REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10391969
Helena Leôncio Monti
Laura Monteiro Berteli
Vitor Patarelo Serafim
Luisa Monteiro Berteli
RESUMO
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Esta revisão literária buscou compreender as múltiplas dimensões associadas ao AVCi, desde sua etiologia, fatores de risco, manifestações clínicas, abordagens diagnósticas até as intervenções terapêuticas e reabilitação. Através da análise de literatura recente, identificou-se a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas do AVCi para otimizar o tratamento e melhorar o prognóstico. Foi ressaltada a relevância de estratégias multidisciplinares na reabilitação, garantindo uma abordagem holística que englobe as dimensões físicas, emocionais e sociais do paciente. Conclui-se que a conscientização e a pesquisa contínua são vitais para a prevenção e o manejo eficaz do AVCi, visando sempre melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi); Diagnóstico e Tratamento; Reabilitação Pós-AVC.
Abstract
Ischemic stroke (IS) is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. This literature review aimed to comprehend the multiple dimensions associated with IS, from its etiology, risk factors, clinical manifestations, diagnostic approaches to therapeutic interventions, and rehabilitation. Through the analysis of recent literature, the importance of early recognition of IS signs and symptoms was identified to optimize treatment and improve prognosis. The relevance of multidisciplinary strategies in rehabilitation was highlighted, ensuring a holistic approach encompassing the physical, emotional, and social dimensions of the patient. It is concluded that awareness and ongoing research are vital for the prevention and effective management of IS, always aiming to improve the quality of life of affected patients.
Keywords: Ischemic Stroke (IS); Diagnosis and Treatment; Post-IS Rehabilitation.
Resumen
El accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Esta revisión bibliográfica tuvo como objetivo comprender las múltiples dimensiones asociadas al ACVi, desde su etiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, enfoques diagnósticos hasta las intervenciones terapéuticas y la rehabilitación. A través del análisis de la literatura reciente, se identificó la importancia del reconocimiento temprano de los signos y síntomas del ACVi para optimizar el tratamiento y mejorar el pronóstico. Se destacó la relevancia de estrategias multidisciplinarias en la rehabilitación, asegurando un enfoque holístico que abarque las dimensiones físicas, emocionales y sociales del paciente. Se concluye que la conciencia y la investigación continua son vitales para la prevención y el manejo efectivo del ACVi, siempre con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
Palabras clave: Accidente Cerebrovascular Isquémico (ACVi); Diagnóstico y Tratamiento; Rehabilitación Post-ACVi.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) representa um dos principais desafios no panorama global da saúde, tanto em termos de morbidade quanto de mortalidade. É classificado como a segunda causa de morte no mundo e a principal razão de incapacidades. No universo dos AVCs, o isquêmico destaca-se como o tipo mais frequente, sendo responsável por cerca de 80% de todos os casos. Este é caracterizado pela redução ou interrupção do fluxo sanguíneo em uma determinada região cerebral, resultando em isquemia e consequente dano tecidual.
Para os profissionais de saúde e estudantes de medicina, a profundidade e amplitude do conhecimento sobre o AVC isquêmico são vitais. Portadores de sequelas decorrentes da isquemia focal cerebral são situações frequentes no ambiente clínico e hospitalar, de modo que se faz necessário embasamento clínico rico, diagnósticos precisos e intervenções que visam a melhoria da qualidade de vida.
A epidemiologia do AVC é influenciada por diversos fatores de risco modificáveis e não modificáveis sendo os modificáveis: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo atual, obesidade abdominal, sedentarismo, diabetes mellitus doenças cardíacas, hipercolesterolemia e estresse psicossocial. Dentre os não modificáveis estão idade avançada, sexo masculino, etnia e história familiar.
Neste cenário, esta revisão literária se propõe a mergulhar nas publicações científicas recentes sobre o AVC isquêmico, abordando desde sua fisiopatologia até as mais novas abordagens terapêuticas e preventivas. O objetivo é consolidar uma base de conhecimento sólida e atualizada sobre o tema, facilitando compreensão médica, acesso ao conteúdo e enriquecimento da assistência ao paciente.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 Etiologia e Fisiopatologia do AVC Isquêmico
O AVC isquêmico é caracterizado por episódio de disfunção neurológica resultante de redução ou interrupção do fluxo sanguíneo em determinada região do encéfalo, de maneira a decorrer de isquemia focal cerebral ou retiniana.
Etiologia:
Existem várias causas que podem levar ao AVCi, e estas podem ser descritas pela classificação de TOAST, definida por aterosclerose de grandes artérias; oclusão de pequenas artérias; cardioembolia; outras etiologias de AVC; AVC de origem indeterminada.
