REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10433560
Nihil Scarpine Malheiros
Kássia Roberta Coelho da Silva
Resumo
A presente monografia aborda a escassez de redes especializadas para o autismo no Brasil, bem como a falta de ferramentas e opções acessíveis para indivíduos de baixa renda. Diante desse cenário, as unidades básicas e especializadas da saúde pública, representadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), são frequentemente vistas como a principal alternativa para o diagnóstico e tratamento do transtorno. No entanto, com a quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais, houve um aumento significativo na incidência de casos de autismo, e a rede de saúde pública parece não estar conseguindo atender a essa demanda crescente. A justificativa para este estudo reside na escassez de informações sobre como a saúde pública brasileira lida com os casos de autismo, bem como sobre as opções de tratamento e diagnóstico disponíveis. A falta de clareza sobre esse tema limita o desenvolvimento de políticas e ações eficazes para lidar com o transtorno de forma adequada e inclusiva. A metodologia adotada nesta pesquisa consiste em uma abordagem de pesquisa bibliográfica. Foram realizadas buscas de revisões sistemáticas e não sistemáticas da literatura, estudos quantitativos e qualitativos, e relatos de casos publicados a partir de 2010 nas bases de dados Pepsic BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library Online), além de consultas o site do Ministério da Saúde. Esperou-se que os resultados deste estudo revelem as raízes da precariedade no diagnóstico, encaminhamento e tratamento do autismo na rede do SUS. Com uma análise aprofundada dessas questões, busca-se contribuir para o desenvolvimento de políticas e protocolos mais efetivos, que sejam aplicados de forma apropriada e garantam um atendimento adequado e inclusivo para indivíduos autistas na saúde pública brasileira.
Palavras-chave: autismo, saúde pública, diagnóstico, tratamento, precariedade, SUS.
Abstract
This dissertation addresses the scarcity of specialized networks for autism in Brazil, as well as the lack of tools and accessible options for individuals with low income. In this context, basic and specialized units of public health, represented by the Unified Health System (SUS), are often seen as the main alternative for the diagnosis and treatment of the disorder. However, with the fifth version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, there has been a significant increase in the incidence of autism cases, and the public health system seems to be struggling to meet this growing demand. The justification for this study lies in the scarcity of information on how the Brazilian public health system deals with autism cases, as well as the available treatment and diagnostic options. The lack of clarity on these subject limits the development of effective policies and actions to address the disorder in an appropriate and inclusive manner. The methodology adopted in this research consists of a bibliographic research approach. Systematic and non-systematic literature reviews, quantitative and qualitative studies, and case reports published from 2010 onwards were conducted using the Pepsic BVS (Virtual Health Library) and Scielo (Scientific Electronic Library Online) databases, as well as consulting the Ministry of Health website. It is expected that the results of this study will reveal the roots of the fault in the diagnosis, referral, and treatment of autism within the SUS network. Through a searching analysis of these issues, the aim is to contribute to the development of more effective policies and protocols that are implemented appropriately and ensure adequate and inclusive care for individuals with autism in the Brazilian public health system.
Keywords: autism, public health, diagnosis, treatment, precariousness, SUS.
Lista de Quadros
INTRODUÇÃO
Dentro do campo da psicologia usa-se como delimitador para diagnósticos o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em sua quinta edição (DSM-V), este se tornou referencia para a psicopatologia como um sistema de classificação baseado em critérios diagnósticos desvinculados de teorias psicopatológicas, que nesta edição tem postura transdisciplinar, tendo por estratégia apresentar como se expressam os transtornos mentais a partir de estatísticas (LEMKE; COSTA, 2020). Nele, o TEA, ou Transtorno do Espectro Autista é classificado como uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por manifestações idiossincráticas acompanhadas por déficits na comunicação e interação social, padrões de comportamentos repetitivos e estereotipados e uma relação restrita de interesses e atividades (Americana de Psiquiatria, 2014). Temos também a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados a Saúde (CID) publicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que é usado atualmente, junto com o DSM-V, como um dos principais sistemas de classificação (MAS, 2018).
Segundo Mas (2018) o primeiramente chamado de Autismo infantil em 1943, pelo psiquiatra Leo Kanner, e atual Transtorno do Espectro Autista passou por várias transformações até chegar a fase de espectro. Quase 80 anos após suas observações Kanner fez uma descrição fenomenológica que alterou a categoria do transtorno “de dentro da esquizofrenia para uma subcategoria dos transtonos do neurodesenvolvimento” (MAS, 2018, p. 17). Ainda segundo Mas (2018), o TEA é dado em versões anteriores do DSM como uma forma de esquizofrenia, além do comum diagnóstico diferencial de surdez, porém o que Kanner demarca como a impossibilidade das crianças de estabelecer desde os primeiros meses de vida conexões simples com pessoas e situações, seriam condições essenciais para o diagnóstico de autismo (MAS, 2018 apud. KANNER, 1966, p.723).
Logo, temos dados de que ao ser implementado como Especto o número de crianças diagnosticadas é de extrema relevância devido a sua prevalência. Segundo Barbosa e Fernandes (2009), um em cada 88 nascidos vivos apresenta TEA, e desde o DSM em sua quarta edição tinhamos dados de que havia uma média de 5 casos a cada 100.000 indivíduos, com relatório de taxas que variavam de 2 a 20 casos por 10.000 indivíduos (APA, 2000, p. 73), e no DSM-V esclarecem
Em anos recentes, as frequências relatadas de transtorno do espectro autista, nos Estados Unidos e em outros países, alcançaram 1% da população, com estimativas similares em amostras de crianças e adultos. Ainda não está claro se as taxas mais altas refletem expansão dos critérios diagnósticos do DSM-IV de modo a incluir casos sublimiares, maior conscientização, diferenças na metodologia dos estudos ou aumento real na frequência do transtorno. (APA, 2014, p.55)
O aumento do interesse e conscientização mundial pelo transtorno é visivel, Oliveira (2015) porém afirma que as associações familiares de autistas conduzia tanto divulgação quanto provisão de tratamentos. Porém no Brasil encontramos a possibilidade, apesar de precária, de inclusão da criança que se encontra no Espectro dentro da sociedade, desde a Lei nº 12.764 sancionada em 27 de dezembro de 2012, que reconhece o autismo como deficiencia, entretanto a informatização dos pais sobre as possibilidades de tratamento e terapias desbravadoras para melhor desenvolvimento psicossocial, que não é exposto como deveria, vista a clara escassez de materiais.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2014) publicou cartilhas que estabeleceram diretrizes mais específicas para atenção à reabilitação de pessoas com TEA, os documentos de nome Diretrizes de Atenção a Reabilitação da Pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo e Linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro do autismo e suas famílias na rede de atenção psicossocial do sistema únicos de saúde, são cartilhas informativas com unidades de saúde que acolhem pais e crianças acometidas pelo transtorno, assim como apresentação de aspectos do espectro – estará em anexo ao projeto.
Na primeira disponibilizada em 2014, Diretrizes de Atenção a Reabilitação da Pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo, há uma apresentação da luta por direitos das pessoas com deficiência, seus marcos e desdobramentos, aponta ainda o Plano Viver sem Limite previsto no Decreto nº 7.612 de 17 de novembro de 2011, e a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiencia no Sistema único de Saúde (SUS), como principais bases dessa luta (BRASIL, 2013). Assim apresenta um material orientador para o cuidado de pessoas com TEA no campo da habilitação e reabilitação nesta mesma rede (OLIVEIRA, 2015).
A outra cartilha liberada em 2013, Linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro do autismo e suas famílias na rede de atenção psicossocial do sistema únicos de saúde, é destinada aos profissionais da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) do SUS, visando contribuir para a ampliação do acesso e qualificação da atenção aos usuários do serviço e suas famílias (BRASIL, 2013b). Segundo este documento as Redes de Atenção a Saúde tem por objetivo “promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável humanizada” (BRASIL, 2013b, p. 13)
A organização da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) no que diz respeito a atenção e cuidado integral dos usuários dentro do espectro autista segundo Santos, Melo e Nunes (2021) apesar de apresentar fácil acesso a maioria das vezes, a dificuldade de marcação de consulta e indisponibilidade de determinados profissionais acaba por prejudicar o andamento do diagnóstico, dizem também que
Quando uma criança é diagnosticada com autismo, o profissional responsável deve encaminhar a mesma para um tratamento que inclui uma equipe multidisciplinar, composta por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, neurologistas, profissionais que lidam com problemas alimentares e/ou de sono(20) . No entanto, os resultados da atual pesquisa mostram a fragilidade dessa assistência multiprofissional na amostra estudada, haja vista os índices de atendimentos com fisioterapeutas e nutricionistas aquém do ideal. (SANTOS; MELO; NUNES, 2021, p. 8)
Crianças que nascem dentro do Espectro Autista, apresentam os primeiros sinais do Transtorno, em sua maioria, no primeiro ano de vida, tais como falta de contato visual, atrasos no desenvolvimento da linguagem e raridade de comportamentos exploratórios segundo a Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com TEA (2014). O mesmo documento apresenta também uma relação simplificada dos sinais mais facilmente identificáveis, alertando também que não se deve fazer um diagnóstico precipitado com risco de ofuscar a natureza do bebê, além de trazer consequências desagradáveis aos cuidadores e para o desenvolvimento do mesmo, mas reinterando a necessidade de acompanhamento e intervenção.
Como expresso na cartilha de Diretrizes respostas terapêuticas são mais significativas quanto mais precocemente o tratamento for iniciado, porém segundo relatos em Oliveira (2015), há a ausencia de um programa diagnóstico para tal na rede pública. O autor ainda coleta em seus dados de pesquisa a seguinte declaração
Conclui que os avanços devem se dar na melhora da capacitação profissional dos trabalhadores, na promoção de campanhas nacionais de conscientização, no aprimoramento do apoio às famílias, na importância de serem realizados estudos epidemiológicos acerca do TEA, na relevância do diagnóstico precoce, do subsídio governamental por meio de incentivos fiscais e tributários (às instituições não-governamentais), ampliação do acesso à educação inclusiva assim como a criação de centros especializados em autismo e o aprimoramento da rede pública de atendimento (OLIVEIRA, 2015, p.47)
Mesmo que a cartilha de Diretrizes tenha um fluxograma de acompanhamento no qual as Unidades Básicas de Saúde como os Núcleos de Atenção a Saúde da Família (NASF) podem fazer o encaminhamento para unidades especializadas como Centro Especializado em Reabilitação (CER) e os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) para avaliação diagnóstica, existe como diz Lima et al. (2017, p.197) “ausência de iniciativas de detecção precoce, à insegurança e à demora por parte dos demais profissionais de saúde em diagnosticar e manejar casos de autismo” acarretando no atraso ou não encaminhamento para essas unidades especializadas.
Como aponta Oliveira (2015) há diversos ativismos mediante a este transtorno, pessoas que acreditam que esta é uma doença a ser curada, outros a concentrar-se em tratamento com uso de terapias cognitivas e comportamentais como Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) ou a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), mas também aqueles que defendem e abraçam a ideia de que as diferenças não devem ser dadas como patológicas.
