REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10396028
Selma Regina Mendes Cantanhede¹
Prof. Carlos Augusto Barboza Toledo²
RESUMO
A Doença Renal Crônica é um problema de saúde pública, sendo uma das causas de morbimortalidade. Para tratamento da doença, fomenta o emprego da hemodiálise ou dialise como terapia, contudo, existem fatores que interferem como é o caso de infecção por microrganismos, que faz-se necessário administração de antimicrobianos, em que deverá ter cautela em face dos problemas relacionados a antimicrobianos. O objetivo foi reconhecer a importância da atenção farmacêutica na detecção e tratamento dos principais problemas relacionados a medicamentos (PRM) antimicrobianos em pacientes submetidos a terapia de substituição renal durante sessão de hemodiálise e dialise. A metodologia foi uma revisão bibliográfica, descritiva e qualitativa, com seleção de artigos publicados nas bases de dados SCIELO, LILACS e BVS, nos idiomas português e inglês, no período de 2017 a 2023, que conforme os critérios de inclusão e exclusão, selecionou 11 publicações. Como resultado, os principais antimicrobianos prescritos para pacientes hemodialiticos são da classe dos carbapenêmicos, onde os principais problemas manifestados foram erro na prescrição, incompatibilidade em Y, posologia não adequada, erro de dosagem, interação medicamentosa. Concluiu-se que os pacientes submetidos a diálise ou hemodiálise e terapia antimicrobiana paralelamente, apresentaram problemas relacionados a medicamentos antimicrobianos e, logo, resultado negativo associado ao medicamento, sendo necessário ofertar suporte de uma equipe multiprofissional, a fim de evitar as principais intercorrências e a imprescindibilidade do atendimento humanizado.
Palavras-chave: Terapia de Substituição Renal, Antimicrobianos, Diálise Renal, Hemodiálise. Farmacêutico.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease is a public health problem, being one of the causes of morbidity and mortality. To treat the disease, it encourages the use of hemodialysis or dialysis as therapy, however, there are factors that interfere, such as infection by microorganisms, which makes it necessary to administer antimicrobials, in which case caution should be exercised in the face of problems related to antimicrobials. The objective was to recognize the importance of pharmaceutical care in the detection and treatment of the main problems related to antimicrobial medications (DRP) in patients undergoing renal replacement therapy during hemodialysis and dialysis sessions. The methodology was a bibliographic, descriptive and qualitative review, with a selection of articles published in the SCIELO, LILACS and BVS databases, in Portuguese and English, from 2017 to 2023, which, according to the inclusion and exclusion criteria, selected 11 publications. As a result, the main antimicrobials prescribed for hemodialysis patients are from the carbapenem class, where the main problems manifested were prescription error, Y incompatibility, inappropriate dosage, dosage error, drug interaction. It was concluded that patients undergoing dialysis or hemodialysis and antimicrobial therapy in parallel, presented problems related to antimicrobial medications and, therefore, negative results associated with the medication, making it necessary to offer support from a multidisciplinary team, in order to avoid the main complications and essential humanized care.
Keywords: Renal Replacement Therapy, Antimicrobials, Renal Dialysis, Hemodialysis. Pharmaceutical.
1 INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de medicamentos antibióticos para combate a infecções de origem bacteriana foi uma das maiores contribuições para a medicina a fim de fomentar propagação da qualidade e longevidade da vida do ser humano1. Nessa perspectiva, o uso indiscriminado destes medicamentos está refletindo na criação de espécies de bactérias mais resistentes, tornando-se um problema de saúde pública, onde cabe ao profissional farmacêutico a promoção de atividades de conscientização, prevenção e divulgação das informações sobre o mecanismo de ação e as peculiaridades dos fármacos antimicrobianos1-2.
Assim, a segurança do paciente deverá ser o norteador das atividades ligadas à saúde a fim de evitar os efeitos adversos ou mesmo a automedicação, evitando doses elevadas que possam refletir na eficácia do medicamento que tem a função profilática ou terapêutica2.
