A APLICAÇÃO DO EXERCICIO EXCÊNTRICO NA REABILITAÇÃO DE LESÕES: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 130/JAN 2024 / 16/01/2024

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10494494

Lourena Gracielenn Costa Justo;
Elizabeth Aparecida de Andrade Silva;
Orientadora: Tamara Karina da Silva

RESUMO

Introdução: a Fisioterapia, no manejo das lesões, utiliza-se de recursos físicos e eletrofototérmicos, e como parte do tratamento a literatura tem sugerido o exercício excêntrico (EE). Por tanto, o objetivo dessa revisão é verificar a eficácia do EE na reabilitação de lesões, analisando a sua contribuição no tratamento de lesões e se acarretará mudança da força muscular ou ainda, se haverá alteração na mobilidade articular. Metodologia: Para a composição da revisão foi realizada busca por estudos nas bases de dados Pubmed, Scielo e BVS, utilizando os descritores: injuries, exercise therapy, physiotherapy, rehabilitation, e eccentric exercise. Para composição do estudo, deveriam ser: artigos que abordassem a utilização de EE no tratamento de lesões, e ensaios clínicos aleatórios publicados de 2010 a 2019; já as amostras onde as lesões chegassem ao nível cirúrgico, ou que fizessem uso de medicamentos para o tratamento da lesão, foram descartados. Resultados: Após a seleção inicial por título e resumo, totalizaram-se 25 artigos com temática condizente, com a leitura na íntegra e a aplicação dos critérios de elegibilidade foram selecionados 11 artigos, e por se tratar apenas de um protocolo um dos artigos foi excluído restando 10 artigos para comporem a amostra. Conclusão: os resultados sugerem que a utilização dos EE tem tido cada vez mais espaço na reabilitação das lesões, inclusive na prevenção, sendo ainda recomendados para melhora da dor e da incapacidade para os mais diversos grupos de pacientes. Vale ressaltar ainda que a combinação dessa terapêutica com outras modalidades potencializa seus efeitos.

Palavras-chave: exercício excêntrico. fisioterapia. lesões. reabilitação.

ABSTRAC

TIntroduction: Physiotherapy, in the management of injuries, uses physical and electrophotothermic resources, and as part of the treatment, the literature has suggested eccentric exercise (EE). Therefore, the objective of this review is to verify the effectiveness of EE in the rehabilitation of injuries, analyzing its contribution in the treatment of injuries and whether it will cause a change in muscle strength or even if there will be changes in joint mobility. Methodology: To compose the review, a search was made for studies in the Pubmed, Scielo and VHL databases, using the descriptors: injuries, exercise therapy, physiotherapy, rehabilitation, and eccentric exercise. For the composition of the study, it should be: articles that addressed the use of EE in the treatment of injuries, and randomized clinical trials published from 2010 to 2019; whereas samples where the lesions reached the surgical level, or which used drugs to treat the lesion, were discarded. Results: After the initial selection by title and abstract, there were 25 articles with a consistent theme, with the full reading and the application of the eligibility criteria, 11 articles were selected, and because it was only a protocol, one of the articles was excluded. leaving 10 articles to compose the sample. Conclusion: the results suggest that the use of EE has been increasingly used in the rehabilitation of injuries, including prevention, and is also recommended for the improvement of pain and disability for the most diverse groups of patients. It is worth mentioning that the combination of this therapy with other modalities enhances its effects.

Keywords: eccentric exercise. physiotherapy. injuries. rehabilitation.

1 INTRODUÇÃO

Cerca de 40 a 45% da nossa massa corporal é constituída por tecido músculo esquelético, tecido este responsável por funções vitais tais como locomoção, produção de calor, metabolismo em geral, além de grande capacidade de ajustes aos estímulos.1 Estudos atuais têm destacado a importância do treinamento de força tanto para manutenção da saúde de indivíduos, quanto para aumento do desempenho de atletas.2,3

Até a década de 80 o termo utilizado para denominar o movimento exercido pelos músculos era “contração muscular”, porém esse termo era bastante criticado, por não fazer jus ao movimento já que contrair é o ato de encurtar, encolher, tornar mais curto, ou seja, diminuição do tamanho, não sendo assim o termo mais adequado para nominar o movimento completo realizado pelo tecido muscular. O termo mais adequado neste caso era “ação muscular”, uma vez que ação se denomina atividade, o ato de se mover, exercer, agir.3

 As ações musculares são divididas em três: ação isométrica, concêntrica e excêntrica. Quando a força interna e a resistência externa são iguais gerando tensão sem movimento, chamamos de ação isométrica; quando a força interna é maior que a resistência externa com movimentação e uma visível diminuição no comprimento do músculo e do ângulo da articulação, temos a ação concêntrica; já quando o músculo gera tensão com visível aumento do comprimento do músculo e do ângulo da articulação, temos a ação excêntrica, sendo essas duas últimas também caracterizadas como ações dinâmicas. Logo o exercício excêntrico mostra-se um importante recurso na recuperação e prevenção de lesões do sistema musculoesquelético devido ao fortalecimento das estruturas contráteis e não-contráteis (tendão e tecido conectivo) do músculo esquelético, além de adaptações neurais que produz.4

