FETAL DEATHS: NATIONAL NUMBERS OF THE LAST 10 YEARS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10357727
Vanessa Silva Teles1
Tarik Kassem Saidah2
RESUMO
Óbito fetal (OF) é a morte de concepto antes da sua expulsão ou extração completa do corpo materno. Trata-se de uma condição gineco-obstétrica grave e com impactos médicos, psicológicos e socioeconômicos. A literatura diverge em sua definição, principalmente quanto ao peso fetal e à idade gestacional. A OMS (Organização Mundial da Saúde) considera como óbito fetal aquele que acontece com feto de 1.000g ou mais, de 28 semanas ou mais e 35 centímetros ou mais. No Brasil, seguindo a CID-10, o óbito fetal acontece com fetos acima de 22 semanas, com pelo menos 500g e pelo menos 25cm. Abaixo desses critérios, considera-se que há aborto. Apesar dos avanços na condução do pré-natal e no manejo do parto pela técnica obstétrica – os quais significaram importante redução nos OF, os números de óbitos fetais permanecem altos e fora do considerado ideal em várias partes do mundo, sobretudo em países mais pobres e nos quais o acesso ao pré-natal e a serviços obstétricos de qualidade não é uma realidade. Compreender a epidemiologia da OF, suas principais causas e demais determinantes é fundamental para reduzir esse número. Por isso, o objetivo do presente trabalho é verificar os números dos óbitos fetais no Brasil nos últimos 10 anos, com intuito de traçar seu perfil epidemiológico, bem como estabelecer um comparativo dos dados nacionais com a literatura científica internacional. Através de dados da plataforma DATASUS, no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), foi possível perceber que, de 2011 a 2021, houve 299.488 relatos de óbitos fetais no Brasil. O perfil epidemiológico do OF, no Brasil é o da mulher entre 20 e 24 anos, no terceiro trimestre de gestação (IG 32 a 36 semanas), com feto do sexo masculino, antes de iniciar o trabalho de parto e com peso do feto ao nascer de 1.500 a 2.499g. No contexto da pandemia de COVID-19, houve, no Brasil, redução do número absoluto de casos durante sua vigência, embora, em outros lugares do mundo – principalmente os mais pobres, tenha havido aumento. Apesar dos avanços na medicina fetal e no manejo obstétrico, e apesar de haver investigação sobre suas causas, a maior parte dos óbitos fetais ainda é atribuída a fatores gestacionais inexplicáveis e/ou imprevisíveis. Apesar de, no Brasil, ser possível calcular as medidas estatísticas relativas ao OF, tais dados não são considerados, isoladamente, fidedignos à realidade nacional. O motivo disto, dentre outros, é a falha no preenchimento adequado dos documentos médicos relativos ao OF e aos óbitos em geral. Outra dificuldade na comparação dos dados entre as nações é a variedade de formas de conceituar o OF, a qual, muitas vezes, não coincide com a padronização internacional. Portanto, apesar de se ter obtido uma noção geral dos óbitos fetais no Brasil, sobretudo quanto à sua epidemiologia, não é possível, pois, traçar um perfil estatisticamente exato da OF no Brasil, em razão das limitações do próprio sistema de informações. Por isso, mais estudos – capazes de resolver esse problema e com metodologia mais robusta, são necessários para descrever e compreender melhor a realidade nacional do óbito fetal.
Palavras-chave: Óbito Fetal. Epidemiologia. Obstetrícia.
