EARLY MOBILIZATION IN CRITICALLY ILL PATIENTS ADMITTED TO THE ICU: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10526020
1Guilherme Henrique Glinglani Condé de Oliveira, 2Juliana Maldonado Barros, 3Jivago Gentil Moreira Pinto, 4Natália Gonçalves Bernardi, 5Eduarda dos Santos Lopes Franco, 6Fabiane Cunha de Souza, 7Júlia Oliveira Melo, 8Déborah de Jesus dos Santos, 9Daniele Vieira da Silva Blamires
RESUMO
A mobilização precoce é uma intervenção utilizada em pacientes internados que visa prevenir ou minimizar complicações decorrentes do imobilismo prolongado no leito, que inclui fraqueza, perda de massa muscular, delirium e disfunção respiratória. Objetivo: Verificar as limitações da mobilização precoce em pacientes críticos, bem como os benefícios dessa prática durante e após a internação. Metodologia: Esta é uma revisão integrativa da literatura. A busca dos artigos para compilar esta revisão foi realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo e PubMed. Foram encontrados e analisados 241 estudos selecionados para averiguação, publicados no recorte temporal de 2013 a 2023, dos quais 14 se estabeleceram nos critérios de inclusão. Resultados: Estes estudos demonstram que a mobilização precoce possui recomendação significativa na Unidade de Terapia Intensiva, mostrando-se uma prática confiável, melhorando a funcionalidade do paciente, evitando fraqueza, atrofia, trombose, dentre outras disfunções, além de identificar barreiras na prática dos profissionais na UTI e apontar soluções para melhoria na formação profissional. Analisaram que quando o paciente é mobilizado precocemente, ele consegue manter a força muscular, a flexibilidade e a circulação sanguínea, o que favorece sua recuperação e evita perda de função. Conclusão: A mobilização precoce que utiliza de treinos (ortostático, de marcha, aeróbico e de resistência, por exemplo) é benéfica aos pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva, mostrou ser uma técnica segura, que diminui complicações músculo-esqueléticas, respiratórias e neurológicas, melhorando a qualidade de vida, ajudando na recuperação da autonomia e independência, diminuindo tempo de internação e reduzindo custos.
Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva; fisioterapia; mobilização
ABSTRACT
Early mobilization is an intervention used in hospitalized patients that aims to prevent or minimize complications resulting from prolonged immobility in bed, which can include weakness, loss of muscle mass, delirium and respiratory dysfunction. Objective: To verify the limitations of early mobilization in critically ill patients, as well as all the benefits of this practice during and after hospitalization. Methodology: This is an integrative literature review. The search for articles to compile this review was carried out in the databases of the Virtual Health Library, Scielo and PubMed. We found and analyzed 241 studies selected for investigation, published in the time frame from 2013 to 2023, of which 14 were established within the inclusion criteria. Results: These studies demonstrated that early mobilization has a moderate to strong recommendation as a physiotherapeutic treatment, proving to be a reliable practice, improving the patient’s functionality, avoiding weakness, atrophy, thrombosis, among other dysfunctions, identifying barriers in the practice of professionals in Intensive Care Unit, and showing solutions to improve professional training. They analyzed that when the patient starts to move early, he manages to maintain muscle strength, flexibility and blood circulation, which favors his recovery and prevents loss of function. Conclusion: Early mobilization using training (orthostatic, walking, aerobic and resistance training, for example) is beneficial to patients hospitalized in Intensive Care Units, it proved to be a safe technique that reduces musculoskeletal, respiratory and neurological complications , improving the quality of life, helping to recover autonomy and independence, reducing hospitalization time, reducing costs.
Keywords: Intensive care unit; physiotherapy; mobilization
1 Introdução
A internação em unidades de terapia intensiva (UTI) predispõe à imobilidade prolongada, podendo resultar em diagnóstico de fraqueza muscular adquirida em UTI.1 Dessa forma, há perda da homeostase da proteína muscular com maior degradação proteica, que se sobrepõe à síntese de proteínas, gerando déficit muscular ao paciente.2
Sendo assim, a mobilização precoce nessas unidades de internação se mostrou viável por abreviar o tempo do paciente em ventilação mecânica, reduzir o delirium e o tempo de internação.1 Entretanto, para isso os pacientes precisam ser prévios e metodicamente avaliados. 3Ademais, são práticas seguras para minimizar a sedação e iniciar a respiração precocemente visando a redução do desmame da ventilação mecânica e dos sintomas depressivos.4
A conscientização sobre a necessidade da reabilitação fisioterapêutica em UTI, visando a redução dos efeitos do comprometimento muscular em pacientes internados e previamente debilitados, vêm crescendo atualmente, na Coréia e no mundo. O prognóstico de cada indivíduo pode ser impactado através da mobilização precoce, exercícios e posicionamento adequado dos membros.5 No entanto, a ventilação mecânica e a imobilidade são fatores que contribuem para a debilidade muscular em pacientes críticos, sendo a mobilização precoce útil para a redução da fraqueza muscular adquirida em unidades de terapia intensiva.6 Em adição, a reabilitação adequada leva a menor duração do delírio e de dias em ventilação mecânica pacientes e melhora a capacidade funcional na alta hospitalar.7
Entretanto, sabe-se que a cooperação dos pacientes com as intervenções propostas pelos fisioterapeutas encontra barreiras potenciais como necessidades de oxigênio suplementar, terapia contínua de substituição renal, disfunção de múltiplos órgãos e medicamentos que provocam sedação.1 Além disso, o término precoce da reabilitação pode ocorrer devido à dor, astenia, fadiga, ansiedade, medo e falta de motivação.4 Portanto, apesar dos benefícios da mobilização precoce, existem barreiras a serem enfrentadas pela equipe multiprofissional de saúde no que se refere aos cuidados com o paciente crítico.
Sendo assim, o objetivo deste estudo é verificar as limitações da mobilização precoce em pacientes críticos, assim como todos os benefícios dessa prática durante e após a internação.
2 Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. O levantamento dos artigos para compor esta revisão ocorreu por meio das bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Pubmed; Scielo. Ademais, desenvolveram-se as combinações dos descritores e termos alternativos associados ao operador booleano AND, que possibilitaram obter maior especificidade no levantamento bibliográfico. Dessa forma, especificamente para essa busca, estruturou-se a seguinte estratégia para os artigos em inglês, utilizou-se a seguinte estratégia de busca: (intensive care unit) AND (physiotherapy) AND (mobilization).
Nesse sentido, os critérios de inclusão adotados para a seleção dos artigos foram os seguintes: artigos primários, disponíveis na íntegra, publicados no recorte temporal de 2013 a 2023, e que estejam nos idiomas: português e inglês. A questão norteadora foi: quais os benefícios e limitações da mobilização precoce aos pacientes críticos na UTI?
Os critérios utilizados para exclusão foram: estudos que não respondessem à questão norteadora e estudos de revisão narrativa de literatura/revisão tradicional, sistemática e integrativa. Outrossim, ressalta-se que os artigos duplicados foram contabilizados somente uma vez. Diante disso, a figura 01 caracteriza o meio no qual foi utilizado para a obtenção dos artigos.
Dessa forma, a pesquisa agregou 241 estudos selecionados para uma averiguação minuciosa, dos quais 14 se estabeleceram dentro dos critérios de inclusão. Sendo assim, os dados obtidos foram apresentados em tabelas, analisados e interpretados conforme o objetivo do presente estudo, tendo como norte para os próximos passos a literatura preconizada inicialmente. Diante disso, a figura 01 caracteriza o meio no qual foi utilizado para a obtenção dos artigos.
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos primários, de acordo com a recomendação PRISMA. Teresina – PI, Brasil, 2023.
Fonte: autores, 2023.
3 Resultados
Os artigos foram selecionados a partir da execução da técnica de mobilização precoce em pacientes críticos, somente pacientes adultos. Sendo assim, restaram 14 trabalhos que foram incluídos nesta revisão. Os artigos escolhidos foram publicados nos anos de 2013 e 2023. Quatro no Brasil, três na Austrália, dois na Alemanha, Estados Unidos, Reino Unido e um na Suíça. Elegeram-se estudos que mantiveram critérios dentro da homogeneidade: Protocolo de mobilização precoce em pacientes internados na UTI submetidos à ventilação mecânica, pacientes que faziam uso de droga vasoativa, observando efeitos adversos e viabilizar segurança nos mesmos. Comparar a alta funcional de pacientes internados em UTI submetidos à fisioterapia convencional e os pacientes todos foram submetidos a mobilização precoce.