Dentro da cartilha de Linha de Cuidado (BRASIL, 2013b) explica-se que deve ser encontrada na Atenção Básica a possibilidade imediata de cuidados básicos, diagnóstico, prevenção de danos e indicações para a reabilitação, atentando que a equipe pode e deve, quando necessário acionar outras unidades de atenção para dar melhor continuidade ao diagnóstico, tendo como pontos de atenção fundamentais o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que são “compostos por equipes multiprofissionais de diferentes áreas do conhecimento para atuar em conjunto com os profissionais das equipes de saúde da família (ESF)” (BRASIL, 2013b, p. 95). Estas unidades segundo a cartilha, ofertam apoio para que haja um espaço de discussão de casos e cuidado comum com os pacientes, podendo estar inclusas ações como em diagnóstico, atendimento conjuntos e elaboração de um Projeto Terapeutico Singular (PTS).
O Projeto Terapeutico Singular foi construido a partir da identificação das necessessidades daqueles incluidos na área de atuação, ou seja, contemplar o individuos de forma singular não restringentes apenas a demandas clinicas, terapeuticas ou famacológicas (BRASIL, 2013b; BAPTISTA et. al, 2020). Assim, como diz Baptista et al. (2020)
O PTS é um instrumento facilitador de ações em saúde, uma vez que estabelece e organiza o cuidado, promove a autonomia e contribui com a noção de corresponsabilidade, pois é através de um diálogo entre equipe multiprofissional e usuário, considerando as particularidades do sujeito e as características de cada caso. (BAPTISTA et al., 2020, p. 2)
A construção do PTS pode ser feita em quatro etapas: diagnóstico; ação e metas a curto, médio e longo prazo; divisão de responsabilidades do usuario e das redes básicas e por fim a reavaliação com novas metas e mudanças se forem necessárias (BAPTISTA et. al, 2020). Assim esse dispositivo possibilita reorganização do processo de trabalho das equipes de saúde favorecendo para que o usuário tenha um atendimento mais completo e um plano para seguir fora das unidades de tratamento (BRASIL, 2013b).
Entretanto o CAPS (OLIVERIA, 2018), mais especificamente o Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil (CAPSi) legislativamente toma para si esse papel de inserção social para pessoas, crianças e adolescentes, os quais têm uma lógica própria e uma individualidade irredutivel, se propondo mediar sem necessidade completa de adequação ou normatização. Assim, autismo vem sendo abrangido pelo mecanismo estatal com intuito de instituir políticas públicas que tenham esse mesmo objetivo, além de assistir e proteger, porém parece haver uma tentativa de separação do TEA, uma vez que as cartilhas dão um tom de institucionalizar a divergência e não ser mediador (OLIVEIRA, 2015).
Visto isso, foi escolhida uma revisão dos materiais disponíveis para informação e estudos de caso relacionados ao TEA, para se averiguar a capacitação e qualidade do atendimento a essa demanda específica de atendimento especializado, além de investigar como a confusão quanto ao lugar do autista em unidades existentes como o Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil (CAPSi), proposta como rede de cuidados integrada a ser referência no atendimento a crianças e adolescentes autistas, porém apesar da ferramenta estatal ter avançado nessa responsabilidade sobre a assistência ao autismo muitos pais ainda não o consideram como serviço de modelo de atenção para seus filhos diagnosticados com o transtorno, acarretada pela falta de investimento necessário para a demanda psicossocial, e incapacitação dos profissionais atuantes, prescrição indevida de medicação e alegações de que essa rede é destinada a “doentes mentais”, não serviço específico para autistas (OLIVEIRA, 2015).
Segundo Rossi et al. (2018), no Brasil, existem poucos dados sobre a epistemologia do Transtorno do Espectro Autista, não se tendo uma média de todos os estados, porém encontra-se dados como “a população do município do Rio de Janeiro são pouco mais de 6 milhões e 1 a 2% destes apresentariam o TEA” (ROSSI et al, 2018, p. 3320) e
(…) estimou uma frequência de TEA em Santa Catarina, identificando uma prevalência de 1,31 de autistas a cada 10.000 pessoas e outro em que estimaram uma prevalência de 0,88% de casos de TEA em uma população de 1.470 crianças do município de Atibaia em São Paulo. (ROSSI et al, 2018, p. 3320)
Ainda em Rossi et al. (2018), no resultado de sua pesquisa, percebe-se a falta de centralidade das unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), quanto ao acesso de informações de assistência e tratamento do autismo, sendo a maior rede de disseminação de informação manejada por ONGs, porém em baixa densidade uma vez que estas não são incorporadas a estratégias governamentais, concluindo que
o panorama observado na rede virtual de informações sobre atendimento para Autismo no município do Rio de Janeiro, demonstra não ser favorável para o acesso à informações sobre o atendimento na rede pública de saúde, podendo influenciar no acesso aos serviços dessa rede e nas escolhas de tratamento (ROSSI et al, 2018, p. 3324)
Vendo então como os mecanismos estatais acabam por institucionalizar o autismo, cria-se um preconceito, e dentro disso, essas crianças que nascem dentro do Espectro Autista, em seu primeiro ano de vida e apresentam os primeiros sinais do Transtorno muitas vezes não reconhecidos pelos pais, que acabam por se ver incapazes quando a criança cresce e é diagnosticada, ou acaba por ser errôneamente diagnosticada (BELTRAME, 2021).
Como aponta a pesquisa de Lima et. al. (2017) muitos encaminhamentos vinham do sistema escolar por comportamentos disruptivos, e dos usuários dos CAPSi estudados 84% dos usuários estavam entre os 5 e 19 anos, idade escolar. Após ser diagnósticada passando por atendimento com psiquiatra, no CAPS ela terá acesso às psicoterapias e com os psicólogos pode-se aplicar testes para rastreamento/triagem de indicadores de desenvolvimento infantil e do TEA, para diagnóstico, o processo se torna longo, dos quais muitos que entram acabam por desistir no meio do caminho (BRASIL, 2014).
Justificativa
São muitas as informações sobre o TEA, nas mídias digitais, mas a respeito de possibilidade de diagnóstico e tratamento, encontra-se poucas. Este trabalho visa ser mais um meio de acesso ao tema, possibilidades de tratamento e também, desconstruir qualquer tipo de sensacionalização a respeito do espectro. (SERRA, 2010)
Logo com falta de informações implíssitas obtidas pelo governo, falta de disseminação do conteúdo referente a direitos e locais de atendimento e até mesmo a possibilidade de um serviço mais completo, uma vez que como percebe Rossi
(…) a importância da melhor visibilidade, ocupação e apropriação dos espaços virtuais por parte das entidades governamentais, tendo em vista sua forte influência como meio de acesso a informação. Seria aconselhável a compreensão dos fluxos de informação e o papel dos diversos atores envolvidos nas redes de modo mais amplo, para a elaboração de políticas públicas de acesso, inclusão e geração de bem-estar, incorporando ferramentas que se mostram úteis e sem custos adicionais. O acesso à informação, principalmente aquele existente fora do grupo, é o elemento-chave para a investigação. As ações políticas não podem ignorar informações que os próprios grupos elaboram a partir de seus espaços de vivências e interação. Sendo assim, seria recomendável a incorporação das Associações/Organizações comunitárias na rede de atendimentos, a fim de favorecer a comunicação entre os diferentes serviços e o acesso aos serviços de atendimento, mostra-se uma estratégia acessível e prática, cujos caminhos virtuais se mostram viáveis. (ROSSI et. al. 2018, p. 3324-3325)
Então, se propõe ir mais a fundo e fazer uma revisão são só da literatura existente sobre o tema, mas também de estatísticas e estudos de caso averiguando quais são os entraves encontrados dentro do sistema básico de saúde e pela visão não só de profissionais, como também dos usuários do quão bem é usado o sistema, e se não é porque, onde é precário e precisa ser melhorado, de quais formas pode se melhorar o atendimento dessas unidades básicas para que seja melhor aproveitado. Também se buscou saber o quanto os utilizadores do serviço tem conhecimento da extensão que pode tomar o tratamento para indivíduos dentro do espectro.
O presente projeto demonstra um insight, dentro da área da Psicologia Infantil, que anteriormente não era considerado pela pesquisadora em questão. O contato com crianças, em escolas e instituições religiosas, acabou por despertar curiosidades, mas além disso, o verdadeiro interesse em pesquisar patologias e metodologias que afetam e possivelmente ajudam estas na faixa de 1 a 12 anos.
Por isso, como primeiro estudo da área foi escolhida uma revisão bibliográfica de uma quantidade limitada de materiais disponíveis para informação e estudo sobre o TEA, psicopatologia escolhida para enfoque, além de formas de acolhimento institucionais disponíveis para todos que queiram ou precisem acessá-las. Inspirado em duas bases teóricas, Oliveira (2015) com sua dissertação de mestrado “Análise das políticas públicas brasileiras para o autismo: entre a atenção psicossocial e a reabilitação” e Murari (2014) com sua tese de doutorado em “Identificação Precoce do Transtorno do Espectro Autista por meio da Puericultura em uma Unidade Básica de Saúde” sempre atentando-se à necessidade de posicionar o psicólogo dentro de uma unidade pública de saúde, assim como expor dificuldades, torna-se prioridade.
Problema:
Vistos os temas e a grande abrangência de questionamentos existentes em torno do Transtorno do Espectro Autista, tais como diversos tratamentos a serem aprofundados, metodologias voltadas para esse transtorno, relação entre família e profissionais, se escolheu focar em quais os desafios enfrentados por profissionais da saúde mental, da rede pública de saúde, no atendimento a crianças dentro do espectro autista?
Hipótese:
Com a grande quantidade de informações disponíveis online, porém a escassez de informações provenientes dos sites do governo federal, de propagandas e disseminação das mesmas sobre atendimento e tratamento, e tendo em vista que tem-se unidades especializadas para o transtorno em questão, se propõe que a falta de ferramentas e disponibilidade de profissionais capacitados são alguns dos maiores desafios dos profissionais da rede pública, no atendimento a crianças dentro do espectro autista, que acaba por prejudicá-lo.
Objetivo geral:
Presta-se então a Identificar os desafios enfrentados por profissionais da saúde mental, da rede pública de saúde, no atendimento a crianças dentro do espectro autista de forma que sejam usados como base os documentos disponíveis pelo governo e relatos de caso, ou pesquisas quantitativas e qualitativas sobre atendimento, diagnóstico e tratamento de tais crianças.
Objetivos Específicos:
Assim, dentro do objetivo geral também se dispõe a compreender potencialidades e obstáculos nas UBS e nos CAPSi para acolhimento e tratamento de crianças autistas, e Investigar sobre a importância da interface entre profissionais de saúde e familiares no tratamento de crianças autistas, fazendo uma relação entre dificuldades, tratamento e diagnóstico, buscando todo o caminho que deve ser percorrido até a reinvindicação de direitos, e quais leis se aplicam para garantir esses a população afetada pelo Transtorno do Espectro do Autismo.
