REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10543541
Ana Paula Pereira1
Lívia Machado Lima Makris2
Laura de Vito3
RESUMO
O tratamento de reimplante intencional surge como uma opção para evitar a perda de dentes naturais. O reimplante intencional em endodontia é um procedimento utilizado quando não se obtém o sucesso no tratamento endodôntico através dos métodos tradicionais. O presente estudo tem como objetivo analisar os principais benefícios do reimplante intencional dentário como alternativa para tratamento na endodontia. O presente trabalho se baseia em uma revisão sistemática da literatura, de metodologia qualitativa, com foco no caráter subjetivo da bibliografia analisada, por uma pesquisa literária. A partir da metodologia realizada foram selecionados artigos que corresponderam aos critérios de inclusão e exclusão, com metodologias e amostras diversas que viabilizassem um entendimento amplo sobre o uso do reimplante intencional em endodontia considerando as especificidades do contexto estudado. Em conclusão, o reimplante intencional dentário é uma opção de tratamento para casos em que os tratamentos endodônticos convencionais falham e os tratamentos complementares cirúrgicos não são aplicáveis ou quando existe uma dificuldade de acesso para a realização do tratamento intraoral. O tratamento apresenta bons índices de sucesso e de aceitação pelos pacientes.
Palavras-chave: Reimplante Intencional; Endodontia; Tratamento Endodôntico.
ABSTRACT
Intentional replantation treatment emerges as an option to prevent the loss of natural teeth. Intentional replantation in endodontics is a procedure used when endodontic treatment is not successful through traditional methods. The present study aims to analyze the main benefits of intentional dental replantation as an alternative for treatment in endodontics. The present work is based on a systematic review of the literature, with a qualitative methodology, focusing on the subjective character of the bibliography analyzed by literary research. Based on the methodology carried out, articles that met the inclusion and exclusion criteria were selected, with different methodologies and samples that enabled a broad understanding of the use of intentional replantation in endodontics, considering the specificities of the context studied. In conclusion, intentional dental replantation is a treatment option for cases in which conventional endodontic treatments fail and complementary surgical treatments are not applicable or when there is a difficulty in accessing intraoral treatment. The treatment has good success rates and patient acceptance.
Keywords: Intentional Reimplantation; Endodontics; Endodontic Treatment.
1 INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem por intuito realizar a manutenção da estrutura dentária, mantendo sua função no sistema estomatognático, sem acarretar prejuízos ao paciente. Contudo, tendo em vista que exista um significativo potencial de sucesso, ainda se existe uma taxa considerável de insucesso na terapia endodôntica. O insucesso endodôntico está relacionado especialmente com a recolonização de bactérias, essa nova colonização de bactérias pode estar relacionada com erros durante o procedimento de preparos dos canais, na obturação e na restauração final do tratamento (ALVES et al., 2022; KATAOTA et al., 2020).
Para minimizar os riscos de falhas durante o tratamento, o conhecimento da anatomia da raiz é muito importante, além disso um diagnóstico precoce e preciso, juntamente com o preparo dos sistemas de canais. Graças à anatomia complexa dos canais, tais como: achatamento, curvaturas divergentes e acentuadas, istmos e deltas apicais, estima-se que em torno de 16% a 65% dos tratamentos endodônticos irão falhar em algum momento (HAAPASALO et al., 2008).
Essas falhas geralmente estão associadas à presença dos microorganismos no interior e exterior dos canais radiculares. A falha do tratamento endodôntico também pode ocorrer em casos de dentes que estejam bem tratados, tendo como causa a presença de cristais de colesterol e/ou de corpos estranhos em seu interior. Em casos de dentes bem tratados, onde a obturação do conduto tenha sido bem-feita existe a possibilidade de se utilizar técnicas cirúrgicas para a melhoria desse tratamento e evitar assim a perda dentária. Tratamentos como: retratamento endodôntico não cirúrgico, retro obturação cirúrgica ou apicetomia podem ser opções de tratamento para pacientes que necessitam de um tratamento complementar a endodontia convencional (PARK et al., 2022).
A escolha de qual tratamento é o mais indicado para o paciente depende de diversos fatores, como à saúde geral do paciente, o estado de obturação do canal, quanto tempo o tratamento endodôntico foi realizado, tipo de lesão adjacente às estruturas. Associando os ônus e bônus de cada tratamento para observar qual o que se encaixaria melhor na queixa e no diagnóstico. Contudo, se os prognósticos forem desfavoráveis e/ou se o tratamento não for adequado para saúde geral do paciente, o ideal é realizar a exodontia do dente em questão e realizar a substituição através de próteses dentárias ou implantes, evitando assim que essa perda desestruture a oclusão do paciente (PLOTINO et al., 2020).
Nesse contexto, o tratamento de reimplante intencional (RI) surge como uma opção para evitar a perda de dentes naturais. O RI é um tratamento alternativo para a conservação de dentes naturais que consiste na extração menos traumática possível de um dente, sendo realizado um tratamento extraoral do canal radicular, posteriormente à curetagem do alvéolo e de todo o tecido de lesão apical que esteja presente, logo em seguida se realiza à reinserção do dente no alvéolo (KATAOKA E GONDIM JR, 2020).
Portanto, o presente estudo tem como objetivo analisar os principais benefícios do RI dentário intencional como alternativa para tratamento na endodontia.
2 PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem como objetivo analisar os principais benefícios do reimplante intencional dentário intencional como alternativa para tratamento na endodontia.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 INDICAÇÃO
A perda precoce de dentes naturais vêm sendo um dos maiores desafios da odontologia. Com a busca de manter os dentes naturais o maior tempo possível, se iniciou novos protocolos para se evitar exodontias e reabilitações protéticas. Muitos fatores podem contribuir para essa perda precoce, entre eles o que mais se destaca são às causas de origem pulpar e as falhas em tratar essa enfermidade (PARK et al., 2022).
Muitos fatores podem levar à necessidade do tratamento de canal sendo que na maioria dos casos, a etiologia é a cárie dental (WU et al., 2019; GUTHUA et al., 1994).