Considerando este cenário, para oferecer uma eficiente atenção aos usuários desta modalidade de medicamentos, tal como difundir a qualidade de vida e melhorar a assistência destes pacientes, faz-se necessários maiores investimentos em formação, treinamentos e qualificação dos farmacêuticos, tornando-se um processo complexo, sendo um dos principais desafios à saúde contemporânea3.
A Doença Renal Crônica (DRC) é vista nos dias modernos, como uma mazela que atinge a saúde pública em diversos países, em que se observa o crescimento vertiginoso e sua prevalência ao longo dos anos, respondendo por quadros de morbimortalidade, que poderá desencadear patologia de Doença Renal Terminal (DRT), em que é vital a realização de um planejamento terapêutico rigoroso voltado para a substituição renal, fato que se torna bastante oneroso ao poder público4.
Conforme os dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a prevalência da doença renal crônica no mundo é de 7,2% para pessoas acima de 30 anos e 28% a 46% em pessoas acima de 64 anos. A estimativa no Brasil é de que mais de dez milhões de pessoas venham a ter a doença5.
Sobreleva que todas as repartições renais são vulneráveis a sofrer lesões oriundas de diversos fatores, que levará a manifestação das síndromes clínicas renais clássicas. Assim, é basilar proceder com a identificação prévia dos grupos de risco, tal como apartar os agentes motivadores da doença renal crônica progressiva6.
A insuficiência renal crônico terminal é o resultado final de vários sinais e sintomas causados pela incapacidade dos rins em manter a homeostasia em seu pleno funcionamento no organismo4. Neste caso, é necessário que seja realizado um tratamento que substitua a função renal. Os tratamentos disponíveis atualmente são a hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal6-7.
O tratamento no primeiro momento da doença é dietético e medicamentoso, com restrição hídrica, contudo, na maioria dos casos, não é suficiente, sendo necessário que o paciente se submeta a seções de diálise, hemodiálise ou transplante renal, sendo que a hemodiálise é a mais empregada, sendo encarada como um procedimento complexo, no qual a adequação de materiais e equipamentos, o preparo e a competência técnico-científicos dos profissionais que dele participam são muito importantes para se evitar riscos e garantir melhores resultados na manutenção da vida do cliente e do seu relativo bem-estar7.
A hemodiálise busca retirar os catabólitos do organismo e realizar a correção das alterações internas através da circulação do sangue em uma máquina, sendo em geral, indicado 3 sessões por semana, com duração de 3 a 4 horas. Já a diálise peritoneal, por sua vez, corresponde a um processo de filtração que ocorre através de uma máquina e um cateter inserido no paciente, onde o aparelho infunde um soro no abdômen do paciente destinado a absorver as toxinas através das membranas que cobre os órgãos abdominais, não tendo contato direto com o sangue8.
Vários mecanismos interferem a farmacocinética antimicrobiana em pacientes em terapia se substituição renal que fazem uso diário da diálise ou hemodiálise. Desse modo, a absorção de uma droga, pela via de administração oral, pode ser prejudicada pelas atividades de dismotilidade gástrica, aderência aos circuitos, interação com componentes nutricionais, pH gástrico alterado pelo uso concomitante de inibidores de bomba de prótons, bem como, na via de administração subcutânea, a absorção pode estar reduzida em virtude da diminuição da circulação cutânea secundária à redistribuição de fluxo sanguíneo. Considerando esses efeitos na absorção, dá-se preferência por administração endovenosa de antimicrobianos em pacientes críticos9.