O uso do fortalecimento muscular excêntrico tem sido frequentemente discutido e investigado tanto na literatura quanto na prática clínica em relação a outros aspectos da ação muscular. Como resultado a essa notória elevação nas pesquisas, houveram mudanças definitivas na concepção simplista e equivocada de que a ação muscular excêntrica seria somente o seu retorno, ou a segunda fase dos movimentos isotônicos.5

Seu uso, vem sendo aplicado com bastante eficiência em várias populações, tanto em disfunções geriátricas até programas de treinamento e reabilitação de atletas de elite, onde um dos privilégios exclusivos da prática do exercício excêntrico nesses atletas são os tempos de recuperação mais rápidos para algumas das lesões esportivas mais comuns, que duram mais ou que são mais debilitantes.6 Outra vantagem que o torna mais adequado para uma variedade de aplicações é o baixo gasto energético e altas forças associadas a ele. Os regimes de treinamento excêntrico variam de exercícios de intensidade baixa a moderada, seguros para pessoas tolerantes ao exercício e idosos, até exercícios de alta intensidade que melhoram o desempenho atlético, previnem lesões e melhoram a reabilitação.7,8

No que tange a abordagem fisioterapêutica no reparo, processo de cicatrização tecidual e  na reestruturação de tendões, encontramos uma variedade de recursos, mas o uso dos exercícios de fortalecimento  muscular excêntrico (EFE) vêm sido comumente utilizados, graças ao estresse mecânico imposto nessa fase,  que além de promoverem analgesia e modularem a inflamação, também estimulam os fibroblastos que depositam, de forma ordenada, uma quantidade maior de proteínas e colágeno do tipo I sobre suas linhas de força, resultando em aumento de vascularização e da resistência do tendão.9

Já em relação ao tratamento em populações que além de lesões apresentam ainda patologias cardiovasculares elas se beneficiarão com qualquer exercício que favoreça a ação excêntrica, já que a energia necessária para realizar uma ação excêntrica é apenas cerca de um quinto do necessário em comparação à concentração da ação concêntrica.10

 Fundamentalmente, o escopo da presente revisão sistemática concentrar-se-á em propor a utilização da excentricidade muscular como recurso no arsenal fisioterapêutico do profissional para reabilitação de lesões. Assim o objetivo da presente revisão sistemática é verificar a eficácia do exercício excêntrico na reabilitação de lesões, e as formas de aplicação, analisando a contribuição do exercício excêntrico no tratamento de lesões e fatores associados, como: se acarretará mudança da força muscular ou ainda, se haverá alteração na mobilidade articular.

2 METODOLOGIA

A presente revisão sistemática foi direcionada partindo da pergunta norteadora: O uso do fortalecimento muscular excêntrico demonstra efeito positivo no tratamento das lesões? Criada através da estratégia PICO11, da seguinte forma:Population: pacientes com alguma lesão; Intervencion: fortalecimento muscular excêntrico; Control: exercício concêntrico/ nenhuma intervenção; Outcomes: resultado esperado, ou seja, eficácia ou ineficácia no tratamento das lesões.

Com  a finalidade de respondê-la expondo uma síntese dos dados encontrados em estudos já publicados, resultantes de uma investigação realizada através de um método sistematizado desenvolvido, seguindo estas oito etapas antecipadamente estabelecidas12: 1º) Definição das bases de dados e descritores a serem utilizados; 2º) Filtros para a seleção dos artigos; 3º) Realização da busca por dois examinadores independentes; 4º) Aplicação dos critérios de inclusão e exclusão; 5º) Definição dos artigos partindo da comparação da busca dos dois examinadores; 6º) Analise da qualidade metodológica de todos os artigos selecionados; 7º) Resumo crítico das informações dos artigos selecionados; e 8º) Conclusão baseada na análise crítica das informações.

Os artigos foram recuperados nas bases de dados eletrônicas indexadas nas plataformas: Biblioteca virtual em saúde (BVS), PUBMED e Scielo, nos meses de julho e agosto de 2020. Foram utilizados os descritores (descs) Descritores em Saúde e MeSH® Medial Subject Headings: injuries (lesões), exercise therapy (terapia por exercício), physiotherapy (fisioterapia) e rehabilitation (reabilitação), eccentric exercise (exercício excêntrico), utilizados de forma conjugada utilizando os operadores Booleano “AND” e “OR”,da seguinte forma: (injuries) AND (exercise therapy) OR (rehabilitation) OR (physioterapy)  AND (eccentric exercise).

Após a pesquisa foram adicionados os seguintes filtros: (Para PUBMED) ensaio clínico, texto completo gratuito, estudos publicados em 10 anos; (Para BVS): texto completo, tipo de estudo: ensaio clínico; e intervalo de ano de publicação: 2010 a 2019; (Para Scielo): Texto completo gratuito, artigo, estudos publicados nos últimos 10 anos.

