ECTOPIA CORDIS, A RARE CONGENITAL MALFORMATION AND ITS PROGNOSIS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10428514
Larissa Gabrielly da Silva Morais1
Lavínnya Yáskara de Aquino Matoso2
Adriana Kiessler Trevisan3
Letícia Emilly da Silva Morais4
Anne Itamara Benigna Evangelista Aires5
Jonathan Sadrack Amancio da Silva Cabral6
Joel Florêncio da Costa Neto7
Lucas Vinícius Gomes Silva8
Ianara Saraiva Brasil9
Dayane Pessoa de Araújo10
RESUMO
A Ectopia Cordis consiste em uma malformação congênita rara com uma incidência de 5,5 a 7,9 por milhão de nascidos vivos. A etiologia é desconhecida e seu diagnóstico ocorre no período pré-natal com a possibilidade ou não de associação com malformações cardíacas. O objetivo deste estudo é analisar a Ectopia Cordis quanto à condição rara e sua taxa de sobrevida e prognósticos através de achados na literatura científica. Como também, discutir os achados pertinentes na literatura a respeito dessa temática central. Este estudo tem por método a revisão de literatura do tipo integrativa. A pesquisa foi realizada por meio de acesso online à National Library of Medicine (MEDLINE/PUBMED), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram selecionados e lidos na íntegra dez estudos. Os resultados evidenciaram que a maioria dos bebês com a anomalia congênita de estudo possuem prognóstico negativo e que a taxa de mortalidade é ainda mais elevada quando associado a malformações cardíacas. Ademais, pode-se constatar que a mortalidade infantil foi menos incidente com o aumento da idade e do peso ao nascer, sugerindo que a maturidade e o tamanho afetam os prognósticos.
Palavras-Chave: Ectopia Cordis. Neonatologia. Prognóstico. Unidade de Terapia Intensiva.
INTRODUÇÃO
A Ectopia Cordis (EC) consiste em uma malformação congênita rara com uma incidência de 5,5 a 7,9 por milhão de nascidos vivos. A palavra é oriunda do latim: Ecto “fora/longe” e Cordis “coração”. Sua caracterização se dá pela localização anormal do coração, localizado parcial ou totalmente fora da cavidade torácica. A EC é classificada em quatro subgrupos de acordo com a posição do coração: cervical cervicotorácica, torácica, toracoabdominal e abdominal, sendo a forma torácica a mais frequente (MORALES, RIBERO, ERNESTO, 2021; MAHAMED, ISA, SANDHU, 2022).
A etiologia dessa patologia é desconhecida. Sua malformação pode ser resultado de falha na maturação do mesoderma da linha média e na formação ventral durante a fase embriogênica, especificamente, na terceira semana e na fusão da linha média da parede torácica durante a vida intrauterina. Esses processos, podem desenvolver compressão do tórax, causando ruptura do córion ou do saco vitelino, em média, nos 21 dias de idade gestacional. O tamanho e a localização do defeito influenciam no prognóstico (YANG et al., 2020).
O diagnóstico pré-natal possui um papel importante na identificação da EC e das anomalias associadas, podendo ocorrer no primeiro trimestre ou no início do segundo trimestre, sendo o momento mais conveniente por volta da 10º semana gestacional, utilizando ultrassom tridimensional e bidimensional, identificando quase 90% dos defeitos associados (MAHAMED, ISA, SANDHU, 2022).
A Ectopia Cordis pode estar associada a anormalidades cromossômicas como Síndrome de Turner, Trissomia do Cromossomo 21 e Síndrome de Edward. Ademais, algumas anormalidades intracardíacas também podem ocorrer de maneira associada, como Comunicação Interatrial, Comunicação Interventricular, Tetralogia de Fallot, Atresia tricúspide e dupla via de saída do ventrículo direito (MAHAMED, ISA, SANDHU, 2022).
Como também, em outros casos a EC pode ser visualizada associada a malformações não cardíacas como a Síndrome de Cantrell, Onfalocele, Hérnia Diafragmática, Doença Pulmonar Hipoplásica, Displasia Esquelética e Fenda Palatina. A gravidade do prognóstico e seu desfecho negativo, mesmo após abordagem cirúrgica, na maioria dos afetados está relacionada com a presença de outras anomalias. Sendo a abordagem cirúrgica realizada o mais precocemente possível almejando a redução da mortalidade (MAHAMED, ISA, SANDHU, 2022; MARTINS, MARTINS, GONÇALVES, 2019).