Na maioria dos casos, as extrações dentárias vão ocorrer devido a uma destruição severa por cáries. Os primeiros molares normalmente são os mais afetados, pois os mesmos erupcionam muito cedo, sendo frequentemente restaurados. A perda dentária leva a uma reabsorção do osso alveolar e o desequilíbrio da oclusão funcional. A alternativa mais viável para dentes que são acometidos por cárie e essas chegam a nível pulpar é a realização do tratamento endodôntico. Quando o dente ainda apresenta estrutura suficiente para ser tratado, o tratamento endodôntico é a melhor opção. Contudo, em muitos casos o tratamento endodôntico acaba falhando e se faz necessário o uso de outros artifícios para complementar o tratamento inicial, especialmente em casos de lesões periapicais (ALGUBEAL et al. 2022).
Visando preservar os dentes naturais em boca, evitando extrações surge o conceito de RI dentário. O RI dentário é uma técnica cirúrgica que consiste em realizar uma extração controlada de um dente, realizar retro obturação extraoral e em seguida realizar seu reimplante, reposicionando-o no alvéolo. Esse procedimento é feito a fim de permitir que seja realizada uma avaliação extraoral das superfícies radiculares. Esse tratamento é indicado quando a apicectomia não pode ser realizada (KATAOKA et al., 2020).
O RI é indicado quando outros tratamentos endodônticos realizados para manter o dente falharam ou quando a cirurgia peri-radicular endodôntica não é viável. Os autores citaram algumas situações que podem indicar tal técnica, a saber: quando o tratamento endodôntico cirúrgico não é possível devido à limitação de abertura de boca; quando existem limitações anatômicas tais como: a proximidade de nervos como o nervo mandibular ou mentoniano, ou a estruturas anatómicas como o seio maxilar/nasal que podem apresentar problemas com a cirurgia peri-radicular; quando existem problemas de acessibilidade: a cirurgia de molares mandibulares pode ser difícil devido ao osso ser mais denso e por causa da inclinação lingual da raiz, vale considerar também fatores relacionados ao paciente: limitação do paciente ou quando o paciente apresenta problemas de cooperação ou se recusa a se submeter a uma cirurgia periapical pois a mesma requer a sua cooperação, especialmente quando se utiliza o microscópio pode ser difícil de executar, o RI pode facilitar o resultado desejado se o paciente concordar com este procedimento. Extrusão ortodôntica rápida é uma alternativa conservadora em casos de lesões (PEER, 2004; KIM et al., 2001; CARDENAS et al., 2003).
O RI também é indicado para dentes cujo canais se apresentem calcificados, tratamentos endodônticos com material obturador inadequado ou que passou do ápice radicular, lesão periapical persistente e quando não se pode realizar a confecção de retalhos para a realização de uma apicectomia, perfuração de canais, reabsorção externa inacessível, fraturas complexas e dentes com anomalias de desenvolvimento, como dentes fusionados ou germinados (KATAOKA et at., 2020).
Kim et at. (2001) e Cardenas et al., (2003) complementam que o procedimento também é indicado em casos de perfurações em áreas inacessíveis à cirurgia. O RI também pode ser realizado em caso de dor crônica persistente, fracasso após tratamentos anteriores cirúrgicos ou não cirúrgicos.
Os autores relatam que é um procedimento realizado desde 1950, para eles, o risco de reabsorção é minimizado evitando contaminação durante a cirurgia e com tempo extraoral de 15 minutos ou menos. Anquilose pode ser prevenida se o dente for mantido em oclusão fisiológica. Relatam casos de sucesso com acompanhamento de até 22 anos e até mesmo um caso do Dr.
Bender que passou pelo procedimento no mesmo dente por duas vezes, sendo a última há dez anos, tendo o mesmo dito que o dente está como uma “rocha sólida” e assintomático. Afirmam ainda que os resultados eram muito bons sem microscópio e solução de Hanks, hoje os resultados ainda podem ser melhores. Em sua experiência clínica, com 86 casos de RI, apenas dois falharam em 4 anos devido a fratura e nenhum desses dentes mostraram evidências radiográficas de reabsorção ou anquilose após quatro a dez anos. Na medicina cirurgiões reimplantam e reconectam dedos, apêndices e até mãos e pés com sucesso, apesar de ser muito mais complexo por precisar reparar nervos, vasos e ossos. Por que os dentistas acham tão inconcebível remover um dente, repará-lo e reimplantá-lo novamente? Para os autores isso vem da falta de conhecimento da biologia, do ligamento periodontal e da crença que dentes extraídos devem ir para o lixo. O mais difícil para eles é convencer o paciente e o dentista que essa é uma técnica bem-sucedida (KIM et al., 2001)
Os segundos molares maxilares e mandibulares são os candidatos mais comuns para o RI porque o acesso é complicado pela sua posição, além disso, os seus ápices podem estar perto dos seios maxilares ou do canal alveolar inferior. O autor realizou uma revisão sistemática e metanálise comparando a sobrevida de dentes reimplantados intencionalmente e implantes com coroa única implanto suportada. Os dados para implantes (artigos) foram muito mais abundantes do que para dentes de RI. A metanálise revelou sobrevida média ponderada de 88% (IC 95%, 81%-94%) para dentes de RI. A reabsorção radicular foi relatada com prevalência média de 11%. A sobrevida média ponderada dos implantes unitários foi de 97% (IC 95%, 96%-98%). A sobrevida média dos implantes foi significativamente maior do que a dos dentes reimplantados (P < .001). Um estudo recente sobre dentes RI indicou que a extrusão ortodôntica antes do RI melhorou as taxas de sobrevivência. Apesar dos implantes terem uma sobrevida maior, as decisões de tratamento devem ser baseadas em uma ampla variedade de parâmetros de tratamento e específicos do paciente. O RI pode ter um papel importante quando o implante não é praticável (TORABINEJAD et al., 2019).
3.2 TÉCNICA
É fundamental que o caso tenha sido bem escolhido, que o dente tenha saúde periodontal e um tratamento endodôntico satisfatório prévio. O candidato ideal tem raiz cônica e fusionada, não bifurcada. O paciente deverá receber medicação prévia de Amoxicilina 500mg 8/8h e Clorexidina 0,12% para bochecho 2x ao dia com início na véspera do procedimento, além de Ibuprofeno 600mg de 4/4h ou 6/6h com início imediato antes do procedimento. Apesar de o procedimento ser muito rápido, ainda há o risco de contaminação do dente e/ou alvéolo. Em relação ao procedimento, o primeiro passo é realizar uma anestesia adequada para garantir o conforto do paciente durante o procedimento. O dente deverá ser extraído com fórceps restringido até acima da junção cemento-esmalte, o instrumento não deve tocar no ligamento periodontal para manter a viabilidade das células (KIM et at., 2001).