Nessa perspectiva, abaixo apresentam-se os resultados dessa pesquisa, dividido em duas tabelas, sendo a Tabela 01 de caracterização dos artigos, informações dos autores, bem como a fonte de busca onde o artigo foi encontrado, e a Tabela 02, que apresenta uma caracterização mais específica como o objetivo, o tipo de estudo realizado, os aspectos de metodologia, resultados e conclusões dos autores.
Tabela 1: Caracterização dos artigos. Teresina – PI 2023 (N=14).
| N° | TÍTULO | AUTORIA | BASE | ANO | PAÍS | REVISTA |
| 01 | Intensive care unit mobility practices in Australia and New Zealand: a point prevalence study | Susan C Berney, Megan Harrold, Steven A Webb, Ian Seppelt, Shane Patman, Peter J Thomas and Linda Denehy | Pubmed | 2013 | Austrália e Nova Zelândia | Critical Care and Resuscitation |
| 02 | Usual Care Physiotherapy During Acute Hospitalization in Subjects Admitted to the ICU: An Observational Cohort Study | Elizabeth H Skinner PhD PT, Kimberley J Haines PT, Sue Berney PhD PT, Stephen Warrillow MBBS MD, Meg Harrold PhD PT, and Linda Denehy PhD PT | Pubmed | 2015 | Austrália | Respiratory Care |
| 03 | Physical Therapist Practice in the Intensive Care Unit: Results of a National Survey | Daniel Malone, Kyle Ridgeway, Amy Nordon-Craft, Parker Moss, Margaret Schenkman, Marc Moss | Pubmed | 2015 | Estados Unidos | Physical Therapy |
| 04 | Effects of early, combined endurance and resistance training in mechanically ventilated, critically ill patients: a study protocol for a randomised controlled trial | Sabrina Eggmann, Martin L. Verra, Gere Luder, Jukka Takala and Stephan M. Jakob | Pubmed | 2016 | Suíça | Trials |
| 05 | Early mobilization programme improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: a randomized controlled trial | E P M de Almeida, J P de Almeida, G Landoni, F R B G Galas, J T Fukushima, E Fominskiy, C M M de Brito, L B L Cavichio, L A A de Almeida, U Ribeiro-Jr, E A Osawa, M PE Diz, R B Cecatto, L R Battistella, L A Hajjar | Pubmed | 2017 | Brasil | British Journal of Anesthesia |
| 06 | Intensive versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill (EPICC): a multicentre, parallel-group, randomised controlled trial | Stephen E Wright, Kirsty Thomas, Gillian Watson,Catherine Baker, Andrew Bryant, Thomas J Chadwick, Jing Shen, Ruth Wood, Jennifer Wilkinson, Leigh Mansfield, Victoria Stafford, Clare Wade, Julie Furneval, Andrea Henderson, Keith Hugill, Philip Howard, Alistair Roy, Stephen Bonner, Simon Baudouin | Pubmed | 2018 | Reino Unido | Thorax |
| 07 | Progressive mobility program and technology to increase the level of physical activity and its benefits in respiratory, muscular system, and functionality of ICU patients: study protocol for a randomized controlled Trial | Debora Stripari Schujmann*, Adriana Claudia Lunardi and Carolina Fu | Pubmed | 2018 | Brasil | Trials |
| 08 | Impact of Vasoactive Medications on ICU-Acquired Weakness in Mechanically Ventilated Patients | Krysta S. Wolfe, MD; Bhakti K. Patel, MD; Erica L. MacKenzie, MD; Shewit P. Giovanni, MD; Anne S. Pohlman, MSN; Matthew M. Churpek, MD, MPH, PhD; Jesse B. Hall, MD; and John P. Kress, MD | Pubmed | 2018 | Estados Unidos | CHEST |
| 09 | Earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care: A feasibility randomised controlled trial | David McWilliams, Charlotte Jones, Gemma Atkins, James Hodson, Tony Whitehouse, Tonny Veenith, Emma Reeves, Lauren Cooper, Catherine Snelson | Pubmed | 2018 | Reino unido | Journal of Critical Care |
| 10 | Muscle wasting and function after muscle activation and early protocol-based physiotherapy: an explorative trial | Tobias Wollersheim, Julius J. Grunow, Niklas M. Carbon, Kurt Haas, Johannes Malleike, Sara F. Ramme, Joanna Schneider, Claudia D. Spies, Sven Märdian, Knut Mai, Simone Spuler, Jens Fielitz & Steffen Weber- Carstens | Pubmed | 2019 | Alemanha | Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle |
| 11 | Effects of early passive cycling exercise on quadriceps femoris thickness in critically ill patients: a controlled randomized pilot study | Maurício Tatsch Ximenes Carvalho, Everton Ludke, Dannuey Machado Cardoso, Dulciane Nunes Paiva, Janice Cristina Soares, Isabella Martins de Albuquerque | Scielo | 2019 | Brasil | Fisioterapia e Pesquisa |
| 12 | The Effect of Physical Therapy on Regional Lung Function in Critically Ill Patients | Christine Eimer, Katharina Freier, Norbert Weiler, Inéz Frerichs, Tobias Becher. | Pubmed | 2021 | Alemanha | Frontiers in Physiology |
| 13 | Hemodynamic impact of early mobilization in critical patients receiving vasoactive drugs: A prospective cohort study | Larissa Faria Borges, Renato Fraga Righetti, Davi de Souza Francisco, Wellington Pereira Yamaguti, Cassia Fabiane De Barros | Pubmed | 2022 | Brasil | PLOS ONE |
| 14 | Clustering of critically ill patients using an individualized learning approach enables dose optimization of mobilization in the ICU | Kristina E. Fuest, Bernhard Ulm, Nils Daum, Maximilian Lindholz, Marco Lorenz, Kilian Blobner, Nadine Langer, Carol Hodgson, Margaret Herridge Manfred Blobner and Stefan J. Schaller | Pubmed | 2023 | Austrália | Critical Care |
Tabela 2: Análise de conteúdo dos artigos. Teresina – PI 2023 (N=14).
