ANESTESIA PARA CESARIANA E DOR NO PÓS-OPERATÓRIO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION AND POSTOPERATIVE PAIN: A BIBLIOGRAPHIC REVIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10613093


Ana Luiza Barros Parreira 1;
Alexandre Pereira Barbosa1.


RESUMO

Objetivo: Avaliar as opções anestésicas para o parto cesáreo, demonstrando as vantagens e desvantagens de cada técnica para o conforto, segurança e controle da dor pós-operatória. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter exploratório e descritivo seguindo as diretrizes PRISMA. A estratégia de busca foi realizada através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), LILACS, PubMed e Scopus para todos os artigos relevantes que incluíram em seu tema informações referentes à anestesia para parto cesáreo e dor no pós-operatório. Resultados: A extração dos dados e as variáveis ​​selecionadas incluíram informações do periódico (autores; ano de publicação), objetivo, método e conclusão dos autores. Foram incluídos 20 artigos para esta revisão. Dentre os artigos incluídos, 05 foram publicados no ano de 2021, 05 em 2022 e 10 em 2023. Conclusão: Foi possível concluir que o procedimento cirúrgico para cesariana por si só já é um grande preditor para o aumento da morbimortalidade em gestantes. No entanto, a anestesia em neuroeixo tem se mostrado a técnica mais eficiente para redução da dor pós-operatória. Cabe ressaltar que, sendo o uso de opioides necessário nessa técnica, pode haver também um aumento de eventos adversos associados a este tipo de medicamento.

Palavras-chave: Anestesia. Analgesia. Cesariana. Dor. Pós-operatório. Controle da dor.

ABSTRACT

Objective: To evaluate anesthetic options for cesarean section, demonstrating the advantages and disadvantages of each technique for comfort, safety, and postoperative pain control. Methods: This is an exploratory and descriptive literature review following PRISMA guidelines. The search strategy was conducted through the Virtual Health Library (VHL), LILACS, PubMed, and Scopus for all relevant articles that included information on anesthesia for cesarean section and postoperative pain. Results: Data extraction and selected variables included information from the journal (authors, year of publication), objective, method, and authors’ conclusion. Twenty articles were included for this review. Among the included articles, 05 were published in 2021, 05 in 2022, and 10 in 2023. Conclusion: It was possible to conclude that the surgical procedure for cesarean section alone is a major predictor of increased morbidity in pregnant women. However, epidural analgesia during labor has proven to be the most efficient technique for reducing postoperative pain. It is important to note that, given the use of opioids in this technique, there may also be an increased risk of adverse events associated with this type of medication.

Keywords: Anesthesia. Analgesia. Cesarean section. Pain. Postoperative. Pain control.

1. Introdução

A cesariana é um procedimento cirúrgico comum para o parto, responsável por cerca de um para cada cinco partos realizados no mundo. É indicada em situações em que o parto vaginal não seja possível ou seguro, como em casos de distócia, sofrimento fetal, ou quando há risco de vida para a mãe ou bebê (BEKELE, AYANA, et al., 2023; TANG , ZHENG, et al., 2023; NOVAKOVIC, CUK, et al., 2023). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as taxas de cesariana não devem exceder 10% do total de nascimentos a nível da população, uma vez que taxas mais elevadas não estão associadas a reduções na mortalidade materna ou neonatal (BETRAN, TORLONI, et al., 2016; BOERMA, RONSMANS, et al., 2018; SOUZA, BETRAN, et al., 2015). 

O Brasil é o segundo país do mundo com maior índice de realizações de cesáreas. Entre os três milhões de partos realizados anualmente no país, mais da metade são de partos cesáreos, sendo que pelo menos 50% dessas cesarianas foram realizadas sem um respaldo de risco para indicação do procedimento cirúrgico (DIAS, LEAL, et al., 2022). 

A anestesia desempenha um papel crucial na experiência do parto cesáreo, oferecendo às mães uma forma segura e eficaz de dar à luz por meio de intervenção cirúrgica (CHOI, 2022). A escolha do tipo de anestesia, seja ela peridural, raquidiana, combinada ou geral é uma decisão importante que leva em consideração diversos fatores, como o estado de saúde da gestante e do feto, a indicação da cesariana e as preferências individuais. Além disso, deve-se ter maior atenção à dor pós-operatória, sendo esse um componente essencial da gestão pós-parto, que visa proporcionar conforto e recuperação adequada às mães que passaram por essa experiência única (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023 ; CHAO, CHENG, et al., 2023 ; CHOI, 2022).

