COLPOCYTOLOGICAL FINDINGS AND VAGINAL MICROBIOTA FLORA IN TRANS, NON-BINARY AND INTERSEX MEN SEEN AT THE SEXUAL AND GENDER DIVERSITY OUTPATIENT CLINIC IN THE CITY OF MANAUS BETWEEN 2022 AND 2023
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10608015
Luiza Claudia do Nascimento Barros¹*;
Dária Barroso Serrão das Neves1;
André Luiz Machado das Neves1;
Ana Lucia Pereira dos Santos Del Caro2.
RESUMO
Objetivo: Descrever os principais achados sobre colpocitológicos e flora microbiota vaginal em homens trans, não-binários e intersexo, participantes do Estudo TransElus, residentes em Manaus, Amazonas, entre agosto de 2022 e julho de 2023. Métodos: Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, de caráter quali-quantitativo, baseado na análise de prontuários e no atendimento de homens trans, não-binários e intersexo usuários do Ambulatório de Diversidade Sexual e Gêneros, localizado no Serviço de Ginecologia Endócrina da Residência de Ginecologia e Obstetrícia MAB-UEA, em convênio com a Policlínica Codajás, em Manaus – AM, no período de julho de 2022 a julho de 2023. Resultados: Foram observados epitélios escamosos em 39% das amostras e uma combinação de escamosos e glandulares em 40% das amostras. Alterações celulares benignas, tais como inflamação e atrofia com inflamação, foram frequentes, refletindo a influência de fatores como a terapia hormonal. Células atípicas de significado indeterminado (ASC-US) foram identificadas em 3% dos participantes, exigindo acompanhamento clínico e citológico mais próximo. Em relação à flora microbiota vaginal, a diversidade encontrada sugere uma variação normal, com casos de vaginose bacteriana que precisam ser gerenciados de forma individualizada, levando em consideração as particularidades de saúde deste grupo. Considerações finais: Este estudo destaca a capacidade de adaptar protocolos de rastreio colpocitológico para incluir homens trans, não-binários e intersexo, e as nuances presentes na interpretação desses exames. As limitações incluem a necessidade de maior conscientização e educação para superar as barreiras ao acesso e à aceitação de cuidados de saúde ginecológica por parte dessa população.
Palavras-chave: Detecção Precoce de Câncer, Diversidade de Gênero, Saúde Reprodutiva, Transgênero.
ABSTRACT
Objective: To describe the main findings on colpocytology and vaginal microbiota flora in trans, non-binary and intersex men, participants in the TransElus Study, residing in Manaus, Amazonas, between August 2022 and July 2023. Methods: This is a study observational, retrospective, of a qualitative and quantitative nature, based on the analysis of medical records and the care of trans, non-binary and intersex men using the Sexual Diversity and Gender Outpatient Clinic, located in the Endocrine Gynecology Service of the MAB Gynecology and Obstetrics Residency- UEA, in agreement with Policlínica Codajás, in Manaus – AM, from July 2022 to July 2023. Results: Squamous epithelia were observed in 39% of the samples and a combination of squamous and glandular epithelia in 40% of the samples. Benign cellular changes, such as inflammation and atrophy with inflammation, were common, reflecting the influence of factors such as hormone therapy. Atypical cells of undetermined significance (ASC-US) were identified in 3% of participants, requiring closer clinical and cytological follow-up. In relation to the vaginal microbiota flora, the diversity found suggests a normal variation, with cases of bacterial vaginosis that need to be managed individually, taking into account the health particularities of this group. Final considerations: This study highlights the ability to adapt Pap smear screening protocols to include trans, non-binary and intersex men, and the nuances present in the interpretation of these exams. Limitations include the need for greater awareness and education to overcome barriers to access and acceptance of gynecological health care by this population.
Keywords: Early Cancer Detection, Gender Diversity, Reproductive Health, Transgender.