Os autores sugerem colocar um elástico no fórceps para evitar pressão excessiva ou muito leve que pode permitir que o dente caia após ser extraído. Elevadores não podem ser usados por causarem dano ao ligamento. Quando o dente está fora da boca, deve ser banhado frequentemente pela Solução Salina Balanceada de Hanks (SSBH) que é um meio de cultura bem conhecido que possui todos os elementos necessários para o cultivo de células. Assim que é extraído, o dente deve ser banhado na solução e realizada a apicetomia. Retro preparo e apicetomia devem ser realizados com broca por ser mais rápido que ultrassom. Se o granuloma vier junto ao dente nada deve ser feito. Se permanecer no alvéolo é melhor deixá-lo pois será reabsorvido; o alvéolo nunca deve ser curetado. Se o cirurgião desejar remover a lesão, poderá usar um fino aspirador cônico de metal ou plástico, desde que não toque nas paredes do alvéolo. No entanto, existe um risco, pois se tocar poderá causar reabsorção e falha do tratamento (KIM et at., 2001).
Na experiência dos autores, o corpo lida de forma eficaz com lesões desde que a causa tenha sido removida. Depois de extraído o dente deve ser levado ao microscópio para ser examinado (aumento 24x) e retro preparado (aumento 16x) com broca. Deve ser banhado pela SSBH durante o preparo. Após seco, retro obturado, deve ser examinado ao microscópio para verificar a vedação. O dente então é devolvido ao alvéolo e as paredes vestibular e lingual pressionadas manualmente, o paciente deve morder um palito de madeira por alguns minutos para estabilizar o mesmo. Normalmente o dente encaixa perfeitamente no alvéolo e apresenta mobilidade mínima. Os autores não recomendam explintagem pois pode causar reabsorção. Tala periodontal pode ser usada desde que fique por apenas uma semana devido ao acúmulo de bactéria. A outra opção para estabilizar é uma sutura com fio de nylon cruzada sobre o dente. Ao finalizar o paciente deve ser informado que o dente ficará dolorido por alguns dias e sensível por duas semanas, o paciente deve mastigar do lado oposto e ter alimentação suave nos próximos 3 dias (KIM et at., 2001).
A fase mais importante do tratamento do RI é a fase cirúrgica. Nessa fase é ideal que se tenha bastante precisão para que os resultados de sucessos possam ser potencializados, aumentando a taxa de sucesso. A técnica de extração deve ser feita de maneira mais atraumática possível para que se evite fraturas dentárias, danos ao ligamento periodontal e preservação do osso alveolar. Quanto mais preservadas forem essas estruturas dentárias, melhor será o processo de cicatrização e maior a porcentagem de sucesso (PARK et al., 2022).
Em pacientes na faixa etária entre 10 e 30 anos de idade, a reabsorção radicular inflamatória é significativamente mais frequente do que em pacientes mais velhos. Isto provavelmente está relacionado ao maior diâmetro dos canais radiculares e túbulos dentinários que facilmente permitem a passagem de bactérias e suas endotoxinas ao periodonto (KAWANAMI et., 2001).
O processo de extração do dente é a parte mais importante dos procedimentos. Após a exodontia ser realizada o dente será analisado para se observar se existe a presença ou a ausência de fraturas, as características anatômicas que necessitam de atenção, presença de canais acessórios e/ou múltiplos forames, após a análise e com base no plano de tratamento traçada se inicia o tratamento endodôntico extraoral. É de extrema importância que o tratamento endodôntico também seja realizado de maneira mais estéril possível, a fim de não contaminar a cirurgia (PLOTINO et al., 2022).
Dado os estudos, foi estabelecido um tempo médio ideal para que se realize o tratamento e que o dente seja reimplantado. O tratamento extraoral deve ser no máximo de 15 minutos, em um ambiente úmido, para que se não comprometa à vitalidade do ligamento periodontal e para que se aumente a possibilidade de sucesso do RI, evitando reabsorções ou anquiloses. Pisano et al. (2023) definiu os tempos de trabalho como no mínimo 4 minutos e no máximo 30 minutos para haver o reimplante no alvéolo, mas ainda concorda que as taxas de sucesso são maiores em dentes reimplantados em até 15 minutos após sua extração.
Desse modo, o tempo de trabalho extraoral deve ser minimizado ao máximo, sendo realizada em um ambiente ideal, para que os procedimentos cirúrgicos se tornem os mais previsíveis possível. Para Pisano et al. (2023), os dentes que obtiveram sucesso em seu tratamento foram acondicionados em ambientes úmidos, sendo assim sugerido que a umidade auxiliaria no sucesso do tratamento, essa umidade poderá ser realizada através de água, soro fisiológico e saliva.
A ideia de Pisano et al. (2023) apoia a teoria que a submersão periódica do dente em uma solução salina balanceada de Hank durante a fase de ressecção radicular pode ser a melhor abordagem para evitar a dessecação radicular. Contudo, os estudos relatam pouco sobre o preparo radicular, sendo raramente observado. A maioria dos autores afirma que a ressecção varia em torno de 1 a 3 mm.
A remoção dos tecidos lesionados também é uma parte importante do processo cirúrgico, sendo assim, curetagem do tecido alveolar, à fim de remover todos os tecidos císticos e/ou granulomatosos, com o objetivo de se iniciar a cicatrização. O processo de cicatrização é muito discutido na literatura, pois durante a extração o principal objetivo é evitar a remoção do ligamento periodontal que está aderido às paredes do osso alveolar. Alguns autores discutem que o processo de curetagem deve ser sigiloso, sendo realizada somente na porção apical, fazendo a remoção dos tecidos císticos e granulomatosos, sem afetar às paredes alveolares. Outro protocolo de remoção dê tecidos císticos é o uso de laser, o laser serve para reduzir as lesões e acelerar os processos de cicatrização (PLOTINO et al., 2020).