ABSTRACT
Fetal death (OF) is the death of a conceptus before its expulsion or complete extraction from the mother’s body. It is a serious gynecological-obstetric condition with medical, psychological and socioeconomic impacts. The literature differs in its definition, mainly regarding fetal weight and gestational age. The WHO (World Health Organization) considers fetal death to be one that occurs with a fetus weighing 1,000g or more, 28 weeks or more and measuring 35 centimeters or more. In Brazil, following ICD-10, fetal death occurs with fetuses older than 22 weeks, weighing at least 500g and measuring at least 25cm. Below these criteria, it is considered that there is abortion. Despite advances in prenatal care and delivery management using obstetric techniques – which have meant a significant reduction in OPs, the numbers of fetal deaths remain high and outside what is considered ideal in many parts of the world, especially in poorer countries and in which access to prenatal care and quality obstetric services is not a reality. Understanding the epidemiology of OP, its main causes and other determinants is essential to reduce this number. Therefore, the objective of this study is to verify the numbers of fetal deaths in Brazil in the last 10 years, with the aim of tracing its epidemiological profile, as well as establishing a comparison of national data with the international scientific literature. Through data from the DATASUS platform, in the Mortality Information System (SIM), it was possible to notice that, from 2011 to 2021, there were 299,488 reports of fetal deaths in Brazil. The epidemiological profile of OP in Brazil is that of women between 20 and 24 years old, in the third trimester of pregnancy (GA 32 to 36 weeks), with a male fetus, before starting labor and with fetal weight at birth. born from 1,500 to 2,499g. In the context of the COVID-19 pandemic, there was, in Brazil, a reduction in the absolute number of cases during its duration, although, in other places in the world – mainly the poorest, there was an increase. Despite advances in fetal medicine and obstetric management, and despite research into its causes, most fetal deaths are still attributed to unexplained and/or unpredictable gestational factors. Although, in Brazil, it is possible to calculate the statistical measures related to the OF, such data are not considered, in isolation, reliable to the national reality. The reason for this, among others, is the failure to properly complete the medical documents related to the OF and deaths in general. Another difficulty in comparing data between nations is the variety of ways of conceptualizing the OP, which often does not coincide with international standardization. Therefore, despite having obtained a general notion of fetal deaths in Brazil, especially with regard to their epidemiology, it is not possible, therefore, to draw a statistically accurate profile of FO in Brazil, due to the limitations of the information system itself. Therefore, more studies – capable of solving this problem and with more robust methodology – are needed to better describe and understand the national reality of fetal death.
Keywords: Fetal Death. Epidemiology. Obstetrics.
1. INTRODUÇÃO
Óbito fetal (OF), ou morte fetal, é a morte de concepto antes da sua expulsão ou extração completa do corpo materno. A literatura diverge, nessa definição, quanto à idade gestacional e ao peso do concepto, de modo que, conforme os critérios utilizados, pode haver sobreposição do conceito de óbito fetal com o de natimorto (MASLOVICH; BURKE, 2020). A diferenciação do óbito fetal e da condição de natimorto importa, sobretudo para fins epidemiológicos e legais. No Brasil, pela CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), considera-se a OF em três dimensões temporais: OF precoce, se o feto apresentava 22 semanas completas ou mais, com 500g de peso ou mais ou medindo 25 cm ou mais; OF tardio: feto com 1.000g ou mais, de 28 semanas ou mais e 35 cm ou mais. Abaixo de 22 semanas de gestação, ou feto com menos de 500g, não se fala de óbito fetal, mas de abortamento (SUN et al., 2019). Pela OMS – Organização Mundial da Saúde, a definição de OF coincide com a dada pela CID-10 para OF tardio, o que se justifica pela necessidade de padronização dos dados para comparação epidemiológica entre as diferentes regiões do mundo (HUG et al., 2021). Trata-se de uma condição gineco-obstétrica com potencial de gravidade e com impactos não só sobre o aspecto médico imediato, pelo risco de complicações, mas também pelo seu impacto econômico (VEETTIL et al., 2016) e sobre o aspecto psicológico da gestante (CAMPILLO et al., 2017). Quanto a este último, há indícios de que a incidência de depressão, ansiedade e estresse pós-traumático é maior em mulheres que passaram pelo óbito fetal (WESTBY et al., 2021). Seu reconhecimento precoce e tratamento oportunos, tal como o suporte emocional à gestante, são essenciais para minorar esses riscos (BURDEN et al., 2016).