RESUMEN
Objetivo: Describir los principales hallazgos sobre colpocitología y flora de microbiota vaginal en hombres trans, no binarios e intersexuales, participantes del Estudio TransElus, residentes en Manaos, Amazonas, entre agosto de 2022 y julio de 2023. Métodos: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, de carácter cualitativo y cuantitativo, basado en el análisis de historias clínicas y la atención a hombres trans, no binarios e intersex utilizando el Ambulatorio de Diversidad Sexual y Género, ubicado en el Servicio de Ginecología Endocrina de la Residencia de Ginecología y Obstetricia del MAB. – UEA, en convenio con la Policlínica Codajás, en Manaus – AM, de julio de 2022 a julio de 2023. Resultados: Se observaron epitelios escamosos en el 39% de las muestras y combinación de epitelios escamosos y glandulares en el 40% de las muestras. Los cambios celulares benignos, como la inflamación y la atrofia con inflamación, fueron comunes, lo que refleja la influencia de factores como la terapia hormonal. Se identificaron células atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en el 3% de los participantes, lo que requirió un seguimiento clínico y citológico más estrecho. En relación a la flora de la microbiota vaginal, la diversidad encontrada sugiere una variación normal, existiendo casos de vaginosis bacteriana que necesitan ser manejados individualmente, teniendo en cuenta las particularidades de salud de este grupo. Consideraciones finales: Este estudio destaca la capacidad de adaptar los protocolos de detección de Papanicolaou para incluir a hombres trans, no binarios e intersexuales, y los matices presentes en la interpretación de estos exámenes. Las limitaciones incluyen la necesidad de una mayor conciencia y educación para superar las barreras al acceso y la aceptación de la atención de salud ginecológica por parte de esta población.
Palabras clave: Detección Temprana de Cáncer, Diversidad de Género, Salud Reproductiva, Transgénero.
INTRODUÇÃO
A transexualidade se refere à identidade de gênero divergente da designação baseada na genitália ao nascimento. Em exemplificação, o homem trans ou trans masculino é a pessoa que ao nascimento foi identificada, quanto a genitália, com o sexo feminino, mas se identifica com o gênero masculino (NISLY N, 2018). O gênero não-binário denomina a pessoa cuja identificação com gênero não se adequa o binarismo masculino e feminino estabelecidos na sociedade (PATEL DP, 2021). Por outro lado, as pessoas que são denominadas como intersexuais, assim são chamadas por possuírem características sexuais primárias de um gênero, dentro do binarismo feminino e masculino, mas suas as características sexuais secundárias são do gênero oposto.
Essa diferença ocorre a nível genético, seja na quantidade e combinação de cromossomos sexuais ou na variação fenotípica de características sexuais (ROWLANDS S, AMY JJ, 2018). Logo, assim como no caso dos homens trans, pessoas não-binárias e intersexo, que possuem canal vaginal e útero, devem ser incluídas nas ações de saúde e submetidas rotineiramente a exames preventivos, tal como o exame de Papanicolau (SILVA EHB et al, 2021).
A importância deste exame se dá devido à sua capacidade de detecção precoce de alterações celulares que podem ser indicativas de condições pré-cancerosas ou de câncer do colo do útero (SCARIOTI ES et al., 2022). O câncer cervical é uma das principais causas de morte por câncer entre pessoas com útero em todo o mundo, mas é altamente evitável com rastreamento e tratamento precoces (SAMPAIO ACL et al, 2023). O teste de Papanicolau, quando realizado de forma rotineira, pode identificar lesões em estágios iniciais, permitindo intervenções que evitam a progressão para câncer.
Nesse contexto, o exame citopatológico Papanicolau consiste na análise do padrão de tecido e células, que são coletadas a partir de esfregaço do cervix e parede vaginal. Através desse exame, o profissional responsável pela coleta também faz análise do aspecto visual externo e interno da genitália (SANTOS JHG, 2019). O exame preventivo é oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) através das Unidades Básicas de saúde, cuja proposta é, a inclusão de homens trans, pessoas não-binárias e intersexuais em programas de rastreamento representa um avanço significativo na saúde inclusiva e na equidade de acesso aos serviços de saúde (FLORIDO LM, ELIAN EM, 2019).
Um estudo realizado em Detroit com profissionais de saúde de 36 centros ginecológicos mostra que 74,1% deles considera que a falta de contato com diretrizes sobre pacientes trans é uma barreira no atendimento (SHIRES DA, 2019). No Brasil, as diretrizes recomendam o início do rastreamento citopatológico em mulheres com 25 anos que já tenham começado atividade sexual e continuar até os 64 anos (BARBOSA AP, 2018). Como ainda faltam diretrizes específicas para pacientes transexuais, a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que o rastreio em homens transexuais que ainda possuem o colo uterino deve ser feito de acordo com as mesmas diretrizes de mulheres cisgênero (SHIRES DA, 2019).