Após a preparação do dente, realizando o retro preparo e retro obturação, e também todo o preparo do alvéolo dentário, o dente deve ser inserido, de maneira suave, sendo inserido em direção apical, sendo recolocado em com uma pressão digital. Nos casos de resistência, o procedimento de RI pode ser auxiliado pela mordida do paciente. Ao final da reinserção o dente deve ser imobilizado. A fase de imobilização ainda é muito controversa entre os autores, pois existem diversas maneiras de fazer uma imobilização, podendo ser realizada com fios ortodônticos, resinas compostas ou com fios de sutura (SANGIOVANNI et al., 2022).
Antes de se realizar a imobilização, o ideal e ser realizar uma radiografia, para conferir se a posição do dente dentro do alvéolo está correta. O tempo de remoção da imobilização varia de cada caso, à remoção deve ser realizada entre sete e dez dias, em casos menos complexos, porém para pacientes mais complexos a imobilização pode se estender para um prazo de três a quatro semanas (ALVES et al., 2022).
Quando a estabilização for insuficiente, pode ser realizar uma técnica de fixação pós-operatória, podendo ser utilizada uma sutura cruzada suspensa acima da superfície oclusal ou o uso de resina composta para se fixar à estrutura dentária. Quando não for possível realizar à imobilização acima, pode se realizar a imobilização com um fio flexível entre 0,3 e 0,4mm permitindo que o dente tenha uma mobilidade fisiológica do dente, sendo aplicada por pelo menos duas semanas para que se reduza o risco de anquiloses (ALGUBEAL et al. 2022).
Em casos que houver uma mobilidade elevada devido à incompatibilidade entre o dente reimplantado e o alvéolo, à imobilização deve ser estendida para até seis semanas. Todavia, os estudos afirmam que quando não existe uma estabilidade primária, pode haver um maior número de complicações pós tratamento. O uso de curativos cirúrgicos ou tamponamento periodontal pode ser utilizado para proteger a área reimplantada de infecções ou de traumas mecânicos durante os três primeiros dias após a cirurgia. A possibilidade de utilizar um curativo cirúrgico também aumenta o conforto dos pacientes após o RI. Após o tratamento concluído, o paciente deve ser informado que os cuidados de higiene oral devem ser mantidos, sendo o mesmo cuidado dos dentes naturais adjacentes, pois ele ainda pode sofrer com cáries e doença periodontal (PLOTINO et al., 2022).
Em caso de uma estética deficiente do dente reimplantado ele poderá passar por um processo restaurador. Essa etapa poderá ser realizada após seis a oito semanas do tratamento cirúrgico. Em dentes anteriores se não poder ser evitado esperar o tempo necessário, o tratamento restaurador deve ser iniciado o mais rápido possível. Para o caso de tratamentos ortodônticos, o ideal e esperar no mínimo seis meses para que haja movimentação ortodôntica (SANGIOVANNI et al., 2022).
As administrações de medicamentos sistêmicos podem ser utilizadas para auxiliar na cicatrização. O uso de antibióticos é indicado após os processos cirúrgicos. Alguns autores afirmam que o uso de antibióticos tópicos pode gerar melhores resultados do que antibióticos sistêmicos, contudo a associação de ambos pode potencializar os resultados (PARK et al., 2022).
Várias abordagens relatam que é possível manipular o alvéolo antes da reinserção dentária. Essas abordagens incluem: aspiração simples de coágulos sanguíneos com instrumentos de sucção, ou irrigação com soluções salinas e curetagem com instrumentos cirúrgicos. Porém a curetagem tem suas ressalvas como já foi citado anteriormente. Os quinze primeiros dias de pósoperatório são cruciais para analisar o sucesso do RI dentário, nesse período os sintomas devem minimizar ou cessar totalmente quando o dente voltar a sua função normal, o paciente deve conseguir voltar a mastigar e falar sem que haja nenhuma alteração (PISANO et al., 2023).
Conforme Pisano et al. (2023), o resultado dos estudos demonstra que a manipulação do alvéolo pode ter um impacto crucial nos resultados do RI dentário. Mas esse fato ainda é altamente controverso, pois outros autores afirmam que dentes reimplantados que forem diagnosticados com abcesso apical agudo possuem um risco de falha de 2,7 vezes maior do que dentes que são diagnosticados com outras condições. Essa falha ocorre porque à presença de uma infecção combinada leva à destruição do osso periodontal levando a danos nas células do ligamento periodontal.
Tecnologias adicionais podem ser incluídas no diagnosticado para o tratamento de RIs dentários. Um recurso que pode ser utilizado especialmente para determinar a anatomia dos canais é a tomografia computadorizada. A tomografia é uma ferramenta essencial para finalizar diagnósticos de fraturas, variações de anatomias ou descontinuidades que não aparecem nos exames de imagem 2D convencional. Entretanto, o uso da tomografia computadorizada nos RIs dentários foi iniciada recentemente não havendo muitos estudos relatando casos que tenham utilizado na fase de planejamento reconstruções 3D. Além da tomografia computadorizada também pode ser utilizar outros artifícios como diapositivos ultrassônicos e a microscopia, que auxiliaria a acelerar a fase de tratamento extraoral, melhorando os resultados e minimizando as chances de falhas (SANGIOVANNI et al., 2022).
3.3 APLICAÇÕES CLÍNICAS E TAXA DE SUCESSO
O RI apresenta altas taxas de sucesso, no entanto, quando ocorre o insucesso, na maioria das vezes é no primeiro ano e alguns dos motivos são: contaminação durante o procedimento (reabsorção), não detecção de fratura, o que pode acarretar sintomas crônicos severos (dor, fístula, inchaço, lesão). Em alguns casos o paciente pode continuar sintomático mesmo sem trinca ou causa aparente, nessa situação, o dente deve ser extraído. Para os autores, se o dente é manuseado corretamente durante o preparo e no tempo indicado, não há melhor implante dentário, o procedimento é confiável com alta taxa de sucesso (KIM et at., 2001).
Bittencourt et al. em 2009 apresentaram um caso clínico de um menino, que aos 9 anos fraturou o elemento 21 durante a prática esportiva, sendo realizada a remoção do fragmento palatino e tratamento endodôntico. Após um ano foi observada fratura com invasão do espaço biológico e presença de perfuração cervical na face vestibular. Foi proposto a técnica de reimplante intencional. Iniciou-se o tratamento pela incisão intrasulcular chanfrada invertida com preservação de papilas e extração do elemento com movimentos de rotação leves evitando pressão no ligamento periodontal. Foi realizado suturas interproximais e a utilização da retenção semirrígida para manter o dente estável que permaneceu durante 15 dias, pois é o tempo necessário para que se forme dois terços da fibra periodontal. Como medicação foi prescrito amoxicilina 500mg durante 7dias. Após 6 meses foi realizado a restauração estética com resina composta. Foi realizado controle clínico e radiográfico após dois anos, constatando sucesso clínico, utilizados parâmetros como teste de mobilidade, sondagem em profundidade, nível de inserção clínica e ausência de reabsorção radicular. Os autores concluíram que os resultados foram satisfatórios devolvendo saúde, estética e função. É uma técnica que exige conhecimento e habilidade para que não ocorra resultados indesejados como a reabsorção radicular devido ao ligamento periodontal danificado.