Para os critérios de inclusão foram utilizados artigos que abordassem a utilização de exercícios excêntricos no tratamento de lesões, e ensaios clínicos aleatórios publicados no período de 2010 a 2019 já os de exclusão foram amostras onde as lesões chegassem ao nível cirúrgico, ou que fizessem uso de medicamentos não tópicos para o tratamento da lesão.

As análises foram feitas por dois pesquisadores distintos e independentes, e para triagem destes estudos foram lidos os títulos e resumos, e quando apenas a leitura do resumo não era elucidativa, a leitura na íntegra do artigo era realizada, deste modo os artigos foram selecionados e filtrados obedecendo os critérios de inclusão e exclusão. Em seguida, os dados dos dois revisores foram agrupados e numerados aleatoriamente, onde através da ficha clínica de extração de dados criada e adaptada partindo das diretrizes metodológicas de elaboração de revisão sistemática e metanálise do Ministério da Saúde13, foram extraídos os seguintes dados dos artigos: número de participantes, idade, sexo e tipo de lesão; intervenções: descrição da intervenção e controle. Método: delineamento experimental completo, tempo de intervenção, randomização, perdas ou possíveis interrupções e seus desfechos.

Para análise da qualidade metodológica dos estudos selecionados, os artigos foram submetidos à análise de qualidade metodológica proposta pela escala PEDro14, que consiste em onze critérios, onde  cada “sim” soma-se um ponto, variando de zero a dez pontos (o critério 1 não é considerado para a pontuação final por tratar-se de um item que avalia a validade externa do estudo). Os critérios são: 1) Os critérios de elegibilidade foram especificados; 2) Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (em um estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos, de forma aleatória, de acordo com o tratamento recebido); 3) A alocação dos sujeitos foi secreta; 4) Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognósticos mais importantes; 5) Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo; 6) Todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega; 7) Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave fizeram-no de forma cega; 8) Mensurações de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos; 9) Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados para pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”; 10) Os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave; 11) O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave.

Para essa análise, foi considerado somente o que está mencionado no estudo, e no caso de dúvida do avaliador na hora de pontuar o critério, este será classificado como “não”, obedecendo à recomendação de escala de qualidade metodológica denominada: “culpado até que se prove a inocência”14. E como a existência de estudos que se encaixem nos itens 5 e 6, que tratam do cegamento do terapeuta e do paciente durante a realização do tratamento é quase nula diante da dificuldade em fazê-lo, os artigos que não se encaixarem nesses itens ainda assim serão considerados para entrar na amostra. 

O artigo foi submetido para publicação na Revista Atenção à Saúde. Inicialmente chamada Revista Brasileira de Ciências da Saúde, este periódico se trata de uma publicação da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS), que tem como missão a divulgação do conhecimento científico na área da saúde, com uma visão na abordagem multiprofissional e interdisciplinar e como princípios a atenção à saúde, assim como o ensino em saúde. É classificada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) com o Qualis/CAPES B4, realizando publicações trimestrais de artigos originais e de revisão.

3 RESULTADOS

Após a seleção inicial por título e resumo, totalizaram-se 25 artigos com temática condizente, foram excluídos os repetidos, e restaram 23 artigos. Após a leitura na íntegra e a aplicação dos critérios de elegibilidade foram selecionados 11 artigos, por se tratar apenas de um protocolo de um futuro estudo, um dos artigos foi excluído da amostra restando finalmente 10 artigos para comporem a amostra da presente revisão sendo estes, cinco recuperados na PUBMED, um na SCIELO e quatro na BVS. Para realizar essa abordagem usamos os critérios da representação PRISMA16 como demonstrado no fluxograma do QUADRO 1.

Com exceção do estudo E823, que ainda que tenha apresentado uma baixa qualidade metodológica foi incluído na amostra, nenhum outro trabalho selecionado apresentou baixa qualidade metodológica após análise segundo os critérios propostos por PEDro14, como está descrito no QUADRO 2. Foi criada uma ficha clínica própria para extração de dados dos artigos selecionados formulada partindo das diretrizes metodológicas de elaboração de revisão sistemática e metanálise do Ministério da Saúde13, onde destas informações extraídas foi desenvolvido o QUADRO 2 que  apresenta uma síntese das informações básicas destes artigos, três artigos foram publicados em 2012, um em 2013, um em 2014, um em 2016, três em 2018 e um em 2019. O número de participantes, gênero e idade variaram e as intervenções encontram-se descritas no quadro de forma breve.

Fonte: As autoras

Já o QUADRO 3, apresenta uma síntese dos métodos e técnicas de tratamento e avaliação utilizados pelos artigos selecionados para composição dos resultados deste trabalho.