DESENVOLVIMENTO
Fundamentação Teórica
Em sua dissertação de mestrado, Oliveira (2015), fez uma análise sobre a atenção da rede de saúde em geral, não somente a pública, e aponta a fala de Piana, uma mãe de autista que teve um dos principais papeis na origem da Lei 12.764/12 (BRASIL, 2012) que institui a Política nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, conhecida também como Lei Berenice Piana. A fala foi dada a um artigo para a revista “Autismo”, na qual, ela conta todas as dificuldades enfrentadas na busca de tratamento e informação sobre o transtorno de seu filho. Desde a instituição dessa lei tivemos a publicação de duas cartilhas informativas citadas anteriormente, contudo, nada mais foi publicado, e apenas no ano de 2021 foi dada a cobertura obrigatória para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos para tratamento/manejo do TEA dentro do âmbito privado (BRASIL, 2021).
Ao longo dos anos o autismo foi mudando de definição e classificação, o que, segundo Almeida apud. López e Sarti (2017), “expõe a fragilidade desse sistema que visa recolocar algo para dentro da ordem”, sendo um transtorno onde os primeiros sinais se apresentam nos primeiros anos de vida, acaba por abrir uma abertura para diagnósticos falhos, e uma construção patológica no lugar de uma subjetiva.
Em relação ao protagonismo e representação do autismo, Oliveira (2015) questiona se a questão dessa falta, não remete a uma minoria desprezada, mas sim da falta de crédito dada pelos próprios pais e familiares a importância de espaços em lugares como Conferência de Saúde Mental, congressos, fóruns etc., uma vez que, a aposta na procura de assistência na área da saúde mental não seria a mais apropriada, mas sim a no campo das deficiências ou até mesmo em um campo próprio para autismo.
Segundo Autismo em dia (2020), ABA – Applied Behavior Analysis – é o único tratamento com evidências científicas suficientes, considerado eficaz. Sendo o trabalho contínuo de reforços posivitivos, realizado pela figura do psicólogo, a demanda do profissional na saúde pública, reforça a necessidade deste trabalho e seu objetivo.
Sendo assim, com o autismo sendo situado dentro do contexto de atenção psicossocial, seus atendimentos se colocam dentro das RAPS e do SUS (ALMEIDA, 2017). Mas como exposto pela Fundação Mundo Azul apud Oliveira (2015, p. 43), “os CAPS e CAPSi, no modelo atual não atendem adequadamente os autistas”, e como disse Oliveira (2015), as unidades não são adequadas, e as metodologias usadas muito menos; afimando também que determinados familiares de autistas e suas associações não reconhecem os CAPSi como espaços potentes para tratamento para seus filhos, apontando que a falta de capacitação das equipes e o fato de optarem grande parte das vezes por prescrição de medicações juntamente com a alegação de que as unidades CAPS são destinadas aos “doentes mentais”, com a mentalidade de que autistas precisam de serviços exclusivos e específicos dentro da rede pública de saúde.
Metodologia
Esta é uma pesquisa bibliográfica sobre as precariedades institucionais quanto a recursos para as crianças e famílias acometidos pelo TEA no Brasil, assim como os desafios profissionais voltados para a questão de saúde mental. Foram feitas buscas de revisões sistemáticas e não sistemáticas da literatura, estudos quantitativos e qualitativos, e relatos de casos publicados a partir de 2010 a novembro de 2021 nas bases de dados Pepsic BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e Scielo (Scientific Eletronic Library Online) além do site do Ministério da Saúde.
Assim, com o uso das palavras-chave Autismo; SUS; e Psicologia, com filtro foram encontrados 52 resultados na plataforma Scielo dos quais foram escolhidos 8 artigos. E com as palavras-chave Autismo e SUS, quarenta e oito resultados na plataforma Pepsic, aplicando filtros para língua portuguesa, Brasil e citável, escolhidos 2 artigos. Logo, dentre os cento e seis resultados obtidos, foram separados 10 artigos relacionados com o tema de interesse para o desenvolvimento desta.
Uma nova pesquisa foi realizada no ano de 2023 na plataforma Pepsic, onde foram usadas palavras chaves autismo, ABA e TCC e encontrados 93 artigos, porém só foram selecionados 2 artigos entendidos como de relevância para apresentar alternativa de intervenção, dando uma nova soma de 12 artigos.
Ao serem selecionados, os artigos foram tabelados e classificados quanto a autores, título, tema, plataforma em que foi encontrado e ano. Os temas principais apontados foram: diagnóstico do autismo, métodos de intervenção na rede pública de saúde mental, e dificuldades. Estes dados estão sendo analisados de forma qualitativa, levando em conta também a quantidade de artigos e periódicos a serem encontrados frente ao tema.
Quadro 1: Artigos Selecionados para Análise
| Autor(es) | Título | Tema | Ferramenta | Ano |
| Almeida, Maíra Lopes; Neves, Anamaria Silva | A Popularização Diagnóstica do Autismo: uma Falsa Epidemia? | Diagnóstico | SciELO | 2020 |
| Sousa, Deborah Luiza Dias de et al | Análise do comportamento aplicada: a percepção de pais e profissionais acerca do tratamento em crianças com espectro autista | Intervenção | PEPSIC | 2020 |
| Fernandes, Conceição Santos; Tomazelli, Jeane; Girianelli, Vania Reis | Diagnóstico de autismo no século XXI: evolução dos domínios nas categorizações nosológicas | Diagnóstico | SciELO | 2020 |
| Guirado, Marlene | Uma analista do discurso no espectro de tratamentos do autismo | Intervenção | SciELO | 2018 |
| Lima, Maria Celina Peixoto; Fontenele, Thalita Castello Branco; Gaspard, Jean-Luc | O sujeito autista como figura da segregação | Dificuldades | PEPSIC | 2018 |
| Gomes, Paulyane TM, et al | Autismo no Brasil, desafios familiares e estratégias de superação: revisão sistemática | Dificuldades | SciELO | 2015 |
| RIOS, Clarice; JÚNIOR, Kenneth Rochel Camargo | Especialismo, especificidade e identidade – as controvérsias em torno do autismo no SUS | Dificuldades | SciELO | 2019 |
| Consolini, Marília; Lopes, Ederaldo José; Lopes, Renata Ferrarez Fernandes | Terapia Cognitivo-comportamental no Espectro Autista de Alto Funcionamento: revisão integrativa | Intervenção | PEPSIC | 2019 |
| Portolese, Joana et al | Mapeamento dos serviços que prestam atendimento a pessoas com transtorno do espectro autista no Brasil | Intervenção | PEPSIC | 2017 |
| Silva, Lucas Silveira da; Furtado, Luis Achilles Rodrigues | O sujeito autista na Rede SUS: (im)possibilidade de cuidado | Dificuldades | SciELO | 2019 |
| Rocha, Carla Cecília; Souza, Sara Mariane Velasques De; Costa, André Felipe; Portes, João Rodrigo Maciel | O perfil da população infantil com suspeita de diagnóstico de transtorno do espectro autista atendida por um Centro Especializado em Reabilitação de uma cidade do Sul do Brasil | Diagnóstico/Intervenção | SciELO | 2019 |
| Lima, Rossano Cabral, Couto, Maria Cristina Ventura, Solis, Fabiana Pimentel, Oliveira, Bruno Diniz Castro de, Delgado, Pedro Gabriel Godinho | Atenção psicossocial a crianças e adolescentes com autismo nos CAPSi da região metropolitana do Rio de Janeiro | Dificuldades/Intervenção | SciELO | 2017 |
Fonte: Da autora, 2023
Ademais também se encontra necessário colocar nesta metodologia, que apesar da análise dos artigos no quadro 1, foi usada como base teórica, a dissertação de mestrado: “Análise das políticas públicas brasileiras para o autismo: entre a atenção psicossocial e a reabilitação” por Oliveira (2015) e Murari (2014) com sua tese de doutorado em “Identificação Precoce do Transtorno do Espectro Autista por meio da Puericultura em uma Unidade Básica de Saúde”, que a partir de pontos de questionamento e informação, é possível obter uma visão mais crítica.
Logo, se pressupõe, que os desafios aqui a serem expostos, corroborem a hipótese de que a falta de ferramentas e disponibilidade de profissionais de saúde mental qualificados para trabalhar com crianças dentro do espectro autista seja, de fato, um dos maiores entraves para um atendimento integral.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para melhor compreensão da análise e melhor desenvolvimento dos tópicos será feita a divisão em três tópicos temáticos dos artigos: Diagnóstico, Intervenção e Dificuldades, em relação ao autismo e saúde pública.
Diagnóstico
Com o decorrer dos anos a mudança da classificação diagnóstica do autismo sofreu mudanças exponenciais, conforme Fernandes, Tomazelli e Girianelli (2020) a origem do autismo sempre apresentou indicações ambíguas sendo equiparada a diversas patologias como Esquizofrenia tipo Infantil ao longo do tempo, até chegar em 1980 no lançamento do DSM-III com a designação própria de “transtorno autista” incluído nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID). Porém com o DSM-V houve uma ruptura com o modelo multiaxial passando assim a ser classificado como Transtorno do Neurodesenvolvimento e sendo estendido a um espectro, colocando em um único diagnóstico os demais transtornos especificados dos TID, distinguindo-os em seu nível de gravidade (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020).
Logo o diagnóstico se divide em três níveis:
Nível I – na ausência de apoio, há prejuízo social notável, dificuldades para iniciar interações, por vezes parecem apresentar um interesse reduzido por estas, há tentativas malsucedidas no contato social, além da dificuldade de organização, planejamento e certa inflexibilidade de comportamentos; b) Nível II – exige apoio substancial havendo prejuízos sociais aparentes, limitações para iniciar e manter interações, inflexibilidade de comportamento e dificuldade para lidar com mudanças; c) Nível III – exige muito apoio substancial, havendo déficits graves nas habilidades de comunicação social, inflexibilidade de comportamento e extrema dificuldade com mudanças (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020, p.4).
Os manuais anteriores seguiam o mesmo padrão de agrupar o autismo em subgrupos, e os mais recentes trazem uma visão de critérios cognitivos e adaptação como diferencial para diagnóstico, entretanto são encontrados estudos onde essa mudança pode criar alterações na precisão para diagnóstico já que outros como síndrome de Asperger e outros TID não eram enquadrados como autismo hoje podem ser diagnosticados como tal (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020). Dentro do espectro por exemplo se adotou o termo diagnóstico de linguagem pragmática para diferenciar o critério dos demais relacionados a transtornos de linguagem e outros diagnósticos possíveis quando há atraso na fala, quanto aos comportamentos estereotipados e repetitivos se aumentou para dois itens, foi adicionado também a reciprocidade socioemocional, ou seja, desejo e interesse pelas relações sociais como também relação de companheirismo, além de outros critérios relacionados à ausência do faz de conta e processos criativos e imaginativos (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020).