| N° | OBJETIVO | DESIGN | METODOLOGIA | PRINCIPAIS ACHADOS Resultados | CONCLUSÃO |
| 01 | Desenvolver um conjunto abrangente de itens descrevendo as práticas de mobilização fisioterapêutica para pacientes gravemente enfermos e documentar as práticas atuais em unidades de terapia intensiva na Austrália e na Nova Zelândia, com foco em pacientes com > 48 horas de ventilação mecânica | Estudo de prevalência pontual, prospectivo, observacional, multicêntrico, de dia único. | O estudo foi conduzido na Austrália e Nova Zelândia no Grupo de Ensaios Clínicos da Sociedade de Terapia Intensiva. (ANZICS CTG) programa de prevalência pontual e foi endossado pelo ANZICS CTG. Todas as UTIs na Austrália e Nova Zelândia foram convidados a participar. O programa de prevalência pontual é um mecanismo para conduzir múltiplas observações prospectivas em um dia de estudos epidemiológicos e foi aprovado pelo comitê de ética multicêntrica institucional, estadual ou nacional apropriada para cada hospital participante, com a necessidade de consentimento do participante dispensado. Os dados foram desidentificados antes da submissão ao centro coordenador. | 514 pacientes foram inscritos, com 498 conjuntos de dados completos. A média de idade foi de 59,2 anos (DP, 16,7 anos) e 45% eram ventilados mecanicamente. As atividades de mobilização foram classificadas em cinco categorias que não eram mutuamente exclusivas: 140 pacientes (28%) completaram um regime de exercícios na cama, 93 (19%) sentaram-se ao lado da cama, 182 (37%) sentaram-se fora da cama, 124 (25%) ficaram de pé e 89 (18%) andaram. Eventos adversos predefinidos ocorreram em 24 ocasiões (5%). Nenhum paciente que necessitou de ventilação mecânica sentou-se fora da cama ou caminhou. No dia do estudo, 391 pacientes estavam na UTI por > 48 horas. Havia 384 conjuntos de dados completos 514 pacientes foram inscritos, com 498 conjuntos de dados completos. A média de idade foi de 59,2 anos (DP, 16,7 anos) e 45% eram ventilados mecanicamente. As atividades de mobilização foram classificadas em cinco categorias que não eram mutuamente exclusivas: 140 pacientes (28%) completaram um regime de exercícios na cama, 93 (19%) sentaram-se ao lado da cama, 182 (37%) sentaram-se fora da cama, 124 (25%) ficaram de pé e 89 (18%) andaram. Eventos adversos predefinidos ocorreram em 24 ocasiões (5%). Nenhum paciente que necessitou de ventilação mecânica sentou-se fora da cama ou caminhou. No dia do estudo, 391 pacientes estavam na UTI por > 48 horas. Havia 384 conjuntos de dados completos disponíveis para análise e, destes, 332 pacientes (86%) não haviam deambulado. Dos que não deambularam, 76 (23%) estiveram na UTI por ≥ 7 dias. | Em um único dia em 38 UTIs na Austrália e Nova Zelândia, o número de pacientes mobilizados foi baixo e muito menor do que previsto por nossos critérios de segurança pré-especificados e autorrelato prévio de descrições da prática. Ao restringir a capacidade do paciente de sentar fora da cama e andar, podemos estar limitando sua recuperação funcional. Outro programa de pesquisa iniciado com um estudo observacional prospectivo é necessário para confirmar estes dados. Estamos aguardando dados de auditoria semelhantes para comparar nossos resultados com coortes internacionais de UTI. |
| 02 | O objetivo deste estudo foi relatar a incidência de fisioterapia de cuidados habituais, especificamente tratamento e modalidades utilizado, em uma amostra de sujeitos internados em uma única UTI terciária australiana. | Este estudo foi aninhado dentro de um estudo observacional prospectivo estudo de coorte avaliando a qualidade de vida relacionada à saúde em sobreviventes de UTI com um tamanho de amostra de 100 indivíduos determinado por conveniência. | Foram recrutados cem subgrupos para um estudo observacional de uma UTI terciária australiana. A frequência e o tipo de avaliação e tratamento fisioterapêutico documentado foram extraídos retrospectivamente de registros médicos. | A amostra teve pontuação APACHE II mediana (faixa interquartil) de 17 (13–21) e era principalmente do sexo masculino com idade mediana (intervalo interquartil) de 61 (49–73) anos. Os fisioterapeutas revisaram 94% dos indivíduos na UTI (mediana de 5 [3-9] ocasiões, permanência média de 4,3 [3-7] d) e 89% dos indivíduos em enfermarias agudas (mediana de 6 [2–12] ocasiões, permanência média de 13,3 [6–28] d). O posicionamento, a hiperinsuflação ventilatória pulmonar e aspiração foram as atividades de cuidados respiratórios mais realizados na UTI. O tempo desde a admissão na UTI até a deambulação do leito com fisioterapeuta teve mediana de 5 (3–8) d. A distância média de deambulação por tratamento teve uma mediana de 0m (0–60m) na UTI e 44m (8 –78m) nas enfermarias de pacientes agudos. Taxas de eventos adversos foram 3,5% na UTI e 1,8% nas enfermarias. | Indivíduos admitidos em uma UTI australiana receberam maior frequência de tratamento na UTI do que na enfermaria. O número médio de dias desde a admissão na UTI até o afastamento de leito com fisioterapeuta foi de 3 dias. As técnicas mais comuns de mobilização empregadas por fisioterapeutas em da UTI estavam em deambulação e transferindo o sujeito para fora da cama. A frequência de mobilização ou reabilitação aumentou de 47% na UTI para 75% na enfermarias e 80% dos indivíduos deambulam nas enfermarias de agudos. O tipo de atividade mais utilizado pelos fisioterapeutas nas enfermarias de agudos era a mobilização. A quantidade de mobilização e tratamento fisioterapêutico prestados à coorte foi maior do que o relatado em estudos internacionais. Um consenso é necessário para garantir consistência de coleta de dados em estudos internacionais e futuros estudos devem considerar como definir se a terapia entregue foi ideal para o indivíduo. |
| 03 | O objetivo deste estudo foi caracterizar a prática fisioterapêutica atual, especificamente, praticante dados demográficos, padrões de equipe de UTI, métodos de treinamento para UTI Prática, barreiras para fornecer reabilitação, serviços e a influência das características dos pacientes em tomada de decisão dos terapeutas O objetivo deste estudo foi caracterizar a prática fisioterapêutica atual, especificamente, praticante dados demográficos, padrões de equipe de UTI, métodos de treinamento para UTI Prática, barreiras para fornecer reabilitação, serviços e a influência das características dos pacientes em tomada de decisão dos terapeutas em relação ao seu plano de cuidados. Adicionalmente, as respostas do físico terapeutas acadêmicos e comunitários hospitais e diferentes regiões dos Estados Unidos foram comparadas. Os resultados desta pesquisa encontraram barreiras identificadas para o fornecimento de reabilitação que poderia ser superada, possivelmente melhorando a reabilitação na entrega de serviço na UTI. | Observacional transversal. | Pesquisas de autorrelato foram enviadas por correio aos membros da Seção de Cuidados Intensivos da Associação Americana de Fisioterapia. Questões abordadas sobre pessoal, treinamento, barreiras, protocolos e cenários de casos foram usados para determinar e proporcionar percepções sobre reabilitação. | A taxa de resposta foi de 29% (667/2.320). O número de fisioterapeutas definido por cada 100 leitos de UTI, foi maior em hospitais comunitários (acadêmico: mediana 5,4 [faixa 3,6 –9,2]; comunidade: mediana 6,7 [faixa 4,4 –10,0]) e no oeste dos Estados Unidos (mediana 7,5 [intervalo 4,2–12,9]). 12% de fisioterapeutas relataram nenhum treinamento. As barreiras para fornecer reabilitação em UTI incluía pessoal e treinamento insuficientes, políticas de priorização departamentais e critérios de consulta inadequados. As respostas aos cenários de caso demonstraram Diferenças na probabilidade de consulta e frequência prescrita pelos fisioterapeutas e intensidade do cuidado com base em intervenções médicas, em vez de características de pacientes. Fisioterapeutas em hospitais universitários eram mais propensos a se envolver em cada cenário de cuidado dos pacientes e eram mais propensos a realizar exercícios de mobilização de alta intensidade. | As conclusões do presente estudo fornecem informações sobre a prática fisioterapêutica nos Estados Unidos e percepções de cuidado e revelam diferenças entre academia e comunidade configurações, bem como regionalmente. Consistente com relatórios anteriores, e barreiras departamentais limitando a reabilitação precoce na UTI permanecem penetrantes. Identificação de barreiras é um passo inicial no desenvolvimento de iniciativas de melhoria da qualidade para facilitar a entrega física de serviços de terapia para pacientes gravemente doentes. As descobertas do presente estudo sugerem esforços contínuos para desenvolver estratégias e garantir profissional adequado na UTI, maior conscientização das evidências que suportam a reabilitação do paciente melhorando resultados funcionais e institucionais na redução de custos, e no desenvolvimento de consultas em serviço de reabilitação na UTI. |