Quatro artigos que tratavam a Tendinopatia do Tendão de Aquiles (TA), traziam em comum a utilização do protocolo de queda de tornozelo descrito por Alfredson et al15 em 1998, que é um protocolo de exercício excêntrico do tornozelo onde o paciente deve ficar em pé com o ante-pé posicionado na borda de um degrau de no mínimo 105 mm de altura com o tornozelo em posição de flexão plantar ao máximo, e a carga excêntrica ocorre quando o participante abaixa o calcanhar abaixo do nível do ante-pé até uma posição de dorsiflexão máxima. A volta à posição inicial é feita pelo pé contralateral para que não haja carga concêntrica no pé tratado. Todo o peso é então transferido para esse membro, que é usado para retornar o corpo à posição inicial, como demonstrado na figura 1.

Nos artigos E217 e E318, os pesquisadores avaliaram a espessura do tendão (através de ultrassonografia), gravidade da TA e o grau de dor dos pacientes com o auxílio do questionário do Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A). No E217 os pacientes de forma randomizada foram distribuídos em dois grupos ambos tratados pelo protocolo Alfredson et al.15 durante três meses, porém um grupo receberia também uma tala noturna de uso diário, entretanto como não foi encontrada no final dos três meses do tratamento nenhuma diferença significativa entre os grupos, eles foram integrados em um único grupo onde seriam acompanhados por cinco anos; Os pacientes também ficaram livres para escolher um tratamento adicional após a intervenção de três meses. Na avaliação realizada após os cinco anos os avaliadores observaram que 48,3% haviam recebido um ou mais tratamentos alternativos e que em 46 pacientes, a pontuação VISA-A aumentou significativamente quando comparada a avaliação inicial (p <0,001).

Sobre a queixa de dor, 39,7% estavam completamente sem dor e, do grupo que não recebeu tratamento alternativo, 56,7% estavam totalmente sem dor, e dos 34 com tendinopatia unilateral, 43,3% desenvolveram algum grau de dor no tendão contralateral. Quanto a espessura do tendão sagital, houve uma diminuição de 8,05 mm (DP 2,1) no início do estudo para 7,50 mm (DP 1,6) no seguimento de 5 anos (p = 0,051).  Em conformidade com o  E217, no artigo E318 os pacientes passaram pelo questionário VISA-A, e por exame de ultrassonografia, ambos antes do início e imediatamente após (dentro de 5 min) o tratamento, o que constatou que todos os tendões também diminuíram em espessura imediatamente após o exercício excêntrico (P <0,05), e o tendão sintomático foi caracterizado por uma resposta de distensão ântero-posterior significativamente menor ao exercício excêntrico em comparação com os tendões assintomáticos e de controle (P <0,05).

No estudo E519, a intenção era avaliar se haveria diferença em relação ao número de repetições do exercício, aleatoriamente dividiu os colaboradores em dois grupos, um grupo padrão (G1), que realizaria o exercício com um número controlado de repetições e o grupo chamado “faça conforme tolerado” (G2) que realizaria o exercício sem um número pré estabelecido de repetições. Aqueles no G1 foram solicitados a realizar 3 séries de 15 repetições em 2 posições de treinamento (joelho totalmente estendido e joelho levemente flexionado) duas vezes ao dia,  completando 180 repetições dos exercícios por dia, enquanto aqueles no G2 foram solicitados a realizar a quantidade de repetições que eles poderiam razoavelmente alcançar, os participantes também foram encorajados a progredir no treinamento usando mochilas pesadas se o exercício se tornasse menos doloroso. Os atletas foram avaliados através do questionário VISA-A, e pela Escala visual analógica de dor (VAS) após três e seis semanas de tratamento. Os números médios de repetições concluídas por dia pelos participantes foram 112 e 166 para os G2 e G1, respectivamente. A diferença entre os grupos nos escores de alteração do VISA-A não foi estatisticamente significativa na semana seis (P = 0,32), mas houve uma diferença significativa na semana três (P = 0,007), que pode ser parcialmente atribuída à piora na pontuação VISA-A para o G1 naquela época.  A diferença entre os grupos para pontuação de mudança de dor VAS não foi estatisticamente significativa na semana três (P = .61) nem na seis (P = .73).

 Ainda sobre o tratamento da TA, o artigo E623 com a intenção de comparar o tratamento exclusivo de exercícios excêntricos com o tratamento de tecidos moles, dividiu aleatoriamente dezesseis indivíduos em dois grupos: um para o tratamento de tecidos moles (Astym) e exercícios excêntricos, e um grupo para exercícios excêntrico apenas. A intervenção foi concluída ao longo de um período de 12 semanas, com resultados avaliados no início do estudo, 4, 8, 12, 26 e 52 semanas após o tratamento. Os resultados incluíram o questionário VISA-A, a escala numérica de classificação da dor (NPRS) e a classificação global de mudança (GROC). Foram observadas melhorias significativamente maiores no VISA-A do grupo exclusivo excêntrico do que no grupo de tratamento de tecidos moles (Astym) ao longo o período de intervenção de 12 semanas, e essas diferenças foram mantidas nos acompanhamentos de 26 e 52 semanas. Ambos os grupos experimentaram uma melhora estatisticamente significativa semelhante na dor a curto e longo prazo. Significativamente, um maior número de indivíduos no grupo de tratamento de tecidos moles (Astym) obteve um resultado mais bem-sucedido ao final das 12 semanas.