Segundo estudo de 2016, cerca de 2,6 milhões de gestações em todo o mundo culminam com óbito fetal, numa proporção de 19 para cada 1.000 nascimentos (LAWN et al., 2016). Estima-se que, em todo o mundo, o númerto de óbitos fetais, considerando o critério da OMS, tenha sido de 13,9 mortes para cada 1.000 nascimentos no ano de 2019. Comparando com dados mais antigos, do ano de 2000 (321,4 mortes para cada 1.000 nascimentos), percebe-se importante redução nesse número, de forma progressiva. No Brasil, entre 2000 e 2015, houve uma redução de cerca 30% na ocorrência de óbitos fetais (BARROS; AQUINO; SOUSA, 2019). Tal redução, embora ainda não esteja na faixa ideal – 12 ou menos natimortos para cada 1.000 nascimento até 2030, segundo a OMS, apresenta associação com melhora no acesso ao pré-natal, melhora na qualidade do pré-natal e melhora na qualificação da assistência médica e medico-obstétrica (FRETTS; SPONG, 2020).
Apesar do avanço global na redução do número de óbitos fetais, há diferenças importantes nas diferentes regiões do mundo. Sobretudo em países e regiões mais pobres – como África Subsaariana e Sul Asiático, a taxa de óbitos fetais para cada 1.000 nascidos chega a 22,7. Por outro lado, em países ricos, a taxa pode ser de 3 para cada 1.000. Na mesma linha, comparando-se essas regiões socioeconomicamente distintas, percebe-se que a metade das OFs nos países pobres se dá intraparto e se relaciona com a falta de profissionais habilitados e estabelecimentos adequados para sua realização. Em países e regiões ricas, menos de 6% das OFs apresentam essa relação (HUG et al., 2021). No Brasil, conforme dados de 2015, a taxa de óbitos fetais e natimortalidade foi de 10,8 para cada 1.000 nascimentos, com maior prevalência no Nordeste (13,23 para cada 1.000) e menor no Sul (8,27 por 1.000) (SUN et al., 2019).
A fisiopatologia do OF tem relação com vários fatores – fisiológicos, hormonais e anatômicos, os quais podem ser divididos em alguns fatores principais. Destaca-se o bem estar fetal no ambiente uterino, as condições do ambiente intrauterino, a função uteroplacentária preservada e a ausência de fatores agressivos ou lesivos ao feto em seu ambiente e a saúde materna. Deste modo, a existência de desequilíbrio em algum desses fatores pode desencadear reações que afetam os outros elementos, resultando no OF (MASLOVICH; BURKE, 2020).
Apesar dos avanços recentes e da redução global do número de óbitos fetais (FRETTS; SPONG, 2020), trata-se de uma situação de suma importância na área da ginecologia e obstetrícia, com necessidade de redução ainda maior nos números mundiais e nacionais. Para tanto, compreender a fisiopatologia da OF, sua epidemiologia e demais determinantes é fundamental. Além disso, a essa realidade somou-se, nos anos recentes, a pandemia do SARS-COV-2, a qual, dentre outros também pode ter tido impacto significativo nos casos de óbitos fetais em todo o mundo, tanto direta quanto indiretamnte, segundo indicações da literatura (TORMEN et al., 2023).
Por isso, o objetivo do presente trabalho é verificar os números dos óbitos fetais no Brasil nos últimos 10 anos, com intuito de traçar seu perfil epidemiológico, bem como estabelecer um comparativo dos dados nacionais com a literatura científica internacional.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo com metodologia observacional e retrospectiva, cujos dados foram extraídos da plataforma TABNET-DATASUS, especificamente no SIM – Sistemas de Informação sobre Mortalidade. As buscas foram realizadas através de filtros disponíveis na plataforma: por local de internação, com seleção para internações, óbitos e taxa de mortalidade segundo a região, bem como com seleção para “óbito fetal”. O período em estudo vai de 2011 a 2021, os 10 últimos anos disponíveis. Além disso, também foram realizadas buscas nos bancos de artigos cientificamente validados, como SCIELO, PUBMED e MEDLINE/UpToDate, utilizando-se as palavras-chave “óbito fetal”, “epidemiologia”, “fatores de risco” , bem como suas variantes em língua inglesa, de modo a construir um comparativo dos nacionais com o indicado na literatura científica mundial. Além disso, também foram utilizados artigos de outras fontes, conforme a conveniência ao tema proposto.