Ademais, o processo de distribuição e eliminação do antimicrobiano também é prejudicado em face da ausência de disfunção orgânica, que incita a otimização da perfusão renal e do clearance de creatinina, ocasionado o aumento da taxa de eliminação de drogas hidrofílicas por outras vias de metabolização e eliminação, como as biliares e transintestinal, que logo, reduz a concentração sérica de alguns antimicrobianos, sendo necessário para realizar o ajuste da função renal, que o farmacêutico faça uso de um esquema de administração com emprego de métodos indiretos de estimativa da taxa de filtração glomerular10.
Tal doença causa grande impacto nos indivíduos e em sua família, com possibilidades de prejudicar o convívio social da pessoa e ocasionar prejuízos físicos e emocionais8. Além do mais, as famílias com um de seus membros em tratamento dialítico assumem uma carga significativa no cuidado de forma direta ou indireta fazendo com que seja um fator gerador de estresse e também de sobrecarga, principalmente que acompanham mais perto o doente durante sua jornada imposta pelo tratamento10-11.
A importância deste trabalho consiste na propagação de conhecimentos acerca das propriedades farmacológicas e terapêuticas de fármacos antimicrobianos administrados em pacientes submetidos a hemodiálise. É importante destacar, que uma das funções do profissional farmacêutico é atuar junto a farmácias no controle da dispensação dos antimicrobianos. Assim, é essencial na melhoria tanto do paciente quanto para o farmacêutico que ver sua formação sendo de importância para a sociedade. Assim, tal estudo trará impacto positivo para a sociedade como um todo, da atuação e assistência ativa do farmacêutico, uma vez que no Brasil encontra-se grande número de pessoas acometidas com doença renal crônica, almejando proporcionar maior qualidade de vida para essas pessoas.
Nesta temática, é realizado o devido questionamento: Qual o papel da assistência farmacêutica durante a administração de medicamentos antimicrobianos em pacientes em terapia de substituição renal durante sessão de hemodiálise e dialise, atuando como agente preventivo e paliativo? O objetivo deste artigo foi reconhecer a importância da atenção farmacêutica na detecção e tratamento dos principais problemas relacionados a medicamentos (PRM) antimicrobianos em pacientes submetidos a terapia de substituição renal durante sessão de hemodiálise e dialise.
2 MÉTODO
Este estudo trata-se de uma pesquisa descritiva e qualitativa. Assim, corresponde a uma revisão integrativa, que trata-se de um método de pesquisa que favorece a síntese de resultados de pesquisas já publicadas sobre um delimitado tema ou questão, colaborando para o delineamento dos estudo e consolidação do conhecimento do tema em discussão.
Para evoluir na compreensão e desenvolvimento a respeito do tema em questão, foi realizado um levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino –Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BVS (Biblioteca Virtual da Saúde), nos idiomas português e inglês. Os artigos em língua estrangeira foram traduzidos via tradutor do Google para português, visando o melhor entendimento.
Os descritores que nortearam a pesquisa foram: Terapia de Substituição Renal, Antimicrobianos, Diálise Renal, Hemodiálise. Farmacêutico. E seus respectivos descritores na língua inglesa: Renal Replacement Therapy, Antimicrobials, Renal Dialysis, Hemodialysis. Pharmaceutical.
A seleção da amostra obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: artigo com texto completo disponível online e gratuitamente, publicados no recorte temporal de 2017 a 2023, que responderam à pergunta norteadora, redigidos no idioma português, que representam trabalhos de interesse cientifico, como forma de atualização sobre a temática proposta.
Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos originais e completos que evidenciam a atuação do farmacêutico durante a administração de medicamentos antimicrobianos em pacientes em terapia de substituição renal durante sessão de hemodiálise e dialise, publicados entre aos anos de 2017 a 2023, nos idiomas português e inglês e texto completo disponível online e gratuitamente.
Foram excluídos os artigos que se encontravam indisponíveis eletronicamente de forma completa e gratuita, artigos duplicados na base de dados, que não respondiam à questão norteadora e/ou objetivos desta revisão e por outras revisões bibliográficas, teses, dissertações e artigos que utilizavam o uso de antimicrobianos em pacientes sem problema renal.