| 04 | Investigar os efeitos e a segurança de um treinamento precoce de resistência e resistência combinado com mobilização precoce em comparação com o tratamento padrão em adultos gravemente enfermos e ventilados mecanicamente em uma UTI terciária interdisciplinar. | Estudo controlado randomizado | O estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva terciária e interdisciplinar na Suíça. Os participantes (n = 115; desistências esperadas: n = 15) irá ser randomizados para um grupo controle recebendo fisioterapia padrão e para um grupo experimental que se submete a mobilização precoce combinada com treinamento de resistência. Os critérios de inclusão são: Ser maior de 18 anos, expectativa de ventilação mecânica por mais de 72 h e independência O estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva terciária e interdisciplinar na Suíça. Os participantes (n = 115; desistências esperadas: n = 15) irá ser randomizados para um grupo controle recebendo fisioterapia padrão e para um grupo experimental que se submete a mobilização precoce combinada com treinamento de resistência. Os critérios de inclusão são: Ser maior de 18 anos, expectativa de ventilação mecânica por mais de 72 h e independência qualitativa antes da doença. Os endpoints primários são a capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos) e a capacidade de realizar atividades da vida diária (Medida de Independência Funcional) medida na alta hospitalar. Os endpoints secundários incluem força muscular (Pontuação da soma do Conselho de Pesquisa Médica, força de preensão manual e dinamometria manual para o músculo quadríceps), amplitude de movimento, capacidade de exercício (Timed ‘Up & Go’ Test) e qualidade de vida relacionada à saúde (Short Formulário 36). A segurança será monitorada durante as intervenções por calorimetria indireta e terapia intensiva contínua, monitoramento padrão. Todos os eventos adversos previamente definidos serão anotados. A análise estatística será por intenção de tratar com o nível de significância estabelecido em p < 0,05. | Este estudo prospectivo, de centro único, de alocação oculta e ensaio clínico randomizado controlado cegado por avaliador com acompanhamento de um mês será o primeiro, até onde sabemos, avaliar tanto um treinamento inicial de resistência quanto de resistência em comparação com o tratamento padrão em ventilação mecânica, paciente criticamente enfermo de uma população geral de UTI. | Considerando as consequências devastadoras do (Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva) ICUAW, é imperativo encontrar intervenções que melhorem a função e assim qualidade de vida. Os dois resultados primários escolhidos, caminhada de 6 minutos e mensuração da (independência funcional) score FIM, refletem essas importantes deficiências do ICUAW e, portanto, têm um alto índice clínico de relevância para pacientes que sobrevivem mecânica prolongada ventilação. Portanto, os pontos fortes deste julgamento residem em o projeto pragmático da iniciação precoce e protocolo dirigido por fisioterapia, a inclusão prospectiva de pacientes em risco de ventilação mecânica prolongada e suas consequências na forma de ICUAW em uma ampla população geral de UTI que será triada para estudo recrutamento dentro de 12 horas após a admissão na UTI e portanto, ser inscrito muito cedo no julgamento, bem como significado cotidiano da medida de resultado escolhida aos participantes até 6 meses após a alta hospitalar. |
| 05 | O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito, viabilidade e segurança de um programa de mobilização pós-operatória precoce sobre a capacidade funcional, qualidade de vida e resultados clínicos em pacientes submetidos a grandes cirurgias oncológicas abdominais. | Estudo randomizado, simples-cego, de braço paralelo | Realizamos um estudo randomizado, simples-cego, de braço paralelo em pacientes submetidos à cirurgia abdominal oncologia de grande porte em um hospital universitário terciário. Os pacientes foram randomizados para um programa pós-operatório de mobilização precoce baseado em exercícios aeróbicos supervisionados, treinamento de resistência e flexibilidade ou em cuidados de reabilitação padrão. O resultado primário foi a incapacidade de andar sem ajuda humana no 5º dia de pós-operatório ou na alta hospitalar. | Um total de 108 pacientes foram inscritos, 54 no grupo do programa de mobilização precoce e 54 no grupo de reabilitação padrão grupo de cuidado. A incidência do desfecho primário foi nove (16,7%) e 21 (38,9%), respectivamente (P¼0,01), com risco absoluto redução de 22,2% [intervalo de confiança (IC) de 95% 5,9–38,6] e um número necessário para tratar de 5 (IC 95% 3–17). Todos os pacientes na intervenção grupo foram capazes de seguir pelo menos parcialmente o programa de exercícios, embora o desempenho entre eles tenha sido bastante heterogêneo. Não houve diferenças entre os grupos em relação aos resultados clínicos ou complicações relacionadas aos exercícios. | Um programa de mobilização pós-operatória precoce baseado num conjunto de exercícios, tais como estabilidade do núcleo e treino ortostático, treino de marcha, treino aeróbico e de resistência, implementando duas vezes por dia, parece ser seguro, praticável melhora a capacidade funcional em comparação com um tratamento padrão de reabilitação em pacientes submetidos a grandes cirurgias oncológicas abdominais eletivas. No entanto, o seu impacto nos resultados clínicos ainda não é claro. |
| 06 | O objetivo deste estudo é realizar um ensaio clínico randomizado a fim de comparar os efeitos de duas intensidades diferentes de reabilitação precoce terapia – intensiva versus padrão, avaliando a recuperação da qualidade de vida relacionada à saúde física aos 6 meses. | Estudo randomizado, de grupos paralelos, alocação oculta, avaliador cego, ensaio controlado | Realizado um estudo randomizado, de grupos paralelos, alocação oculta, avaliador cego, ensaio controlado em pacientes que receberam pelo menos 48 horas de terapia invasiva ou ventilação não invasiva. Os participantes foram randomizados na proporção de 1:1, estratificada por internação em UTI, tipo de internação e nível de independência. O grupo intervenção tinha uma meta de 90 min de reabilitação física por dia, o grupo de controle uma meta de 30 min por dia (ambos de segunda a sexta). O desfecho primário foi a Medida do Resumo do Componente Físico (PCS) de qualidade de vida (questionário SF-36) em 6 meses. | Recrutamos 308 participantes ao longo de 34 meses: 150 atribuídos à intervenção e 158 ao grupo controle. O grupo de intervenção recebeu uma mediana (IQR) de 161 (67-273) minutos de reabilitação física na UTI em comparação com 86 (31-139) min no grupo controle. Nos 6 meses, 62 participantes no grupo de intervenção e 54 participantes no grupo de controle. No grupo de intervenção, 43 morreram, 11 desistiram e 34 foram perdidos no seguimento, enquanto no grupo controle, 56 morreram, 5 desistiram e 43 foram perdidos no seguimento. Não houve diferença no resultado primário em 6 meses, média (DP) PCS 37 (12,2) no grupo de intervenção e 37 (11,3) no grupo controle. | Em suma, este estudo se propôs a testar se o aumento da intensidade da reabilitação física acima daquela já entregue como padrão em nossa região pode levar a uma melhora do paciente a longo prazo nos resultados. Não estávamos avaliando alguma reabilitação física versus nenhuma reabilitação física, mas sim “intensiva” versus ‘cuidados habituais’, os quais incluíam cuidados prestados por especialistas fisioterapeutas de cuidados intensivos 5 dias por semana. Provou mais difícil do que o esperado para aumentar a intensidade da reabilitação acima desta linha de base, devido à fadiga do participante e à incapacidade fornecer reabilitação nos fins de semana; isso pode ter limitado o impacto da intervenção. A perda de seguimento aos 6 meses pode introduzir viés e limitam a confiança em nossos achados. Nesse contexto, a reabilitação física baseada em UTI não pareceu melhorar os resultados físicos em 6 meses em comparação com o padrão reabilitação física. |