 No artigo E925, no entanto o objetivo foi comparar a eficácia do tratamento conjunto do exercício excêntrico (EE) com vibração, em relação ao tratamento conjunto de EE com a crioterapia, onde um grupo de 61 pacientes com TA na porção média foram recrutados e divididos em dois grupos: grupo A(n = 30) seguiram um programa de EE com vibração e o grupo B (n = 31) um programa de EE com crioterapia, durante 12 semanas. A espessura do músculo RA e IRD foram medidas na contração isométrica máxima e em repouso como uma indicação de ativação do músculo abdominal superficial. As medidas de IRD apresentaram uma diminuição (P <0,05) no início do estudo, 4 e 12 semanas após o tratamento em ambos grupos, mas não foram observadas diferenças relevantes entre os grupos de intervenção. As medidas da espessura do RA aumentaram (P <0,05) no início do estudo, 4 e 12 semanas após o tratamento. Também houve um aumento significativo na contração isométrica máxima e em repouso em favor do grupo do programa de vibração com EE.

Falando ainda sobre as Tendinopatias, porém agora, sobre a patelar (TP), no estudo E120 o objetivo foi avaliar se haveria diferença na eficácia no tratamento realizado com ou sem dor. Os atletas foram então separados em dois grupos: Grupo Dor (GD), que realizou os exercícios excêntricos com a máxima dor tolerada, e o grupo S/ Dor (GS), que executou os exercícios sem provocar nenhum desconforto ou dor. Ambos realizaram exercícios de agachamento com auxílio de barra guiada até 60° de flexão de joelho em um plano inclinado de 25° totalizando 3 séries de 15 repetições, 3 vezes por semana durante 12 semanas, onde a parte excêntrica do exercício foi realizada com o membro acometido e a concêntrica foi realizada com o membro contralateral. Os atletas foram avaliados através do questionário que avalia a função do joelho de atletas com TP Victorian Institute of Sport Assessment – Patellar (VISA-P), e pela Escala visual analógica de dor (EVA). Ao final das 12 semanas de tratamento os colaboradores demonstraram uma melhora no escore do VISA-P em ambos os grupos, porém sem diferença significativa entre os grupos. A diminuição da dor também foi observada para ambos os grupos.

O estudo E721 trouxe uma comparação entre treino de força e de equilíbrio em pacientes com os déficits crônicos de instabilidade do tornozelo. 39 indivíduos foram divididos aleatoriamente em três grupos: o grupo força, o grupo equilíbrio e o grupo controle, onde cada grupo participou de uma sessão de 20 minutos, 3 vezes por semana, durante 6 semanas, e o grupo controle completou só um treino de bicicleta leve a moderadamente extenuante. Para o treinamento de força, foi utilizado um protocolo de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), e elevação do calcanhar com auxílio de faixa de resistência, mudando sua resistência a cada 2 semanas. Para o treino de equilíbrio, os pacientes eram colocados em apoio unipodal (pé a ser tratado) durante a execução de vários exercícios de equilíbrio ([1] salto para estabilização, [2] salto para estabilização e alcance, [3] salto para caixa de estabilização, [4] atividades progressivas de apoio com um único membro com os olhos abertos e [5] atividades progressivas com um único membro com os olhos fechados. Para avaliação os participantes completaram o teste de linha de base da força isocinética excêntrica e concêntrica em cada direção do tornozelo (inversão, eversão, flexão plantar e dorsiflexão), o Balance Error Scoring System (BESS) (Figura 2), Star Excursion Balance Test (SEBT) (Figura 3) e teste de desempenho funcional side-hop, repetindo seis semanas após a intervenção. Ambos os protocolos de treinamento melhoraram a força (P = 0,001), o equilíbrio (P = 0,001). e o desempenho funcional (P = 0,001), somente o grupo controle não apresentou melhora em nenhuma variável dependente (P > 0,05).

Agora falando sobre a efetividade do exercício excêntrico no tratamento de cardiopatas,  o artigo E422 avaliou a  viabilidade, segurança, conformidade e melhorias funcionais de um protocolo de treinamento excêntrico (ECC) de ciclo personalizado pela taxa de esforço percebido (RPE; Escala de Borg 9-11),  em comparação com o treinamento concêntrico (CON) e carga de trabalho correspondente ao primeiro limiar ventilatório em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC). Trinta pacientes foram alocados aleatoriamente para treinamento de ECC ou CON (20 sessões). A conformidade foi avaliada com RPE, escala visual analógica (VISA) para dor muscular e monitoramento da frequência cardíaca (FC). Os parâmetros funcionais foram medidos pela distância percorrida e o consumo de VO2 durante o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) antes e após o treinamento. Todos os exercícios e procedimentos de teste foram bem tolerados, porém sem nenhuma diferença significativa entre eles (P>0,05). Durante o exercício o aumento relativo da FC foi maior no grupo CON (34% para 52% e 8% a 17%)( P<0,007). Em relação as melhorias do TC6 foram significativas para ambos os grupos (ECC P<0,03) (CON P<0,03). Para a resposta cardiopulmonar após o treinamento foi encontrado apenas no CON com aumento do consumo de VO2 (P<0,03).