Existem algumas formas de prevenção dessa patologia como a utilização da vacina e o rastreio com o exame de Papanicolau (GATOS KC, 2018). O início do seu uso como método de rastreio causou uma queda drástica na incidência e mortalidade por câncer cervical, mas mesmo assim esse câncer continua sendo uma das principais causas de mortalidade e morbidade (JOHNSON MJ, 2016). A implementação de políticas de saúde pública que reconheçam e se adaptem às necessidades de pessoas trans, não-binárias e intersexo é crucial, pois envolve não apenas a oferta de exames como o Papanicolau, mas também a garantia de que os profissionais de saúde sejam capacitados para tratar esses pacientes com respeito e competência, criando um ambiente acolhedor que encoraje a continuidade do cuidado (VICENTE GC, BRANDI CC, 2021; MALHEIROS B, et al.).
Contudo, diante da escassez de pesquisas realizadas no Brasil, considerou-se oportuno realizar o presente estudo com o objetivo de descrever os principais achados sobre colpocitológicos e flora microbiota vaginal em homens trans, não-binários e intersexo, participantes do Estudo TransElus (Estudo da prevalência de Papiloma Vírus Humano (HPV) em homens trans e não binários atendidos no Ambulatório de Diversidade Sexual e Gênero – Processo Transexualizador, na cidade de Manaus), residentes em Manaus, Amazonas, entre agosto de 2022 e julho de 2023.
MÉTODOS
Um estudo observacional, retrospectivo, de caráter quali-quantitativo, baseado na análise de prontuários e no atendimento de homens trans, não-binários e intersexo usuários do Ambulatório de Diversidade Sexual e Gêneros, localizado no Serviço de Ginecologia Endócrina da Residência de Ginecologia e Obstetrícia MAB-UEA, em convênio com a Policlínica Codajás, em Manaus – AM, no período de julho de 2022 a julho de 2023.
A população atendida no projeto TransELUS foi de homens trans, não-binários e intersexo, e o tamanho amostral do estudo foi de acordo com a demanda de atendimentos ocorridos no mesmo período do ano anterior, o qual foi 62 pacientes (n=62).
Os dados foram coletados de prontuários ambulatoriais para verificar manifestações vaginais e topografia. A citologia em meio líquido foi usada para preservar e visualizar células, com o equipamento “GynoPrep” automatizando a preparação de lâminas. As amostras foram processadas, coradas e avaliadas por um citopatologista.
Para a organização, estruturação e descrição dos dados coletados, foram empregados recursos tecnológicos como Google Forms, para a compilação dos dados; Bioestat 5.3, para análise estatística; e Microsoft Excel 2010, para a organização dos dados em planilhas. Este conjunto de ferramentas proporcionou um tratamento rigoroso dos dados e facilitou a interpretação dos resultados obtidos na pesquisa.
Dentro do compromisso ético que norteia a pesquisa com seres humanos, o presente estudo foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Uso Animal (CEUA), conforme o número de aprovação CAAE: 57145422.2.0000.5016. Esta aprovação atesta a observância das diretrizes éticas para a condução do estudo, garantindo a integridade e o respeito aos participantes envolvidos.
RESULTADOS
A fim de elucidar os principais achados colpocitológicos e da flora microbiota vaginal entre homens trans, pessoas não-binárias e intersexo participantes do Estudo TransElus, residentes em Manaus, Amazonas, no período entre agosto de 2022 e julho de 2023, tornou-se essencial caracterizar a amostra populacional em estudo. Esta caracterização, detalhada na Tabela 1, fornece um panorama demográfico e social dos indivíduos atendidos, permitindo correlacionar tais variáveis com os resultados clínicos observados.
Conforme disposto na Tabela 1, observou-se que a distribuição de idade concentrou-se predominantemente no grupo de 15 a 29 anos, representando 77% da amostra. A respeito da escolaridade, a maioria dos indivíduos possuía Ensino Médio completo, correspondendo a 52% dos atendidos, enquanto aqueles com Ensino Superior completo ou mais somaram 48% da população estudada.
Quanto ao estado civil, a ampla maioria dos participantes declarou-se solteira, com um expressivo 90% do total, e os casados representaram 10%. Relativamente à raça, o grupo mais numeroso foi o de indivíduos que se autodeclararam pardos, com 48%, seguido por brancos com 32%, pretos com 18% e indígenas com 2%. No que diz respeito ao vínculo empregatício, os dados revelaram uma taxa de desemprego de 37%, enquanto 40% dos atendidos possuíam carteira assinada e 23% eram autônomos.