O RI vem sendo bastante discutido, especialmente sobre sua confiabilidade e eficácia. Alguns autores afirmam que esse tratamento deve entrar como o último artifício, pois existe a possibilidade de o RI não dar certo e esse dente acabar sendo perdido. Além disso, outro fator importante a se considerar é que o tratamento extraoral do canal tempo prazo extremamente curto, o que exige muita habilidade do profissional. O prazo ideal para o tratamento extraoral é de 15 minutos, após esse tempo as chances de ocorrem complicações são aumentadas. Os dentistas não recomendam muito esse procedimento devido as chances de reabsorção e anquilose, mas o autor afirma que essas intercorrências só ocorrerão se houver falta de destreza técnica ou condições locais desfavoráveis. Essa reabsorção está ligada aos danos periodontais na raiz (YU et al. 2003).
Outros autores vêm informando que a taxa de sucesso de um RI está numa faixa de 89%, sendo um prognóstico bem favorável se comparado a taxa de sucesso da endodontia convencional. Esses autores também defendem que o uso do dente do próprio paciente aumenta a resistência oclusal, pois se mantem o ligamento periodontal, permitindo que as cargas mastigatórias sejam bem distribuídas sobre o osso circundante, além de manterem uma estética mais harmônica (KATAOKA et al., 2020).
Outra vantagem defendida é que o RI dentário é um tratamento mais barato que a realização de implantes, podendo assim ser uma alternativa especialmente em áreas estéticas, como região de dentes anteriores. Sendo assim, o RI é uma alternativa mais atraente quando à anatomia da região impede que se realize cirurgias convencionais (SANGIOVANNI et al., 2022).
O sucesso desse tratamento depende da manutenção da vitalidade do ligamento periodontal, ele permite a recuperação das funções dentais. Para isso é necessário principalmente manter as condições assépticas durante a intervenção, desinfecção do campo operatório, imersão do dente em solução salina estéril e irradiação do alvéolo por laser quando possível. A taxa de sobrevivência de dentes intencionalmente reimplantados está na faixa de 52% a 95%. O RI tem algumas vantagens sobre a cirurgia apical por ser um procedimento mais fácil, menos invasivo e menos demorado. Além disso, o tratamento realizado fora da cavidade oral proporciona uma visão direta sobre o campo operatório, no entanto, deve ser realizado o mais rápido e menos atraumático possível, pois isso vai determinar o sucesso e se haverá aquilose ou reabsorções. O autor relata que a taxa de sucesso do RI é similar à da cirugia apical (CARDENAS et al., 2003).
A partir da metodologia realizada foram selecionados artigos que corresponderam aos critérios de inclusão e exclusão, com metodologias e amostras diversas que viabilizassem um entendimento amplo sobre o uso do RI em endodontia considerando as especificidades do contexto estudado, conforme distribuídos na tabela 1.
Tabela 1: Síntese dos principais artigos selecionados
| Autor/Ano | Objetivos | Metodologia | Resultados | Conclusão |
| Pisano et al (2023) | Estimar a sobrevivência do dente após o RI e, secundariamente, comparar os resultados do tratamento em dentes unirradiculares e multirradiculares | Revisão de Literatura | A análise estatística usando o teste do quiquadrado com um valor p <0,05 foi realizada no relatório resultados do RI. Um total de 44 dentes unitários reimplantados com cinco falhas (11,36%) e 42 dentes multirradiculares reimplantados com seis falhas (14,28%) foram relatados na literatura, correspondendo a uma sobrevida de 88,64% e 85,57%, respectivamente. | A taxa de sobrevida global para o procedimento de RI foi de 86,7%, indicando que o RI pode ser considerado uma escolha terapêutica segura, sem diferença estatisticamente significativa entre as taxas de sobrevida de dentes reimplantados uniradiculares e multirradiculares. |
| Park et al (2023) | Avaliar os desfechos clínicos e a mudanças antes e depois do RI (IR) para dentes comprometidos periodontalmente usando tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). | Relato de Caso. | Parâmetros clínicos e imagens de CBCT foram obtidos antes e depois do procedimento de IR. A altura do osso alveolar foi medida nas imagens CBCT usando software. A maioria dos sintomas pré-operatórios, incluindo dor, mobilidade, profundidade de sondagem (PD) e sangramento à sondagem (BOP), diminuiu significativamente após IR (dor: 4,71 a 1,00; mobilidade: 1,36 a 0,29; DP: 5,60 a 2,85; BOP: 3,50 a 0,79). A análise CBCT indicou um aumento na altura óssea após IR (a quantidade de mudança: maxila, 4,00; mandíbula, 1,95). | Neste estudo, IR de periodontiamente dentes comprometidos apresentaram resultados favoráveis nas avaliações clínica e radiográfica, sugerindo que a RI pode ser uma alternativa à extração de dentes com doença periodontal. |
| Sangiovanni et al (2022) | Avaliar o RI, revisando o literatura de artigos apresentando relatos de casos tratados com a técnica de IR. | Revisão Narrativa | As modernas tecnologias recentemente introduzidas na odontologia ajudaram a alcançar resultados animadores; em particular, tem sido destacado que as intervenções cirúrgicas são mais curtas e menos invasivas e com menor percentual de falhas. | Em conclusão, este trabalho teve como objetivo analisar e discutir os procedimentos cirúrgicos de RI descritos na literatura por diferentes autores através de uma revisão da literatura. Além disso, um também foi relatado caso clínico utilizando a técnica de RI. |
| Algubeal et al (2022) | Destacar os princípios biológicos necessários para o sucesso do autotransplante de dentes. limites, indicações e prognósticos serão analisados. | Estudo documental | Apesar de sua ampla gama de indicações. O autotransplante depende de uma seleção cuidadosa do paciente e de uma técnica adequada para garantir resultados de sucesso tanto funcional quanto esteticamente. No entanto, nenhuma das tecnologias que são usados na implantodontia hoje podem se adaptar ao crescimento da mandíbula de uma criança durante a adolescência. Assim, o jovem a idade do paciente restringe os implantes e cria um desafio para os dentistas que desejam substituir os dentes perdidos. | O autotransplante dentário pode ser uma boa opção de tratamento. Esperançosamente, com maior consciência e aceitação no profissão odontológica, o autotransplante se tornará outra opção de tratamento viável para aqueles com dentes comprometidos que ainda têm potencial de crescimento significativo. |
| Alves et al (2020) | Apresentar o caso de uma paciente de 71 anos que necessitou de retratamento endodôntico, optando-se pelo tratamento por IR. | Relato de Caso. | No check-up de 6 meses o paciente não apresentou dor ou sensibilidade à percussão. Nenhuma reabsorção radicular ou radioluscência periapical foi observada na radiografia periapical. | O RI é uma alternativa à extração seguida ou não de tratamento protético, para pacientes que necessitam de retratamento endodôntico. O tratamento apresenta bons índices de sucesso, e de aceitação por parte do paciente. |
| Kataoka et al (2020) | Descrever a técnica utilizada em dois longos relatos de casos de longo prazo, mostrando o quanto a escolha a manutenção dos dentes tem sido impactada na vida dos pacientes. | Relato Caso. | Ambos os casos sem lesão apical, consolidação óssea e elementos dentais desenvolvendo suas funções naturais | O alto índice de sucesso descrito na literatura confere importância a esse tratamento e isso deve ser mais explorado e divulgado no Brasil, principalmente entre especialistas e pós-graduandos, uma vez que pode evitar implantes dentários desnecessários. |
Fonte: Elaboração própria, 2023.