 No artigo E824 a avaliação da eficácia foi realizada para os pacientes que sofrem de epicondilite lateral (LE), onde eles de forma multicêntrica e prospectivamente, randomizados em dois grupos: um grupo fisioterapêutico (grupo PT) e em um grupo fisioterapia mais órtese de punho (PT + O grupo) que consistia em exercícios diários de fortalecimento excêntrico. A avaliação clínica foi realizada após 12 semanas e 12 meses. A escala de avaliação do cotovelo de tênis avaliado pelo paciente (PRTEE), pontuação de Placzek, a avaliação da dor VAS, a amplitude de movimento e a pontuação subjetiva do cotovelo foram avaliadas. 31 pacientes foram acompanhados após 12 semanas e 22 após um ano. Às 12 semanas, houve um redução da dor no VAS em ambos os grupos (PT + O [p = 0,001]; PT [p = 0,468]), embora tenha sido apenas significativo para o grupo PT + O. Após um ano, a redução foi significativa em ambos os grupos (PT + O [p = 0,000]; PT [p = 0,000]). A força máxima da mão sem dor em kg melhorou significativamente em ambos os grupos após 3 e 12 meses. A pontuação Placzek foi reduzida após 12 semanas bem como após 12 para ambos grupos. O PRTEE melhorou em ambos os grupos após 12 semanas e 12 meses, embora a redução em 12 semanas não tenha sido significativa para o grupo PT.

A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) às vezes está relacionada à adução excessiva do quadril e rotação interna, bem como joelho valgo durante atividades de levantamento de peso em mulheres. No artigo E1026, o estudo se concentrou em avaliar o efeito de exercícios de instrução de controle de valgo (VCI) sobre o desempenho e os fatores cinéticos e cinemáticos associados à extremidade inferior função no pouso. Sessenta e quatro jogadoras de voleibol amadoras de nossa universidade (idade, 18-25 anos) com PFPS e anos iguais de experiência de exercício foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o VCI e o controle, e o protocolo foi o método de feedback e treinamento neuromuscular usado para controlar o movimento da pelve e do joelho na parte frontal e o grupo experimental realizou o protocolo de treinamento 3 vezes por semana por 6 semanas. A função (salto simples, triplo e cruzado), força (abdutor do quadril e rotadores externos), dor (visual escala analógica) e o ângulo de valgo do joelho (agachamento unipodal) foram avaliados no início e após a intervenção. Houve uma diferença significativa antes e após a implementação do programa VCI no que diz respeito à dor (49,18% ↓, P = 0,000), teste de salto simples (24,62% ​​↑, P = 0,000), teste de salto triplo (23,75% ↑, P = 0,000), teste de salto cruzado (12,88%↑, P = 0,000), teste de salto cronometrado de 6 m de perna única (7,43% ↓, P = 0,000), ângulo de valgo dinâmico do joelho (59,48% ↓, P = 0,000), pico abdutor para relação de torque excêntrico adutor (14,60% ↑, P = 0,000), pico externo (59,73% ↑, P = 0,023) e rotador interno (15,45% ↑, P = 0,028) torques excêntricos e a relação do pico externo para o torque excêntrico do rotador interno (40,90% ↑,P = 0,000) (P <0,05).

4. DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática mostra evidências de que o exercício excêntrico, tanto no tratamento quanto na prevenção de lesões, vem se mostrado eficaz mesmo quando o tratamento é focado em jovens, atletas e/ou pessoas com bom condicionamento físico ou quando o foco é em grupos de idosos ou pessoas sedentárias. Indo de encontro com os estudos E217 e E318 por exemplo, há o estudo de Fernandez-Gonzalo et al27,  que exploraram os efeitos do treinamento de exercício de resistência e sobrecarga enfatizando ações excêntricas sobre tamanho e função do músculo esquelético e o desempenho cognitivo em indivíduos com acidente vascular cerebral (AVC), e demonstrou que houve um aumento considerável (9,4%) do volume do quadríceps, da força muscular e uma grande melhora tanto no equilíbrio quanto no desempenho de marcha, se mostrando uma poderosa ajuda para recuperar a massa muscular, função e desempenho funcional em indivíduos com AVC.

Outro estudo28 recente, agora de 2019, também demonstrou essa melhora no equilíbrio e mobilidade quando testou a eficácia do exercício excêntrico na  prevenção de quedas em idosos, os autores perceberam que a melhora no equilíbrio e mobilidade quando somadas com a estabilidade corporal que foi evidenciada pelo aumento de força muscular desses músculos estabilizadores, unido com a facilidade na execução e aceitação do tratamento, determinam que o exercício excêntrico deve ser considerado uma atividade adequada a ser utilizada como ferramenta de reabilitação para melhorar a capacidade funcional em idosos.

