REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10514796
Letícia Gama Santos
Pietra Luciene Nóbrega
Rubia Soares De Sousa Gomes
Marina Bonifacio Gomes Laignier Nolasco
Coridon Franco Da Costa Antônio Chambô Filho
RESUMO
Introdução: Descrever a evolução do pós-tratamento medicamentoso com Metotrexato em pacientes diagnosticadas com gestação ectópica no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória Objetivos: Descrever a regressão da gestação ectópica na amostra selecionada, após o tratamento medicamentoso com Metotrexato. Métodos: Estudo quantitativo, descritivo, observacional, longitudinal, prospectivo do tipo série de casos. A população foi constituída por 13 pacientes diagnosticadas com gestação ectópica íntegra, submetidas ao tratamento medicamentoso com Metotrexato. Realizado acompanhamento ambulatorial quinzenal, sendo avaliado em cada consulta o beta-hCG quantitativo e a imagem ultrassonográfica. Os critérios de inclusão deste estudo foram: betahCG em crescimento ou estável sem redução significativa, imagem ultrassonográfica evidenciando prenhez ectópica íntegra, ausência de batimento cardíaco fetal e paciente com estabilidade hemodinâmica. Resultados: A maioria das gestações ectópicas (92,3%) estava localizada nas tubas uterinas, e apenas 1 paciente (7,69%) ocorreu em outros locais, neste caso em uma cicatriz de cesárea prévia. Ao analisar os fatores de risco, 61,53% apresentavam fator desconhecido, 7,69% com histórico de gestação ectópica anterior, 15,39% fizeram uso de anticoncepção de emergência, 7,69% fizeram indução ovulatória e 7,69% por uso de cigarro branco e Cannabis. O tempo para valor 0 do betahCG, variou de 28 a 63 dias, com uma média de 40 dias, enquanto a resolução da massa ectópica ocorreu entre 35 e 147 dias, com uma média de 77 dias, para as pacientes que mantiveram o acompanhamento e não tiveram complicações como rotura. Conclusão: A gestação ectópica requer atenção e acompanhamento médico imediato. O uso de metotrexato é uma abordagem menos invasiva e mais econômica. A ultrassonografia é crucial para detecção precoce e monitoramento, sendo essenciais para um tratamento eficaz e preservação da saúde da paciente a longo prazo.
Palavras-chave: gravidez ectópica; tratamento conservador; metotrexato; Gonadotropina Coriônica Humana Subunidade beta.
ABSTRACT
Introduction: Describe the evolution of post-drug treatment with Methotrexate in patients diagnosed with ectopic pregnancy at Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Objetive: To describe the regression of ectopic pregnancy in the selected sample, after drug treatment with Methotrexate. Methods: Quantitative, descriptive, observational, longitudinal, prospective case series study. The population consisted of 13 patients diagnosed with intact ectopic pregnancy and who underwent drug treatment with Methotrexate. Outpatient monitoring was carried out every fortnight, with quantitative beta-hCG and ultrasound images being evaluated at each visit. The inclusion criteria for this study were: growing or stable beta-hCG without significant reduction, ultrasound image showing intact ectopic pregnancy, absence of fetal heartbeat and patient with hemodynamic stability. Results: Most ectopic pregnancies (92.3%) were located in the uterine tubes, and only 1 patient (7.69%) occurred in other locations, in this case in a previous cesarean section scar. When analyzing the risk factors, 61.53% had an unknown factor, 7.69% had a history of previous ectopic pregnancy, 15.39% used emergency contraception, 7.69% had ovulatory induction and 7.69% had use of white cigarettes and Cannabis. The time to 0 beta-hCG value ranged from 28 to 63 days, with an average of 40 days, while resolution of the ectopic mass occurred between 35 and 147 days, with an average of 77 days, for patients who maintained the follow-up and had no complications such as rupture. Conclusion: Ectopic pregnancy requires immediate medical attention and monitoring. The use of methotrexate is a less invasive and more economical approach. Ultrasound is crucial for early detection and monitoring, in addition to being essential for effective treatment and preservation of the patient’s long-term health.
Keywords: ectopic pregnancy; conservative treatment; methotrexate; Human Chorionic Gonadotropin Beta subunit.