Como grifam Almeida e Neves (2020) a partir da condição de espectro mais crianças são incluídas, como também há comprovações de origens genéticas e múltiplas causalidades do transtorno, que geralmente é diagnosticado na primeira infância. Os autores acreditam que há o surgimento de uma ideia errônea sobre a “epidemia do autismo” sem estudos empíricos suficientes para suportá-la, sendo necessário problematizar a crescente de diagnósticos e compreender o fundamento, uma vez que não existem estudos o suficiente para apontar uma possível hipótese de epidemia (ALMEIDA; NEVES, 2020). Estes apontam “Existem algumas projeções que demonstram que até 2050 haverá um aumento de 42,7% em menores de cinco anos com TEA nos Estados Unidos, o que significa 76.000 crianças” (ALMEIDA; NEVES, 2020, p.3). Ao contestar esses dados, vemos que as modificações diagnósticas têm sérias consequências para a epistemologia do autismo em particular, que com o DSM-V reforça a imprecisão com a inclusão diagnóstica, onde encontramos quadros heterogênicos colocando em pauta não só o aumento de diagnósticos, mas também a prática clínica do psicólogo que precisa se preocupar com essa demanda (ALMEIDA; NEVES, 2020).
Almeida e Neves (2020) falam sobre a mudança de visão do adoecimento psicológico, como o normal e o patológico mudaram de visão, e este último se tornou o fugir a norma social por muito tempo, dentro do autismo falamos de grau de comprometimento com o objetivo de “normatizar o sujeito”, as práticas com esse propósito acabam buscando medicalizar e excluir o sujeito, apontando, assim, o risco da patologização precoce, onde essa perspectiva de adoecimento poderia se tornar mais comum aumentando a incidência de diagnósticos, necessitando-se de uma visão subjetiva e individual para cada caso. Por outro lado, os autores comentam o diagnóstico feito mais cedo beneficia a intervenção precoce, assim não se deve fixar em traços patológicos e sim ceder espaço para possibilidades de construção subjetiva. Ressaltando também que há algo no diagnóstico que escapa à medicina e à psiquiatria, não tendo apenas o objetivo técnico de identificar e tratar uma doença, mas sim como uma oferta de lugar social, identificação e entendimento das funções psíquicas do diagnosticado (ALMEIDA; NEVES, 2020).
Como também afirma Fernandes, Tomazelli e Girianelli (2020, p.6) “O diagnóstico precoce do autismo possibilita intervenções mais cedo, favorecendo o desenvolvimento das habilidades comprometidas e proporcionando uma adaptação melhor para o indivíduo e sua família.” e em Rocha el al. (2019, p.12) “Uma avaliação e diagnóstico precoce é importante tanto para melhor intervenção e manejo dos sintomas, mas também no que tange ao fortalecimento da rede de apoio, que é composta pela família”. Mesmo a identificação precoce sendo um desafio devido à falta de olhar técnico, se estuda a possibilidade de identificar marcadores biológicos e indícios em exames de imagem, antecedentes às manifestações comportamentais, contudo estes ainda não existem comprovadamente para o diagnóstico de autismo (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020)
Voltando para questões processuais Fernandes, Tomazelli e Girianelli (2020) devido à extensa necessidade mensurar as competências comportamentais de forma a descrevê-las, são usadas escalas de avaliação comportamental e neuropsicológica com o intuito de avaliar a gravidade e funcionamento cognitivo, entretanto eles enfatizam que dependendo as especificidades de cada caso essas restrições podem mudar, como por exemplo a falta do atraso na linguagem exigir mais de um comportamento restritivo, repetitivo ou estereotipado. Logo
Alguns instrumentos e modelos de avaliação são utilizados junto a esses critérios para auxiliar no diagnóstico (Seize & Borsa, 2017), como os instrumentos de rastreio, as observações sistematizadas do comportamento (Marques & Bosa, 2015) e o padrão de desenvolvimento e avaliações do perfil sociocognitivo (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020, p.5).
Ainda quanto a estas escalas de rastreio os autores apontam que “são utilizadas normalmente para um auxílio diagnóstico precoce, e a proposta é que elas sejam práticas na utilização de apoio diagnóstico” (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020, p.5). Assim, temos exemplos como o Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), a escala de avaliação de traços autísticos (ATA), Childhood Autism Rating Scale (CARS), Autism Behavior Chacklist (ABC), este usando uma escala mais ampla, e a Autism Screening Instrument for Educational Planning (Asiep) criticado pois identifica bem os não autistas, entretanto não abrange todo espectro do autismo (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020).
Relacionado ao uso de entrevista e/ou observação aprovados para uso no Brasil, temos como exemplo Protocolo de Avaliação Comportamental para Crianças com Suspeita de Transtorno do Espectro Autista (Protea), o Autism Diagnostic Observation Schedule (Ados), e a Autism Diagnostic InterviewRevised (ADIS-R), “todos avaliam interação social, atenção compartilhada, brincadeira simbólica, uso de linguagem e exigem maior treinamento de profissionais” (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020, p.5). Seguindo a proposta de identificar risco psíquico no desenvolvimento temos o protocolo de Indicadores clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (Irdi) (FERNANDES; TOMAZELLI; GIRIANELLI, 2020).
Além destas também, na visão da Neuropsicologia, que estuda a relação entre cérebro e comportamento (SERAFINI et al., 2008) a avaliação neuropsicológica, processo que segundo a autora tem por objetivo verificar a casos de distúrbios cognitivos que podem ser relacionados a trauma em alguma região do cérebro, além de definir a habilidade de reabilitação que pode usar entrevistas, observações, provas de rastreio e testes psicométricos (SERAFINI et al., 2008; RAMOS e HAMDAN, 2016). Poucos são os estudos da avaliação neuropsicológica referente ao autismo são encontrados no Brasil, porém dentre os resultados encontrados por Borges et al. (2008) são encontrados déficits em funções executivas (FE), “responsáveis pela capacidade de autoregulação ou autogerenciamento, e seu desenvolvimento” (BARROS e HAZIN, 2013, p.13) e na memória, assim como baixo desempenho em testes como Wisconsin Card Sorting Test (WCST), que apontam falha nas habilidades sociais, comunicação, memória de trabalho, atenção, e no comportamento direcionado a um objetivo, todos relacionados às FE (BORGES et al., 2008). Como testes para a avaliação dos componentes executivos temos também
o Teste Stroop, o Teste Hayling, o Teste das Trilhas, os Testes das Torres (Torre de Londres, Torre de Hanói e Torre de Toronto) e o Teste de Fluência Verbal e seus variantes (…) a avaliação pode dispor de tarefas do paradigma Go/No-Go e execução de tarefas cotidianas (paradigma ecológico) (BARROS e LORETO, 2013, p.15-16).
Dos testes que Barros e Loreto mencionam podemos classificar, Teste Stroop, e Teste de Trilhas como testes de atenção, Testes das torres, Teste Hayling para funções executivas, e Teste de Fluência verbal para comunicação (SANTANA; MELO; MINERVINO, 2019; SIQUEIRA et al., 2016).
Como objetivo da avaliação neuropsicológica, se procura traçar o perfil cognitivo e comportamental do transtorno, orientando a intervenção em diferentes contextos favorecendo a inclusão social sendo assim essencial para decisões diagnósticas (EVÊNCIO; MENEZES; FERNANDES, 2019; CAPOVILLA, 2007).
Assim, Almeida e Neves (2020) mencionam como se estabelece esse novo posicionamento de compreender o autismo, mesmo com a dualidade entre deficiência e transtorno, a associação ao diagnóstico possibilita a procura por assistência e a formação de uma comunidade que luta pelos mesmos objetivos, ofertando também um lugar social que cumpre uma função psíquica. Assim o campo social acaba por ter grande papel na crescente de diagnósticos devido a popularização do transtorno, havendo a necessidade de escutar e investir nas famílias que são afligidas pelos sintomas, assim como também abranger professores e outros profissionais para pensar o diagnóstico e desafio da inclusão (ALMEIDA E NEVES, 2020).
Rocha et al. (2019), afirma que a alta prevalência do TEA pode estar relacionada com a maior abrangência dos instrumentos utilizados, e nisso, devido à falta de recursos para diagnóstico, acabar por produzir falsos positivos. A autora fez uma pesquisa documental com base em crianças que iniciaram o processo de avaliação em um Centro Especializado em Reabilitação (CER II) para suspeita de TEA somente. Quanto aos sinais que motivaram o encaminhamento para o serviço o déficit na linguagem é o que mais foi identificado seguido por questões comportamentais internalizantes e externalizantes como medo, inferioridade, depressão, impulsos, hiperatividade, agressões além de outros comportamentos não relacionados ao TEA, também foram identificadas como dificuldades no sono e dificuldades psicomotoras. A autora também explica que esse tipo de unidade de saúde não dá diagnóstico diferencial o que justificaria a baixa frequência de outros diagnósticos (ROCHA et al., 2019). Assim,
O diagnóstico realizado pelos profissionais é feito baseado no CID-10. Entretanto, para conseguir definir o nível do TEA, os profissionais realizam uma transposição para o DSM-5. O mesmo é concluído pela equipe multiprofissional, juntamente com o médico neurologista (ROCHA et al., 2019, p.10).
Os instrumentos utilizados pela unidade em específico foram:
Autism Behavior Checklist (ABC), uma lista de checagem com 57 comportamentos atípicos; Escala de Avaliação de Traços Autísticos (ATA); Childhood Autism Rating Scale (CARS), que é uma entrevista semiestruturada; Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), para rastreio de sinais precoces, e a Escala Vineland de Comportamento Adaptativo, que faz a análise das atividades de vida diária (AVDs) e comunicação (ROCHA et al., 2019, p.10).
Sendo a ABC, a mais usada seguida da ATA e da Vineland e CARS, e M-CHAT como menos usada, de tal modo que para fins diagnósticos se usa mais de uma escala. A triagem, feita na atenção primária encaminha para o CER caso haja suspeita, porém mesmo com os relatos dos pais muitos médicos não associam os sintomas, além disso dos cinco instrumentos apresentados o M-CHAT é o único recomendado pelo Ministério de Saúde, por não ser suficiente para com os parâmetros instaurados pelo SUS, se passa a recomendar o uso da Caderneta de Saúde da Criança para vigiar e rastrear os atrasos do desenvolvimento, por fim os autores recomendam a avaliação das intervenções realizadas pelo serviço e seus profissionais, além de estudos epidemiológicos sobre TEA no país (ROCHA el al., 2019).
Intervenção
Com o gancho de Rocha et al. quanto ao atendimento especializado em saúde, segundo Portolese et al. (2017), há uma dificuldade do Estado em suprir a demanda, daí surgem as associações de pais. Os autores relatam uma grande variedade de abordagem do transtorno, sendo a multiprofissional a mais citada, visto que é recomendado para TEA por determinar uma assistência integral independente de abordagem teórica, mas não a substituindo. Não obstante, eles também relatam que todas as formas de abordar o autismo recomendam um tratamento intensivo, individualizado, padronizado e promovido por uma equipe multidisciplinar sendo, infelizmente, inacessível para a maior parte da população brasileira. Este modelo de trabalho eficaz por auxiliar na troca de informação entre entidades, além de facilitar a elaboração de relatórios e documentos que contribuam para uma individualização detalhada dos processos de tratamento e assistência, esta essenciais para organizar e planejar o amparo, e se este está dando progresso para que caso contrário se possa adequá-lo.