| 07 | Comparar a alta funcional de pacientes internados em UTI submetidos à fisioterapia convencional com pacientes de UTI que recebem o protocolo de mobilização progressiva. Avaliar e comparar os níveis de atividade na UTI, tempo de internação e doenças pulmonares e alterações musculares em pacientes que recebem fisioterapia e aqueles que se submetem ao protocolo de mobilização progressiva. | Este é um protocolo para um estudo randomizado controlado com avaliação cega | Foram recrutados 96 pacientes da UTI de um único centro e aleatoriamente designados para um grupo de controle ou um grupo de intervenção. Para determinar o nível de atividade do protocolo que o paciente receberá, a capacidade do paciente de participar ativamente da força de seus músculos será considerada. O protocolo consiste em cinco fases, variando de terapias passivas, a caminhada e subida de escadas. O desfecho primário será o estado funcional na alta da UTI, medido com o Índice Barthel e Escala de Mobilidade em UTI (IMS). Os resultados secundários medidos incluirão o nível de atividade física, pressões inspiratórias e expiratórias máximas, volume expiratório forçado em 1 segundo, ventilação voluntária máxima, força de preensão palmar, eletromiografia de superfície dos músculos dos membros inferiores e resultados do Timed Up and Go e Testes de caminhada de 2 minutos. As avaliações serão feitas até 2 dias após a alta da UTI, exceto para o nível de atividade, que serão avaliados diariamente. Variáveis fisiológicas e nível de atividade serão analisados pelos testes qui-quadrado e t, de acordo ao paradigma da intenção de tratar. | De acordo com os resultados, os parâmetros de mobilidade precoce e os exercícios executados na UTI devem ser realizados com intensidade, quantidade, duração e frequência ajustadas de acordo com o estado clínico do paciente. | Esperamos que a reabilitação precoce e progressiva programada resultará em um maior nível de atividade física durante a internação na UTI e, portanto, também resultará em melhores índices funcionais e funções musculares e respiratórias em alta da UTI. Além disso, esperamos que nossos resultados contribuam ao conhecimento científico sobre os benefícios da atividade na UTI e auxiliam no direcionamento da atividade fisioterapêutica neste ambiente, trazendo benefícios aos pacientes e sistema de saúde. |
| 08 | O objetivo deste estudo é avaliar a relação entre o uso de medicamentos vasoativos e o desfecho de fraqueza adquirida na UTI. | Esta é uma análise secundária de pacientes ventilados mecanicamente (N ¼ 172) inscritos em um ensaio clínico randomizado de terapia ocupacional e fisioterapia precoce versus terapia convencional. | Este estudo é uma análise secundária de um estudo randomizado controlado (N ¼ 172) de pacientes na UTI médica randomizados para receber fisioterapia precoce e terapia ocupacional dentro de 72 horas de ventilação mecânica (mobilização precoce) ou cuidados padrão com terapia conforme ordenado pela equipe principal. Que avaliou o ponto final da fraqueza adquirida na UTI na alta hospitalar. Os pacientes foram submetidos a testes de força muscular à beira do leito por um terapeuta cego para a alocação do estudo para avaliar a fraqueza adquirida na UTI. Os efeitos do uso de medicamentos vasoativos sobre a incidência de fraqueza adquirida na UTI nesta população foram avaliados. | Na análise de regressão logística, o uso de medicamentos vasoativos aumentou as chances de desenvolver fraqueza adquirida na UTI (odds ratio [OR], 3,2; P ¼ 0,01) independente de todos os outros fatores de risco estabelecidos para fraqueza. Duração do uso de medicação vasoativa (em dias) (OR, 1,35; P ¼ 0,004) e dose cumulativa de norepinefrina (mg/kg/d) (OR, 1,01; P ¼ 0,02) (mas não vasopressina ou fenilefrina) também foram associados independentemente com o desfecho de infecção adquirida na UTI. | Em uma população de pacientes gravemente ventilados mecanicamente pacientes inscritos em um ensaio clínico de mobilidade precoce, o uso de medicamentos vasoativos foi independente associado ao desenvolvimento de ICU-AW. Esse efeito está relacionado tanto com a duração do efeito vasoativo suporte e dose cumulativa de norepinefrina recebido. |
| 09 | O objetivo deste ensaio foi explorar a viabilidade de entrega e reabilitação precoce para pacientes ventilados mecanicamente por ≥5 dias e para avaliar o impacto em possíveis medidas de resultados em longo prazo para uso em um futuro ensaio definitivo. Especificamente, os objetivos eram os seguintes: 1-Estimar taxas de recrutamento e consentimento de pacientes elegíveis e descrever as características básicas dos participantes em termos de comorbidades, função física e gravidade da doença. 2- Testar a intervenção de reabilitação em termos de adesão, diferenciação de cuidados padrão e capacidade de aumentar os níveis de mobilidade na alta da UTI. 3- Estimar a retenção de participantes e as taxas de resposta ao acompanhamento de questionários. 4 -Avaliar uma série de medidas de resultados clínicos e relatados pelo paciente para ajudar na seleção da medida de resultado primário mais apropriado para um ensaio definitivo, com estimativas de variância para o tamanho da amostra Cálculo. | Em um único centro, viabilidade controlada randomizada 1:1 ensaio clínico de reabilitação precoce e aprimorada para pacientes admitidos em estado crítico Cuidado. Não houve cálculo a priori, do tamanho da amostra, com meta recrutamento de 100 pacientes especificado para permitir avaliação adequada de medidas de resultado. | Pacientes admitidos em uma grande unidade de terapia intensiva baseada no Reino Unido e ventilados de forma invasiva por ≥5 dias foram randomizados para a intervenção de reabilitação ou tratamento padrão em uma base de 1:1, estratificado por idade e escore SOFA. A intervenção de reabilitação envolveu um programa estruturado, com progressão ao longo de uma base funcional de um protocolo de mobilidade de acordo com critérios de segurança definidos. | 103 dos 128 pacientes elegíveis foram recrutados para o estudo, atingindo uma taxa de recrutamento inicial de 80%. Os pacientes no braço de intervenção se mobilizaram significativamente mais cedo (8 dias vs 10 dias, p = 0,035), em uma fase mais aguda fase da doença (SOFA 6 vs 4, p b 0,05) e alcançou um nível mais alto de mobilidade no ponto de alta dos cuidados intensivos (MMS 7 vs 5, p b 0,01). | Demonstramos que é viável recrutar pacientes para um estudo de uma reabilitação mais precoce e melhorada e que através da melhoria da estrutura de intervenção terapêutica é possível reduzir o tempo até a primeira mobilização e melhorar o nível de mobilidade na alta da UTI. Esses efeitos foram atendidos em uma unidade crítica com um nível já alto de reabilitação ativa em comparação com estudos nacionais e internacionais. O efeito a longo prazo dessa melhoria na mobilidade dentro da UTI justifica uma investigação mais aprofundada em um estudo de fase III, que precisará garantir que o programa de mobilidade seja estruturado e entregue de forma robusta. |
| 10 | Investigar se um protocolo de fisioterapia isolado ou combinado com medidas adicionais de ativação muscular, tais como NMES, previne a atrofia muscular, mantém a homeostase das proteínas, além da melhora da força muscular e a independência funcional em pacientes com disfunção de múltiplos órgãos relacionada à sepse, com alto risco de fraqueza adquirida na UTI. | O estudo exploratório randomizado intervencionista de centro único | Cinquenta pacientes com escore SOFA ≥9 dentro de 72 h após a admissão na UTI foram randomizados para medidas de ativação muscular como Eletroestimulação neuromuscular ou vibração de corpo inteiro, além de fisioterapia baseada em protocolo inicial (intervenção) ou apenas fisioterapia baseada em protocolo precoce (controle). A força e a função muscular foram avaliadas pela Medical Research Council (MRC), força de preensão palmar e Medida de Independência Funcional ao primeiro despertar, alta da UTI e acompanhamento de 12 meses. Os pacientes foram submetidos a biópsia muscular cirúrgica aberta no dia 15. Investigamos o impacto da ativação muscular medidas, além da fisioterapia baseada em protocolo inicial, na força e função muscular, bem como no emagrecimento, morfologia e homeostase em pacientes com sepse e fraqueza adquirida na UTI. Comparamos os dados com pacientes tratados com prática fisioterapêutica comum (CPP) mais cedo. | A fraqueza adquirida na UTI ocorre em toda a coorte e as medidas de ativação muscular não melhoraram a força ou função no primeiro despertar (MRC mediana [IQR]: CPP 3,3 [3,0–4,3]; controle 3,0 [2,7–3,4]; intervenção 3,0 [2,1–3.8]; P > 0,05 para todos), alta da UTI (MRC mediana [IQR]: CPP 3,8 [3,4–4,4]; controle 3,9 [3,3–4,0]; intervenção 3,6 [2,8–4,0]; P > 0,05 para todos) e