1 INTRODUÇÃO
A gravidez ectópica (GE) é caracterizada quando a nidação se dá fora da cavidade uterina, mais precisamente quando o Blastocisto se implanta fora da superfície endometrial. Quando tal evento ocorre, o local mais acometido é a tuba uterina, em 98 % das vezes, com maior incidência na ampola tubária. Além das tubas, outros locais também podem ser sítio de implantação anormal do blastocisto, podendo ocorrer nas trompas, ovários, peritônio, cérvice e ligamento largo. Alguns locais menos comuns como fígado, baço, diafragma e espaço retroperitoneal já foram descritos. 1,2,3
A mortalidade de GE em países desenvolvidos gira em torno de 3,8/10.000 gestações, no Brasil é escassa a epidemiologia em torno desta patologia uma vez que as medidas de prevalência se inserem no grupo de causas hemorrágicas. As GE são identificadas em até 1,5% das gestações de primeiro trimestre, e são responsáveis por 3% dos óbitos relacionados a gravidez neste mesmo período. 4,5
O diagnóstico precoce é imprescindível para diminuir o risco de ruptura, de modo que se deve ter um maior cuidado com mulher com fatores de risco, como ectópica prévia, procedimentos cirúrgicos (laqueadura tubária, reanastomose tubária, salpingostomia), infertilidade, endometriose, uso de dispositivo intrauterino, procedimentos relacionados à reprodução assistida, tabagismo, anticoncepção emergencial e doença inflamatória pélvica. 7,6,8
Os sinais e sintomas iniciais de gravidez ectópica são inespecíficos, mas alguns clássicos são: dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal. 1,9,10
É crucial considerar o diagnóstico em qualquer paciente que apresente dor pélvica aguda acompanhada de atraso ou irregularidade menstrual. Em casos de ruptura, onde os sintomas surgem de forma abrupta, a paciente pode se queixar de dor abdominal intensa, além de sinais de choque. Portanto, é imprescindível que o diagnóstico seja feito com rapidez para possibilitar uma intervenção imediata. Os exames essenciais ao diagnóstico incluem a dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica subunidade beta (β-hCG) quantitativo, em que níveis acima de 1.000 UI/L asseguram a presença de gestação em 95% dos casos, e a Ultrassonografia transvaginal. Ao exame de imagem, a confirmação do quadro é reforçada pela presença de anel tubário, encontrado em cerca de 70% dos casos, e massa complexa com líquido livre na cavidade peritoneal ou pelo sinal do halo. 1,9,10
O manejo da prenhez ectópica pode envolver intervenção cirúrgica (seja radical ou conservadora) ou tratamento clínico (expectante ou medicamentoso). A escolha do método é baseada no estado clínico da paciente, considerando fatores como estabilidade hemodinâmica, integridade da GE, ausência de atividade cardíaca fetal, desejo reprodutivo da paciente, localização e tamanho da GE, bem como os níveis de β-hCG.1,5
Para esse estudo em questão, o tratamento medicamentoso com Metotrexato (MTX) será enfatizado. Sua indicação de acordo com a literatura apresenta melhores resultados esperados quando a paciente apresenta os seguintes critérios: β-hCG < 5.000 mUI/mL, massa anexial inferior a 3,5 cm e ausência de atividade cardíaca. No caso deste estudo, as participantes selecionadas não preencheram esses critérios, o que os tornou fatores prognósticos. 3,4
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO PRIMÁRIO
Descrever a regressão da gestação ectópica na amostra selecionada, após o tratamento medicamentoso com Metotrexato.
3.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
- Monitorar clinicamente a diminuição do hormônio gonadotrofina coriônica humana subunidade beta em ambiente ambulatorial.
- Elucidar os principais sítios de acometimento da GE.
- Avaliar a média temporal para a resolução da GE, através do exame de ultrassom.
- Estabelecer uma correlação entre os possíveis fatores de risco com a GE.
3 METODO
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo quantitativo, descritivo, observacional, longitudinal, prospectivo do tipo série de casos, conduzido no setor de Ginecologia e Obstetrícia.