3. RESULTADOS
De 2011 a 2021, houve 339.905 relatos de óbitos fetais, conforme os critérios utilizados pela plataforma DATASUS. Retirando do número total de óbitos indicados como fetais, no DATASUS, o número de óbitos de fetos menores de 22 semanas e os fetos com menos de 500g, os quais são considerados como abortamento, o número total de óbitos fetais é de 299.488 (tabela 1). Dentre os anos, os números oscilam, mas há uma tendência geral de queda (gráfico 1).
A média desses 10 anos é de 27.226 mortes anuais (tabela 1). A maior parte dos óbitos fetais acontece em fetos do sexo masculino, sendo 156.958 mortes contra 135.644 no sexo feminino. Aplicando-se o filtro para faixa etária, percebe-se que a faixa etária materna mais prevalente é a de 20 a 24 anos, com 63.276 óbitos fetais, seguida pela faixa dos 25 aos 29 anos, com 58.401 óbitos fetais (tabela 2 e gráfico 2).
Tabela 1. Número de óbitos fetais no Brasil entre 2011 e 2021.
| Ano do Óbito | Número de óbitos fetais |
| 2011 | 31.613 |
| 2012 | 32.229 |
| 2013 | 31.981 |
| 2014 | 32.145 |
| 2015 | 32.994 |
| 2016 | 30.210 |
| 2017 | 30.620 |
| 2018 | 30.690 |
| 2019 | 29.105 |
| 2020 | 28.993 |
| 2021 | 29.325 |
| Total | 339.905 |
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
Gráfico 1. Número de óbitos fetais no Brasil, de 2011 a 2021.
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
Tabela 2. Número de óbitos fetais conforme a faixa etária materna.
| Ano do óbito | 10 a 14 anos | 15 a 19 anos | 20 a 24 anos | 25 a 29 anos | 30 a 34 anos | 35 a 39 anos | 40 a 44 anos | 45 a 49 anos | Idade ignorada |
| 2011 | 270 | 4.295 | 5.952 | 5.651 | 4.542 | 2.872 | 1.142 | 106 | 3.511 |
| 2012 | 290 | 4.405 | 6.024 | 5.619 | 4.725 | 2.917 | 1.177 | 97 | 3.232 |
| 2013 | 307 | 4.462 | 5.858 | 5.334 | 4.740 | 2.985 | 1.138 | 103 | 3.215 |
| 2014 | 336 | 4.436 | 5.786 | 5.519 | 4.804 | 3.057 | 1.154 | 109 | 3.067 |
| 2015 | 343 | 4.692 | 6.154 | 5.789 | 5.003 | 3.538 | 1.205 | 104 | 2.858 |
| 2016 | 310 | 4.256 | 5.728 | 5.111 | 4.613 | 3.371 | 1.202 | 121 | 2.310 |
| 2017 | 274 | 4.167 | 5.942 | 5.243 | 4.640 | 3.396 | 1.251 | 120 | 2.102 |
| 2018 | 241 | 3.810 | 5.781 | 5.235 | 4.788 | 3.604 | 1.356 | 107 | 2.048 |
| 2019 | 221 | 3.522 | 5.426 | 4.895 | 4.553 | 3.395 | 1.369 | 128 | 1.745 |
| 2020 | 220 | 3.395 | 5.221 | 4.922 | 4.431 | 3.428 | 1.430 | 109 | 1.875 |
| 2021 | 223 | 3.349 | 5.404 | 5.083 | 4.361 | 3.413 | 1.315 | 105 | 1.833 |
| Total | 3.035 | 44.789 | 63.276 | 58.401 | 51.200 | 35.976 | 13.739 | 1.209 | 27.796 |
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
Gráfico 2. Número de óbitos fetais por ano conforme a faixa etária materna
Considerando a idade gestacional e o peso, os dados são os seguintes. Quanto à idade gestacional, a faixa com maior número de óbitos é a de prematuros de 32 a 36 semanas, com 81.219 óbitos, e a de menor número de óbitos é entre fetos de 42 semanas ou mais (1.908) (tabela 3 e gráfico 3). Quanto ao peso, a maior parte dos óbitos fetais se dá entre aqueles com baixo peso ao nascer, isto é, de 1500 a 2499g, com 78.193 óbitos, seguida pelos de extremo baixo peso ao nascer, 70.057 (tabela 4 e gráfico 4).