A aterosclerose de grandes artérias é responsável por cerca de 15% dos acidentes isquêmicos, decorrente de patologias de artérias de grande calibre responsáveis por irrigação cerebral, divididas em extra e intra-cranianas.
A oclusão de pequenas artérias leva à isquemia pequena, com pequenos infartos (< 15mm) correspondentes a 15% a 30% dos acidentes isquêmicos. Tais infartos podem levar a situações clinicamente silenciosas ou a síndromes lacunares, as quais são constituídas pela hemiparesia motora pura; AVE puramente sensitivo; síndrome sensório-motora; hemiparesia atáxica; disartria.
A cardioembolia é causadora de cerca de 30% de todos os AVCi, sendo a mais incapacitante dada a propensão da oclusão de áreas maiores do cérebro. Arritimias e lesões cardíacas estruturais como miocardiopatia dilatada, valvulopatias e trombos intracavitários são as responsáveis causais por grande parte dos acidentes.
Outras etiologias enquadram-se doenças cerebrovasculares, causas inflamatórias, como as vasculites, causas genéticas, causas hematológiacas, doenças linfoproliferativas, como leucemia e linfoma.
Fisiopatologia:
A fisiopatologia pode ser definida por lesão encefálica secundária a uma lesão vascular de instalação, súbita que causa déficit neurológico reversível a depender do grau de acometimento tecidual e se é possível realizar intervenção médica.
Nas primeiras horas após o início do AVC isquêmico, observa-se a morte neuronal, particularmente nas regiões mais próximas ao local da oclusão vascular. Essa área, chamada de “núcleo do infarto”, demonstra necrose celular irreversível. Em torno desse núcleo, existe uma área chamada de “penumbra”, onde as células neuronais estão em um estado de estresse metabólico, mas ainda não sofreram morte celular completa.
Em nível microscópico, a histopatologia revela uma série de alterações celulares e teciduais. Isso inclui edema cerebral, inflamação, ativação de células gliais, como astrócitos e microglias, além de mudanças na permeabilidade vascular e na integridade da barreira hematoencefálica.
Com o tempo, se medidas de reperfusão não forem estabelecidas, a lesão tecidual progride, levando a danos extensos e muitas vezes irreversíveis no tecido cerebral afetado.
A compreensão da histopatologia do AVC isquêmico é crucial para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas eficazes e intervenções médicas que possam preservar o tecido cerebral afetado e minimizar as sequelas neurológicas associadas a esse evento.
A compreensão desses mecanismos fisiopatológicos é crucial, pois orienta as abordagens terapêuticas, com o objetivo de proteger o tecido cerebral, restaurar o fluxo sanguíneo e minimizar as sequelas neurológicas.
2.2 FATORES DE RISCO
O acidente vascular cerebral isquêmico, como muitas outras condições médicas, está associado a uma variedade de fatores de risco. Estes fatores são variáveis que aumentam a probabilidade de desenvolver uma doença e podem ser classificados como modificáveis e não modificáveis.
Fatores de Risco Não Modificáveis:
Idade: A incidência de AVC isquêmico aumenta com a idade, especialmente após os 55 anos.
Sexo: Estatisticamente, os homens têm uma maior probabilidade de sofrer AVC, embora as mulheres apresentem maior mortalidade relacionada ao AVC.
Herança Genética e Raça: Indivíduos com histórico familiar de AVC têm maior risco. Além disso, certas etnias, como afro-descendentes, apresentam maior predisposição ao AVC.
Histórico Pessoal: Pacientes que já tiveram um AVC ou ataque isquêmico transitório estão em maior risco de ter outro evento.
Fatores de Risco Modificáveis:
Hipertensão Arterial: Este é o principal fator de risco controlável para AVC. O controle adequado da pressão arterial pode reduzir significativamente o risco.
Tabagismo: O uso de tabaco e a exposição ao fumo passivo elevam o risco de AVC, pois promovem a formação de coágulos e aterosclerose.
Diabetes Mellitus: O diabetes aumenta o risco de AVC devido ao comprometimento dos vasos sanguíneos.
Colesterol Elevado: Níveis elevados de colesterol no sangue podem contribuir para a aterosclerose e formação de trombos.
Doenças Cardíacas: Arritmias, especialmente a fibrilação atrial, e outras doenças cardíacas podem aumentar o risco de AVC isquêmico.