Continuamente, a Tabela 2 apresentada abaixo oferece uma visão detalhada sobre a vida sexual ativa, práticas preventivas e comportamentos de saúde entre o grupo de 62 indivíduos em estudo:
Analisando a vida sexual ativa desta população, observa-se que 79% dos participantes (49 indivíduos) relatam estar sexualmente ativos, enquanto os restantes 21% (13 indivíduos) se encontram inativos neste aspecto. A relevância desse dado se intensifica quando posta em relação com as práticas de sexo seguro e medidas preventivas de saúde. Posto que o uso de preservativos é uma medida eficaz na prevenção de ISTs, somente 52% dos indivíduos sexualmente ativos afirmam usá-los. Esta informação é crucial, já que sugere que quase metade da população estudada pode estar em risco aumentado de contrair ISTs.
Adicionalmente, a vacinação, que serve como uma barreira protetora contra várias doenças potencialmente graves, mostra uma adesão positiva, com 85% dos indivíduos tendo recebido vacinas contra uma gama de doenças infecciosas, incluindo o HPV, que é um fator de risco conhecido para câncer cervical. Logo, a realização de exames preventivos, que são essenciais para a detecção precoce de cânceres reprodutivos e outras condições ginecológicas, aparece como uma prática não habitual entre os participantes, com 89% dos indivíduos reportando nunca terem realizado tal exame. Este é um indicador de que esforços adicionais podem ser necessários para promover a importância desses exames preventivos.
Para tanto, a Citologia Oncótica em Meio Líquido foi realizada utilizando amostras cervicovaginais, as quais apresentaram adequabilidade do material satisfatória, permitindo uma análise citológica confiável. No que concerne aos achados colpocitológicos, observou-se uma representação de epitélios escamosos (39% das amostras), escamosos e glandulares em 25 amostras (40%), com ocorrências variadas de alterações celulares benignas reativas ou reparativas, tais como inflamação e atrofia com inflamação.
Em casos específicos, foram identificadas células atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas (ASC-US), o que aponta para a necessidade de acompanhamento clínico e controle citológico, sendo apresentado em 3% dos homens trans e não binários presentes nos exames. No que tange à microbiologia da flora microbiota vaginal nos homens trans e não binários participantes do Estudo TransElus obtiveram-se os seguintes achados de acordo com a Tabela 2:
Tabela 3 – Principais achados da flora microbiota vaginal dos pacientes atendidos no Ambulatório de Diversidade Sexual e Gêneros, n=62. Manaus – AM, julho de 2022 a julho de 2023.
A tabela acima destaca a presença predominante de Lactobacillus sp., um marcador de uma flora vaginal saudável e equilibrada. A detecção de flora escassa não classificada em algumas amostras suscita a importância de avaliações adicionais para entender melhor as condições de saúde dos participantes. A ocorrência de cocos e bacilos, bem como de Candida sp., indicaram a presença de infecções bacterianas ou fúngicas que requerem atenção clínica. Além disso, a presença de bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus pode estar associada a vaginose bacteriana, um desequilíbrio da flora vaginal que também necessita de intervenção clínica.
É importante ressaltar que esses resultados fornecem uma visão abrangente da saúde ginecológica dos homens trans e são fundamentais para a elaboração de estratégias de cuidado e tratamento adequados no contexto do Ambulatório de Diversidade Sexual e Gêneros em Manaus-AM.
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo revelaram que a análise colpocitológica e da flora microbiota vaginal em homens trans, não-binários e intersexo demonstrou uma satisfatória adequabilidade do material para análise citológica, com a presença de epitélios escamosos e glandulares e alterações celulares benignas em proporções significativas. Além disso, houve registro de células atípicas de significado indeterminado (ASC-US) em uma minoria dos casos, destacando a necessidade de acompanhamento clínico contínuo. A maioria dos participantes possui médio nível de escolaridade e há uma predominância de raça/cor parda e branca, fatores que podem influenciar o acesso e a utilização de serviços de saúde.