Tabela 3. Número de óbitos fetais conforme a idade gestacional.
| Ano do óbito | 22 a 27 semanas | 28 a 31 semanas | 32 a 36 semanas | 37 a 41 semanas | 42 semanas e mais | Ignorado | Total |
| 2011 | 5.226 | 4.743 | 7.176 | 7.230 | 260 | 3.715 | 28.350 |
| 2012 | 5.059 | 4.802 | 7.377 | 6.928 | 250 | 4.076 | 28.492 |
| 2013 | 4.805 | 4.907 | 7.530 | 6.834 | 216 | 3.857 | 28.149 |
| 2014 | 5.154 | 5.066 | 7.540 | 6.986 | 196 | 3.333 | 28.275 |
| 2015 | 5.808 | 5.091 | 8.007 | 7.452 | 208 | 3.126 | 29.692 |
| 2016 | 5.452 | 4.669 | 7.307 | 6.750 | 180 | 2.670 | 27.028 |
| 2017 | 5.602 | 4.679 | 7.449 | 6.724 | 168 | 2.519 | 27.141 |
| 2018 | 5.529 | 4.791 | 7.427 | 6.923 | 131 | 2.180 | 26.981 |
| 2019 | 5.327 | 4.479 | 7.008 | 6.343 | 105 | 1.996 | 25.258 |
| 2020 | 4.948 | 4.522 | 7.214 | 6.265 | 97 | 1.987 | 25.033 |
| 2021 | 5.231 | 4.709 | 7.184 | 5.975 | 97 | 1.893 | 25.089 |
| Total | 58.141 | 52.458 | 81.219 | 74.410 | 1.908 | 31.352 | 299.488 |
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
Gráfico 3. Número de óbitos fetais por ano conforme a idade gestacional
Tabela 4. Número de óbitos fetais conforme o peso fetal.
| Ano do óbito | 500 a 999g | 1000 a 1499 g | 1500 a 2499 g | 2500 a 2999 g | 3000 a 3999 g | 4000g e mais | Ignorado | Total |
| 2011 | 6.218 | 4.319 | 7.158 | 3.188 | 3.887 | 892 | 2.688 | 28.350 |
| 2012 | 6.109 | 4.461 | 7.429 | 3.109 | 3.820 | 770 | 2.794 | 28.492 |
| 2013 | 5.915 | 4.494 | 7.345 | 3.188 | 3.709 | 843 | 2.655 | 28.149 |
| 2014 | 6.250 | 4.587 | 7.427 | 3.114 | 3.621 | 872 | 2.404 | 28.275 |
| 2015 | 6.978 | 4.539 | 7.773 | 3.304 | 3.940 | 884 | 2.274 | 29.692 |
| 2016 | 6.429 | 4.232 | 7.086 | 3.013 | 3.472 | 791 | 2.005 | 27.028 |
| 2017 | 6.724 | 4.168 | 7.072 | 3.094 | 3.432 | 787 | 1.864 | 27.141 |
| 2018 | 6.621 | 4.208 | 6.947 | 2.994 | 3.454 | 819 | 1.938 | 26.981 |
| 2019 | 6.356 | 3.940 | 6.538 | 2.830 | 3.171 | 719 | 1.704 | 25.258 |
| 2020 | 6.125 | 3.891 | 6.625 | 2.865 | 3.169 | 737 | 1.621 | 25.033 |
| 2021 | 6.332 | 4.030 | 6.793 | 2.750 | 2.951 | 630 | 1.603 | 25.089 |
| Total | 70.057 | 46.869 | 78.193 | 33.449 | 38.626 | 8.744 | 23.550 | 299.488 |
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
Gráfico 4. Número de óbitos fetais por ano conforme o peso fetal
Quanto ao tipo de parto, a maior parte se dá no parto vaginal (191.455), com 94.076 ocorrências nos partos cesarianos e 13.957 sem essa informação (tabela 5).