Estilo de Vida Sedentário: A inatividade física pode contribuir para fatores de risco associados, como obesidade, hipertensão, colesterol elevado e diabetes.
Dieta Inadequada: Dietas ricas em gorduras saturadas, sal e colesterol podem elevar os fatores de risco.
Consumo Excessivo de Álcool: O consumo elevado de álcool pode levar à hipertensão e arritmias cardíacas, aumentando o risco de AVC.
2.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) são variadas e dependem da região do cérebro afetada pela isquemia. O cérebro é um órgão altamente especializado, com diferentes áreas responsáveis por funções específicas. Dessa forma, a interrupção do fluxo sanguíneo em um determinado território cerebral resultará em déficits neurológicos correspondentes àquela região.
Déficits Motores: A debilidade ou paralisia de um lado do corpo, conhecida como hemiparesia ou hemiplegia, é um dos sintomas mais comuns do AVCi. O lado do corpo afetado é geralmente o oposto ao lado do cérebro onde o AVC ocorreu.
Distúrbios da Fala e Linguagem: Pacientes podem apresentar dificuldade para falar (disartria) ou para entender e expressar a linguagem (afasia), especialmente quando as áreas de Broca ou Wernicke no hemisfério esquerdo são afetadas.
Alterações Visuais: A perda súbita de visão em um olho ou em parte do campo visual, conhecida como hemianopsia, pode ocorrer. Em alguns casos, pode haver visão dupla ou dificuldade para movimentar os olhos.
Déficits Sensitivos: Pacientes podem relatar dormência, formigamento ou uma sensação anormal em uma parte do corpo. Essas alterações sensitivas, assim como os déficits motores, frequentemente afetam apenas um lado do corpo.
Desequilíbrio e Coordenação: Dificuldades para caminhar, tonturas e falta de coordenação são sintomas comuns quando áreas do cerebelo ou tronco cerebral são afetadas.
Dificuldades Cognitivas e Alterações de Personalidade: Em AVCs que afetam áreas do lobo frontal, podem surgir alterações de comportamento, julgamento prejudicado e dificuldades de memória.
É importante destacar que os sintomas do AVCi geralmente se manifestam de forma súbita. A rapidez no reconhecimento desses sinais e a busca por atendimento médico são cruciais, pois o tempo é um fator determinante para as chances de recuperação e para minimizar as sequelas.
2.4 DIAGNÓSTICO E ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
O diagnóstico precoce e a intervenção precoce são fundamentais no manejo do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) para minimizar danos cerebrais e otimizar os resultados clínicos.
Esse texto se concentra no diagnóstico e manejo do AVC em bebês e crianças. Destaca as nuances específicas desse grupo populacional, como a diversidade das causas, sintomas variados e métodos diagnósticos adaptados para essa faixa etária.
No diagnóstico pediátrico de AVC, a identificação precoce dos sintomas é crucial. As manifestações clínicas podem diferir das dos adultos, tornando-se mais desafiadoras de serem reconhecidas. Além disso, existem causas específicas de AVC em crianças, como condições cardíacas congênitas, que demandam avaliações multidisciplinares para identificar corretamente o problema.
Em comparação com adultos, o diagnóstico pediátrico de AVC muitas vezes requer uma abordagem mais abrangente, envolvendo exames detalhados, incluindo avaliação neurológica, exames de imagem e análise laboratorial. O gerenciamento também pode variar, considerando intervenções específicas para lidar com as causas subjacentes.
No geral, o diagnóstico de AVC em bebês e crianças apresenta desafios adicionais devido à sua natureza complexa e à diversidade das causas, exigindo uma abordagem cuidadosa e multidisciplinar para garantir um diagnóstico preciso e oportuno.
Comparativamente, o diagnóstico em adultos frequentemente segue protocolos mais estabelecidos, com foco em exames clínicos, imagens cerebrais e avaliações laboratoriais para confirmar o diagnóstico e determinar a causa subjacente. A natureza das causas e a apresentação clínica podem diferir consideravelmente entre adultos e crianças, influenciando a abordagem diagnóstica e terapêutica.
Diagnóstico:
História Clínica e Exame Neurológico: O início súbito de sintomas neurológicos focais é altamente sugestivo de AVC. O exame clínico busca avaliar déficits motores, sensitivos, de linguagem, visuais, além de cefaleia intensa e ataxia, para localizar a região cerebral afetada.
Tomografia Computadorizada (TC): Este é frequentemente o primeiro exame de imagem realizado em pacientes suspeitos de AVC. A TC pode rapidamente descartar a presença de hemorragia, que requer um tratamento diferente do AVC isquêmico.