Diante da realidade apresentada e da necessidade de preparo familiar e de equipe com cuidados intensivos imediatos destinados a bebês com EC ao nascer, o objetivo deste estudo é analisar a Ectopia Cordis quanto à condição rara e sua taxa de sobrevida e prognósticos através de achados na literatura científica. Como também, discutir os achados pertinentes na literatura a respeito dessa temática central.
METODOLOGIA
Este estudo tem por método a revisão de literatura do tipo integrativa. Seu objetivo concentra-se em exposição de definições, evidenciação de novas lacunas de pesquisa, revisões de teorias já existentes e análise dos métodos e seus detalhes em cada estudo sobre variadas temáticas específicas (MATTOS, 2015).
Dessa maneira, este artigo foi desenvolvido por meio de síntese e associação de dados de diversos estudos e metodologias, de forma a possibilitar a análise e os resultados. Para um método estruturado e fidedigno, seguiu-se seis etapas fundamentais descritas por Mattos (2015) para construção do banco de dados utilizado.
A primeira etapa seguiu pela escolha do objeto específico, a base dos questionamentos a serem respondidos e as hipóteses a serem testadas chegando em um denominador comum, a problemática e, com isso, a questão norteadora. A Ectopia Cordis consiste em uma malformação congênita rara, sendo a única abordagem terapêutica a cirúrgica, realizada de maneira precoce almejando a redução da mortalidade. No entanto, o tempo é fator determinante para efetivação cirúrgica, a relatividade do tipo de manifestação da EC e o tempo para realização da cirurgia são preditores dos prognósticos dessa anomalia. Sendo assim, as questões que nortearam a pesquisa foram: O que é a Ectopia Cordis quanto à condição rara? Qual a sua taxa de sobrevida por meio dos prognósticos encontrados na literatura?
A definição de fontes de dados e dos critérios de inclusão e exclusão adotados neste estudo se configurou como a segunda etapa traçada. Após a definição do tema central, formação de questão norteadora, selecionou-se as bases de dados para busca bibliográfica. Para buscativa, avaliou-se detalhadamente os critérios adotados e os métodos desenvolvidos nos estudos coletados, utilizando somente os que atenderam ao objeto e temática desta pesquisa (MATTOS, 2015; MENDES et al., 2008).
Desenvolvendo a segunda etapa, os termos de busca selecionados foram os seguintes: Ectopia Cordis; Cardiopatias Congênitas e Prognóstico. Já as bases de dados de escolha foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Scientific Electronic Library Online (SciELO) e National Library of Medicine (NLM) (MEDLINE/PUBMED). Reconhecidas como bases de dados em saúde confiáveis e mais procuradas para encontrar informações seguras e atuais de importância nacional e internacional dentro das ciências da saúde.
Como critérios foi estabelecido para a inclusão nesta pesquisa que serão utilizados aqueles que disponibilizaram texto na íntegra de forma gratuita, escritos na língua portuguesa, espanhola e inglesa, publicados de janeiro de 2017 a fevereiro de 2023, que tem como área central a temática dessa pesquisa e que possuem clareza metodológica. Para exclusão, seguiu-se os seguintes critérios: não foram incluídos os artigos de opinião, trabalhos de teses, monografias, dissertações (literatura cinzenta), pesquisas aplicadas a animais e nos casos de artigos em duplicata foram consideradas apenas uma vez.
O detalhamento das etapas traçadas para a seleção dos estudos foi apresentado em um fluxograma, conforme Figura 1.
Figura 1: Fluxograma de seleção dos estudos elegíveis nas bases bibliográficas LILACS, MEDLINE/PUBMED e Scielo, publicados no período de 2017 a 2023. Mossoró, RN, Brasil, 2023.
Fonte: Autora, com base na metodologia aplicada na pesquisa (2023).
A terceira etapa consistiu na síntese das informações relevantes dos artigos selecionados. Dentre os principais dados utilizados têm-se: título do artigo, autores, objetivo da pesquisa, resultados e conclusões dos estudos.
Prosseguindo, na quarta etapa foi realizada a análise e associação das informações colhidas pelos diversos estudos incluídos e seus métodos aplicados segundo a análise de conteúdo ordenada em três momentos: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Este método, segundo Bardin (2016), permite descobrir indicadores que possibilitam a indução de informações válidas a respeito da condição de estudo e síntese das principais partes textuais coletadas por meio das etapas sistemáticas de descrição dos conteúdos.