acompanhamento de 12 meses (MRC mediana [IQR]: controle 5,0 [4,3–5,0]; intervenção 4,8 [4,3–5,0]; P = 0,342 para todos). Não houve sinais de necrose ou infiltrado inflamatório na análise histológica. Área transversal do miócito no grupo de intervenção foi significativamente maior em comparação com o grupo de controle (tipo I +10%; tipo IIa +13%; tipo IIb +3%; P < 0,001 para todos) e CPP (tipo I +36%; tipo IIa +49%; tipo IIb +65%; P < 0,001 para todos). Este aumento foi acompanhado por uma expressão gênica regulada positivamente para cadeias pesadas de miosina (mediana de mudança de dobra [IQR]: MYH1 2,3 [1,1–2,7]; MYH2 0,7 [0,2–1.8]; MYH4 5.1 [2.2–15.3]) e uma expressão gênica não afetada para TRIM63, TRIM62 e FBXO32. | Em suma, a aplicação de medidas de ativação muscular além de fisioterapia baseada em protocolo precoce em pacientes criticamente enfermos com MODS e síndrome de sepse não causou nenhum dano e evita a atrofia muscular. Nós portanto, veja um papel para medidas de ativação muscular como parte de mobilização precoce de pacientes críticos no futuro. No entanto, uma melhoria na força ou função muscular – Atribuível à prevenção da atrofia – não poderia ser observado na alta da UTI nem no seguimento de 12 meses. Longo prazo é influenciado pelo modo e qualidade da reabilitação terapia realizada entre a alta da UTI e visita de acompanhamento. Infelizmente não pudemos avaliar este fator. A hipótese de que a melhora clínica durante a reabilitação seria maior em pacientes com completa morfologia muscular pode ser discutida. São, portanto, necessários estudos que investigam a trajetória clínica desde a admissão na UTI até o processo final da reabilitação. |
| 11 | O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos do exercicio com cicloergometro precoce associado à fisioterapia convencional sobre a avaliacao ultrassonografica da espessura do músculo quadríceps femoral de pacientes internados na UTI. | Estudo-piloto randomizado controlado | Foi conduzido em uma amostra de 24 pacientes (51±18,11 anos, 16 do sexo masculino), com 24 a 48 horas de ventilação mecânica (VM), aleatoriamente divididos em dois grupos: grupo-controle (n=12), que recebeu a fisioterapia convencional; e grupo-intervenção (n=12), que recebeu o exercício passivo em cicloergômetro, uma vez ao dia, durante o período de sete dias do protocolo, em adição à fisioterapia convencional. A EMQ foi mensurada através da ultrassonografia. A primeira medida ultrassonográfica foi realizada entre as primeiras 48 horas de VM e a segunda ao término do protocolo. | Não houve diferenças significativas na EMQ esquerda (27,29±5,86mm vs. 25,95±10,89mm; p=0,558) e direita (24,96±5,59mm vs 25,9±9,21mm; p=0,682) do grupo controle e na EMQ esquerda (27,2±7,38mm vs 29,57±7,89mm; p=0,299) e direita (26,67±8,16mm vs 28,65±8,04mm; p=0,381) do grupo-intervenção. Na comparação entre os grupos, não houve alterações significativas em relação à EMQ esquerda (3,61±1,07mm; p=0,248) e a EMQ direita (2,75±0,85mm; p=0,738). | Os resultados deste estudo piloto demonstram que a aplicação precoce do exercício de ciclismo passivo associado à fisioterapia convencional não promoveu alterações na espessura do quadríceps femoral. No entanto, os resultados indicam que a terapia convencional ajudou a preservar a espessura do músculo para pacientes críticos na primeira semana de internação na UTI. Espera-se que o aumento do tamanho da amostra possa indicar resultados significativos relativamente ao aumento da espessura do músculo com a utilização do ciclo ergométrico passivo, dado que, juntamente com esta intervenção houve grande efeito do tamanho. |
| 12 | O objetivo do presente estudo é investigar o efeito da fisioterapia na fisiologia pulmonar, volume pulmonar expiratório final e ventilação distribuição com Tomografia de impedância elétrica (TIE). | Estudo observacional prospectivo. | Investigamos a função pulmonar regional durante uma sessão de 15 minutos de fisioterapia de mobilização precoce com um período de acompanhamento de 30 minutos. O estudo foi conduzido em 20 pacientes adultos com respiração espontânea e troca gasosa pulmonar prejudicada recebendo fisioterapia de rotina durante a internação na unidade de terapia intensiva. A tomografia de impedância elétrica (TIE) foi aplicada para monitorar continuamente a distribuição da ventilação e as mudanças na aeração pulmonar durante a mobilização e fisioterapia. Os dados da linha de base foram registrados na posição supina, os indivíduos foram então transferidos para a posição sentada e parcialmente em pé para fisioterapia. Em seguida, os pacientes foram transferidos de volta para a posição inicial e acompanhados com TIE por 30 minutos. | O acompanhamento foi concluído em 19 pacientes. Durante o exercício, os pacientes apresentaram uma mudança significativa na distribuição da ventilação em favor das regiões pulmonares dorsais, que não persistiu durante o acompanhamento. Um efeito idêntico foi mostrado por Covid 19. O ΔEELI aumentou significativamente durante o acompanhamento. | Em pacientes criticamente enfermos sem ventilação mecânica, exercícios físicos na posição sentada ou em ortostase leva a uma imediata redistribuição da ventilação para as áreas pulmonares dorsais durante terapia, que desaparece rapidamente no final da terapia e é seguido por um aumento prolongado e predominantemente dorsal em aeração pulmonar expiratória final. |
| 13 | O estudo visa observar e descrever o impacto da mobilização nos sinais vitais dos doentes críticos que recebem drogas vasoativas, bem como a ocorrência de eventos adversos. | Estudo Coorte prospectivo | É um estudo realizado na Unidade de Cuidados Intensivos com pacientes que recebem fármacos vasoativos. Todos os doentes, mobilizados ou não, tiveram os seus dados clínicos tais como sinais vitais (freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média e saturação) tipo e dosagem do fármaco vasoativo, suporte respiratório recolhido em repouso. Para os doentes mobilizados os sinais vitais foram coletados também após a mobilização, e assim foi o nível mais alto de mobilidade alcançado e a ocorrência de eventos adversos. Os critérios envolvidos na decisão de mobilização dos doentes foram registrados. Foram preenchidos 231 formulários durante as sessões de fisioterapia por 3 meses, porém foram incluídos 53 indivíduos no estudo. | 53 pacientes foram incluídos neste estudo e 222 sessões de fisioterapia foram monitorizadas. Na maioria das sessões (n = 150, 67,6%) os pacientes foram mobilizados, apesar do uso de drogas vasoativas. Houve um aumento estatístico significativo da frequência cardíaca e freqüência respiratória após a mobilização, quando comparado com o repouso ( p<0,05). Apenas duas (1,3%) das 150 mobilizações foram pré-alojadas com um evento adverso. Na maioria das vezes, os não mobilizados foram justificados pela existência de uma contra indicação clínica (n = 61, 84.7). | Na maioria das sessões de fisioterapia deste estudo, os pacientes foram mobilizados apesar do uso de drogas vasoativas. As alterações observadas nos sinais vitais dos pacientes mobilizados podem ter refletido o ajustamento fisiológico dos seus sistemas cardiovascular e respiratório ao aumento da demanda física imposta pela mobilização. Os eventos adversos observados por este estudo foram raros, não graves, e invertidos através ações tais como um aumento mínimo na dosagem de drogas vasoativas. Portanto, este estudo reforça o segurança da prática da mobilização precoce com Pacientes que recebem drogas vasoativas |