Ressonância Magnética (RM): Oferece uma visualização mais detalhada do cérebro em comparação com a TC e é particularmente útil para identificar AVCs em suas fases iniciais ou em áreas do cérebro não facilmente visualizadas pela TC.
Estudos de Vasos Sanguíneos: Angiografia por RM ou TC pode visualizar o fluxo sanguíneo cerebral, identificando o local da obstrução vascular.
Abordagens Terapêuticas:
Trombólise: Administração intravenosa de agentes trombolíticos, como o ativador do plasminogênio tecidual (rtPA), que visa restaurar o fluxo sanguíneo na área afetada. No entanto, esse tratamento está reservado em situações onde o tempo de início dos sintomas for menor que 4 horas. Caso houver confirmação precisa do início dos sintomas e não houver nenhum critério para exclusão da trombólise, junto com exames laboratoriais como hemograma, coagulograma e função renal, está indicada a trombólise IV com rtPA, na dose de 0,9mg/kg, sendo 10% em bolus e o restante administrado em 1 hora. Caso haja critério de contraindicação para trombólise – tais como história pregressa de hemorragia intracraniana, cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias – recomenda-se a administração de Ácido Acetilsalicílico (AAS) de 100 a 300 mg por dia.
Trombectomia Mecânica: Em alguns casos, o coágulo pode ser removido diretamente utilizando dispositivos endovasculares, especialmente em grandes obstruções arteriais. Publicado no New England Journal of Medicine, o estudo investigou a viabilidade e benefícios da trombectomia mecânica para pacientes que sofreram AVCi e que apresentavam uma discrepância entre a extensão do déficit neurológico e o tamanho do tecido cerebral já danificado (infarto).
Os resultados destacam a importância de considerar não apenas o tempo desde o início dos sintomas, mas também a extensão do dano cerebral, para determinar a elegibilidade para a trombectomia. O estudo demonstrou que, mesmo após 6 horas e até 24 horas após o início do AVC, pacientes com uma discrepância específica entre o déficit neurológico e o tamanho do infarto podem se beneficiar significativamente da trombectomia.
Essa pesquisa amplia a janela de tempo para intervenção e destaca a relevância de avaliações avançadas por imagem para identificar pacientes que possam se beneficiar do procedimento, independentemente do tempo convencionalmente estabelecido para a terapia de reperfusão.
Tratamento de Suporte: Controle da pressão arterial, oxigenação adequada e manejo das complicações são aspectos cruciais do tratamento, com o objetivo de proteger o cérebro de danos adicionais.
Prevenção Secundária: Após o episódio de AVC, medidas são tomadas para prevenir recorrências. Isso pode incluir o uso de medicamentos antiplaquetários, anticoagulantes e o controle de fatores de risco modificáveis, como hipertensão e diabetes.
O manejo do AVCi é multidisciplinar, envolvendo neurologistas, radiologistas, fisioterapeutas, enfermeiros, entre outros profissionais de saúde. A colaboração entre esses especialistas é essencial para garantir o melhor cuidado ao paciente e otimizar a recuperação.
2.5 REABILITAÇÃO E RECUPERAÇÃO PÓS-AVC
A fase de reabilitação após um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é crucial para ajudar os indivíduos a atingirem seu potencial máximo de recuperação e readaptarem-se às atividades diárias. O AVC pode resultar em sequelas físicas, cognitivas e emocionais, tornando a reabilitação um processo multifacetado.
o artigo “Poststroke Rehabilitation: Assessment, Referral, and Patient Management” publicado na revista Stroke em 2020, aborda aspectos cruciais da reabilitação pós-AVC.
O artigo foca na avaliação, encaminhamento e gerenciamento de pacientes após um acidente vascular cerebral. Destaca a importância de uma abordagem multidisciplinar na reabilitação, envolvendo uma equipe diversificada de profissionais de saúde, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos.
Além disso, enfatiza a necessidade de uma avaliação abrangente das necessidades individuais do paciente, considerando não apenas as limitações físicas, mas também os aspectos cognitivos, emocionais e sociais que podem ser afetados após um AVC.
O artigo destaca a importância do início precoce da reabilitação, ressaltando que intervenções precoces têm o potencial de melhorar significativamente os resultados a longo prazo para os sobreviventes de AVC.
Em resumo, o artigo oferece diretrizes importantes para a gestão e encaminhamento de pacientes após um AVC, destacando a complexidade da reabilitação pós-AVC e a necessidade de uma abordagem interdisciplinar e individualizada para maximizar a recuperação do paciente.