O avanço da medicina e da tecnologia trouxe consigo uma gama de opções anestésicas, cada uma com suas vantagens e considerações específicas. A anestesia raquidiana, por exemplo, é uma escolha comum para cesarianas, oferecendo um bloqueio eficaz da dor sem comprometer a consciência da mãe. Além disso, a raquianestesia ainda é um método de baixo custo e pequena dificuldade técnica que oferece relaxamento muscular adequado e de rápido início (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023).

A raquianestesia é uma técnica que envolve a injeção de um anestésico local, geralmente bupivacaína podendo ou não ser acompanhada de adjuvantes, na região subaracnóidea, um espaço localizado entre a dura-máter e a membrana aracnoide. Esta técnica proporciona analgesia eficaz e rápida, com início dos efeitos em poucos minutos. No entanto, a raquianestesia pode causar hipotensão, bradicardia e outros efeitos colaterais devido, principalmente, ao bloqueio simpático pronunciado (BEKELE, AYANA, et al., 2023 ; LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022; KARNINA, RAHMADANI e FARUK, 2022; POURYAGHOBI, MASHAK, et al., 2021).

A anestesia peridural é uma técnica que envolve a injeção de um anestésico local na região epidural (o espaço entre a dura-máter e o ligamento amarelo). A anestesia peridural pode potencialmente proporcionar analgesia mais prolongada que a raquianestesia, mas o início dos efeitos é mais lento (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023; CHAO, CHENG, et al., 2023; LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022).

A anestesia combinada raqui-peridural (CSE) é uma técnica que combina as vantagens da raquianestesia e da anestesia peridural. Na CSE, uma dose pequena de anestésico local é injetada na região subaracnóidea, seguida da injeção de um anestésico local na região epidural. A CSE proporciona analgesia eficaz e rápida, com início dos efeitos em poucos minutos e duração prolongada (ROOFTHOOFT, RAWAL e VELDE, 2023).

A anestesia geral tem como pilares a analgesia, imobilidade, amnésia, hipnose e controle dos reflexos autonômicos e, portanto, excluirá a mãe da experiência do parto cirúrgico, sendo geralmente reservada aos casos de emergência ou contraindicações de anestesia no neuroeixo (MILLER; PARDO, 2012).

Ao considerar a anestesia para o parto cesáreo, é crucial entender não apenas os benefícios do procedimento em si, mas também os potenciais desafios e complicações. A anestesia geral, por exemplo, afeta a consciência da mãe e o vínculo inicial com o recém-nascido, enquanto a anestesia em neuroeixo pode apresentar maior alteração hemodinâmica e também exige monitoramento cuidadoso durante o processo (CHOI, 2022 ; KARNINA, RAHMADANI e FARUK, 2022; LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022; POURYAGHOBI, MASHAK, et al., 2021; ROOFTHOOFT, RAWAL e VELDE, 2023).

O controle da dor é uma das principais preocupações das mulheres submetidas à cesariana. A dor aguda pós-operatória pode ser intensa e durar vários dias, afetando a recuperação da paciente, a amamentação e o vínculo mãe-bebê (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023 ; CHAO, CHENG, et al., 2023 ; STANISIC, KALEZIC, et al., 2023; TANG , ZHENG, et al., 2023).

Compreender as opções disponíveis para o controle da dor é essencial para garantir o bem-estar das mães durante a recuperação. Analgésicos, técnicas não farmacológicas e abordagens multidisciplinares são algumas das estratégias utilizadas para lidar com a dor após o parto cesáreo, permitindo que as mães se concentrem na recuperação e na adaptação ao novo papel de cuidadora (BEKELE, AYANA, et al., 2023; STANISIC, KALEZIC, et al., 2023; ZHAO, NIE, et al., 2023).