Determinados estudos29,30,31,32 sobre treinamento excêntrico em patologias do ombro, avaliaram também os efeitos do exercício excêntrico na dor, função e força muscular, assim como nos estudos E120, E318, E519 e E824. Tal como no estudo de Jonsson et al29, que mostraram ótimos resultados clínicos de treinamento excêntrico para os músculos supraespinhal e deltóide em indivíduos com dor crônica. Neste estudo em especial, os colaboradores do estudo estavam em uma lista de espera para cirurgia, e após o tratamento com treinamento excêntrico cinco de nove indivíduos se satisfizeram com os resultados e abandonaram a lista de espera para tratamento cirúrgico.

Sobre a melhora na mobilidade, alguns estudos mostram claramente que o uso do exercício excêntrico tem uma ligação direta com essa melhora. O estudo de LaStayo et al33 por exemplo, ao examinar se o exercício de resistência por meio de trabalho induzido excentricamente negativo (RENEW) traria um aumento do diâmetro múscular e a da  mobilidade articular em sobreviventes de câncer idosos com idade média de 74 anos, mostrou que  o RENEW induziu aumentos na área transversal média do tecido magro do quadríceps, no pico de força de extensão do joelho, na potência do músculo de extensão da perna, na distância de caminhada de seis minutos, e uma diminuição no tempo para descer escadas com segurança. Significando que um aumento no tamanho, força e potência muscular, juntamente com mobilidade melhorada, sugere o RENEW, assim como outros EE, uma opção adequada para ganho de mobilidade articular.

Como foi possível analisar, através dos resultados dos estudos que compuseram a presente revisão sistemática, nos últimos 10 anos foram produzidos um número moderado de ensaios clínicos randomizados acerca do uso do exercício excêntrico como opção na abordagem do tratamento das diversas lesões. Cabe ainda destacar que os artigos eleitos mesmo sendo considerados pesquisas de alta evidência (em sua maioria) apresentaram limitações, principalmente nos aspectos de mascaramento do estudo e tamanho amostral. No entanto, foi possível elucidar, dada a qualidade dos estudos, a problemática da presente revisão acerca da eficácia do exercício excêntrico no tratamento das lesões.

5. CONCLUSÃO

Os resultados da presente revisão sistemática sugerem que a utilização dos exercícios excêntricos tem tido cada vez mais espaço na reabilitação das lesões, inclusive na prevenção dessas lesões, sejam elas musculares, articulares, ligamentares, neurológicas ou até cardiovasculares. Sendo ainda recomendados para melhora da dor e da incapacidade para os mais diversos grupos de pacientes: jovens, adultos, idosos, atletas de alto nível, sedentários, e assim por diante. Também vale ressaltar que a combinação dessa terapêutica com outras modalidades potencializa seus efeitos fisiológicos. No entanto, como na maioria dos estudos publicados sobre o tema não existem evidências de um tratamento puramente excêntrico, sugere-se que mais estudos com baixo risco de viés e com amostras maiores devem realizados para se obter um maior poder estatísticos nas análises.

REFERENCIAS

1. Tricoli V. Papel das ações musculares excêntricas nos ganhos de força e de massa muscular. Revista da Biologia. 2013; 11(1): 38–42.

2. Barroso R, Tricoli V, Ugrinowitsch, C. Adaptações neurais e morfológicas ao treinamento de força com ações excêntricas.  Revista brasileira de Ciência e Movimento. 2005; 13(2): 111-122.

3.Neto AG, Preis C. A Valorização do Treinamento MuscularExcêntrico na Fisioterapia Desportiva. Fisioterapia em Movimento. 2005; 18(1): 19-26.

4. Albert M. Treinamento excêntrico em esportes e reabilitação. São Paulo: Manole; 2002.

5. Ide BN, Dechechi CJ, Lopes CR, Brenzikofer R, Macedo DV. Ações Musculares Excêntricas – Por Que Geram Mais Força? Por Que Geram Mais Traumas? Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício. 2011; 25(5): 61+. 

6. Frizziero A, Trainito S, Oliva F, Aldini N N, Masiero S, Maffulli N. The role of eccentric exercise in sport injuries rehabilitation. British Medical Bulletin. 2014; 110(1): 47–75.

7. Vogt M., Hoppeler HH. Eccentric exercise: mechanisms and effects when used as training regime or training adjunct. J. Appl. Physiol (1985). 2014; 116:1446–1454.

8. LaStayo P, Marcus R, Dibble L, Frajacomo F, Lindstedt S. Eccentric exercise in rehabilitation: safety, feasibility, and application. J Appl Physiol (1985). 2014;116(11):1426-1434.