Plotino et al. (2020) em seu estudo, analisou a taxa de sucesso de 10 casos de RI dentário, avaliando a parte clínica e radiográfica dos dentes tratados, fazendo comparações de antes e depois do tratamento. Nesse estudo se observou uma taxa de 90% de sucesso nos dentes reimplantados, demonstrando que essa técnica é uma opção procedimento viável quando existe a falha no tratamento ou retratamento dos canais, além de ser mais econômico.
Pisano et al. (2023), realizou um estudo com 652 artigos, realizando uma análise quantitativa do sucesso dos RIs dentários. Nesse estudo foi observado que 86% dos casos avaliados obtiveram sucesso com um tempo médio de acompanhamento de 26,8 meses. Quando dividido em grupos de dentes, os dentes com raízes unitárias apresentaram uma taxa de 89,3% de sucesso, apresentando uma falha de 10,7% e o tempo médio de trabalho extraoral foi de 12,48 minutos. Nos casos de dentes multirradiculares a taxa de falha foi um pouco maior, onde 16% dos dentes falharam, já a taxa de sucesso foi de 84% e o tempo médio de trabalho extraoral foi de 13.34 minutos, com um acompanhamento mínimo de 3 meses.
Dos RIs dentários que não obtiveram sucesso, 42% deles eram dentes unirradiculares e 58% multirradiculares. Desses dentes que falharam, 12,7% foram reimplantados na arcada superior e 13,7% na arcada inferior, sendo entre eles considerada insignificante para se considerar uma predisposição. Também não foram consideradas estatísticas significantes de sobrevivência dos dentes reimplantados entre dentes unirradiculares ou multirradiculares. Todavia, se deve uma atenção reforçada as variações anatômicas da raiz/raízes do dente em tratamento, especialmente de curvaturas acentuadas (PISANO et al., 2023).
Alves et al. (2020) em seu estudo, relata o uso da técnica de RI dentário em um segundo molar inferior. Inicialmente foi proposto outro tratamento como a microcirurgia, porém ela foi descartada pois a região de acesso possuía uma grande dificuldade anatômica, pois a arcada apresenta um desvio para lingual, sentindo oblíquo da mandíbula e a camada óssea vestibular espessa.
Como alternativa para o tratamento foi sugerido a exodontia e o implante dentário em posterioridade ou o RI dentário. Analisando as vantagens e desvantagens foi optado tanto pelo profissional quanto pelo paciente o RI dentário. Após o pós-operatório e a retirada da imobilização a paciente conseguiu voltar as suas atividades cotidianas, retornando gradativamente a mastigação. No check-up de 1 mês e de 6 meses a paciente não relatou sensibilidade ou dor durante a percussão vertical e horizontal. Como exame complementar foi utilizado a tomografia computadorizada para se averiguar se o dente realmente havia se inserido corretamente no osso alveolar, o exame não demonstrou nenhuma radiolucidez na região periapical, demonstrando assim o sucesso da técnica de RI dentário (ALVES et al., 2020).
No estudo de Kataoka et al., (2020), paciente de 30 anos foi encaminhado para a avaliação de tratamento endodôntico do dente 37 que apresentava uma lesão entre raízes, sem sintomatologia. Após exames clínicos e radiográficos foi constatado que o paciente apresentava periodontite apical assintomática. Após, foi realizado uma tomografia computadorizada para poder mensurar o tamanho da lesão e a distância que a mesma estava do nervo alveolar. Levando a consideração as características do dente e o desejo do paciente de manter o dente, se optou pelo RI dentário e a curetagem da lesão. A cirurgia foi realizada de maneira atraumática, com uma pinça número 23, à lesão saiu aderida ao dente e foi realizada a apicectomia dás raízes com uma broca cirúrgica. Após a inspeção, foi realizado o retro tratamento, então o dente foi reimplantado no alvéolo e suturado. Após sete dias o paciente retornou ao consultório e durante a avaliação se observou que o dente estava completamente estável e às suturas foram removidas, foram realizados exames complementares, entre eles a tomografia computadorizada demonstrando a evolução positiva do dente (KATAOKA et al., 2020).
4 DISCUSSÃO
Vários autores relataram que a maior causa de perda dentária é a cárie dental (PARK et al., 2022; ALGUBEAL et al. 2022; WU et al., 2019; GUTHUA et al., 1994).