É fundamental considerar as nuances emocionais e psicológicas associadas ao parto cesáreo e ao período pós-operatório. As mães podem experimentar uma ampla gama de emoções, desde alegria e gratidão até sentimentos de vulnerabilidade e desafios emocionais. Nesse contexto, a comunicação aberta entre equipe médica, mães e familiares, desempenha um papel crucial na promoção de um ambiente de apoio e compreensão (BEKELE, AYANA, et al., 2023; BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023; NOVAKOVIC, CUK, et al., 2023).

Desta forma, o entendimento da anestesia para o parto cesáreo e da gestão da dor no pós-operatório não apenas melhora os resultados clínicos, mas também contribui para uma experiência mais positiva e significativa para as mães (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023; NOVAKOVIC, CUK, et al., 2023).  Por isso, o estudo tem como objetivo avaliar as opções anestésicas para o parto cesáreo, demonstrando as vantagens e desvantagens de cada técnica para o conforto, segurança e controle da dor pós-operatória.

2. Metodologia 

Trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter exploratório e descritivo seguindo as diretrizes PRISMA.  A estratégia de busca foi realizada através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), LILACS, PubMed e Scopus para todos os artigos relevantes que incluíssem em sua temática informações referentes a anestesia para parto cesáreo e dor no pós-operatório. 

Os estudos identificados foram selecionados primeiramente de acordo com os títulos e em seguida com os resumos. Após a exclusão de artigos irrelevantes, os textos completos dos artigos restantes foram lidos para determinar o cumprimento dos critérios de inclusão. Os termos de busca foram selecionados de acordo com os descritores, em português, inglês e espanhol: anestesia, analgesia, cesariana, dor, pós-operatório e controle da dor. 

Os critérios de inclusão dos estudos foram: (1) estudos qualitativos, quantitativos ou de métodos mistos; (2) estudos que incluíssem em sua temática informações referentes a anestesia para parto cesáreo e dor no pós-operatório. (3) artigos publicados entre os anos de 2021 a 2023. Foram excluídos artigos com texto completo indisponível (Figura 01).

De acordo com a resolução 510 de 2016 do Conselho Nacional de Saúde, o presente estudo foi isento de necessidade de apreciação pelo Comitê de Ética por se tratar de revisão de literatura.

Figura 1: Fluxograma de busca e inclusão de artigos.

3. Resultados 

A extração dos dados e as variáveis selecionadas incluíram: informações do periódico (autores; ano de publicação), objetivo, método e conclusão dos autores. Foram incluídos 20 artigos para essa revisão, sendo estes descritos na tabela 01. Dentre os artigos incluídos, 05 foram publicados no ano de 2021, 05 em 2022 e 10 em 2023.

Tabela 1: Descrição dos artigos incluídos

4. Discussão

A grande quantidade de parto cesáreo realizado no Brasil pode contribuir com o crescente número de complicações maternas e fetais a curto e longo prazo. Apesar desse dado, ainda são tímidas as estratégias que buscam alterar esse quadro, sendo que as cesarianas são realizadas em uma proporção quase seis vezes maior que a quantidade preconizada pela OMS (BETRAN, TORLONI, et al., 2016; BOERMA, RONSMANS, et al., 2018; DIAS, LEAL, et al., 2022; SOUZA, BETRAN, et al., 2015). 

Neste sentido, ganham importância os processos envolvidos na escolha da melhor técnica anestésica para o parto cesáreo, com o objetivo de reduzir tanto os escores de dor pós-operatória materna, quanto complicações envolvendo o binômio mãe-bebê, o que impacta na diminuição da morbimortalidade e aumento da satisfação das gestantes (ROOFTHOOFT, JOSHI, et al., 2021; STANISIC, KALEZIC, et al., 2023; TANG , ZHENG, et al., 2023).  

Técnicas anestésicas para cesariana

A anestesia geral é uma técnica segura e eficaz na maioria dos procedimentos cirúrgicos, porém está associada alguns riscos, sendo essa indicada para cesariana somente em casos emergenciais ou quando há bloqueio neuroaxial inadequado (BISRI, ROCHMAH, et al., 2023; STANISIC, KALEZIC, et al., 2023). 