3.2 LOCAL DE INVESTIGAÇÃO
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, localizado na Rua Dr. João dos Santos Neves, 143 – Vila Rubim, Vitória – ES, 29025-023
3.3 POPULAÇÃO
As pacientes do estudo, ao total 13, são mulheres diagnosticadas com gestação ectópica íntegra e que foram submetidas ao tratamento não invasivo farmacológico com metotrexato 50 mg/m². Após a alta hospitalar, receberam acompanhamento médico quinzenal no ambulatório de Follow-Up do hospital. Durante essas consultas, foram realizados exames de sangue para avaliar os níveis quantitativos de β-hCG e ultrassonografias transvaginais correspondentes à semana de acompanhamento. O seguimento desses exames foi conduzido até a completa resolução do quadro, ou seja, até que os níveis de β-hCG atingissem zero e houvesse total regressão da massa identificada no ultrassom.
3.3.1 Critérios de inclusão e exclusão
A inclusão de mulheres participantes se deu a partir de critérios clínicos e laboratoriais, sendo eles: beta-hCG em crescimento ou estável sem queda tranquilizadora, imagem ultrassonográfica evidenciando prenhez ectópica íntegra, ausência de batimento cardíaco fetal e paciente com estabilidade hemodinâmica
A exclusão foi das demais pacientes que apresentaram outras patologias que não a gravidez ectópica; pacientes que necessitaram de intervenção cirúrgica por ectópica rota na admissão; e pacientes que se beneficiaram do tratamento expectante.
3.4 ASPECTOS ÉTICOS
Nos procedimentos empregados foram assegurados a confidencialidade e a privacidade, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou comunidade, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou econômicofinanceiro. Todas as pacientes que preencherem os critérios de inclusão receberão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para ser assinado de forma voluntária, esse termo contém informações importantes sobre o estudo em questão e todas as dúvidas foram sanadas pelo pesquisador responsável. Foi solicitado a carta de anuência assinada pelo Coordenador do centro de pesquisa do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória. A carta de anuência e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido obedecem às exigências do Conselho
Nacional da Saúde, Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde que estabelece as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos.
3.4.1 Fatores de risco e benefícios
Os eventuais riscos estão principalmente associados ao uso do Metotrexato, um medicamento amplamente empregado na oncologia, geralmente seguro e eficaz no tratamento da gestação ectópica íntegra. No entanto, pode apresentar alguns efeitos colaterais, sendo os mais comuns: dor abdominal, que pode surgir entre o terceiro e o sétimo dia após a administração e tende a diminuir de intensidade em quatro a 12 horas após o início; adicionalmente, podem ocorrer distensão abdominal, sangramento genital, irritação gástrica, náuseas, vômitos, estomatites, tontura e pneumonite. Outra possível complicação reside no caso de falha dessa abordagem terapêutica, o que pode levar à ruptura da gestação ectópica, exigindo intervenção de emergência.
Optar pelo tratamento medicamentoso em uma paciente com gravidez ectópica íntegra, quando bem-sucedido, traz uma série de vantagens. Entre elas, destacam-se ao evitar riscos associados à anestesia e cirurgia, menor custo e retorno mais rápido às atividades normais, além da preservação da capacidade reprodutiva. Ademais, as pacientes que concordaram com a conduta e assinaram o Termo de Consentimento foram submetidas a um acompanhamento contínuo por meio de consultas ambulatoriais quinzenais, as quais eram realizadas análises do nível de β-hCG e ultrassonografias transvaginais. Isso permitiu uma detecção precoce de eventuais complicações e intervenções oportunas.
3.5 COLETA DE DADOS
Todas as informações necessárias para esse estudo foram obtidas dos prontuários, realizados durante as consultas no ambulatório de Follow-up, do sistema de informatização do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória. Sendo que para a coleta, foi solicitado a carta de anuência assinada pelo Coordenador do centro de pesquisa do Hospital de estudo e aprovação do projeto no CEP, sob o número 61475522.6.0000.5065 e respeitando as normas de biossegurança preconizadas pelo serviço, como uso de jalecos, vestimentas adequadas, sem uso de adornos todas as vezes que foram necessários acesso aos setores intra-hospitalar.