Claro, vou destacar algumas diferenças principais entre os artigos “Poststroke Rehabilitation: Assessment, Referral, and Patient Management” (Artigo 1) e “Rehabilitation Strategies for Patients With Stroke” (Artigo 3):
Foco e Ênfase:
O Artigo 1 (Stroke) enfoca mais a avaliação, encaminhamento e gestão do paciente após um AVC. Ele concentra-se na importância da avaliação inicial e no gerenciamento dos pacientes, incluindo questões de encaminhamento para diferentes profissionais de saúde.
Já o Artigo 3 (Lancet Neurology) abrange uma variedade de estratégias de reabilitação, desde métodos convencionais até intervenções baseadas em neurociência. Ele enfatiza a diversidade de abordagens terapêuticas para otimizar a reabilitação pós-AVC.
Profundidade e Escopo:
O Artigo 1 oferece diretrizes específicas para a avaliação, encaminhamento e gestão do paciente após um AVC, com foco em estratégias práticas e decisões clínicas.
O Artigo 3 é mais abrangente em termos de abordagens terapêuticas, explorando uma gama mais ampla de estratégias de reabilitação, desde conceitos teóricos até práticas clínicas, com uma visão mais global das intervenções possíveis.
Fontes e Referências:
Ambos os artigos são publicados em revistas conceituadas na área médica, mas podem ter diferentes referências, fornecendo perspectivas e evidências diversas sobre a reabilitação pós-AVC.
Embora ambos os artigos tratem da reabilitação pós-AVC, eles diferem em termos de escopo, ênfase e detalhamento das estratégias terapêuticas, refletindo distintas abordagens na abordagem desse importante aspecto da recuperação pós-AVC.
Reabilitação Física: A fisioterapia é fundamental na recuperação da função motora. Ela envolve uma variedade de técnicas para melhorar a força, coordenação e equilíbrio, ajudando os pacientes a recuperar habilidades como andar, mover-se ou usar a mão afetada.
Terapia Ocupacional: Essa abordagem auxilia os indivíduos a readaptarem-se às atividades diárias, como se vestir, cozinhar e tomar banho. Além disso, pode envolver adaptações no ambiente domiciliar para torná-lo mais acessível e seguro.
Fonoaudiologia: Para pacientes que enfrentam desafios na fala ou deglutição após o AVC, a terapia com um fonoaudiólogo é essencial. Ela foca na melhoria da comunicação e habilidades de deglutição.
Reabilitação Cognitiva: Alguns pacientes podem enfrentar dificuldades de memória, atenção ou resolução de problemas após o AVC. Terapias focadas na cognição ajudam a desenvolver estratégias para melhorar essas habilidades ou compensar déficits.
Apoio Psicológico: Lidar com as mudanças após um AVC pode ser emocionalmente desafiador. O apoio psicológico ou terapia pode ajudar os pacientes a enfrentar sentimentos de frustração, tristeza ou ansiedade, e promover a aceitação e adaptação à nova realidade.
A reabilitação é um processo contínuo e a duração varia de acordo com a gravidade do AVC e as características individuais de cada paciente. A intervenção precoce e uma abordagem personalizada são essenciais para otimizar os resultados e melhorar a qualidade de vida após o evento vascular.
3 CONCLUSÃO
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) representa um dos principais desafios na medicina atual, dada sua prevalência e potencial devastador em termos de morbidade e mortalidade. Esta revisão literária explorou as diversas facetas associadas ao AVCi, desde sua fisiopatologia e fatores de risco até as estratégias diagnósticas e abordagens terapêuticas.
Reconhecer os sinais e sintomas precoces do AVCi é de suma importância para o tratamento efetivo e para maximizar as chances de recuperação. As abordagens diagnósticas atuais, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, desempenham papéis cruciais na rápida identificação e na distinção entre AVC hemorrágico e isquêmico.
No que tange ao tratamento e reabilitação, a multidisciplinaridade destaca-se como um elemento chave. A colaboração entre profissionais de diversas áreas da saúde permite uma abordagem holística do paciente, promovendo não apenas a recuperação física, mas também a reintegração social e emocional.
Esta revisão ressalta a necessidade de conscientização pública sobre os riscos do AVCi e a importância da prevenção. Controlar fatores de risco modificáveis, como hipertensão e diabetes, é vital para reduzir a incidência de AVCi.
Em resumo, o AVCi é uma condição médica complexa que exige uma abordagem integrada para seu manejo e reabilitação. A pesquisa contínua e os avanços na área médica são cruciais para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes afetados por esta condição.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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