Quanto ao atendimento nas unidades públicas temos uma concentração no terceiro setor para atendimento do autismo, “já que os CAPS são destinados a adultos e raramente atendem pessoas com TEA” (PORTOLESE et al., 2017, p.87). Segundo Lima et al (2017, p.197) “poucas pesquisas têm se dedicado a investigar o tratamento oferecido à clientela autista nos CAPSi ou a investigar seu perfil psicossocial”. A ausência de iniciativas de detecção precoce, a insegurança, juntamente com a demora dos profissionais em diagnosticar e manejar os casos acarretam o atraso para o encaminhamento ao CAPSi, e consequentemente da iniciação do tratamento, e ainda assim não se tem informações metodológicas sobre o cuidado ofertado a eles (LIMA et al., 2017).
De acordo com a pesquisa de campo realizada por Lima et al. (2017) em 14 CAPSi no Rio de Janeiro em 2011 temos os seguintes dados representados na tabela 1
Segundo as categorias presentes nas Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (Apac) 3,61% dos usuários autistas estavam em atendimento semi-intensivo, 11% em não intensivo e 16% em intensivo. Pouco mais da metade (56%) desses usuários usavam psicofármacos. Além disso, 17% estavam em tratamento simultâneo em outra instituição ou com profissional fora do CAPSi (LIMA et al, 2017, P. 201).
Tabela 1 – Práticas de Cuidado para Autistas CAPSi
Fonte: LIMA et al., 2017, p.201
A grande parcela de autistas foi inserida em tratamento semi-intensivo, que contém a visitas a unidade até 12 vezes no mês, essa modalidade é dada pela mobilização dos recursos de forma mais ampla referente às necessidades de cada caso (LIMA et al., 2017). Além destes dados, encontramos também dados dos serviços oferecidos tais como: atendimentos individuais, espaços coletivos de cuidado, atendimento a pais e responsáveis, visitas domiciliares e reuniões regulares com escolas as quais os usuários utilizavam, porém nem todos os CAPSi tinham as mesmas atividades, sendo estas variáveis para cada unidade (LIMA et al. 2017).
Há estudos onde se aborda a clínica do autismo dentro da teoria da Psicanálise usando da discussão de casos em convergência com a elaboração teórica (LIMA et al., 2017, p.197). Entretanto, apesar das inúmeras contribuições a psicanálise por vezes se afasta devido à um discurso que “biologiza” os transtornos mentais, olhando com certo desprezo a subjetividade de sujeitos em sofrimento psíquico, porém com pretexto político de controle e medicalização dos sujeitos (SILVA; FURTADO, 2019). Entende-se então que, segundo Silva e Furtado (2019, p. 121) “é mister a inserção da Psicanálise no campo do autismo e Saúde Pública para uma abordagem do sujeito integral, bem como na busca de um diálogo possível com as demais concepções/abordagens”, assim a temática de integralidade do SUS faz necessária a visão de aspectos para além da patologia e sim de singularidade de cada sujeito. Como pede o conteúdo da cartilha de Linhas e Diretrizes, há uma necessidade do processo diagnóstico levar em consideração a individualidade da pessoa, sua história e características fornecendo um contexto para a compreensão de cada transtorno (SILVA; FURTADO, 2019).
Após o diagnóstico o usuário do sistema público deve entrar no Projeto Terapêutico Singular, onde é conduzido pelos profissionais que vão dar continuidade ao seu cuidado priorizando a necessidade do mesmo, porém encontra-se evidências de que há a priorização de abordagens mais objetivas como (SILVA; FURTADO, 2019)
(…) tratamento clínico de base psicanalítica, Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis), Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA), Integração Sensorial, Tratamento e Educação para crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (TEACCH), dentre outros (SILVA; FURTADO, 2019, p.123).
Segundo Silva e Furtado (2019), atualmente, na tentativa de ampliar o conceito de deficiência, se incorpora a noção de “habilitação”, não se limitando somente a melhorar funções fisiológicas, mas também cognitivas e sociais, medidas que abrem espaço para inclusão. Os autores também indicam que, de acordo a diretriz os métodos mais compatíveis para intervenção no campo dos TEA são as abordagens cognitivos comportamentais, com a finaliza de adquirir habilidades adaptáveis à realidade
Logo, pela psicanálise ter grande espaço na saúde pública, conforme aponta Gonçalves et al. (2017) dentre as principais formas de tratamento pode se expor de forma metodológica quatro categorias o manejo da transferência, a reestruturação psíquica através do desenvolvimento da capacidade simbólica, o tratamento com ênfase no jogo simbólico e a aquisição da linguagem. Sugeridas técnicas como ecolalia e espelhamento reproduzindo as falas e ações do paciente, afirmando que
do autismo não devem ser fornecidas técnicas deterministas e organicistas. Destaca-se que para a psicanálise é a posição do analista frente à subjetividade – na sua antecipação ao se colocar no lugar do outro – que irá facilitar para a criança a tomada para si das representações simbólicas e externas. Dessa forma o analista contribuirá com a reorganização psíquica da criança com TEA, auxiliando-a a desenvolver prioritariamente a autonomia (GONÇALVES et al., 2017, p. 172)
Quanto aos jogos simbólicos são indicados pelo mesmo o jogo dos sons, ludoterapia, o jogo da natureza e o jogo de inversão de papeis, com técnicas que promovam interação e fortalecimento de vínculos. Por último para a aquisição da linguagem se direciona para a escuta de elementos verbais como por exemplo o olhar diretivo e intencional com o fim de estabelecer laço de comunicação significativo. (GONÇALVES et al., 2017)
Já o uso da Teoria Cognitivo Comportamental (TCC) para o tratamento do TEA se aplica a psicoeducação, técnicas cognitiva, hierarquia de medos e técnicas de prevenção de exposição e resposta, também Alvarenga e Alarcon (2017) fala sobre o treino de habilidades sociais, reestruturação cognitiva e redução de ansiedade e solução de problemas sociais, porém, são de uso para casos de alto funcionamento, uma vez que estes têm capacidade de compreensão cognitiva para estas ferramentas (CONSOLINI; LOPES; LOPES, 2019). Segundo os autores, o objetivo do tratamento nestes casos é aumentar ou reduzir a frequência de comportamentos, além de tratar sintomas ansiosos que podem ser ou não comórbidos do TEA, assim como o ensino de técnicas de autorregulação emocional, além de ser sugerida quando acompanhada de adaptações “como uso de instruções diretas em treino de habilidades sociais, maior envolvimento familiar, suporte visual, reforçadores individualizados, interesses pessoais do paciente incorporados em sessões e menor ênfase em conceitos abstratos” (CONSOLINI; LOPES; LOPES, 2019, p.46). Os autores também apontam o uso de intervenção em grupo e orientação de pais, com a participação deles na intervenção. Quanto a instrumentos usados para fechamento de diagnóstico nesta abordagem, Consolini, Lopes e Lopes (2019) em sua pesquisa aponta 16 instrumentos, sendo que os instrumentos mais usados são Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS (68,2%), Autism Diagnosis Interview-Revised ADI-R (43,9%) e Wechsler Intelligence Scale for Children – Fourth Edition ou WISC-IV (19,5%).
Dentre as abordagem mais utilizadas, segundo Portolese et al. e Sousa et al. (2017; 2020), se destaca o uso de Análise Aplicada do Comportamento – ABA que vem trazendo resultados positivos principalmente em relação ao desenvolvimento de habilidades sociais e cognitivas, de mesma forma que a redução de comportamentos inapropriados, havendo uma variedade de métodos para aplicação intensiva como o Modelo Denver de Intervenção Precoce (Early Start Denver Model). Com suas bases na modelagem de comportamento pelo seu ambiente através de consequências, envolve enfim a identificação dos comportamentos e habilidades a serem melhorados assim como a seleção e descrição de objetivos para delineamento de uma intervenção com estratégias comprovadamente capazes de realizar modificações no comportamento com o uso de brincadeiras, brinquedos, elogios, imitação e reprodução dos comportamentos (SOUSA et al., 2020).
Deve definir e medir continuamente os comportamentos-alvos, aumentar a motivação por meio de fornecimento variado de reforços (seja algum brinquedo, objeto que a criança goste ou elogios), fornecer instruções claras e diretas, identificar e usar instruções efetivas, reforçar toda vez que a criança se aproximar do comportamento alvo (modelação), buscar respostas simples em comportamentos mais complexos e por fim, usar métodos explícitos para promover a generalização e a manutenção dos comportamentos, em que os comportamentos alvos sejam reproduzidos em vários contextos da vida da criança (…) O sucesso da intervenção depende de várias características principais: início da intervenção (a partir de 2 anos de idade), duração da intervenção (cerca de 2 anos), intensidade da intervenção (entre 25 a 40 horas por semana) e abrangência da intervenção (múltiplos ambientes e múltiplos objetivos de ensino) (SOUSA et al., 2020, p. 109).
Quanto aos seus resultados
As crianças que apresentavam algum tipo de dificuldade em interagir com outros, principalmente fora do seu núcleo familiar, com o tratamento com a ABA foram capazes de apresentar uma melhora no comportamento social, como por exemplo, interagir melhor com outras pessoas, lidar melhor com a troca de profissionais, o que mostra uma abertura para interagir com pessoas mais desconhecidas. Aprenderam a obedecer aos comandos, se expressar melhor, melhoraram atenção compartilhada, dentre outros (SOUSA et al., 2020, p. 122).
Dificuldades
Dentre o maior enfoque para as dificuldades, temos a grande dificuldade dos profissionais em atenção básica de se relacionar com a população infantil, conforme aponta Esswein et al. (2021), estes apresentam desamparo ou insegurança quanto aos usuários infantojuvenis que aparentam necessitar de atenção em saúde mental. Os autores apontam aspectos emocionais ou de falta e preparo para reconhecer as demandas suscetíveis a serem atendidas nesse nível de saúde, ou que devam ser encaminhadas para as unidades especializadas. Outras dificuldades como o vocabulário do campo da saúde mental e características da falha na formação, ou pessoais dos próprios profissionais foram indicadas pelos autores.
Quanto aos profissionais de psicologia, foi enfatizado como estes muitas vezes tem dificuldades de achar outras formas de intervenção fora terapia individual, fortemente conectada a formação dominantemente clínica, havendo assim, dificuldades relacionadas ao encaminhamento ou por demanda excessiva nas unidades especializadas, ou o próprio desconhecimento dos profissionais sobre o funcionamento da rede e articulação dos serviços em multidisciplinaridade e matriciamento, modo de produzir saúde com finalidade de estabelecer vínculos e ter um cuidado ampliado em conjunto com as comunidades (ESSWEIN et al., 2021; SANTOS; CUNHA. CERQUEIRA, 2020). Assim, segundo Esswein et al. (2021), estas questões podem ser reflexo das dificuldades dessas equipes em receber a base necessária para o atendimento a crianças e adolescentes, uma vez que há indicações nas literaturas de que existem obstáculos na inter-relação das equipes especializadas, questionando se de fato estes diálogos acontecem, e esses atendimentos ocorrem, e se são encaminhados às especialidades, ou se não são reconhecidos pelos profissionais para haver intervenção na saúde mental. Pode-se dizer que como aponta Portolese et al. (2017) que os serviços parecem não utilizar plenamente os métodos de avaliação como formas de planejar e avaliar com eficiência as estratégias escolhidas substituindo-as ou readequando-as (PORTOLESE et al., 2017).