A primeira etapa consistiu em uma pré-análise dos materiais por meio de uma leitura rápida. Após essa pré-apuração, leu-se integralmente os artigos selecionados, o que propiciou a seleção dos artigos necessários para elaborar o corpus da revisão com base na exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência aos objetivos propostos. Posteriormente realizou-se a exploração do material selecionado, com enumeração e categorização do conteúdo e por fim, houve o tratamento dos resultados obtidos e a interpretação dos resultados.
A análise de dados foi realizada através de discussão e interpretação dos resultados e informações extraídos, a fim de comparar os principais resultados com outros achados em pesquisa. Após a uma análise crítica foram eleitas três categorias para discussão dos estudos, em que veio explicar os resultados diferentes ou conflitantes nos diferentes estudos, ou seja, identificou-se os estudos que apresentaram coerência em relação ao objetivo, metodologia, discussão e resultado.
Assim, foram encontrados 156 artigos nas bases de dados consultadas, sendo 58 na BVS, 55 na SCIELO e 43 no LILACS. Contudo, somente onze artigos preencheram satisfatoriamente todos os critérios de inclusão supramencionados atendendo plenamente o espaço amostral final desta revisão.
Fluxograma 1 – Delineamento de seleção da amostra
Fonte: Elaborada pela autora (2023)
Cabe inferir que ao final deste estudo, apresentam-se as informações recolhidas de forma organizada e coerente com o tema apresentado, tendo como finalidade responder ao problema da pesquisa, assim como formulação teórica quanto ao objetivo proposto. No presente trabalho, foi promovida uma leitura metódica de todo o material selecionado, para posterior execução da distribuição por categoria dos artigos, usando como norteador a ordem alfabética da base de dados.
Vale ressaltar que todo o trabalho seguiu rigorosamente os quesitos éticos, pautados na Lei de Plágio de nº 9610/98, a fim de respeitar os direitos autorais de cada trabalho utilizado na construção deste estudo monográfico. Os dados coletados foram apresentados com base em procedimentos interpretativos, chegando-se então à conclusão.
3 RESULTADOs
Os trabalhos selecionados para composição dos resultados e discussão foram escolhidos na integra e analisado através de uma leitura minuciosa sobre a atuação do farmacêutico durante a administração de medicamentos antimicrobianos em pacientes em terapia de substituição renal durante sessão de hemodiálise e dialise. Foram incluídos 11 artigos. Ao final da busca, foram selecionados artigos completos na língua inglesa e portuguesa. Os estudos selecionados foram organizados no quadro 1, discriminando autor, ano, objetivo, título, metodologia e principais achados. Os dados obtidos foram organizados em um quadro com categorias de temas identificados nos artigos e a partir dos resultados obtidos, faz-se a discursão do estudo através da comparação entre autores citados.
4 DISCUSSÃO
No estudo de Santos e Domingues12 foi realizado uma pesquisa com base em uma amostra de 120 pacientes que realizam terapia renal substitutiva, onde se verifica um aumento de pacientes que faz uso continuo de dialise e hemodialise, e que paralelamente fizeram uso de terapia antimicrobiana durante a internação. Nesse passo, foi observado que as classes de antimicrobianos mais prescritas para pacientes renais crônicos foram carbapenêmicos, glico/lipopeptídeos e as penicilinas, sendo os fármacos mais habituais o meropenem, a teicoplanina, piperacilina e tazobactam. Se reconheceu ainda, o uso relevante de polimixinas, antifúngicos e cefalosporinas associado.
Nessa linha de raciocínio, o estudo de Menis et al.13, robustece a discussão, asseverando que a infecção por microrganismos é prevalente pela corrente sanguínea através do uso dos cateteres, durante o processo de hemodiálise ou dialise, já que o paciente apresenta baixa imunidade e maior probabilidade de manifestar infecção. Desse modo, os medicamentos mais empregados para combater infecção antimicrobiana em pacientes renais crônicos são a cefalosporinas e à vancomicina, onde a primeira apresenta baixa resistência antimicrobiana gram negativo, enquanto que a segunda, não apresenta resistência ao gram positivo.