| 14 | O objetivo deste estudo foi testar se é possível dividir o grupo diverso de pacientes de UTI em coortes específicas agrupando e derivando recomendações individualizadas específicas para mobilização para aumentar a probabilidade de receber alta em casa. | Estudo é uma análise de um banco de dados observacional prospectivo. | Este estudo é uma análise de um banco de dados observacional prospectivo de duas unidades de terapias intensivas interdisciplinares em Munique, Alemanha. A dosagem de mobilização é determinada por sessões por dia, duração média, mobilização precoce bem como o nível médio e máximo alcançado. Uma análise de cluster k-means foi realizada incluindo coletadas parâmetros na admissão na UTI para gerar clusters clinicamente definidos. | Entre abril de 2017 e maio de 2019, foram incluídos 948 pacientes. Quatro clusters diferentes foram identificados, compreendendo “Jovens Traumas”, “Gravemente doentes e frágeis”, “Idosos não frágeis” e “Pacientes de meia-idade”. Mobilização precoce (< 72 h) foi o fator mais importante para receber alta em pacientes com “trauma jovem” (ORadj 10,0 [2,8 a 44,0], p < 0,001). No grupo de pacientes de “meia-idade”, a probabilidade de receber alta aumentou a cada nível de mobilização, a um aumento máximo de 24 vezes na probabilidade de deambular ( ORadj 24,0 [7,4 a 86,1], p < 0,001). A probabilidade aumentou significativamente quando ficar em pé ou deambular foi alcançado no grupo mais velho e não frágil (ORadj 4,7 [1,2 a 23,2], p = 0,035 e ORadj 8,1 [1,8 a 45,8], p = 0,010). | Usando aprendizado de máquina, uma identificação de clusters de pacientes era possível. Esses quatro grupos (“Gravemente doente e frágil”, “Meia-idade”, “Trauma jovem” e “Idoso não frágil”) apresentaram características clínicas distintas. Além disso, diferentes componentes de mobilização foram importantes para o resultado do respectivo cluster. Depois de avaliação externa e prospectiva, esse agrupamento pode permitir individualizar a mobilização de pacientes gravemente enfermos e melhorar o resultado. Análises de riscos concorrentes, incluindo variáveis dependentes do tempo podem ajudar ainda mais a entender como a trajetória da terapia intensiva e o curso de mobilização interagem com relação ao resultado. |
4 Discussões
Estudos²⁻⁸ demonstram que a mobilização precoce de pacientes críticos em UTI evita a atrofia muscular, constatado tanto microscopicamente, pela análise da área de secção transversal dos miócitos de pacientes submetidos à estimulação elétrica neuromuscular precoce² quanto pela análise ultrassonográfica da espessura do músculo quadríceps femoral, em pacientes submetidos à mobilização precoce por meio de cicloergômetro em membros inferiores⁸. Entretanto, quando avaliada a força motora e a independência funcional (FIM score) destes pacientes no 1º dia ao despertar e na alta da UTI, todos pacientes apresentavam desempenho muito abaixo do esperado.⁸
Em 2022, uma coorte analisou o impacto da mobilização precoce nos sinais vitais de pacientes críticos em UTI em uso de drogas vasoativas, constatando aumento da frequência cardíaca e respiratória após a mobilização precoce, sem alteração de outros parâmetros, como saturação periférica de oxigênio e pressão arterial média (PAM). Além disso, constatou-se que os eventos adversos foram raros, com apenas 2 eventos de hipotensão em 150 fisioterapias precoces, sendo que esses 2 pacientes já apresentavam PAM<70mmHg antes da mobilização, necessitando de um mínimo acréscimo de infusão de noradrenalina, com fácil resolução da intercorrência. Evidenciando a segurança dessa prática para a maioria dos pacientes.⁹
Um grupo de 23 especialistas se reuniu em 2014 para elaborar um consenso sobre critérios de segurança para a mobilização precoce dos pacientes em ventilação mecânica, abordando parâmetros neurológicos, cardiovasculares, respiratórios e outros, como condições clínicas e cirúrgicas. Com este material elaborado, seus autores esperam que mais hospitais se sintam seguros a mobilizar precocemente seus pacientes críticos em UTI, uma vez que as indicações de mobilização são consenso de 100% dos especialistas, com um número expressivamente maior de indicações em relação às contra-indicações.³
Ainda se tratando de reabilitação precoce em pacientes sob ventilação mecânica em cuidados intensivos, em 2018 foi realizado um estudo randomizado com 102 pacientes, com sessões de 35,4 min de fisioterapia diária, resultando em melhoras significativas do grupo intervenção em comparação ao grupo controle nos parâmetros de reabilitação pós-internamento, mas a longo prazo (3 meses) sem avanços satisfatórios.¹⁰ Resultados que convergem com outra randomização do ano de 2017, a qual avaliou 308 pacientes da UTI, ao longo de 34 meses, os quais a longo prazo (6 meses), não obtiveram um melhor desempenho físico em comparação com a reabilitação física padrão. Demonstrando que uma das limitações dos estudos foi a ausência de dados de alguns pacientes, pela incapacidade de resposta do mesmo.¹¹
Outro estudo de 2023, demonstrou a otimização de mobilizações na UTI, quando há o agrupamento de pacientes gravemente hospitalizados, utilizando abordagem de aprendizado individualizado, feito a partir de uma análise de dados observacionais prospectivos. Nele, quatro grupos foram separados de acordo com características clínicas determináveis do paciente: Gravemente doente e frágil(1); Meia-idade(2); Trauma Jovem(3) e Idosos não frágeis(4). Assim, a influência da mobilização precoce (<72 h), teve maior significância no grupo 3, no entanto, a probabilidade de alta para casa aumentou em 24 vezes, nos grupos 1 e 2. Portanto, concluiu-se que a análise de risco concomitante, a qual inclui variáveis dependentes do tempo, sendo essas, mortalidade na UTI, hospitalar, tempo de internação na UTI, internação hospitalar e alta para “casa”, pode ajudar a entender como o curso da terapia intensiva e o curso da mobilização interagem com os resultados.¹²
Focados na mobilização precoce como melhoria da capacidade funcional após cirurgia de câncer abdominal, em 2017, pesquisadores da Universidade de São Paulo, randomizaram de forma simples-cega 108 pacientes, submetendo-os no pós-operatório, a exercícios de estabilidade central, treinamento ortostático, marcha, aeróbico e de resistência, executados de acordo com o nível de mobilidade e funcionalidade individuais, realizado duas vezes ao dia, até o dia da alta hospitalar, a partir do quinto dia pós-operatório. Isto posto, no quesito desempenho, o grupo do programa de mobilização precoce teve resultados mais expressivos que os do grupo de reabilitação padrão, já no aspecto relacionado à qualidade de vida, os resultados 30 dias após a randomização.¹³
Entretanto, apesar da alta adesão ao programa de exercícios, envolvendo abordagem multiprofissional, com oncologistas, cirurgiões, fisioterapeutas, enfermeiros e fisiatras, o estudo encontrou limitações no sentido do local onde foi realizado, o qual é 24 horas monitorado por profissionais de fisioterapia, fator que contribui para alta taxa de adesão além do fato dos profissionais não estarem cegos para a intervenção, ademais, o estudo não foi desenhado para avaliar resultados clínicos no pós-operatório. Portanto, constatou-se que um programa de mobilização precoce pós-operatória, que se baseia em um conjunto de exercícios, realizados duas vezes ao dia, é viável e tem resultados satisfatórios em relação à capacidade funcional do paciente, quando comparado ao tratamento padrão, porém, esses resultados não ficam claros no âmbito clínico.¹³
Evidencia-se fraqueza muscular, fadiga e perda de massa muscular em pacientes que estiveram internados em UTI e, essas manifestações clínicas permanecem presentes até um ano após a alta hospitalar; além de uma parcela desses pacientes não terem retornado às suas atividades profissionais devido à diminuição da função física. Isto ocorre devido ao período de repouso e inatividade durante a sua estadia na UTI ao qual esteve exposto. Todavia, com a mobilidade precoce manifesta-se a melhoria da função física na alta hospitalar.¹⁴
Por outro lado, têm-se a falta de profissionais, conhecimentos e equipamentos para que seja realizada a mobilidade precoce, consequentemente dificultando a reabilitação destes pacientes internados em UTI. Dessa forma, torna-se primordial a obtenção de conhecimentos acerca de mobilidade precoce e o uso de tecnologias para a reabilitação dentro da UTI.¹⁴
Estima-se que pacientes que receberam medicações vasoativas, principalmente a norepinefrina, durante a hospitalização em UTI tenham probabilidades aumentadas em desenvolver fraqueza neuromuscular, uma vez que a norepinefrina pode ter um efeito diferencial no músculo esquelético e essa manifestação está relacionada tanto com a dose e com o tempo a que o paciente foi exposto a esse suporte vasoativo.¹⁵
Um estudo randomizado duplo cedo com acompanhamento de 6 meses conduzido em uma UTI na Suíça, publicado em 2016, avaliou os efeitos do treinamento precoce combinado de resistência em pacientes críticos e em ventilação mecânica. Os grupos estudados dividiram-se em um grupo controle que recebia fisioterapia padrão incluindo mobilização precoce ou para um grupo experimental com resistência inicial e treinamento de resistência combinado com mobilização. No geral, 3% de todas as sessões de fisioterapia foram interrompidas, dentre os motivos mais frequentes para a interrupção foram a ultrapassagem dos limites estabelecidos individualmente, falta de cooperação do paciente e fadiga. Em relação aos efeitos adversos, 1 (0,2%) foi no grupo experimental devido a uma dessaturação de oxigênio durante o ciclismo e 3 (0,8%) no grupo controle durante a mobilização ¹⁶.