Os achados deste estudo refletem uma realidade semelhante aos padrões identificados em pesquisas internacionais sobre saúde ginecológica em homens trans. Por exemplo, um estudo realizado nos Estados Unidos em 2014 com 233 homens trans identificou que aproximadamente 16,3% dos participantes (38 indivíduos) receberam um resultado insatisfatório na realização do exame de Papanicolau. Desse grupo, a grande maioria (89,5% ou 34 pacientes) estava submetida à terapia hormonal com testosterona, o que pode ter contribuído para a inadequação das amostras. Além disso, o mesmo estudo apontou que o desconforto tanto dos profissionais de saúde quanto dos pacientes durante a realização do Papanicolau pode influenciar negativamente na qualidade do material coletado e na adesão ao exame (PEITZMEIER SM, 2014). No contexto brasileiro, e em particular na região Norte e na cidade de Manaus, estudos sobre ISTs em populações transexuais são limitados, restringindo as comparações com os dados obtidos no presente estudo e destacando a necessidade de mais pesquisas nessa área.
A vacina do HPV é reconhecida pela OMS como a melhor estratégia de prevenção para essa infecção e, por conseguinte, para a do câncer cervical. É indicada para meninas (9 a 14 anos) e meninos (11 a 14 anos) (CARVALHO NS, 2021). Em 2016, o Ministério da Saúde (MS) adotou o calendário de duas doses, sendo a segunda dose aplicada seis meses após a primeira.
Em função da alta prevalência do HPV, o Programa Nacional de Imunizações (PNI), do MS, em estratégia conjunta com o Departamento de Doenças Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI), ampliou a oferta desse imunizante, a partir de 2021, para pessoas vivendo com HIV/AIDS, entre 9 e 45 anos, submetidas a transplantes de órgãos sólidos/medula óssea e pacientes oncológicos (São Paulo (Estado), 2021). Esses grupos devem receber três doses, sendo a segunda dose administrada dois meses depois da primeira e a terceira, seis meses após a primeira. A cada nova parceria sexual, o risco geral estimado para exposição a essa infecção é de 15 a 25% (COELHO N, 2021).
Diversos estudos demonstram que atitudes discriminatórias por parte dos profissionais de saúde podem contribuir para limitar o acesso da população trans aos serviços de saúde. Os profissionais são parte da população geral e estão expostos a processos de socialização que levam à internalização do estigma. Dessa forma, o aprimoramento do cuidado à população trans passa pela necessidade de investimento em sensibilização e capacitação permanente desses profissionais, sendo necessário ressaltar que, à luz da legislação, o atendimento em saúde é direito de todo cidadão, independentemente de seu gênero, orientação sexual, etnia, religião, gênero e idioma (CARRARA BS, 2019).
Como ponto forte deste estudo, pode-se citar o recorte populacional feito, tornando-o inédito e de grande importância no que tange à saúde de homens trans e não binários, entretanto reforça-se a necessidade de novas pesquisas para evidenciar outros fatores de risco inerentes ao contexto de vida dessa população.
Novas estratégicas precisam ser implementadas, buscando ampliar e diversificar as intervenções para grupos de maior vulnerabilidade social. Tais estratégias envolvem a promoção continuada de capacitação dos profissionais de saúde para melhor acolhimento de homens trans e não binários, sem discriminação e julgamentos. Recomenda-se que a difusão de orientações sobre prevenção e a cobertura vacinal para essa população seja ampliada, conforme consta na Mandala de Prevenção Combinada, criada pelo MS em 2016 (SILVA MA, 2020). Para tanto, é necessário ampliar o acesso dessa população à Atenção Primária à Saúde, além de realizar o diagnóstico precoce das lesões provocadas pelo vírus, efetivar o tratamento oportuno desses agravos e buscar equidade em saúde e melhor qualidade de vida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os achados colpocitológicos revelaram uma presença significativa de epitélios escamosos em 39% das amostras e uma combinação de escamosos e glandulares em 40% das amostras, com variações de alterações celulares benignas, reativas ou reparativas, como inflamação e atrofia com inflamação. Estas condições são indicativas da resposta do tecido a fatores externos ou hormonais e não são usualmente associadas a estados pré-cancerígenos. No entanto, a identificação de células atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas (ASC-US), em 3% dos homens trans e não binários sublinha a importância de um acompanhamento clínico sistemático e de controles citológicos subsequentes para esses indivíduos. Já os dados microbiológicos apontam para uma diversidade na composição da flora vaginal, com casos de vaginose bacteriana que requerem atenção clínica específica, no qual, ressaltam a relevância de um entendimento mais amplo da saúde vaginal e da necessidade de tratamentos personalizados para homens trans e pessoas não-binárias. As implicações destes resultados para a saúde pública são profundas, pois reforçam a necessidade de políticas e práticas de saúde inclusivas, que reconheçam e abordem as particularidades de saúde dos homens trans, pessoas não-binárias e intersexo. O acesso a cuidados preventivos, educação em saúde, e a criação de ambientes de atendimento acolhedores e livres de preconceitos são passos fundamentais para a promoção de uma saúde equitativa.