Ademais, se observa ainda que dentre os problemas relacionados a medicamentos antimicrobianos quando administrados em pacientes que realiza terapia renal substitutiva são erros na prescrição, incompatibilidade em Y e posologia não adequada, dando ênfase a classe das penicilinas que está intrinsicamente relacionada a incompatibilidade em Y. Já os antifúngicos se relacionaram com as interações medicamentosas. Insta salientar que os erros de prescrição, em geral, é provocada por informações ausentes, diluição errada, dose suplementar ausente e tempo de infusão errada12.
É de entendimento harmônico entre os estudos de Santos e Domingues12, e de Menis et al.13, que a confecção de fístulas arteriovenosas para acesso vascular em pacientes com terapia renal substitutiva associado as medidas de higiene e segurança do paciente, e o acompanhamento integral do farmacêutico na equipe multidisciplinar, a fim de melhor orientar o plano terapêutico, produz um impacto direto na redução das infecções microbianas pela corrente sanguínea.
Um estudo realizado por Marques et al.14, identificou nos pacientes que realizam terapia renal substitutiva em Hospital Universitário do Piauí, que alguns antimicrobianos precisam ou não de ajustes da sua dosagem em conformidade com a função renal, sendo que os que não necessitam de ajuste são a cefalexina, ceftriaxona, tigeciclina, clindamicina, polimixina e as penicilinas. Ademais, o metronidazol e linezolida não necessitam de ajuste posológico, contudo suas administrações devem ser feitas após hemodiálise, já que o primeiro rapidamente é eliminado e sua meia-vida reduzida, enquanto que o segundo tem uma eliminação de 30% em uma sessão de diálise. Consoante a isso, o estudo ainda identificou que a azitromicina não necessita também de ajuste, desde que, o Clearence de creatinina for <10ml/min, devendo ser administrado com cautela. Já a eritromicina não necessita de dose pós diálise, bem como, os glicopeptídeos, pois corresponde a um antibiótico não é dialisável.
Já no estudo de Moreira et al.15, realizado no Hospital Universitário da Região Centro-Oeste do Brasil, verificou-se que os pacientes renais crônicos foram submetidos a hemodiálise em detrimento da dialise, pois apresentou maior eficácia, sendo que em quadros de infecção os antimicrobianos prescritos de maior prevalência no primeiro e no sétimo dia foi de carbapenêmicos, no entanto se reconheceu grandes taxas de interações medicamentosas dessa classe com antifúngicos, fluoroquinolona e oxazolidonas, onde os antimicrobianos de maior potencial de interação foram o fluconazol, ciprofloxacino, linezolida,. Dentre os eventos adversos observados durante o estudo, tem-se evento hipertensivo, cardiotoxicidade e as interações mais frequentes foram: linezolida e norepinefrina que é contraindicada, ciprofloxacino e insulina, fluconazol e fentanil, fluconazol e omeprazol.
Ademais, se reconhece que existem antibióticos que não precisam de dose suplementar pós hemodiálise, como por exemplo a cefalotina, cefazolina, vancomicina, polimixina. Os antibióticos que são alterados diante de uma disfunção renal, poderá desenvolver consequência negativas em face das subdoses, reduzindo a eficácia terapêutica e/ou promovendo a resistência bacteriana, bem como, poderá incitar a superdosagem, que pode ocasionar o surgimento de reações adversas medicamentosas, desencadeando quadros de nefrotoxicidade. Nesse cenário, é imprescindível a assistência farmacêutica, a fim de melhor orientar tanto o paciente como a equipe de saúde no tocante as peculiaridades dos medicamentos, horários da administração dos antibióticos e sessões de hemodiálise, a fim de evitar que o tratamento do paciente seja comprometido14-15.