Ao objetivar a garantia de validação desta revisão, a análise do material se desenvolveu de maneira criteriosa, pesquisando justificativas plausíveis para os diversos resultados conflitantes. A leitura foi realizada a princípio de modo rápido, para uma aproximação temática e identificação do eixo principal de cada pesquisa. Em seguida, realizou-se leitura profunda e cautelosa para determinar todos os temas-eixos visualizados e responder de maneira coerente a questão de pesquisa.
A discussão dos resultados contidos nos estudos foi desenvolvida na quinta etapa, a base para esse processo se deu por meio dos temas eixos identificados que se relacionam ao mesmo da temática central deste estudo. Os resultados analisados foram focados no conceito, terapêutica e prognósticos da Anomalia de estudo.
Ao finalizar o traçado metodológico, a sexta etapa consistiu na síntese e inclusão associada e comparada dos achados coletados, com o intuito de conseguir uma avaliação positiva do leitor a respeito da fidedignidade das fases e critérios aplicados. Encerrando o estudo, os dados foram descritos de forma sistematizada, com linguagem acessível e a análise realizada de modo crítico e reflexivo com base na literatura selecionada.
RESULTADOS
Segundo os critérios de elegibilidade e leitura na íntegra foram selecionados dez estudos para análise do tema central desta pesquisa. O detalhamento dos estudos selecionados conforme título, autoria, periódico de publicação e objetivo segue no Quadro 1.
Quadro 1: Caracterização dos estudos selecionados, conforme título, autoria, periódicos de publicação e objetivo da pesquisa, publicados no período de 2017 a 2023. Mossoró, RN, Brasil, 2023.
| TÍTULO | AUTOR (ANO) | PERIÓDICO | OBJETIVO(S) |
| Ectopia cordis: A case report of pre-surgical care in resource-limited setting | Lodhia et al. (2021) | International Journal of Surgery Case Reports | apresentar um recém-nascido com EC completa em um ambiente com recursos limitados e como essa criança foi sustentada até que pudesse ser transferida para um lugar com mais recursos. |
| Outcomes for Ectopia Cordis | Smith et al. (2019) | The Journal of Pediatrics | Utilizar um grande estudo de coorte neonatal multicêntrico para descrever a sobrevida e os resultados clínicos de bebês muito baixo peso ao nascer ou prematuros com EC. |
| Prenatal diagnosis of a rare isolated thoracic‑type ectopia cordis with complete form: a case report | Kahveci et al. (2020) | Journal of Ultrasound | Relatar um caso de um caso de CE completa isolada do tipo torácico detectado na ultrassonografia pré-natal de uma gestante com 18 semanas e 3 dias de gestação. |
| Ectopia Cordis as a Lethal Neonatal Condition:ACase Report from Bahrain and a Literature Review | Mohamed et al. (2022) | Case Reports in Pediatrics | Relatar um caso de ectopia cordis em neonato de quatro dias. |
| Ectopia Cordis: 6-Year Survival without Surgical Correction | Jahan e Rahman (2020) | FETAL AND PEDIATRIC PATHOLOGY | Descrever o caso de uma criança de 6 anos com CE não corrigida. |
| Ectopia Cordis Sternal Cleft Repair With Mandibular Distractors: A Follow-Up Case Report | Bharadwaj et al. (2020) | World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery | Relatar o acompanhamento de um caso de um neonato com CE torácica que foi submetido há cinco anos atrás a uma cirurgia reparadora. |
| Prenatal Diagnosis and Management of Ectopia Cordis: Varied Presentation Spectrum | Türkyilmaz et al. (2019) | FETAL AND PEDIATRIC PATHOLOGY | Determinar as várias apresentações de CE diagnosticadas em um centro de assistência entre 2010 a 2017. |
| Thoracoabdominal ectopia cordis with good outcome | Acco et al. (2019) | Pediatrics International | Descrever um paciente com EC torácica apresentando uma doença cardíaca complexa associada e achados extracardíacos. |
| Ectopia cordis abdominal. A propósito de un caso Abdominal ectopia cordis. About a case | Montero, Díaz e Bruzón (2022) | Medisur | Descrever o manejo com um paciente com ectopia cordis em Letsholathebe Memorial Hospital II República de Botswana. |
| REPORTE DE CASO: ECTOPIA CORDIS. | Yesenia, Tania e Tereza (2018) | Rev Ecuat. Pediatr | Relatar um caso de EC com diagnóstico durante a 23º semana gestacional, nascido com 38 semanas. |
Fonte: Autora, com base na metodologia aplicada na pesquisa (2023).