9. Silva WF, Rocha GM, Filho WAV, Rocha GM, Silva AF, Corrêa AG. Fortalecimento muscular excêntrico no tratamento da tendinopatia de aquiles: uma revisão sistemática. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2017;7(3):342-350.

10. Tesch PA, Fernandez-Gonzalo R, Lundberg TR. Clinical Applications of Iso-Inertial, Eccentric-Overload (YoYo™) Resistance Exercise. Front Physiol. 2017; 8:241.

11. Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Revista Latino-americana de Enfermagem. 2007; 15(3).

12. Sampaio RF e Mancini MC. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Revista brasileira de fisioterapia, São Carlos, 2007; 11(1): 83-89.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: elaboração de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados/ Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.

14. Shiwa SR, Costa LOP, Moser ADL, Aguiar IC, de Oliveira LVF. PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia. Revista Fisioterapia em Movimento. 2011; 24(3), 523-33.

15. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports and Medicine. 1998; 26(3): 360-366.

16. Galvão TF, Pansani TSA. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises: A recomendação PRISMA. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 24(2): abr-jun 2015

17. Van Der Plas A, De Jonge S, De Vos RJ, Van Der Heide HJ, Verhaar JA, Weir A, Tol JL. A 5-year follow-up study of Alfredson’s heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br Journal of Sports and Medicine. 2012; 46(3): 214-8.

18. Grigg NL, Wearing SC, Smeathers JE. Achilles tendinopathy has an aberrant strain response to eccentric exercise. Medicine and Science of Sports Exercises. 2012; 44(1): 12-7.

19. Stevens M, Tan CW. Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Journal Orthopedic Sports Physio Therapy. 2014; 44(2): 59-67.

20. Cunha RA, Dias NA, Santos MB, Lopes AD. Estudo comparativo de dois protocolos de exercícios excêntricos sobre a dor e a função do joelho em atletas com tendinopatia patelar: estudo controlado e aleatorizado. Revista Brasileira de Medina e Esporte. 2012; 18(3).

21. Hall EA, Chomistek AK, Kingma JJ, Docherty CL. Balance- and Strength-Training Protocols to Improve Chronic Ankle Instability Deficits, Part I: Assessing Clinical Outcome Measures. Journal of Athletic Training. 2018; 53(6): 568-577.

22. Besson D, Joussain C, Gremeaux V, et al. Eccentric training in chronic heart failure: feasibility and functional effects. Results of a comparative study. Ann Phys Rehabil Med. 2013;56(1):30-40.

23. McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Eccentric Exercise Versus Eccentric Exercise and Soft Tissue Treatment (Astym) in the Management of Insertional Achilles Tendinopathy. Sports Health. 2016;8(3):230-237.

24. Nowotny J, El-Zayat B, Goronzy J, et al. Prospective randomized controlled trial in the treatment of lateral epicondylitis with a new dynamic wrist orthosis. Eur J Med Res. 2018;23(1):43. 

25. Romero-Morales C, Martín-Llantino PJ, Calvo-Lobo C, et al. Effectiveness of Eccentric Exercise and a Vibration or Cryotherapy Program in Enhancing Rectus Abdominis Muscle Thickness and Inter-Rectus Distance in Patients with Chronic Mid-Portion Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. Int J Med Sci. 2018;15(14):1764-1770.

26. Emamvirdi M, Letafatkar A, Khaleghi Tazji M. The Effect of Valgus Control Instruction Exercises on Pain, Strength, and Functionality in Active Females With Patellofemoral Pain Syndrome. Sports Health. 2019;11(3):223-237.

27. Fernandez-Gonzalo R, Fernandez-Gonzalo S, Turon M, Prieto C, Tesch PA, García-Carreira Mdel C. Muscle, functional and cognitive adaptations after flywheel resistance training in stroke patients: a pilot randomized controlled trial. J Neuroeng Rehabil. 2016;13:37. 

28. Sañudo B, González-Navarrete Á, Álvarez-Barbosa F, de Hoyo M, Del Pozo J, Rogers ME. Effect of Flywheel Resistance Training on Balance Performance in Older Adults. A Randomized Controlled Trial. J Sports Sci Med. 2019;18(2):344-350.

29. Jonsson P, Wahlström P, Ohberg L, Alfredson H. Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:76–81. 

30. Bernhardsson S, Klintberg IH, Wendt GK. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin Rehabil. 2011;25:69–78.

31. Camargo PR, Avila MA, Alburquerque-Sendín F, Asso NA, Hashimoto LH, Salvini TF. Eccentric training for shoulder abductors improves pain, function and isokinetic performance in subjects with shoulder impingement syndrome: a case series. Rev Bras Fisioter. 2012;16:74–83

32. Maenhout AG, Mahieu NN, De Muynck M, De Wilde LF, Cools AM. Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? A randomized, clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21:1158–1167.

33. LaStayo, P.C., Marcus, R.L., Dibble, L.E. et al. Eccentric exercise versus Usual-care with older cancer survivors: The impact on muscle and mobility- an exploratory pilot study. BMC Geriatr 11, 5 (2011).