4 RESULTADOS
A seguir, apresentamos os parâmetros analisados das pacientes, incluindo a avaliação dos potenciais fatores de risco para gestação ectópica, bem como os resultados dos exames de beta-hCG e ultrassonografias realizadas. Para as pacientes que, infelizmente, deixaram o estudo, não foi possível determinar o tempo de involução da gestação ectópica.
Tabela 1- Descrição dos achados de cada paciente, de acordo com prontuário médico.
5 DISCUSSÃO
A gravidez ectópica representa uma das principais causas de sangramento no primeiro trimestre. A identificação precoce e o tratamento adequado reduzem tanto a morbidade quanto a mortalidade, bem como ajuda a preservação da fertilidade futura. A taxa de mortalidade decorrente da GE rota tem apresentado uma queda constante ao longo das últimas três décadas.11
De acordo com estudo realizado por Fernandes12, a faixa etária das mulheres acometidas por GE varia de 20 a 34 anos na sua prevalência, o que ratifica os dados desta pesquisa, quando se verifica que as pacientes incluídas estavam na faixa etária de 20 a 44 anos.
Entre os objetivos investigados neste estudo, foi a análise da localização da gravidez ectópica. Conforme mencionado por Zugaib³, a tuba uterina é o local mais comumente afetado, respondendo por 95 a 98% dos casos, classificando as regiões em ordem decrescente de ocorrência: ampolar (73%), ístmica (24%) e intersticial (3%). A ocorrência de gravidez ectópica fora da tuba, tem uma frequência de apenas 4%. A amostra deste estudo correspondeu a com 92,3% das gravidezes ectópicas implantadas nas tubas uterinas e apenas 7,69% em outros locais, que neste caso foi em cicatriz de cesárea prévia.
Tabela 2- Distribuição do número de pacientes relacionando o sítio de envolvimento da gestação ectópica.
| Localização | Frequência Absoluta | Frequência Relativa % |
| Trompa uterina | 12 | 92,3% |
| Outros | 1 | 7,69% |
Fonte: Criação própria.
As manifestações clínicas de uma gestação tubária, por exemplo, podem se apresentar pelas formas aguda ou subaguda. A aguda, geralmente está associada aos casos de rotura tubária, o que ocorre em cerca de 30% dos casos e que pode ocorrer em qualquer porção da tuba, mas, em geral, ocorre com predominância na porção ístmica da tuba. Essa rotura está associada a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Além disso, pode-se observar alguns sinais ao exame como sinal de Blumberg, Cullen e de Proust, sendo este último caracterizado pela dor à mobilização e abaulamento do colo uterino no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue. 1,9,10
Na forma subaguda, que abrange aproximadamente 70% dos casos de gestação tubária, é comum a localização da gravidez ectópica na porção ampular. Neste quadro, a paciente pode relatar desconforto abdominal devido ao crescimento do saco gestacional ectópico e à distensão da tuba.9,10
É crucial ressaltar a importância da avaliação dos potenciais fatores de risco que contribuíram para o desenvolvimento da gestação ectópica nas pacientes. Entre as causas discutidas na literatura, destacam-se a história prévia de gestação ectópica, doença inflamatória pélvica (DIP), o uso de dispositivos intrauterinos (DIU), a utilização de anticoncepção de emergência, a ocorrência de infertilidade e o consumo de drogas recreativas (Maconha) 15. A infertilidade, por exemplo, pode estar associada aos tratamentos de indução da ovulação visando aumentar as chances de concepção13. Em nosso estudo, foram analisados os possíveis fatores de risco em cada paciente, e estão detalhados na Tabela 2.
Tabela 3 – Possíveis fatores de risco reconhecidos, pela literatura, na população estudada.
| Fator de risco | Frequência Absoluta | Frequência Relativa |
| Desconhecido | 8 | 61,53% |
| Cigarro branco/Cannabis | 1 | 7,69% |
| Ectópica prévia | 1 | 7,69% |
| Anticoncepção de emergência | 2 | 15,38% |
| Indução ovulatória | 1 | 7,69% |
Fonte: Criação própria.