2.3 Discussão
2.3.1 A Ectopia Cordis: uma condição rara e seus cuidados críticos
A Ectopia Cordis consiste em uma malformação congênita rara com prevalência de 5,5 a 7,9 por milhão de nascidos vivos. Historicamente, foi visualizada pela primeira vez há 5000 anos, sua caracterização se dar devido a um defeito na parede torácica anterior e na parede abdominal, com alteração do posicionamento do coração, encontrando-se fora da cavidade torácica com defeito associado no diafragma do pericárdio parietal, esterno e, na maioria dos casos, associado a malformações cardíacas. A localização anormal do coração, pode ser parcial ou totalmente fora da cavidade torácica (MARTINS, MARTINS, GONÇALVES, 2019).
Os Recém Nascidos (RN) acometidos por esta anomalia necessitam de cuidados intensivos desde o nascimento, com preparação para reanimação imediata e cobertura do miocárdio e outras vísceras expostas com compressas esterilizadas em solução salina para o proteger contra desidratação, infecções e perda de calor (YESENIA, TANIA, TEREZA, 2018).
2.3.2 A Ectopia Cordis e a terapêutica utilizada
A cirurgia é a única opção terapêutica disponível na literatura científica que possibilita a melhoria da proteção miocárdica e do suporte pré e pós-operatório, apresentando-se como terapia desafiadora. Durante o procedimento, a cavidade torácica se demonstra pequena, com pouco espaço mediastinal para o coração, permitindo que a tentativa de fechar a cavidade não seja bem sucedida em grande parcela dos casos. Conforme o estudo de Yesenia, Tania e Tereza (2018), as malformações cardíacas estão associadas em 80,2% dos casos. Como também, todos os casos que não passaram por processo cirúrgico nas 36h seguintes evoluíram para óbito.
A intervenção cirúrgica pode contribuir de variadas formas a depender da anormalidade evidente. Suas abordagens podem ser organizadas em um ou mais estágios, ao considerar os vieses de complexidade do processo como a escolha correta da abordagem utilizada, direcionamentos para redução do risco de compressão cardíaca e redução de hipoplasias. A intervenção pode ocorrer através de fornecimento de enxerto com tecidos moles para cobertura miocárdica e redução do coração para o realocar na cavidade torácica, caracterizando-se como o primeiro estágio cirúrgico. Todavia, nem sempre é possível em decorrência do baixo débito cardíaco, causando a necessidade do uso de próteses (ACCO et al., 2019; LODHIA et al., 2021).
Seguindo o processo, o segundo estágio cirúrgico promove o reparo de malformações cardíacas antes de realizar o fechamento da cavidade torácica e reconstrução do esterno. Os dois estágios se configuram como processos essenciais para alcançar a correção local do coração e proporcionar a estabilidade hemodinâmica do neonato em relação à fisiologia cardíaca e sua tolerância (ACCO et al. 2019; LODHIA et al., 2021).
2.3.3 A Ectopia Cordis: taxa de sobrevida, morbimortalidade e seu prognóstico
De acordo com o estudo de Lodhia et al. (2021), o prognóstico da EC na maioria dos casos se evidencia negativamente. A intervenção cirúrgica não é eficaz para uma grande parcela de vítimas, mesmo após o reparo, a sobrevivência a longo prazo é mínima, com melhores resultados para lactentes com malformações abdominais ou toracoabdominais.
Diante disso, é possível destacar que essa realidade se deve ao tipo e gravidade de cada caso, pois, tipos como o da EC cervical se configura incompatível com a vida e o da EC torácica é a segunda com apresentação prognóstica negativa, com taxa de sobrevida mínima. Além do mais, segundo as literaturas de estudo, dos nascidos com vida, a maioria evolui a óbito nas primeiras 12 horas de vida, sem possibilitar intervenção cirúrgica. Apesar das altas taxas de mortalidade relatadas, operações corretivas ou paliativas bem-sucedidas podem ser realizadas durante o período neonatal, lactente ou infantil, a depender da individualidade de cada situação clínica (LODHIA et al., 2021).