Uma vez nas portas de entrada de uma unidade básica e adentrado o processo de diagnóstico pode ser vista a ampla gama de possibilidades para o tratamento caso haja informação nas mãos dos profissionais, Lima et al. (2017) indica como poucas pesquisas se dedicam a checar o tratamento oferecido para aqueles dentro do espectro nos CAPSi muito menos investigar o perfil psicossocial, logo há um maior enquadramento da Psicanálise com métodos de debate sobre os casos. A autora também aponta pesquisas que registram o quão tardio é o tratamento para TEA e como são faltosas as iniciativas para detectar os sinais de forma precoce com a demora a falta de manejo dos profissionais para diagnosticar os casos. A autora aponta ainda que “mesmo considerando a possibilidade de as famílias recorrerem a recursos assistenciais fora do SUS, parece ainda haver significativa lacuna assistencial no atendimento de autistas pela rede pública de saúde mental na região da pesquisada” (p.202).
A inclusão também é vista como um problema pela autora, já que há mais autistas em classes especiais do que em classes regulares o que vai contra o Programa de Educação Inclusiva, algo que também pode ser acrescentado de na pesquisa menos da metade das unidades CAPSi entrevistadas teria reuniões regulares com as escolas, o que a mesma aponta poder ter alguma relação com a alta taxa de evasão escolar de autistas a medida que as unidades responsáveis por essa ponte não conseguem manter relações sólidas, regulares e potentes com o equipamento educacional na faixa etária infanto-juvenil.
Quanto a classificação dos usuários no espectro Lima et al. (2017) também afirma que
É preciso discutir qual seria a noção de intensividade mais adequada para os usuários autistas, que tipo de estratégias incluir para ampliar o cuidado e de que modo articular a presença da criança no serviço com sua permanência em outros espaços sociais, especialmente o escolar (p.204).
A mesma também comenta como sua pesquisa considerou importante o compartilhamento de suas descobertas para contribuir com o debate da essencialidade de um avanço nas
estratégias metodológicas de avaliação, sensíveis à atenção psicossocial a pessoas com autismo no SUS, e sobre a necessidade de investimento, por parte dos CAPSi e gestores da saúde mental, na produção de informação qualificada sobre serviço, clientela, modos de atendimento, efetividade da atenção e demais temas pertinentes ao compromisso do SUS com o melhor cuidado da população (p. 205).
A reclamação de como há falta de referencias de parcerias mais sistemáticas, com outros setores e recursos do território para a construção de estratégias de cuidado e de inclusão, assim como a existência de problemas estruturais, número insuficiente de profissionais com tendencia a terceirização, e a ausência de estratégias reguladoras de formação de trabalhadores para a atenção psicossocial são alguns dos muitos problemas citados para uma melhoria na saúde básica e especializada, também se evidencia como a escassez de informações concretas sobre estratégias específicas para o cuidado de pessoas no Espectro (LIMA et al, 2017). O matriciamento, como diz Medeiros (2015) deveria vir em resgate dessa articulação de práticas e serviços do sistema de saúde, porém há a necessidade de apresentar apoio às equipes e profissionais de atenção primária visto que estes se deparam com uma grande abrangência de situações que acabam por ter seu primeiro contato no sistema de saúde, o excesso de demanda acaba não sendo o único vilão desse contexto pois outros serviços também se encontram inchados.
Dentro desse âmbito, Bonfim et al. (2023) relata em sua pesquisa como o matriciamento existe, porém não é aplicado em grande escala devido à dificuldade dos profissionais em abranger um município que acaba por resultar em uma espera grande e em uma assistência superficial, sendo mais referido pelos profissionais de nível secundário, ou seja, ambulatorial.
Logo, como afirma Portolese et al (2017) a grande dificuldade é implementar estes usuários ao SUS, além de, no interior das poucas unidades para o atendimento especializado citar como podem comprometer a pessoa com TEA por
(1) trabalharem com equipes reduzidas, (2) apresentarem problemas na infraestrutura frente a grande e variada demanda dos usuários, (3) carecerem de recursos humanos com formação especializada em TEA, (4) não contarem com diretrizes organizadoras em termos da assistência a esses pacientes, (5) não possuírem avaliação sistemática e periódica do processo de terapia/tratamento dos casos, (6) oferecerem prioritariamente intervenções grupais (sendo, em geral, as individuais mais preconizadas para esses pacientes), além de (7) contarem com equipes heterogêneas quanto à abordagem teórica, o que pode comprometer o cumprimento do princípio da equidade para esses pacientes (p. 83).
Ademais os autores também apontam como desvantagem o impasse em saber quais serviços são específicos para o transtorno pouco sabendo quantos são e onde estão, muito menos o que fazem, faz também uma critica a limitação da capacitação de profissionais e abordagens usadas dando como mais importante a aplicação adequada para os déficits de cada caso e sua família concluindo que o atendimento para essas pessoas é insuficiente (PORTOLESE et al., 2017).
Essa grande dificuldade de enquadrar o TEA acaba por ser agravada em uma tentativa de limitar o autismo a uma deficiência sob perspectiva biomédica, perspectiva essa criticada por Silva e Furtado (2019), que diz dificultar a interlocução entre cuidado e integralidade, visado pelo Plano Terapêutico Singular, buscando de forma igual a escuta o usuário autista, que tornaria mais possível com a inserção de laços sociais, não o reduzindo a seu diagnóstico, que quando dado puramente por um checklist de sintomas afeta e prejudica a ação para além do diagnóstico. Ações essas que os autores pontam como produção de autonomia e garantia de direitos prevista e necessária na rede SUS, mas que se limitam a práticas e abordagem que restringem a participação do sujeito e travam o processo de cuidado (SILVA e FURTADO, 2019).
Porém, quando falamos de criar um plano adequado que inclua todas as possibilidades de tratamento, precisamos pensar em uma avaliação minuciosa, visto que nas diretrizes de avaliação diagnóstica do SUS é apontada a importância do diagnóstico nosológico, porém trazendo a importância para um olhar interdisciplinar e, no âmbito da psicologia, competência para avaliações cognitivas e neuropsicológicas (SILVA e FURTADO, 2019, p.124)
Têm-se o campo da neuropsicologia como já dito anteriormente a preocupação com o estudo do funcionamento do cérebro e comportamento humano, a interação entre estes, objetiva de compreender a realidade humana. O campo pode ser visto como essa busca propriamente dita procurando padrões de alteração de processos e estratégias, ou a neuropsicologia clínica, que busca conhecer a escala do déficit dos processos cognitivos de uma pessoa, e através desta planejar um programa de reabilitação individualizado. Daí surge a avaliação neuropsicológica como procedimento de investigação que usa os mesmos métodos da avaliação psicológica tradicional, porém com o objetivo de investigar, identificar e descrever prejuízos a fim de esclarecer casos de alterações não identificáveis por neuroimagem avaliando a evolução e condições neurodegenerativas ou neurobiológicas fazendo correlação com dados obtidos por neuroimagem que possam estar relacionados com agravos psiquiátricos e/ou neurológicos. (BORGES et al., 2008)
Quanto a avaliação neuropsicológica infantil economicamente viável é um desafio de se encontrar e vem sendo um desafio para centros de saúde por todo o mundo, e em especial países como o Brasil que tem restrito acesso a centros especializados, já que este serviço não é oferecido pela saúde pública de forma amplamente divulgada uma vez que os instrumentos são limitados e em pouca quantidade (MIRANDA el al., 2018).
No espectro autista o campo da neuropsicologia tem sido alavancado devido à forte evidência de prejuízos neuropsicológicos acarretados pelo transtorno, além de ser uma abordagem dele na qual há uma proposta de investigação de prejuízos cognitivos assim como das capacidades do indivíduo. Assim, com a utilização da avaliação como método para diagnóstico diferencial e exclusivo pode-se determinar a necessidade do encaminhamento para algum profissional além dos já vistos ou o retorno para algum em específico. Pode-se então fazer um diagnóstico mais individualizado e indicações terapêuticas mais apropriadas para o desenvolvimento de habilidades e reconhecimento das funções preservadas. (NEUMANN et al., 2016) Visto estes fatores pode-se dizer que há uma grande necessidade de instrumentos voltados para a avaliação cognitiva infantil, e há um instrumento chamado Avaliação Neuropsicológica Infantil Breve, ou NEUPSILIN-Inf, cujo público algo são crianças de 6 a 12 anos de idade, e que considera características sociais, culturais e linguísticas da sociedade brasileira, e que tem por objetivo montar um perfil breve do funcionamento dos processos neuropsicológicos de caráter quantitativo e qualitativo, podendo diferenciar crianças com TEA de crianças sem transtornos do neurodesenvolvimento. Portanto o NEUPSILIN-Inf, pode ser visto como instrumento padronizado em parte de um processo de avaliação breve, possibilitando diferenciar crianças com queixas de prováveis quadros de transtornos do neurodesenvolvimento que estão à procura de serviços públicos de saúde, daquelas crianças sem alterações de desenvolvimento (MIRANDA el al., 2018)
Porém, quando a adaptação para esses instrumentos serem usados no Brasil acaba por ser somente a tradução deles para o português, como aponta Forchesatto e Teston (2020), fica claro que o procedimento é inadequado e que as palavras e imagens que serão apresentadas não estarão claras ou serão comuns ao cotidiano das crianças brasileiras. Os autores também questionam como é limitada a prática da neuropsicologia infantil devido a falta de baterias completas breves, que não exijam uma grande quantidade de tempo para serem aplicadas tornando-as mais viáveis para serem usadas pelo serviço público de saúde. Decorrente disso também apontam como se torna alta a escassez do atendimento público para crianças que tenham suspeita de transtornos do neurodesenvolvimento pois o modelo tradicional de avaliação é de alto custo e a Agência Nacional de Saúde Complementar não tem em seu Rol de Procedimentos a obrigatoriedade dos planos de saúde de cobrirem este tipo de avaliação, que limita o acesso daqueles que precisam do serviço disponível de forma pública (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR, 2022).
CONCLUSÃO
Visto o extenso conteúdo da pesquisa bibliográfica, foi possível analisar a situação atual das unidades de atendimento básicas e especializadas ao atender, encaminhar, diagnosticar e tratar os acasos de Transtorno do Espectro Autista, além de compreender o que transforma esse sistema muito promissor em um precário que falta com as necessidades individuais de cada caso. O tema sendo questão de extrema relevância social e complexidade para se atingir os objetivos previstos, dos quais se sente falta a maior disseminação das informações aqui pesquisadas. Esta monografia abordou diversos aspectos que contribuem para essa precariedade e revelou as lacunas existentes no sistema de saúde brasileiro.
Uma vez realizada transição do DSM-IV para o DSM-V a ampliação dos critérios diagnósticos trouxe consigo uma dificuldade de enquadramento e alta patologização, o que impactou diretamente na maneira como o autismo é compreendido e diagnosticado. Essa mudança resultou em desafios adicionais para a inclusão das crianças com TEA, muitas vezes levando à estigmatização e dificuldades no acesso aos serviços de saúde.