O MTX é um medicamento que atua como antagonista do ácido fólico, interferindo na produção de purinas e pirimidinas, o que por sua vez afeta a síntese de DNA e RNA, levando à inibição da multiplicação celular. A terapia com este medicamento demonstra sucesso na maioria dos casos e pode ser administrada em doses únicas ou múltiplas, conforme necessário, podendo ser aplicada diretamente no saco gestacional ou por via intramuscular. Esta abordagem, com o MTX, é considerada uma excelente alternativa à cirurgia, pois é eficaz, econômica e não invasiva.
Para adotar este tratamento, a paciente deve apresentar certos critérios. No entanto, gestações que não atendam aos critérios sugeridos não são uma contraindicação absoluta para a terapia medicamentosa, porém, podem ter uma probabilidade menor de sucesso. Portanto, esses critérios desempenham um papel como indicadores prognósticos. De maneira geral, o protocolo de dose única é recomendado para pacientes com níveis de β-hCG inferiores a 3.500 mUI/mL, enquanto o protocolo com duas doses é mais apropriado para aquelas com níveis acima de 5.000 mUI/mL. 11
A amostra deste estudo incluiu pacientes que exibiam β-hCG em crescimento ou estável sem queda tranquilizadora, imagem ultrassonográfica evidenciando prenhez ectópica íntegra, ausência de batimento cardíaco fetal e paciente com estabilidade hemodinâmica. Estas pacientes foram submetidas ao protocolo de uma única injeção intramuscular com a dose de 50 mg/m², dispensando a necessidade de seguir o protocolo de duas doses.
No nosso estudo, identificamos que o aumento da atividade ao doppler color, o aumento da massa e a presença de líquido no fundo de saco foram fatores associados à rotura da massa da GE, logo, classificadas como falha de tratamento ao MTX. Das pacientes que cumpriram o acompanhamento, infelizmente duas apresentaram esses critérios, e posteriormente foram submetidas à intervenção cirúrgica. Em ambos os casos, foi realizada a Salpingectomia correspondente, sem complicações durante cirurgias.
É de conhecimento da literatura que a dosagem de β-HCG tem um valor preditivo significativo, uma vez que a sua análise pré-tratamento pode fornecer informações cruciais sobre a probabilidade de sucesso na farmacoterapia com metotrexato. 14 O acompanhamento ambulatorial se mostrou fundamental para avaliar a eficácia da terapia, já que enquanto a paciente apresentava níveis detectáveis, era considerada em risco de rotura. Com base na contagem de dias, o intervalo para a negativação do β-HCG foi observado entre 28 a 63 dias, com uma média de 40 dias, e para a massa foi entre 35 a 147 dias, com uma média de 77 dias, para as pacientes que mantiveram o acompanhamento e não apresentaram rotura.
Gráfico 1 – Disposição da quantidade de dias que o Beta-hCG zerou.
Fonte: Criação própria.
Gráfico 2 – Disposição da quantidade de dias que massa não constou mais em ultrassonografia.
Fonte: Criação própria.
6 CONCLUSÃO
A gestação ectópica é uma condição delicada e potencialmente perigosa que requer atenção imediata e acompanhamento médico regular para preservar a saúde da paciente. A utilização do metotrexato para gestações ectópicas é uma prática bastante difundida, promovendo uma abordagem terapêutica menos invasiva. Além disso, vale destacar o importante do papel da ultrassonografia durante o quadro, pois além da detecção precoce, fornece dados cruciais para o monitoramento contínuo. Observouse no estudo, que em média, o declínio total do beta-hCG foi de 40 dias e a regressão da massa foi em 77 dias pelas ultrassonografias quinzenais, realizadas por aquelas que mantiveram a realização das consultas. Durante o decorrer da pesquisa, foram feitos esforços para manter contato com as pacientes que se desligaram do estudo.
Elas mencionaram dificuldades em manter a regularidade, sendo orientadas a procurar o serviço em caso de piora clínica.
Concluímos, em nossa pesquisa, que a relevância do ultrassom e do acompanhamento médico é indiscutível. Essas ferramentas desempenham um papel vital na identificação precoce, tratamento oportuno e redução de complicações, proporcionando à paciente a melhor chance de uma recuperação completa e preservando sua saúde e bem-estar a longo prazo.
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