Os pacientes hemodialíticos em virtude das perdas das funções renais, é obrigado a se submeter a processos de hemodiálise, que torna-o mais vulnerável, em face da complexidade do procedimentos, sendo neste caso, essencial a disponibilidade de uma sólida e integral assistência de uma equipe multidisciplinar, a fim de realizar uma adequada avaliação do paciente ao acesso venoso, ofertar assistência durante o processo de diálise, e compreender todos os estados da vida, criando mecanismos para otimizar o bem-estar e a qualidade de vida do paciente. Nessa diapasão, o profissional farmacêutico responde pela correta orientação acerca do uso, posologia, doses e demais peculiaridades do medicamento, em que os antimicrobianos representam uma classe de medicamentos em que a intervenção farmacêutica é um elemento primordial para a conquista do sucesso terapêutico e segurança do paciente12-13-15.
Em um estudo farmacocinético pragmático multicêntrico de antibióticos como terapia de atratamento de infecção antimicrobiana durante a terapia renal substitutiva em pacientes críticos, observou-se uma considerável variação na prescrição de hemodialise ou dialise e dosagem de antibióticos resultando em concentrações subterapêuticas ou excessivas de antibióticos em muitos pacientes. Assim, far-se-á necessário melhorar a compreensão farmacocinética dos antibióticos nesses pacientes e a capacidade dos farmaceuticos que atuam nesse segmento hospitalar, na atividade de ajuste das concentrações de antibióticos em resposta a melhora do quadro clínico do paciente16.
Quando prescrito um antimicrobiano, espera-se que as concentrações terapêuticas de antibióticos sejam atingidas rapidamente e mantida cuidadosamente, a fim de maximizar o combate e extinção das bactérias, paralelo a minimização da toxicidade. No entanto, nos ultimos anos houve grandes mudanças na farmacocinetica dos antibióticos em pacientes críticos, particularmente aqueles que fazem uso de terapia renal susbsitutiva e possui quadro de sepse, que afetam significativamente as concentrações sanguíneas, e logo, reflete-se como uma problemática a prescrição ideal de antibióticos para esse público-alvo15-16.
Dessa forma, conforme determina o estudo de Vilay17, à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) reduz com a doença renal, o acúmulo de antibióticos eliminados torna-se uma preocupação. Desse modo, o adequado ajustes de dose de antibióticos depende da precisão de avaliação da função renal do paciente. Embora equações usadas para quantificar a função renal estão disponíveis, todos eles têm suas limitações e, portanto, o cálculo a função renal é apenas uma estimativa. Para o paciente em diálise, a introdução de uma nova terapia de substituição renal terá impacto sobre os antibióticos e a sua farmacocinética. Assim, a decisão final sobre o antibiótico apropriado, bem como, horários de administração, dosagem precisa, período de consumo, dentre outras peculiaridades deverá ser a cargo do farmacêutico, pois corresponde ao profissional habilitado no tocante a reconhecer e prevenir quadros de efeitos adversos e colaterais, interações medicamentosas, otimizar a farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento em beneficio da conquista da recuperação da saude do paciente, já que terá domínio de informações acerca da depuração, excreção, necessidade ou não de dose suplementar pós terapia, dentre outros elemento que permite segurança terapeutica, monitoramento e julgamento clínico sólido.