O estudo não encontrou benefícios funcionais do treinamento físico precoce em relação a uma reabilitação ativa de cuidados habituais em adultos criticamente doentes ventilados mecanicamente. Contudo, ele pode melhorar a saúde mental a longo prazo, como foi visto que um em cada dois sobreviventes pode vir a apresentar sintomas psiquiátricos, faz-se necessário uma avaliação mais aprofundada do efeito do exercício precoce na saúde mental. ¹⁶
Em contrapartida, com o estudo acima mencionado, um estudo de coorte observacional em que avaliou 100 indivíduos de uma UTI terciária na Austrália evidenciou que a exposição à mobilidade precoce pode influenciar nos resultados da doença, regular ou modificar os resultados da doença crítica. Nesse sentido, existem evidências de que este feito reduz a duração do delirium. Foi observado também que uma proporção muito maior de serviços de fisioterapia foi direcionada para a prestação de cuidados e técnicas respiratórias na UTI em comparação com mobilização e reabilitação. Dentre as técnicas de mobilização mais comuns empregadas pelos fisioterapeutas na UTI, destacou-se a deambulação e transferência do paciente para fora da cama.¹⁷
Um estudo transversal publicado em 2015 sobre a atuação do fisioterapeuta na UTI revelou que uma consulta de fisioterapia era menos provável para pacientes com condições médicas mais complexas, pois se indica que o retreinamento da mobilidade seja mais vantajoso para pacientes com condições menos complexas. As barreiras para reabilitação no UTI citadas com mais frequência por fisioterapeutas neste estudo foram insuficientes para corroborar com uma reabilitação efetiva, bem como baixa priorização da UTI, além de faltarem critérios de consulta específicos para serviços dos fisioterapeutas. Ademais, os equipamentos na UTI e a complexidade das condições médicas dos pacientes afetam a tomada de decisão dos fisioterapeutas e a confiança na mobilização progressiva. Porém, devido à limitação de recursos, os fisioterapeutas não conseguem atender à recomendação de intervenções diárias.¹⁸
De acordo com o protocolo para tratar pessoas em unidade de terapia intensiva, que se baseou em evidências disponíveis em 2014, cada intervenção fisioterapêutica tem um efeito diferente ao paciente, em relação à mobilização na cadeira, os seus efeitos esperados são o de aumento na frequência e reserva respiratória, saturação, frequência cardíaca, PA, força inspiratória/expiratória, entre outros. Já, em relação à terapia por exercícios (passiva e ativa) e treinamento de AVD’s (protocolo de mobilização), bem como o movimento passivo contínuo, os efeitos esperados são de ↑ Il-10 citocina anti-inflamatória e diminuição da perda de proteínas; ↑ peso úmido/DNA de magnésio; ↓ citocina inflamatória Il-6, respectivamente.¹⁹
Em um estudo observacional prospectivo, com 19 pacientes adultos internados em UTI com respiração espontânea e comprometimento pulmonar, todos os pacientes foram mobilizados para a posição sentada e 12 foram também mobilizados para a posição em pé, após, os pacientes foram mobilizados de volta para a cama e retomaram a posição supina inicial. A avaliação mostrou um aumento significativo na fração dorsal da ventilação após a transferência para a posição sentada, que continuou a aumentar com o tempo sentado. Na avaliação, após a transferência para a posição supina, a % dorsal começou a diminuir novamente, em favor de uma distribuição mais ventral da ventilação. Ainda, observou-se que, em relação aos valores de CoV (centro de ventilação), houve um deslocamento dorsal significativo após o paciente ser transferido para a posição vertical, ainda maior observado na posição ereta. Após o paciente retornar à posição supina, esse efeito persistiu até o primeiro minuto de seguimento e a partir do quinto minuto os valores aproximaram-se do valor inicial, sem diferença significativa. O ΔEELI (impedância pulmonar expiratória final) global e dorsal, medido durante o acompanhamento aumentou significativamente, referindo que houve aumento no volume expiratório final dorsal. ²⁰
5 Conclusão
Concluímos que a mobilização precoce baseada em treinos (ortostático, de marcha, aeróbico e de resistência, por exemplo) além de benéfica aos pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva, é uma técnica segura, que diminui complicações músculo-esqueléticas, respiratórias e neurológicas, melhora a qualidade de vida, auxilia a recuperação da independência e autonomia, reduzindo, dessa maneira, o tempo de internação e os custos.
No entanto, deve ser realizada com cuidado, através de protocolos institucionais, levando em consideração as condições individuais, clínicas e fisiológicas de cada paciente, bem como a presença de barreiras que possam limitar a mobilidade do mesmo. É importante que as técnicas sejam implementadas por profissionais capacitados e com base em procedimento operacional padrão estabelecido pela instituição de saúde.
A falta de profissionais foi a principal limitação descrita nos artigos pesquisados, bem como a obtenção de conhecimento dos mesmos, a falta de equipamentos e tecnologias que ajudem na realização da mobilização precoce nos pacientes, tornando uma barreira estrutural.
Esta pesquisa se faz importante, por mostrar que a reabilitação feita precocemente melhora o desfecho do paciente, portanto deve ser uma prática rotineira em hospitais e instituições de saúde. Porém, seu impacto nos resultados clínicos ainda não é claro, sendo assim necessárias mais pesquisas para determinar a dose ideal, o tempo de exercício,e o efeito de exercício em condições específicas.
1-Kamdar BB, Combs MP, Colantuoni E, King LM, Niessen T, Neufeld K et al. The association of sleep quality, delirium, and sedation status with daily participation in physical therapy in the ICU. Kamdar et al. Critical Care. 2016; 20:261. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1433-z
2-Wollersheim T, Grunow JJ, Carbon NM, Haas K, Malleike J, Ramme SF et al. Muscle wasting and function after muscle activation and early protocol-based physiotherapy: an explorative trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019; 10: 734 -747. https://doi.org/10.1002/jcsm.12428
3-Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Badwin CE et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adult. Hodgson et al. Critical Care. 2014; 18:658. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0658-y
4-Corner EJ, Murray EJ, Brett S. Qualitative, grounded theory exploration of patients’ experience of early mobilisation, rehabilitation and recovery after critical illness. BMJ Open. 2019;9.
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6-França EET, Gomes JPV, Lira JMB, Amaral TNC, Vilaça AF, Júnior MDSP et al. Acute effect of passive cycle-ergometry and functional electrical stimulation on nitrosative stress and inflammatory cytokines in mechanically ventilated critically ill patients: a randomized controlled trial. Braz. J. Med. Biol. Res. 2020; 53(4). https://doi.org/10.1590/1414-431X20208770
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11. Wright SE, Thomas K, Watson G, Baker C, Bryant A, Chadwick TJ, et al. Intensive versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill (EPICC): a multicentre, parallel-group, randomised controlled trial. Critical Care, 2017 Aug [cited 2023 Mar 13];73:213–221.
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13. de Almeida EPM, de Almeida JP, Landoni G, Galas FRBG, Fukushima JT, Fominskiy E, et al. Early mobilization programme improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: a randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia, 119, 2017 Sep [cited 2023 Mar 14]; 119: 900-907. https://doi.org/10.1093/bja/aex250
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1https://orcid.org/0009-0009-0527-7491 ; email: Drguilherme.conde@gmail.com ; Faculdade de Medicina de Jundiaí. Graduado em Medicina. Jundiaí, São Paulo, Brasil
2https://orcid.org/0009-0002-0471-4601; email: jumbarrosf@gmail.com; Centro Universitário de Várzea Grande, Graduação de Medicina. Várzea Grande, Mato Grosso, Brasil
3https://orcid.org/0000-0002-1423-1956;email: jivagogentil@hotmail.com; Universidade Federal do Piauí. Mestrado em Ciências e Saúde. Teresina, Piauí, Brasil
4https://orcid.org/0009-0009-3096-9983 ; email: natalinhabernardi@gmail.com ; Universidade Unicesumar. Graduação de Medicina. Maringá, Brasil
5https://orcid.org/0009-0007-7222-2816 ; email: elopes1305@gmail.com ; Fundação Técnico Educacional Souza Marques, Graduação de Medicina. Rio de Janeiro, Brasil
6https://orcid.org/0009-0009-3089-3368 ; email: biane2206@hotmail.com; Universidade Luterana do Brasil. Bacharel em Fisioterapia, Canoas, Brasil
7https://orcid.org/0000-0002-3014-9848 ; email: juliamelo2000@gmail.com ; Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Graduando em Medicina, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
8https://orcid.org/0009-0002-9936-9889 ; email: biane2206@hotmail.com ; Centro Universitário Lusíada. Santos, São Paulo, Brasil
9https://orcid.org/0000-0003-4802-3546; email: vieiradani.dvp@gmail.com; Universidade Federal do Piauí. Mestrado em Ciências da Saúde. Departamento de Ensino e Pesquisa.Teresina, Piauí, Brasil.