REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10428543
Andrey Leonardo Santos Soares
Introdução:
Infecção de sítio cirúrgico é uma entidade clinica com amplo espectro de acometimentos, desde casos simples até casos graves que podem levar a sepse e consequentemente a morte. Discutir esse tema é de grande impacto tanto na prevenção atuando sobre os fatores de risco, quanto na economia de sistemas de saúde, já que acometem grande numero de doentes causando um gasto aos cofres públicos e privados.
Objetivo:
Este presente artigo visa discutir o caso do paciente P.C.L, na qual foi vitima de acidente de motocicleta e devido a inúmeros fatores de risco atuando de forma conjunta levou a infecção do sítio cirúrgico e posteriormente a amputação do membro inferior direito.
Relato de caso:
Paciente P. C. L., 52 anos, obeso, tabagista ativo (40 anos-maço), sedentário, vítima de trauma moto versus auto em fevereiro de 2023 na cidade de Paranavaí-PR, sendo atendido pelo serviço pré-hospitalar e levado ao hospital terciário na qual foi diagnosticado fratura de femur e fíbula de membro inferior direito. Submetido no mesmo dia do trauma ao realinhamento e osteossintese com placa e parafuso, recebendo alta 3 dias após o trauma.
Paciente retorna na unidade de pronto-atendimento (UPA) em setembro de 2023 com intensa dor em membro inferior direito associado a sintomas sistêmicos de febre, adinamia, tempo de enchimento capilar prolongado, taquipneia e taquicardia. No exame físico era perceptível a placa e os parafusos exteriorizados pela pele ao nível da fíbula associado a enfisema subcutâneo ao redor. Foi realizado medidas de suporte de hidratação vigorosa e iniciado antibioticoterapia de amplo espectro e transferido para hospital terciário.
No hospital terciário foi realizada a internação e amputação primária ao nível de joelho. Foi colhida secreção purulenta da ferida da fíbula na qual houve crescimento de inúmeros patógenos, dentre eles: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.
Após a amputação o paciente não foi seguido para avaliar o desfecho.
Foto da osteossintese exteriorizada em membro inferior direito em maio de 2023, 4 meses após o acidente.
Foto da ferida operatória em setembro de 2023, antes da amputação.
Discussão:
A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministério da Saúde no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos analisados. Esta taxa atinge maior relevância em razão de fatores relacionados à população atendida e procedimentos realizados nos serviços de saúde.
Segundo a ANVISA, a infecção do sítio cirúrgica profunda corre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).
Com pelo menos UM dos seguintes:
∙ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;
∙ Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 38ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;
∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;
∙ Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.
É de extrema importância a identificação dos fatores de risco, principalmente os modificáveis, na qual a equipe assistencial e os pacientes podem atuar.
Os fatores de risco podem ser classificados em 3 categorias: ao paciente, ao procedimento e ao microrganismo.
Quanto ao paciente: a idade, obesidade, desnutrição, estadia pré-operatória prolongada, infecção a distância, neoplasia, controle glicêmico inapropriado, imunossupressão, classificação ASA e comorbidades.
Quanto ao procedimento: degermação cirúrgica das mãos da equipe assistencial, potencial de contaminação da ferida, duração da cirurgia, cirurgia de urgência, remoção dos pelos do paciente, preparo inadequado da pele do paciente, profilaxia cirúrgica inadequada da antibioticoprofilaxia, cirurgia prévia, hemostasia deficiente, ausência ou inadequação do protocolo de curativos, oxigenação.
Quanto ao microrganismo: a colonização prévia, virulência, aderência’ e inóculo.
A Organização Mundial da Saúde publicou diretrizes globais atualizadas para a prevenção de ISC com base em 29 itens, como também, as diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) foram lançadas em 1999 e atualizadas em 2017, abordando várias medidas para a prevenção de ISC no período perioperatório. O American College of Surgeons, também, publicou as recomendações da Surgical Infection Society no mesmo ano. Portanto, essencialmente os cirurgiões têm pelo menos três fontes de informações válidas sobre as melhores práticas para escolher. As novas diretrizes do CDC foram sistematicamente avaliadas e classificadas de acordo com a força e a qualidade das evidências publicadas disponíveis. Os pontos principais são: 1) aconselhe os pacientes a tomar banho de corpo inteiro com sabão ou um agente antisséptico na noite anterior à operação; 2) usar preparação antisséptica intraoperatória à base de álcool; 3) administrar profilaxia antimicrobiana intravenosa para obter concentrações séricas e teciduais adequadas do medicamento no momento de abertura e fechamento da incisão cirúrgica; 4) não administrar antibióticos adicionais após o fechamento da pele para procedimentos limpos ou contaminados, independentemente de terem sido colocados drenos; 5) evitar aplicar pomadas, pós ou soluções antimicrobianas tópicas nas incisões cirúrgicas; 6) manter o controle glicêmico perioperatório em todos os pacientes inferior a 200 mg/dl; 7) manter normotermia perioperatória; 8) para pacientes com função pulmonar normal – que se espera que sejam submetidos a anestesia geral e intubação endotraqueal – aumentar a fração inspirada de oxigênio (FiO2) durante a operação e no pós-operatório imediato após a extubação; 9) transfusão de produtos sanguíneos não deve ser evitada em pacientes cirúrgicos como forma de prevenir ISC.
Conclusão:
A atuação de inúmeros fatores em conjuntos como tabagismo, diabetes, obesidade aturam em conjunto no paciente descrito do caso, além dos patógenos de sua infeccção. Alguns fatores poderiam ser previnidos e modificados para evitar desfechos desfavoráveis como amputação do caso relatado ou até mesmo a morte.
Referencias:
da-Costa AC, Santa-Cruz F, Ferraz AAB. O que há de novo em infecção do sítio cirúrgico e antibioticoprofilaxia em cirurgia?. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2020;33(4):e1558. DOI: /10.1590/0102-672020200004e1558
MANUAL DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO DO HOSPITAL ALBERT EINSTEN. Disponivel em https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/guias-e-protocolos/Documents/manual_infeccao_zero_compacto.pdf. Acesso em 19 de dezembro de 2023.
Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. ANVISA – AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 1ªedição, 2013
Salomão, Reinaldo. Infectologia: Bases clínicas e tratamento / Reinaldo Salomão – 1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.