No que concerne o público infantil que faz uso de terapias substitutivas, em especial, a dialise, Stitt et al.18, asseveram que ainda é incipiente os estudos acerca da orientação da dosagem e consequências da administração de antimicrobianos, existindo uma lacuna significativa que impede a elaboração de um protocolo que oriente as ações da administração de medicamentos antimicrobianos em pacientes em terapia de substituição renal do segmento pediátrico, haja vista que muitos fatores influenciam na depuração do medicamento, como por exemplo, a idade, função renal, função hepática e uso de extracorpóreos. Apesar de ser crescente a taxa de exposição do indivíduos gravemente enfermos a microrganismos, não se dá a devida atenção na hora da prescrisção do adequado antimicrobiano, que em geral é a vancomicina, contudo, se verifica que tais medicamentos não são submetidos rotineiramente ao monitoramento terapêutico, podendo ocasionar graves sequelas ao paciente, como a morbimortalidade ou a nefrotoxicidade.
A dialise, no primeiro momento é uma terapia para auxiliar na remoção de fluidos e solutos em pacientes com doença renal crônica, contudo, agora envolve inúmeras modalidades de terapias renais substitutivas, incluindo terapia intermitente e contínua. Assim, os procedimentos terapêuticos para doença renal crônica deverão estar pautados em um tripé, a saber: diagnóstico precoce da doença; encaminhamento imediato para tratamento nefrológico; e por fim, implementação de medidas para preservar a função renal 17-18.
A remoção de antimicrobianos pelas diferentes modalidades de suporte renal agudo, como a dialise e hemodialise, em pacientes críticos, depende de características da membrana dialisadora e de particularidades do fármaco, bem como, do fluxo sanguíneo utilizado, do tempo de terapia e do tipo de transporte utilizado e da difusão e/ou convecção19.
Se reconhece que as taxas de mortalidade de pacientes gravemente enfermos que recebem terapias de substituição renal são elevadas e a infecção é uma importante causa de morte, sendo daí a necessidade imprescindível da participação ativa do farmacêutico, em face de ser o profissional com informação técnica dos medicamentos18-19.
Desse modo, deverá ser realizado uma avaliação minuciosa das informações, em que o paciente, deverá, obrigatoriamente, apresentar as prescrições médicas a fim de que o farmacêutico entenda o quadro clínico e possa identificar corretamente o medicamento. Já na etapa de análise situacional, o profissional farmacêutico terá a incumbência de identificar os problemas presentes de saúde e a terapia que está sendo administrada. Em seguida, deve-se proceder a elaboração do planejamento de cuidado do paciente que deverá agregar objetivos terapêuticos, momento de intervenções profissionais e ações que deverão ser realizadas com a participação efetiva do paciente e do farmacêutico; por fim, é dever do farmacêutico fomentar atividades educacionais, ou seja, realizar palestras e ofertar materiais educativos acerca dos fármacos e suas especificidades19.
As terapias de substituição renal utilizadas no tratamento de lesão renal aguda em pacientes gravemente enfermos geralmente complicam o uso de antibióticos. Embora a toxicidade antibiótica possa ser observada, estes pacientes não recebem doses suficientes de antibióticos para atingir os alvos farmacodinâmicos desejados. Desse modo, o prescritor com apoio do profissional farmacêutico, deverá dosar antibióticos para combinar as características de depuração dos medicamentos da terapia renal substitutiva com os perfis farmacodinâmicos dos antibióticos. Desse modo, a harmonização das infusões de antibióticos com o perfil de depuração de uma determinada terapia renal substitutiva pode ser uma estratégias para atingir as metas farmacodinâmicas e toxicodinâmicas20.
Se reconhece que em pacientes que fazem hemodiálise ou dialise, a exposição ideal aos antibióticos não é alcançada em virtude das alterações farmacocinéticas específicas do paciente, à depuração do medicamento por terapias de substituição renal e à prescrição insuficiente de doses de antibióticos19-20.
Considerando que cada classe de antibiótico tem um perfil farmacodinâmico diferente que produz atividade antibacteriana ideal, deve-se buscar ajustar as técnicas de infusão de medicamentos, que dependendo da classe de antibióticos poderá ajudar a alcançar os objetivos farmacodinâmicos20.