Visando tratar problemas quando o tratamento endodôntico falhou e não é possível realizar o retratamento, cirúrgico ou não, surge o RI. Os pesquisadores afirmam que o RI é uma melhor opção do que a exodontia, quando bem indicado e executado. Também estão de acordo que quanto menor o tempo extraoral, melhor; mas que o tempo limite é de 15 minutos para evitar reabsorções. Concordam ainda que o que causa anquilose é o dano ao ligamento periodontal, devendo esse ser mantido intacto no manuseio além de uma oclusão fisiológica pós o tratamento e contenção semirrígida por curto período (PISANO et al., 2023; KATAOKA et al., 2020; PLOTINO et al., 2020; TORABINEJAD et al., 2019; PEER, 2004; CARDENAS et al., 2003; KIM et al., 2001).
Os autores indicam realizar o RI quando há limitação de abertura de boca; quando existem limitações anatômicas tais como: a proximidade de nervos como o nervo mandibular ou mentoniano, ou a estruturas anatômicas como o seio maxilar/nasal que pode lesar o paciente com a cirurgia periradicular; quando existem problemas de acessibilidade: a cirurgia de molares mandibulares pode ser difícil devido ao osso ser mais denso e por causa da inclinação lingual da raiz. Vale considerar também fatores relacionados ao paciente: limitação do paciente ou quando o paciente apresenta problemas de cooperação ou se recusa a se submeter a uma cirurgia periapical pois esta requer a sua cooperação, especialmente quando se utiliza o microscópio. O RI pode facilitar o resultado desejado se o paciente concordar com este procedimento (PEER, 2004; KIM et al., 2001; CARDENAS et al., 2003).
O RI também é indicado para dentes cujo canais se apresentam calcificados, tratamentos endodônticos com material obturador inadequado ou que passou do ápice radicular, lesão periapical persistente e quando não se pode realizar a confecção de retalhos para a realização de uma apicetomia, perfuração de canais, reabsorção externa inacessível, fraturas complexas e dentes com anomalias de desenvolvimento, como dentes fusionados ou germinados (KATAOKA et at., 2020).
Kim et at. (2001) e Cardenas et al., (2003) complementam que o procedimento também é indicado em casos de perfurações em áreas inacessíveis à cirurgia. O RI também pode ser realizado em caso de dor crônica persistente, insucesso após tratamentos anteriores cirúrgicos ou não cirúrgicos.
Kim et al (2001) acrescentam que o procedimento deve ser realizado de forma mais estéril possível, pois a contaminação pode levar a reabsorção radicular. Kawani et al (2001) complementam que em pacientes na faixa etária entre 10 e 30 anos de idade, a reabsorção radicular inflamatória ocorre com mais frequência do que em pacientes mais velhos. Isto provavelmente está relacionado ao maior diâmetro dos canais radiculares e túbulos dentinários que facilmente permitem a passagem de bactérias e suas endotoxinas ao periodonto.
É fundamental que o caso tenha sido bem escolhido, que o dente tenha saúde periodontal e um tratamento endodôntico satisfatório prévio. O candidato ideal tem raiz cônica e fusionada, não bifurcada. O paciente deverá receber medicação prévia de Amoxicilina 500mg 8/8h e Clorexidina 0,12% para bochecho 2x ao dia com início na véspera do procedimento, além de Ibuprofeno 600mg de 4/4h ou 6/6h com início imediato antes do procedimento. Apesar de o procedimento ser muito rápido, ainda há o risco de contaminação do dente e/ou alvéolo (KIM et al., 2001).
As administrações de medicamentos sistêmicos podem ser utilizadas para auxiliar na cicatrização. O uso de antibióticos é indicado após os processos cirúrgicos. Alguns autores afirmam que o uso de antibióticos tópicos pode gerar melhores resultados do que antibióticos sistêmicos, contudo a associação de ambos pode potencializar os resultados (PARK et al., 2022).
Quando o dente está fora da boca, deve ser banhado frequentemente pela Solução Salina Balanceada de Hanks (SSBH) que é um meio de cultura bem conhecido que possui todos os elementos necessários para o cultivo de células (KIM et al., 2001). Para Pisano et al. (2023), os dentes que obtiveram sucesso em seu tratamento foram acondicionados em ambientes úmidos, sendo assim sugerido que a umidade auxiliaria no sucesso do tratamento, essa umidade poderá ser realizada através de água, soro fisiológico e saliva, mas concorda que a SSBH pode ser a melhor opção para esses casos. Para Cardenas et al (2003), o dente deve ser imerso constantemente em uma solução salina.
Na experiência dos autores, o corpo lida de forma eficaz com lesões desde que a causa tenha sido removida. Os autores não recomendam curetar, mesmo que o tecido de granulação tenha permanecido no alvéolo. Caso o cirurgião queira, pode usar um sugador fino de plástico ou metal, sem encostar nas paredes do alvéolo. De qualquer forma se corre o risco de anquilose se lesar as células do ligamento periodontal (Kim et al., 2001).
No entanto Plotino et al. (2020) afirmam que a remoção dos tecidos infectados é uma parte importante do processo cirúrgico, sendo assim, curetagem do tecido alveolar, à fim de remover todos os tecidos císticos e/ou granulomatosos, com o objetivo de se iniciar a cicatrização. O processo de cicatrização é muito discutido na literatura, pois durante a extração o principal objetivo é evitar a remoção do ligamento periodontal que está aderido às paredes do osso alveolar. Alguns autores discutem que o processo de curetagem deve ser sigiloso, sendo realizada somente na porção apical, fazendo a remoção dos tecidos císticos e granulomatosos, sem afetar às paredes alveolares. Outro protocolo de remoção de tecidos císticos é o uso de laser, o laser serve para reduzir as lesões e acelerar os processos de cicatrização.
Conforme Pisano et al. (2023), o resultado dos estudos demonstra que a manipulação do alvéolo pode ter um impacto crucial nos resultados do RI dentário. Mas esse fato ainda é altamente controverso, pois outros autores afirmam que dentes reimplantados que forem diagnosticados com abcesso apical agudo possuem um risco de falha de 2,7 vezes maior do que dentes que são diagnosticados com outras condições. Essa falha ocorre porque à presença de uma infecção combinada leva à destruição do osso periodontal levando a danos nas células do ligamento periodontal. Várias abordagens relatam que é possível manipular o alvéolo antes da reinserção dentária. Essas abordagens incluem: aspiração simples de coágulos sanguíneos com instrumentos de sucção, ou irrigação com soluções salinas e curetagem com instrumentos cirúrgicos. Porém a curetagem tem suas ressalvas como já foi citado anteriormente.