A falta de um olhar técnico na hora do diagnóstico e avaliação feitos nas portas de entrada da saúde pública, ou seja, as unidades de atenção básica, é outra barreira significativa. Esse carência dos profissionais vem de uma capacitação insuficiente quanto aos protocolos de verificação de habilidades da primeira e segunda infâncias e insipiência especializada em autismo nessas unidades, que impede uma identificação precoce e adequada das necessidades das crianças, retardando o início do tratamento e suporte necessários. Esswin et al. (2021) em sua pesquisa aponta a necessidade de investimento na formação dos profissionais de atenção básica.
Em concomitância com o escassez do conhecimento técnico, o difícil acesso aos instrumentos de avaliação psicológica e neuropsicológica é um desafio adicional enfrentado pelas famílias das crianças com TEA. Essa falta de recursos e de padronização de protocolos dificulta a avaliação precisa e abrangente do funcionamento neuropsicológico das crianças, limitando assim as intervenções apropriadas, que se não fornecidas pelo serviço público de forma que o profissional de saúde indique, acabam virando casos de evasão, onde se desiste do diagnóstico devido a demora ou descaso no momento do atendimento.
Além disso, a falta de estudos sobre as avaliações e instrumentos neuropsicológicos específicos para o autismo também contribui para a precariedade do acompanhamento. A escassez de pesquisas nessa área dificulta o desenvolvimento de intervenções baseadas em evidências e aprimoramento das práticas clínicas, “medidas neuropsicológicas, como o NEUPSILIN-Inf, observação de comportamento e mapeamento de dados clínicos é muito benéfica para a saúde pública” (MIRANDA el al., 2018, p.105). Os benefícios citados abrangem do nível de avaliação ao de intervenção, além de poder contribuir para um planejamento terapêutico inicial, no caso da saúde pública o Plano Terapêutico Singular, criterializando das queixas mais severas às mais leves, ou seja, teria a possibilidade criar estratégias que minimizem dificuldades e potencializem as habilidades já obtidas. A autora também critica como há alta escassez de atendimento público para queixas de transtornos do neurodesenvolvimento, uma vez que há modelos avaliativos que seriam economicamente eficientes, porém a inserção destes têm sido um desafio para os centros de saúde no Brasil (MIRANDA el al., 2018).
Esta é então outra crítica para com a precariedade do Sistema Único de Saúde, a falta de recursos do sistema público de saúde brasileiro é uma realidade que afeta diretamente a qualidade do atendimento às crianças com TEA, juntamente com a dificuldade, ou inexistência do matriciamento para com as comunidades de familiares. Essa insuficiência advinda da sobrecarga do sistema, devido ao alto número de casos, assim como o número reduzido de profissionais, falta de financiamento adequado, que também compromete a disponibilidade de profissionais capacitados, infraestrutura necessária e os recursos terapêuticos essenciais para atender às necessidades complexas dessas crianças. O despreparo e disponibilidade dos profissionais da saúde pública para atender o público infantil, especialmente no contexto do autismo, é uma preocupação adicional. A capacitação insuficiente e a falta de interesse em adquirir conhecimentos atualizados sobre o transtorno, e ainda a ausência de conhecimento da rede e todas as políticas previstas para ajudar no processo prejudicam a qualidade do atendimento e a efetividade das intervenções, assim como a disseminação dos direitos previstos para pessoas com TEA.
Por fim, a precariedade do Sistema Único de Saúde (SUS) em cumprir suas promessas e princípios para com os usuários que têm TEA é um reflexo da falta de priorização e investimento adequado nessa área. A garantia de acesso igualitário, integralidade do cuidado e qualidade nos serviços ainda é uma meta distante para muitas famílias de crianças com TEA. Diante dessas constatações, é evidente que são necessárias medidas urgentes e abrangentes para superar a precariedade do acompanhamento de crianças com espectro autista nas unidades de atenção básica e especializada. É fundamental investir em capacitação profissional, pesquisa, infraestrutura e recursos adequados para promover um atendimento integral e de qualidade. Além disso, é essencial fortalecer a articulação entre os diversos setores envolvidos, como saúde, educação e assistência social, para garantir uma abordagem multidisciplinar e coordenada que atenda às necessidades complexas das crianças com TEA e suas famílias. Somente através de esforços colaborativos e políticas públicas efetivas poderá se garantir um acompanhamento adequado e inclusivo para essa população vulnerável. Assim, se proporá também a realizar uma pesquisa no campo da neuropsicologia sobre as possibilidades avaliativas e de criação de um plano de reabilitação pra pessoas com autismo, além das possibilidades para rede pública e particular quanto a abrir espaço para mais fácil acesso das populações menos favorecidas.
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR (Brasil). O que o seu plano de saúde deve cobrir?. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Consultas, exames e tratamentos. [S. l.], 6 abr. 2022. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1. Acesso em: 18 maio 2023.
ALMEIDA, Maíra Lopes. A escuta da família frente ao diagnóstico de autismo da criança – um estudo psicanalítico. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal De Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil. 2017. Acesso em 02 de agosto de 2022. < http://www.pgpsi.ip.ufu.br/sites/pgpsi.ip.ufu.br/files/Anexos/Bookpage/Ma%C3%ADra%20Lopes%20Almeida.pdf>
ALMEIDA, Maíra Lopes; NEVES, Anamaria Silva. Intervenções psicanalíticas com famílias de crianças diagnosticadas com autismo: revisão de literatura. Estilos clin., São Paulo , v. 25, n. 2, p. 220-23, ago. 2020 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-71282020000200004&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 08 nov. 2021. http://dx.doi.org/10.11606/issn.1981-1624.v25i2p220-232.
ALMEIDA, Maíra Lopes; NEVES, Anamaria Silva. A Popularização Diagnóstica do Autismo: uma Falsa Epidemia?. Psicologia: Ciência e Profissão [online]. 2020, v. 40 [Acessado 8 Novembro 2021] , e180896. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1982-3703003180896>. Epub 09 Nov 2020. ISSN 1982-3703. https://doi.org/10.1590/1982-3703003180896.
ALVARENGA, Giulia Cristine Souza; ALARCON, Renata Trigueirinho. AUTISMO LEVE E INTERVENÇÃO NA ABORDAGEM COGNITIVO COMPORTAMENTAL. 2017. Monografia (Lato Sensu em Terapia Cognitivo-Comportamental) – CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL, São Paulo, 2017. Disponível em: https://repositorio.unifaema.edu.br/bitstream/123456789/2672/1/GIULIA%20CRISTINE%20SOUZA%20ALVARENGA.pdf. Acesso em: 18 maio 2023.
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.
BAPTISTA, Juliana Ávila et al. Singular therapeutic project in mental health: an integrative review. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2020, v. 73, n. 2 [Acessado 27 Outubro 2022] , e20180508. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0508>. Epub 09 Mar 2020. ISSN 1984-0446. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0508.
BARROS, Priscila Magalhães; HAZIN, Izabel. Avaliação das Funções Executivas na Infância: Revisão dos Conceitos e Instrumentos. Psicol. pesq., Juiz de Fora , v. 7, n. 1, p. 13-22, jun. 2013 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1982-12472013000100003&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 29 abr. 2023. http://dx.doi.org/10.5327/Z1982-1247201300010003.
BONFIM, T. DE A. et al.. Assistance to families of children with Autism Spectrum Disorders: Perceptions of the multiprofessional team. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 31, p. e3780, jan. 2023. Disponível em <https://www.scielo.br/j/rlae/a/Q6SDP4CQrBqfHRLj4yQzQML/?format=pdf&lang=pt>. Acesso em 18 mai. 2023
BORGES, Jeane Lessinger et al . Avaliação neuropsicológica dos transtornos psicológicos na infância: um estudo de revisão. PsicoUSF, Itatiba , v. 13, n. 1, p. 125-133, jun. 2008 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-82712008000100015&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 29 abr. 2023.
BORGES, Jeane Lessinger et al.. Avaliação neuropsicológica dos transtornos psicológicos na infância: um estudo de revisão. Psico-USF: Rio de Janeiro. V.13, n.1, pp. 125-133. jan./jun. 2008. Disponível em: https://www.scielo.br/j/pusf/a/WPPKnZPDnLhH4hndC66rcVm/abstract/?lang=pt Acesso em 13 mai. 2023
BRASIL. Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica – Saúde Mental. Brasília – DF. 2013a. Acesso em 27 de outubro de 2022. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde, Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, Brasília, Ministério da Saúde, 2013b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012. Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista; e altera o § 3º do art. 98 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990. [S. l.], 27 dez. 2012. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12764.htm. Acesso em: 8 nov. 2021.
CAPOVILLA, Alessandra Gotuzo Seabra. Contribuições da neuropsicologia cognitiva e da avaliação neuropsicológica à compreensão do funcionamento cognitivo humano. Cad. psicopedag., São Paulo , v. 6, n. 11, 2007 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-10492007000100005&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 29 abr. 2023.
CONSOLINI, Marília; LOPES, Ederaldo José; LOPES, Renata Ferrarez Fernandes. Terapia Cognitivo-comportamental no Espectro Autista de Alto Funcionamento: revisão integrativa. Rev. bras.ter. cogn.. v.15 n.1, Jun. 2019. ISSN 1808-5687
DELFRATE, Christiane de Bastos; SANTANA, Ana Paula de Oliveira; MASSI, Giselle de Athaíde. A aquisição de linguagem na criança com Autismo: um estudo de caso. Psicologia em Estudo.v. 14, n. 2, pp. 321-331. 2009. Disponível em: <>. Epub 25 Mar 2011. ISSN 1807-0329.
ESSWEIN, Georgius Cardoso et al.. Ações em saúde mental infantil no contexto da Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS): uma revisão integrativa da literatura brasileira. Ciência & Saúde Coletiva, v. 26, n. 2, pp. 3765-3780, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.2.15602019. acessos em 13 mai. 2023.
EVÊNCIO, Kátia Maria de Moura; MENEZES, Helena Cristina Soares; FERNANDES, George Pimentel. Transtorno do Espectro do Autismo: Considerações sobre o diagnóstico. Id on Line Rev.Mult. Psic., Outubro/2019, vol.13, n.47, p. 234-251. ISSN: 1981-1179.
FERNANDES, Conceição Santos; TOMAZELLI, Jeane; GIRIANELLI, Vania Reis. Diagnóstico de autismo no século XXI: evolução dos domínios nas categorizações nosológicas. Psicologia USP [online]. 2020, v. 31 [Acessado 8 Novembro 2021] , e200027. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0103-6564e200027>. Epub 28 Out 2020. ISSN 1678-5177. https://doi.org/10.1590/0103-6564e200027.
FORCHESATO, Roberta; TESTON, Sonayara de Fátima. CONTRIBUIÇÕES DA NEUROPSICOLOGIA PARA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS COM DIFICULDADES NA AQUISIÇÃO DAS HABILIDADES ESCOLARES. TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO POS GRADUAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA. Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC – 2020
FREIRE, Ana Beatriz e Oliveira, Elisa Carvalho de. Sobre o tratamento analítico de um caso de autismo: linguagem, objeto e gozo. Fractal: Revista de Psicologia [online]. 2010, v. 22, n. 2 [Acessado 8 Novembro 2021] , pp. 257-268. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1984-02922010000800003>. Epub 14 Fev 2011. ISSN 1984-0292. https://doi.org/10.1590/S1984-02922010000800003.