Outrossim, o reparo tardio pode ser aconselhável em alguns casos para permitir o crescimento da cavidade torácica, prosseguindo terapêutica para a recolocação do coração por volta dos dois anos de idade. Embora o prognóstico seja geralmente ruim, os sucessos estão crescendo com os avanços cirúrgicos. O reconhecimento imediato e a intervenção para prevenir complicações como hipotermia e infecção são importantes em todos os níveis para permitir que o paciente se transporte com segurança para a cirurgia, seja precoce ou tardia (LODHIA et al., 2021).
No estudo de Smith et al. (2019), de 180 bebês nascidos com EC, 94 foram classificados como muito baixo peso ao nascer, desses 62 (66%) evoluíram a óbito na sala de parto sem obter suporte de vida, 32 (34 %) receberam suporte de vida, 20 (21%) permaneceram vivos nas primeiras 12 horas de vida e 15% (16%) sobreviveram até o terceiro dia de vida. A mortalidade neste estudo foi de 96% da amostra.
Rediscutindo os dados da pesquisa de Smith et al. (2019), foi possível visualizar que de 86 RN com EC sem baixo peso, 26 faleceram em sala de parto sem suporte de vida, 56 receberam suporte de vida e 4 não necessitam de suporte de vida. Dos 60 sobreviventes pós nascimento, 55 sobreviveram apenas 12 horas e 47 até o terceiro dia, possibilitando intervenção cirúrgica. Esses números obtidos de um estudo de coorte, destacou que a mortalidade infantil foi menos incidente com o aumento da idade e do peso ao nascer, sugerindo que a maturidade e o tamanho afetam os prognósticos.
A mortalidade entre bebês de baixo peso ao nascer e prematuros submetidos à intervenção cirúrgica para correção da EC é significativamente pior em comparação com bebês a termo. De acordo com Smith et al. (2019) parafraseando os estudos de Cheng et al. (2011), a mortalidade de bebês com Ectopia Cordis é de 21% com malformações cardíacas associadas e nascidos com 37 semanas, 7 % entre 37 e 38 semanas e 3% entre 39 e 40 semanas.
A partir dos achados, as pesquisas sugerem a importância da maturidade fisiológica como preditor para prognósticos cardíacos pós cirurgias, especulando que a imaturidade de múltiplos sistemas de órgãos, o subdesenvolvimento das arteríolas no leito vascular pulmonar e o aumento do risco de infecção podem afetar a morbidade do paciente (SMITH et al., 2019).
Nos casos que obtêm prognósticos positivos durante o período neonatal, durante a menor infância uma grande parcela desses recebem diagnósticos envolvendo enfermidades como funcionamento cardíaco comprometido (secundária à compressão extrínseca e insuficiência cardíaca congestiva), doença pulmonar crônica (secundária à hipoplasia pulmonar e hipertensão pulmonar) e altas taxas de atraso no desenvolvimento infantil (SMITH et al., 2019).
CONCLUSÃO
Este estudo alcança em sua completude o objetivo traçado ao conseguir uma análise fidedigna através da literatura científica a respeito da Ectopia Cordis quanto condição rara, sua taxa de sobrevida e seus prognósticos. Dessa forma, pode-se conhecer a EC como anomalia rara com incidência de 5,5 a 7,9 por milhão de nascidos vivos, caracterizada pela localização anormal do coração, pode estar localizada parcial ou totalmente fora da cavidade torácica.
Além do mais, os dados coletados das pesquisas incluídas neste estudo destacaram que a maioria dos bebês com EC possuem prognóstico negativo e que a taxa de mortalidade é ainda mais elevada quando associado a malformações cardíacas. Ademais, foi evidenciado que a mortalidade infantil foi menos incidente com o aumento da idade e do peso ao nascer, sugerindo que a maturidade e o tamanho afetam os prognósticos, ou seja, a mortalidade entre bebês de baixo peso ao nascer e prematuros submetidos a intervenção cirúrgica para correção da EC é significativamente pior em comparação com bebês a termo.
Outrossim, os achados permitem conhecer a terapia cirúrgica como a única destacada com nível de eficiência, porém, a definição prognóstica nesses casos vem a depender do tipo e gravidade de cada caso, pois, tipos como o da EC cervical se configura incompatível com a vida e o da EC torácica é a segunda com apresentação prognóstica negativa, com sobrevivência reduzida. Ademais, a maioria dos casos na literatura não sobrevivem mais de 12h após o nascimento, impedindo a realização de qualquer intervenção terapêutica.