Extrusão ortodôntica rápida é uma alternativa conservadora em casos de lesões, pode favorecer a remoção da lesão durante a extração além de facilitar a extração já que ocorre uma pré luxação nesse movimento (PEER, 2004; KIM et al., 2001; CARDENAS et al., 2003).
Durante todo o procedimento o dente deve ser segurado por um fórceps na região da coroa e com um elástico no fórceps para controle da força aplicada e para não deixar que o dente caia. O dente então é devolvido ao alvéolo e as paredes vestibular e lingual pressionadas manualmente, o paciente deve morder um palito de madeira por alguns minutos para estabilizar o mesmo. Normalmente o dente encaixa perfeitamente no alvéolo e apresenta mobilidade mínima. Os autores não recomendam explintagem pois pode causar reabsorção. Tala periodontal pode ser usada desde que fique por apenas uma semana devido ao acúmulo de bactéria. A outra opção para estabilizar é uma sutura com fio de nylon cruzada sobre o dente (KIM et al., 2001).
A fase de imobilização ainda é muito controversa entre os autores, pois existem diversas maneiras de fazer uma imobilização, podendo ser realizada com fios ortodônticos, resinas compostas ou com fios de sutura (SANGIOVANNI et al., 2022). Bittencourt et al. (2009) utilizou retenção semi rígida em seu estudo.
Para Bittencourt et al. (2009) 15 dias é o tempo necessário para que se forme 2/3 da fibra periodontal. Já para Alves et al (2022). O tempo de remoção da imobilização varia de cada caso, a remoção deve ser realizada entre sete e dez dias, em casos menos complexos, porém para casos mais complexos a imobilização pode se estender para um prazo de três a quatro semanas. Os autores recomendam que antes de se realizar a imobilização seja realizada uma radiografia para conferir se a posição do dente dentro do alvéolo está correta.
Quando a estabilização for insuficiente, pode ser realizada uma técnica de fixação pós-operatória, podendo ser utilizada uma sutura cruzada suspensa acima da superfície oclusal ou o uso de resina composta para se fixar à estrutura dentária. Quando não for possível realizar à imobilização acima, pode se realizar a imobilização com um fio flexível entre 0,3 e 0,4mm permitindo que o dente tenha uma mobilidade fisiológica do dente, sendo aplicada por pelo menos duas semanas para que se reduza o risco de anquiloses (ALGUBEAL et al. 2022).
Em casos que houver uma mobilidade elevada devido à incompatibilidade entre o dente reimplantado e o alvéolo, à imobilização deve ser estendida para até seis semanas. Todavia, os estudos afirmam que quando não existe uma estabilidade primária, pode haver um maior número de complicações pós tratamento. O uso de curativos cirúrgicos ou tamponamento periodontal pode ser utilizado para proteger a área reimplantada de infecções ou de traumas mecânicos durante os três primeiros dias após a cirurgia. A possibilidade de utilizar um curativo cirúrgico também aumenta o conforto dos pacientes após o RI (PLOTINO et al., 2022).
Para os autores a tecnologia melhorou muito o resultado, tempo de trabalho e prognóstico dos casos, devendo ser utilizados tomografia computadorizada, dispositivos ultrassônicos e a microscopia, que auxiliaria a acelerar a fase de tratamento extraoral, melhorando os resultados e minimizando as chances de falhas (SANGIOVANNI et al., 2022). Já Kim et al (2001) considera afirma que é mais rápido fazer apicetomia e retro preparo como broca e motor ao invés de ultrassom.
O RI apresenta alta taxa de sucesso sendo a média encontrada por Pisano et al (2023) de 86.7%; de 89% no trabalho de Kataota et al (2020); de 90% Plotino et al (2020) e de 88% no estudo de metanálise de Torabinejad et al (2019). Para Cardenas et al (2003) ficou entre 52% a 95%. Pisano et al (2023) revisou 652 artigos procurando entender a confiabilidade do RI e não encontrou diferença significativa de sucesso em dentes unirradiculares ou multirradiculares.
5 CONCLUSÃO
Com base na análise dos principais benefícios do RI dentário intencional como alternativa de tratamento na endodontia, podemos concluir que essa abordagem apresenta vantagens significativas. O RI permite a preservação do elemento dental, evitando a extração, o que pode ter implicações funcionais, estéticas e psicológicas para o paciente. Além disso, esse procedimento pode ser realizado de forma relativamente simples, com custos mais baixos em comparação a outras opções de tratamento, como implantes dentários.
Uma das principais vantagens do RI é a manutenção da estrutura dental original, incluindo a coroa e a raiz do dente, o que contribui para a estética e a função adequada da arcada dentária. Além disso, o RI pode preservar a integridade do osso alveolar adjacente, evitando a reabsorção óssea e o comprometimento da estrutura óssea circundante. Outro benefício importante é a preservação dos tecidos periodontais, uma vez que o dente reimplantado pode manter sua relação adequada com a gengiva e os ligamentos periodontais. Isso contribui para a estabilidade e a saúde periodontal a longo prazo.
No entanto, é fundamental ressaltar que o sucesso do RI depende de uma série de fatores, como o diagnóstico e o planejamento adequados, a habilidade do profissional em realizar o procedimento, além da cooperação e do comprometimento do paciente com os cuidados pós-operatórios. É necessário um acompanhamento cuidadoso e regular para avaliar a resposta do dente reimplantado e monitorar a saúde bucal do paciente.
Em conclusão, o RI dentário intencional pode ser considerado uma alternativa viável e benéfica no contexto da endodontia. Essa abordagem oferece a possibilidade de preservar o dente natural, com seus benefícios estéticos e funcionais, além de ser uma opção mais acessível em termos de custo. No entanto, a decisão de realizar o RI deve ser avaliada caso a caso, levando em consideração as condições clínicas individuais e a expertise do profissional envolvido.
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Yu L., Xu B., Wu B. Treatment of combined endodontic periodontic lesions by intentional replantation and application of hydroxyapatites. Dent Traumatol 2003;19:60–3
2Orientadora – Mestra em clínica odontológica. Especialista em Endodontia. Especialista em Dentística Restauradora;
3Coorientadora – Mestranda em endodontia. Especialista em endodontia.