REFERÊNCIAS
BARBOSA AP, et al. Prevenção e rastreamento de neoplasias femininas: mama e colo do útero. Acta méd. (Porto Alegre). 2018; (39): 2, 335-345.
CARRARA BS, et al. Stigma in health professionals towards people with mental illness: An integrative review. Arch Psychiatr Nurs [internet]. 2019; 33 (4): 311-318.
CARVALHO NS, et al. Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Epidemiol. Serv. Saude [internet]. 2021; 30 (esp1):e2020790, 2021.
COELHO N. Pesquisa aponta presença do HPV em 54,6% da população brasileira. FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz [internet]. 29 out 2021 [acesso em 18 abr 2023]. Disponível em:
FLORIDO LM, ELIAN EM. Desafios do rastreio de câncer de colo em homens transgêneros. Cadernos da Medicina-UNIFESO. 2019; 2(3).
GATOS KC. A literature review of cervical cancer screening in transgender men. Nursing for women’s health. 2018; 22(1): 52-62.
JOHNSON MJ, et al. Quantitative and mixed analyses to identify factors that affect cervical cancer screening uptake among lesbian and bisexual women and transgender men. Journal of clinical nursing. 2016; 25 (23-24): 3628-3642.
MALHEIROS B, et al. Assistência à saúde para pessoas trans: desafios e consequências. Anais da Semana Universitária e Encontro de Iniciação Científica. 2022; 1(1).
NISLY N, et al. Unique Primary Care Needs of Transgender and Gender Non-Binary People. Clin Obstet Gynecol. 2018 Dec; 61(4):674-686.
PATEL DP, et al. Masculinizing gender-affirming surgery for trans men and non-binary individuals: what you should know. Fertil Steril. 2021 Oct;116(4):924-930.
PEITZMEIER SM, et al. Pacientes do sexo feminino para masculino têm alta prevalência de Papanicolau insatisfatório em comparação com mulheres não transgênero: implicações para o rastreamento do câncer cervical. 2014 maio;29(5):778-84.
ROWLANDS S, AMY JJ. Preserving the reproductive potential of transgender and intersex people. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018 Feb;23(1):58-63.
SAMPAIO ACL, et al. Prevenção do câncer de colo uterino em homens transgênero: desafios e novas perspectivas de rastreio. FEMINA, 245-249.
SANTOS JHG. Exame citopatológico cérvico-vaginal de homens trans submetidos a tratamento com testosterona. 2019. Disponível em: <https://ri.ufs.br/bitstream/riufs/13143/2/JOS%c3%89_HUMBERTO_GUIMAR%c3%83ES_SANTOS.pdf>. Acesso em: Mar. 2023
SÃO PAULO. Secretaria da Saúde. Norma técnica do Programa de Imunização [internet]. São Paulo: CVE; 2021. Disponível em: https://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/imunizacao/2021/norma_de_imunizacao_2021_2.pdf. Acesso em: 15 out. 2023.
SCARIOTI ES, et al. Barreiras ao exame do Câncer do Colo do Útero entre homens transgêneros. Brazilian Journal of Health Review. 2022; 5(3): 11529-11539.
SHIRES DA, et al. Gynecologic Health Care Providers’ Willingness to Provide Routine Care and Papanicolaou Tests for Transmasculine Individuals. Journal of Women’s Health. 2019; 28 (11): 1487-1492.
SILVA EHB, et al. Acesso à saúde sexual e reprodutiva de homens trans em Alagoas. Research, Society and Development, 2021; 10(13), e405101320043-e405101320043.
SILVA MA, et al. Trabalho e saúde na população transexual: fatores associados à inserção no mercado de trabalho no estado de São Paulo, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2020;25(5):1723-1734.
VICENTE GC, BRANDI CC. Direitos reprodutivos e sexuais em foco: Experiências de boycetas em atendimento ginecológico. Cadernos de Gênero e Diversidade. 2021; 7(3): 229-245.
¹Universidade do Estado do Amazonas (UEA), Manaus – Amazonas. *E-mail: lubarrosrr@gmail.com
2Universidade Federal do Amazonas, Manaus – Amazonas.