Além disso, nos casos que se obtêm o prognóstico cirúrgico positivo no período neonatal, durante a menor infância a probabilidade de receber diagnóstico de outras doenças que causam comprometimento cardíaco e pulmonar são elevadas.
Diante da literatura disponível, faz-se essencial o desenvolvimento de novos estudo e pesquisas em grandes centros materno-infantis que possibilitem verificar atualmente a incidência do número de casos e seus tipos, como também a taxa de morbimortalidade nessa população de estudo e seus prognósticos neonatais e infantis.
Essa pesquisa e seus resultados contribuem com informação aos profissionais de saúde para fornecer aconselhamento pré-natal de qualidade, diagnósticos no período gestacional correto e escolha terapêutica aplicada a cada caso e seus tipos de manifestação pensando no prognóstico eficiente. Como também, contribui aos familiares desses bebês com conhecimento acessível das etapas terapêuticas e taxas de sobrevida diante de fatores como peso, idade gestacional e tipo de Ectopia Cordis.
REFERÊNCIAS
ACCO, F. S. et al. Thoracoabdominal ectopia cordis with good outcome. Japan Pediatric Society, v.0, p. 1-2, 2019.
CHENG, H. H. et al. Outcomes and risk factors for mortality in premature neonates with critical congenital heart disease. Pediatr Cardiol, v.32, p. 1139-1146, 2011.
LODHIA, J. et al. Ectopia cordis: A case report of pre-surgical care in resource-limited setting. International Journal of SurgeryCase Reports, v.83, 2021.
MAHAMED, S. M.; ISA, H. M.; SANDHU, A. K. Ectopia Cordis as a Lethal Neonatal Condition:ACase Report from Bahrain and a Literature Review. Case Reports in Pediatrics, 2022.
MARTINS, R. R.; MARTINS, R. R.; GONÇALVES, M. T. R. Ectopia Cordis: Uma revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento, v. 01, p. 137-147, 2019.
MATTOS, P.C. Tipos de revisão de literatura. São Paulo: Faculdade de ciências agronômicas da UNESP, 2015.
MENDES, K. D. S.; SILVEIRA, R. C. C. P.; GALVÃO, C. M. Revisão Integrativa: Método de Pesquisa para a Incorporação de Evidências na Saúde e na Enfermagem. Texto Contexto Enferm, v. 17, n. 4, p. 758-764. 2008.
MORALES, K. P.; RIBERO, J. C. M.; ERNESTO, L. M. Ectopia cordis: uma condição rara. Rev. Ang. de Ciênc. da Saúde, v. 2, n. 1, p.19-20. 2021.
SMITH, B. J. et al. Outcomes for Ectopia Cordis. The Journal of Pediatrics, 2019.
YANG, Y. et al. First trimester diagnosis of body stalk anomaly complicated by ectopia cordis. Journal of International Medical Research, v.48, n.12, p. 1–6, 2020.
YESENIA, C.; TANIA, C.; TEREZA, R. Reporte de caso: Ectopia Cordis. Rev Ecuat. Pediatr, v.19, n.1, 2018.
Larissa Gabrielly da Silva Morais – 1 Mestranda pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: larissagabriellymorais@gmail.com
Lavínnya Yáskara de Aquino Matoso – 2 Enfermeira pela Universidade Potiguar (UNP), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: lavmatoso@gmail.com
Adriana Kiessler Trevisan – 3 Graduanda em Medicina pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: adrianakiessler@hotmail.com
Letícia Emilly da Silva Morais – 4 Enfermeira pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: leticiaemillymorais@gmail.com
Anne Itamara Benigna Evangelista Aires – 5 Doutoranda pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: anneaires@alu.uern.br
Jonathan Sadrack Amancio da Silva Cabral – 6 Mestrando pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: jonathancabral107@alu.uern.br
Joel Florêncio da Costa Neto – 7 Mestrando pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: joel_fisioterapia@hotmail.com
Lucas Vinícius Gomes Silva – 8 Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Semi-Árido (UFERSA), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: lucasmedicinaufersa@gmail.com
Ianara Saraiva Brasil – 9 Mestranda pela Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró, RN, Brasil. E-mail: ianara_brasil@hotmail.com
Dayane Pessoa de Araújo110 Mestre e doutora em farmacologia (neurofarmacologia) pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Professora Adjunto IV do Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte e Coordenadora local do Programa Multicêntrico de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da SBFis. E-mail: dayanepessoa@uern.br