GOMES, P. T. M. et al.. Autism in Brazil: a systematic review of family challenges and coping strategies . Jornal de Pediatria, v. 91, n. 2, p. 111–121, mar. 2015. Disponível em <https://www.scielo.br/j/jped/a/wKsNY3ngvLDcRZ5bxWCn47v/?format=pdf&lang=pt>. Acesso em 10 mai 2023.
GONCALVES, Amanda Pilosio et al . Transtornos do espectro do autismo e psicanálise: revisitando a literatura. Tempo psicanal., Rio de Janeiro , v. 49, n. 2, p. 152-181, dez. 2017 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-48382017000200008&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 10 maio 2023.
LAMPREIA, Carolina. A perspectiva desenvolvimentista para a intervenção precoce no autismo. Estudos de Psicologia (Campinas) [online]. 2007, v. 24, n. 1 [Acessado 8 Novembro 2021] , pp. 105-114. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0103-166X2007000100012>. Epub 09 Nov 2007. ISSN 1982-0275. https://doi.org/10.1590/S0103-166X2007000100012.
LEMKE, R. A.; COSTA, M. L.; RAVANELLO, T. O DSM-V e os Efeitos da Suspensão da Ontologia. Revista Psicologia e Saúde, [S. l.], v. 12, n. 1, p. 127–142, 2020. DOI: 10.20435/pssa.v12i1.837. Disponível em: https://pssaucdb.emnuvens.com.br/pssa/article/view/837. Acesso em: 11 out. 2022.
LIMA, Maria Celina Peixoto; FONTENELE, Thalita Castello Branco; GASPARD, Jean-Luc. O sujeito autista como figura da segregação. Arq. bras. psicol., Rio de Janeiro , v. 70, n. 3, p. 113-127, 2018 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-52672018000300009&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 08 nov. 2021.
LIMA, Rossano Cabral et al. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes com autismo nos CAPSi da região metropolitana do Rio de Janeiro. Saúde e Sociedade, Online, v. 26, ed. 1, p. 1-196-207, 2017. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0104-12902017168443. Acesso em: 6 out. 2022.
LÓPEZ, R. M. M.; SARTI, C. Eles vão ficando mais próximos do normal. Considerações sobre normalização na assistência ao autismo infantil. Ideias, Campinas, SP, v. 4, n. 1, p. 77–98, 2013. DOI: 10.20396/ideias.v4i1.8649399. Disponível em: https://periodicos.sbu.unicamp.br/ojs/index.php/ideias/article/view/8649399. Acesso em: 8 nov. 2021.
MAS, Natalie Andrade. Transtorno do Espectro Autista – história da construção de um diagnóstico. Dissertação de Mestrado, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2018. Acesso em 11 de outubro de 2022 https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/47/47133/tde-26102018-191739/publico/mas_me.pdf
MEDEIROS, Roberto Henrique Amorim de. Uma noção de matriciamento que merece ser resgatada para o encontro colaborativo entre equipes de saúde e serviços no SUS. Physis: Revista de Saúde Coletiva [online]. 2015, v. 25, n. 4 [Acessado 18 Maio 2023] , pp. 1165-1184. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0103-73312015000400007>. ISSN 1809-4481. https://doi.org/10.1590/S0103-73312015000400007.
MINISTÉRIO DA SAÚDE/AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA nº 469, de 9 de julho de 2021. Altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). [S. l.], 12 jul. 2021. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-469-de-9-de-julho-de-2021-331309190. Acesso em: 8 nov. 2021.
MIRANDA, Monica Carolina et al.. Neupsilin-Inf em um Modelo de Avaliação Neuropsicológica Breve para Centros de Saúde. Psico-USF: São Paulo, v. 23, n. 1, p. 95-108. jan./mar. 2018. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/pusf/a/Z4vLJXxLCrCQzsJq7H5HSCc/?lang=pt&format=pdf> Acesso em 13 mai. 2023
NEUMANN, Débora Martins Consteila et al. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Psicologia.pt. 2017. Disponível em < http://www.psicologia.pt/artigos/textos/A1087.pdf> Acesso em 13 mai. 2023
OLIVATI, Ana Gabriela e LEITE, Lucia Pereira. Experiências Acadêmicas de Estudantes Universitários com Transtornos do Espectro Autista: uma Análise Interpretativa dos Relatos Financiamentos da Pesquisa: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) – Processo 2015/17411-9, e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – Bolsa de Mestrado. . Revista Brasileira de Educação Especial [online]. 2019, v. 25, n. 4 [Acessado 8 Novembro 2021] , pp. 729-746. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/s1413-65382519000400012>. Epub 25 Nov 2019. ISSN 1980-5470. https://doi.org/10.1590/s1413-65382519000400012.
OLIVEIRA, Bruno Diniz Castro de. Análise das políticas públicas brasileiras para o autismo: entre a atenção psicossocial e a reabilitação. Dissertação de Mestrado, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2015. Acesso em 08 de novembro de 2021 https://www.bdtd.uerj.br:8443/bitstream/1/4309/1/T1491%20Bruno%20de%20Oliveira%20completa%20protegida.pdf
PASSOS, Beatriz Carneiro; KISHIMOTO, Mariana Sayuri Cabral. O impacto do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista na família e relações familiares. Brazilian Journal of Development, Brasília – DF, v. 8, ed. 1, p. 5827-5833, jan 2022. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BRJD/article/view/43094/pdf. Acesso em: 3 ago. 2022.
PIMENTA, Paula. As políticas públicas para o autismo no Brasil, Sob a ótica da psicanálise. Psicol. rev. (Belo Horizonte), Belo Horizonte , v. 25, n. 3, p. 1248-1262, dez. 2019 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-11682019000300019&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 08 nov. 2021. http://dx.doi.org/10.5752/P.1677-1168.2019v25n3p1248-1262.
PORTOLESE, Joana et al . Mapeamento dos serviços que prestam atendimento a pessoas com transtorno do espectro autista no Brasil. Cad. Pós-Grad. Distúrb. Desenvolv., São Paulo , v. 17, n. 2, p. 79-91, dez. 2017 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-03072017000200008&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 08 nov. 2021. http://dx.doi.org/10.5935/cadernosdisturbios.v17n2p79-91.
RAMOS, A. A.; HAMDAN, A. C.. O crescimento da avaliação neuropsicológica no Brasil: uma revisão sistemática. Psicologia: Ciência e Profissão, v. 36, n. 2, p. 471–485, abr. 2016. https://doi.org/10.1590/1982-3703001792013
RIOS, C.; CAMARGO, K. R.. Especialismo, especificidade e identidade – as controvérsias em torno do autismo no SUS. Ciência & Saúde Coletiva, v. 24, n. 3, p. 1111–1120, mar. 2019. Disponível em https://www.scielo.br/j/csc/a/kdG6mMDvv4LnHk56kFyqLXr/?format=pdf&lang=pt. Acesso em 10 mai 2023.
ROCHA, CARLA CECÍLIA et al. O perfil da população infantil com suspeita de diagnóstico de transtorno do espectro autista atendida por um Centro Especializado em Reabilitação de uma cidade do Sul do Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Online, v. 29, n. 04, p. 1-20, 5 ago. 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0103-73312019290412. Acesso em: 6 out. 2022.
ROSSI, Lívia Peluso et al. Caminhos Virtuais e Autismo: acesso aos serviços de saúde na perspectiva da Análise de Redes Sociais. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2018, v. 23, n. 10 [Acessado 11 Outubro 2022] , pp. 3319-3326. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1413-812320182310.13982018>. ISSN 1678-4561. https://doi.org/10.1590/1413-812320182310.13982018.
SANTANA, Alanny Nunes de; MELO, Monilly Ramos Araujo; MINERVINO, Carla Alexandra da Silva Moita. Instrumentos de Avaliação das Funções Executivas: Revisão Sistemática dos Últimos Cinco Anos. Aval. psicol., Itatiba , v. 18, n. 1, p. 96-107, 2019 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-04712019000100012&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 29 abr. 2023. http://dx.doi.org/10.15689/ap.2019.1801.14668.11.
SANTOS, A. M.; CUNHA, A. L. A.; CERQUEIRA, P.. O matriciamento em saúde mental como dispositivo para a formação e gestão do cuidado em saúde. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 30, n. 4, p. e300409, 2020. Disponível em https://www.scielo.br/j/physis/a/jhPjTBJTSTX3ssYqD35ztfS/?format=pdf&lang=pt. Acesso em 13 mai. 2023.
SANTOS, Ayrtton Anacleto Lima Dos; MELO, Maria Emília Ferraz Almeida de; NUNES, Denyse Brito. REDE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA AUTISTA SOB A ÓTICA DAS MÃES. Revista Ibero: São Paulo. V. 7. N. 7. 2021. Acesso em 11 de outubro de 2022 https://periodicorease.pro.br/rease/article/view/1815
SERAFINI, A. J. et al.. Panorama nacional da pesquisa sobre avaliação neuropsicológica de linguagem. Psicologia: Ciência e Profissão, v. 28, n. 1, p. 34–49, 2008. https://doi.org/10.1590/S1414-98932008000100004
SERRA, Sônia Caldas. Autismo: uma abordagem psicoterápica. Cad. Psicanál.-CPRJ, Rio de Janeiro, ano 32, n. 23, p. 181-192, 2010. Acesso em 08 de novembro de 2021 http://cprj.com.br/imagenscadernos/caderno23_pdf/19-AUSTIMOS%20UMA%20ABORDAGEM%20PSICOTERAPICA_SONIA%20CALDAS.pdf
SILVA, Lucas Silveira da; FURTADO, Luis Achilles Rodrigues.O sujeito autista na Rede SUS: (im)possibilidade de cuidado. Trabalho realizado com o incentivo da Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FUNCAP). Fractal: Revista de Psicologia [online]. 2019, v. 31, n. 2 [Acessado 8 Novembro 2021] , pp. 119-129. Disponível em: <https://doi.org/10.22409/1984-0292/v31i2/5635>. Epub 23 Set 2019. ISSN 1984-0292. https://doi.org/10.22409/1984-0292/v31i2/5635.
SIQUEIRA, L. DE S. et al.. Development of the Brazilian version of the Child Hayling Test. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, v. 38, n. 3, p. 164–174, jul. 2016. Disponível em <https://www.scielo.br/j/trends/a/MVxRR6bJFty7tN7bm4x5qqk/abstract/?lang=pt#> acessos em 29 abr. 2023.
SOUSA, Deborah Luiza Dias de et al. Análise do comportamento aplicada: a percepção de pais e profissionais acerca do tratamento em crianças com espectro autistaApplied behavior analysis: parent and professional perception about treatment in children with autism spectrum. Contextos Clínic. v.13 n.1, Abr. 2020. ISSN 1983-3482
UNTOIGLICH, Gisela. As oportunidades clínicas com crianças com sinais de autismo e seus pais. Estilos clin., São Paulo , v. 18, n. 3, p. 543-558, dez. 2013 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-71282013000300008&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 08 nov. 2021.
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