Tabela 5. Número de óbitos fetais conforme o tipo de parto.
| Ano do Óbito | Vaginal | Cesário | Ignorado | Total |
| 2011 | 18.196 | 8.554 | 1.600 | 28.350 |
| 2012 | 18.154 | 8.699 | 1.639 | 28.492 |
| 2013 | 17.763 | 8.775 | 1.611 | 28.149 |
| 2014 | 17.954 | 8.845 | 1.476 | 28.275 |
| 2015 | 19.218 | 9.006 | 1.468 | 29.692 |
| 2016 | 17.431 | 8.413 | 1.184 | 27.028 |
| 2017 | 17.703 | 8.314 | 1.124 | 27.141 |
| 2018 | 17.281 | 8.588 | 1.112 | 26.981 |
| 2019 | 16.064 | 8.254 | 940 | 25.258 |
| 2020 | 15.848 | 8.290 | 895 | 25.033 |
| 2021 | 15.843 | 8.338 | 908 | 25.089 |
| Total | 191.455 | 94.076 | 13.957 | 299.488 |
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
Quanto ao momento do óbito, a maior parte se dá antes do parto, com 271.608 ocorrências, sendo 10.391 após o parto (tabela 5). A maior parte dos óbitos é investigada, com ficha síntese informada (221.556), restando 67.017 óbitos não investigados.
Tabela 5. Número de óbitos fetais em relação ao momento do parto.
| Ano do óbito | Antes do parto | Durante o parto | Após o parto | Ignorado | Total |
| 2011 | 26.398 | – | – | 1.952 | 28.350 |
| 2012 | 25.460 | 1.020 | – | 2.012 | 28.492 |
| 2013 | 25.355 | 951 | – | 1.843 | 28.149 |
| 2014 | 25.651 | 881 | 27 | 1.716 | 28.275 |
| 2015 | 26.921 | 1.064 | – | 1.706 | 29.691 |
| 2016 | 24.541 | 1.063 | – | 1.424 | 27.028 |
| 2017 | 24.740 | 1.024 | – | 1.377 | 27.141 |
| 2018 | 24.381 | 1.131 | – | 1.469 | 26.981 |
| 2019 | 22.957 | 1.013 | – | 1.288 | 25.258 |
| 2020 | 22.587 | 1.129 | – | 1.317 | 25.033 |
| 2021 | 22.617 | 1.115 | – | 1.357 | 25.089 |
| Total | 271.608 | 10.391 | 27 | 17.461 | 299.487 |
Fonte: Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) – DATASUS, 2023
No contexto da pandemia de COVID-19, considerando os anos de 2018 e 2019 como representativos do período anterior, e os de 2020 e 2021 como representativos do seu período efetivo, os dados são os seguintes. No período anterior à pandemia, houve 59.795 casos de óbitos fetais. No período da pandemia, 58.318. Ou seja: uma redução de cerca de 1.500 casos durante a pandemia. O número de óbitos fetais não se alterou significativamente em nenhum dos parâmetros considerados (cor, idade, sexo, idade gestacional e peso fetal), comparando-se os períodos.
Tabela 6. Número de óbitos fetais antes e durante a pandemia de COVID-19.
| Ano do Óbito | Número de óbitos fetais |
| 2018 | 30.690 |
| 2019 | 29.105 |
| 2020 | 28.993 |
| 2021 | 29.325 |
| Total | 118.113 |
Por fim, é notável o número de informações não fornecidas pela plataforma, o que, dentre outros, parece envolver em grande parte a falta de preenchimento adequado de documentos médicos relacionados ao parto e ao óbito fetal, bem como sua indexação nos sistemas do SUS (SOUZA et al., 2023).
4. DISCUSSÃO
O perfil epidemiológico do OF, no Brasil, segundo os números acima, é o da mulher jovem, com faixa etária materna entre 20 e 24 anos, no terceiro trimestre de gestação (IG 32 a 36 semanas), com feto do sexo masculino, antes de iniciar o trabalho de parto e com peso do feto ao nascer de 1.500 a 2.499g. Fora importantes diferenças regionais, tal perfil é semelhante em várias regiões do mundo, levando em conta sobretudo seu nível socioeconômico e acessos a serviços de pré-natal e obstetrícia (BHAT; BIRDUS; BHAT, 2022). No entanto, há dificuldade no estabelecimento de um perfil epidemiológico claro, em razão da falta de padrão na conceituação do OF, das distintas maneiras de preencher os documentos relativos e reportar o óbito fetal e da falta de dados de áreas mais pobres, nas quais muitos partos acontecem fora do ambiente hospitalar (ALBERT et al., 2023; FRETTS; SPONG, 2020).