As complicações mais frequentes na anestesia geral são retorno da consciência da mãe durante anestesia, uso excessivo de medicamentos com possíveis efeitos colaterais (náuseas, vômitos, hipotensão e depressão respiratória), efeitos negativos neonatais, impossibilidade do uso de opioides neuroaxiais para analgesia pós-operatória, alto risco de dor pélvica crônica pós-parto, tromboembolismo venoso pós-operatório, menor probabilidade de parto imediato e necessidade de manipulação da via aérea materna, com maior risco de falha de intubação e aspiração pulmonar de conteúdo gástrico (LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022).

A raquianestesia é um método amplamente empregado para procedimentos cesarianos, apesar de estar associada a desafios hemodinâmicos. A hipotensão é uma das complicações mais recorrentes durante cesarianas com raquianestesia (30-100%), sendo esta ocasionada por fatores como diminuição da resistência vascular, bloqueio simpático e dilatação venosa (BISRI, ROCHMAH, et al., 2023; BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023; KARNINA, RAHMADANI e FARUK, 2022; LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022; POURYAGHOBI, MASHAK, et al., 2021). 

A efedrina e o metaraminol tem sido sugeridos como uma intervenção eficaz para diminuir os efeitos adversos, restaurando a perfusão uterina e placentária. Estudos também sugerem que a administração conjunta de lidocaína com efedrina reduz a incidência de hipotensão, proporcionando uma abordagem preventiva durante a cirurgia cesariana. Além disso, tem sido observado que a morfina para raquianestesia em cesariana oferece melhor analgesia pós-operatória em comparação ao fentanil. No entanto, é importante destacar que a morfina foi associada a uma maior chance de efeitos colaterais não fatais, como prurido, náusea e tontura (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023)

O método de anestesia peridural em cesarianas tem como vantagens a preservação de reflexos protetores da via aérea, manutenção da consciência materna e consequente participação da mãe no momento do parto. Permite ainda uma deambulação precoce, prevenindo assim complicações como trombroembolismo pulmonar, trombose venosa e íleo paralítico. (BRAGA, et al., 2009). 

O uso de cetamina peridural combinada com morfina para o controle da dor pós-operatória após cesariana demonstrou ser eficaz em aliviar a dor e reduzir a necessidade de analgesia de resgate (TANG, ZHENG, et al., 2023). Já o uso de fentanil combinado com levobupivacaína após cesariana mostrou-se pior do que o uso isolado da levobupivacaína, resultando em maior incidência de prurido e tontura (LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022). 

São contraindicações absolutas a peridural: recusa da paciente, alergia ou sepse. Caracterizam-se como contraindicações relativas os quadros neurológicos – tal qual neuropatia periférica e estenose espinhal-, quadros cardíacos (ex.: estenose aórtica), quadros hematológicos como trombofilia e coagulopatia hereditária; e, por fim, infecção (SANCHEZ; RIVEROS, 2023).

É importante ressaltar que em contexto de parto cesárea a anestesia regional é o método de escolha, salvo contraindicações, uma vez que impacta positivamente na recuperação, controle da dor, mobilidade, função dos órgãos, tempo de hospitalização, náuseas e vômitos pós-operatórios, entre outros eventos adversos (CAUGHEY et al., 2018).

Dor pós-operatória em pacientes submetidas à cesariana

A dor pós-parto é composta não apenas por dor nociceptiva e neuropática, mas também por quatro outros componentes (sensorial, afetivo, cognitivo e comportamental). A prevalência global de dor pós-operatória moderada a intensa nas primeiras 24 horas de pós-operatório tem sido superior a 80% dos casos, demonstrando que há um tratamento inadequado da dor pós-operatória em cesarianas. A dor perioperatória pode desempenhar um papel importante na modulação de citocinas, sendo observado concentrações de IL-6 e TNF-α menores na raquianestesia (DEMELASH , BERHE , et al., 2022; STANISIC, KALEZIC, et al., 2023; VOSOUGHIAN, DAHI, et al., 2021). 

Observou-se na literatura que parturientes que apresentaram ansiedade no pré-operatório tiveram 2,3 vezes mais chances de reclamarem de dor pós-operatória moderada a intensa. Isso pode estar associado à percepção da paciente da dor pós-operatória devido a ansiedade, desta forma, pacientes com alta ansiedade devem ser identificadas no pré-operatório para criação de estratégias que possam aliviar a dor pós-operatória (BEKELE, AYANA, et al., 2023; DEMELASH , BERHE , et al., 2022). 