Purohit et al.21, enriquece a discussão, através de sua pesquisa realizada em laboratório, usando modelo ex vivo, em que foi possivel observar que a adsorção de antimicrobianos variou entre 13% e 27%, sendo que o meropenem, piperacilina e voriconazol foram eliminados pelo circuito de terapia de substituição renal contínua e a depuração aumentou com o otimização das taxas de depuração da terapia de substituição renal contínua). A anfotericina B e a caspofungina tiveram depuração mínima no circuito e não se alteraram com o aumento das taxas de depuração da terapia renal substitutiva contínua. Em síntese, pode-se inferi que deve-se ter cautela acerca das interações do circuito medicamentoso durante a terapia de substituição renal contínua, sendo essencial realizar a adminsitração da dosagem adequada do medicamento em crianças gravemente doentes. Os antimicrobianos têm perfis únicos de adsorção e depuração durante a terapia renal substitutiva contínua, e esse conhecimento é importante para otimizar a terapia antimicrobiana.
Já no estudo de Economoy et al.22, realizado com pacientes que fazem uso de hemodialise e dialise, internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) terciária com 30 leitos, onde foi possivel evidenciar que um percentual de 35% da amostra teve a necessidade constante de ajuste da dose do antibiótico, sendo compostas por pacientes que se presumiam estar no “estado estacionário” farmacocinético. Desse modo, essa proporção é significativa, onde deverá ser realizado uma abordagem individualizada do paciente, a fim de determinar com precisão a correta dosagem de antibióticos que possam melhorar a obtenção de concentrações terapêuticas.
Vale ressaltar que a morbimortalidade relacionada a medicamentos, em especial, os antimicrobianos é um grave problema de saúde pública, onde a atenção farmacêutica surge como um mecanismo de atendimento centrado no paciente, que visa ofertar melhor qualidade do processo de consumo de fármacos alçando resultados positivos e concretos. Assim, a assistência farmacêutica não é intervir no diagnóstico ou na prescrição de medicamentos, que são atividades do médico, mas sim assegurar uma farmacoterapia racional e segura20-21-22.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concluiu-se que resultados apresentados no artigo evidenciam os pacientes submetidos a diálise ou hemodiálise e terapia antimicrobiana paralelamente, apresentaram problemas relacionados a medicamentos antimicrobianos e, consequentemente resultado negativo associado ao medicamento, sendo que os principais fatores que convergem para esse quadro, são erros de prescrição, deficiência da assistência farmacêutica, dentre outros. Desse modo, o paciente hemodialitico deverá ter o suporte de uma equipe multiprofissional, a fim de detectar e prevenir problemas através da implantação de sistemas informatizados, educação continuada, manuais, protocolos e rotinas para a prescrição segura, associada a implantação de um programa de gerenciamento de antimicrobianos. Essas medidas podem reduzir ou mesmo prevenir quadros de interação medicamentosa, insegurança e a inefetividade quantitativa, ocasionando benefícios a saúde dos pacientes e prevenindo a resistência bacteriana.
A doença renal crônica (DRC), é encarada como um problema de saúde pública em inúmeros países, inclusive no Brasil, que piora as condições clínicas do paciente, quando associadas a doenças secundárias, como infecção por microrganismos. Ademais, há um crescimento vultoso de pacientes que apresentam tal patologia, e necessita de tratamentos mais complexos, como diálise ou mesmo hemodiálise, o que provoca altos custos com o serviço de saúde.
Nos quadros de insuficiência renal, há uma diminuição da permeabilidade nos capilares glomerulares, que tem como consequência a falência renal aguda que em seguida, pode se transformar em crônica, conforme o avanço da idade impera a perda fisiológica da função renal. Desse modo, o farmacêutico tem um papel fundamental na vida dos pacientes com insuficiência renal crônica. Ele é indispensável na equipe multidisciplinar, garantido o uso seguro de medicamentos, evitando riscos de uso indevido de medicamentos e garantindo ao paciente melhor qualidade de vida.
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