Dor pré-operatória também foi preditora de dor aguda pós-operatória, tendo em vista que a dor pré-operatória aumenta a sensibilidade dolorosa e a sensibilidade central à dor pós-operatória (BEKELE, AYANA, et al., 2023).

O tipo de incisão e o tempo de procedimento cirúrgico superior a 45 minutos também afetaram significativamente os padrões de dor pós-operatória. As incisões de Pfannenstiel causaram dor moderada a intensa 3,2 vezes mais do que as incisões na linha média (BEKELE, AYANA, et al., 2023; DEMELASH , BERHE , et al., 2022)

Observou-se também na literatura que há 3,7 vezes mais probabilidade de desenvolver dor pós-operatória moderada a grave se analgésicos regionais não forem administrados como parte da analgesia multimodal. O controle altamente eficaz da dor é alcançado pela combinação de medicamentos sistêmicos (paracetamol, agentes antiinflamatórios não esteróides e dexametasona), métodos locais (morfina intratecal ou, alternativamente, infiltração/infusão de feridas, bloqueio do plano transverso abdominal ou bloqueio do quadrado lombar) e procedimentos cirúrgicos (ligantes abdominais, não fechamento do peritônio e incisão de Joel-Cohen)  (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023; NOVAKOVIC, CUK, et al., 2023; ROOFTHOOFT, JOSHI, et al., 2021; ZHAO, NIE, et al., 2023)

Cabe salientar que na literatura tem sido demonstrado que a adição de um adjuvante à raquianestesia reduziu a dor aguda intensa após a cirurgia. Os medicamentos adjuvantes são administrados com anestesia local para melhorar a latência e a duração da anestesia local e reduzir os efeitos colaterais da anestesia local. O fentanil e o sufentanil contribuem para controle eficaz da dor no intraoperatório e a morfina intratecal, além de contribuir para o controle da dor pós-operatória, também reduziu o desconforto intraoperatório. Porém, é importante observar que os opióides estão associados ao aumento de eventos adversos sérios que podem retardar o início da amamentação e piora na satisfação das pacientes em relação ao procedimento anestésico (BOTEA, LUNGEANU, et al., 2023; LEMOS, MENDONÇA, et al., 2022; NOVAKOVIC, CUK, et al., 2023; PATZKOWSKI , HAMMOND, et al., 2023; ROOFTHOOFT, JOSHI, et al., 2021; TANG , ZHENG, et al., 2023).

5. Considerações finais 

Com mais de um milhão e meio de cesarianas realizadas no Brasil anualmente, a escolha adequada da técnica anestésica pode contribuir para a redução da morbimortalidade nesses pacientes. Além disso, a anestesia eficaz impacta também na diminuição dos escores de dor pós-operatória.

Os fatores de risco associados à dor pós-operatória são bem conhecidos e documentados na literatura. Portanto, a prevenção desses fatores auxiliará na redução da dor. Um ponto importante a ser considerado é que os sintomas psicoemocionais, como ansiedade, também são fortes preditores para o aumento da dor pós-operatória. Sendo assim, estratégias de identificação e controle da ansiedade são necessárias para a prevenção da dor pós-operatória. 

De maneira geral, foi possível concluir que o procedimento cirúrgico para cesariana, por si só, já é um grande preditor para o aumento da morbimortalidade em gestantes. No entanto, a anestesia regional com adjuvantes é uma abordagem segura e confiável que acarreta analgesia pós-operatória de qualidade. É importante destacar que, diante do uso de opióides muito corriqueiros nessa técnica, pode haver também um aumento de eventos adversos associados a esse tipo de medicamento. Portanto, para um controle eficaz da dor, é necessário o conhecimento dos fatores de risco envolvidos, juntamente com as técnicas anestésicas e de analgesia que possam contribuir para um tratamento precoce ou para a diminuição dos escores de dor pós-operatória. A anestesia geral não deve ser a técnica de escolha, exceto casos específicos, devido ao alto risco de complicações envolvendo essa abordagem anestésica.

Referências

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1Anestesiologista, Programa de Pós-Graduação em Residência Médica da Universidade Evangélica de Goiás.