Segundo o IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, no ano de 2015 havia 105,5 milhões de mulheres no Brasil, representando 51,5% da população brasileira (IBGE, 2016). Destas, 63,8% constituem o grupo chamado de “mulheres em idade fértil” (MIF) – conceituado como aquelas de 10 a 49 anos, resultando em cerca de 67,3 milhões (ALBERT et al., 2023). Ulizando-se desse valor como base para o denominador da equação (número de pessoas suscetíveis), pode-se estimar a incidência de óbitos fetais em 4,4 em cada 1000 MIFs, sem considerar a faixa etária e para todas as idades gestacionais. Tal número se aproxima do de países desenvolvidos, porém provavelmente se encontra subestimado pela razões aduzidas acima.
Os principais fatores de risco para OF envolvem, igualmente, vários fatores de vários critérios diferentes. Não há, ainda, ferramenta ou escore capaz de predizer adequadamente seu risco (BUKOWSKI et al., 2011; CHEONG-SEE et al., 2016). Quanto aos fatores sociodemográficos, a prevalência de OF é maior em mulheres de raça negra, em mulheres em situação de vulnerabilidade (HOGUE et al., 2013). Nesse aspecto, segundo estatísticas do IBGE, pessoas de pele parda ou preta tem menor acesso ao cuidado pré-natal do que pessoas de pele branca, com 6,4% destas tendo realizado ao menos uma consulta e 6,5% que realizaram pelo menos quatro consultas, contra 4,8% e 4,9% respectivamente – considerada a amostragem de 2011 a 2013 (IBGE, 2022). No entanto, é sabido que mesmo com acesso ao pré-natal e a serviços médicos de qualidade, o número de óbitos fetais é maior nas populações parda/negra (WINGATE et al., 2017).
Quanto ao fator “idade”, a de maior prevalência para OF é nos extremos da vida reprodutiva (adolescentes e mulheres adultas próximas do climatério), preservando boa parte da menacme, feita a devida correção estatística para a prevalência gestacional em cada grupo etário (REINEBRANT et al., 2018). A idade materna avançada, conceituada como idade maior ou igual a 35 anos, cuja prevalência vem aumentando, é um fator de risco importante para OF (LEAN et al., 2017; SACCONE et al., 2022).
No Brasil, nota-se que esse padrão se repete, com a ressalva de que o maior número absoluto de óbitos fetais se dá dos 20 aos 24 anos. Há, da mesma forma, mais OFs em mulheres nulíparas e naquelas com histórico prévio de OF ou evento adverso em gestação anterior. Observando fatores da história patológica pregressa materna, comorbidades crônicas como diabetes mellitus (LEMIEUX et al., 2022; YOU et al., 2022; MALAZA et al., 2022), distúrbios hipertensivos, doença renal crônica, alterações tireoidianas, abuso de substâncias e coagulopatias relacionam-se positivamente com a ocorrência da OF. Atentando, por sua vez, a fatores fetais, nota-se também associação significativa do OF com gestação múltipla, feto do sexo masculino, aloimunização e pós-datismo (FRETTS; SPONG, 2020).
Classicamente, quanto às etiopatogenias do OF, fala-se de fatores maternos, fetais e placentários, isolados ou sobrepostos (SUN et al., 2019). A investigação etiológica das OFs é prejudicada pela falta de uniformidade de conceituação e classificação, bem como pela redução do número de investigações posteriores e autópsias (FRETTS; SPONG, 2020) As principais causas maternas são a hipertensão arterial, o diabetes mellitus a diabetes gestacional, a síndrome de anticorpo antifosfolípide, as trombofilias hereditárias e traumatismos maternos. As principais causas fetais são: alterações hereditárias e cromossômicas, infecções congênicas, aloimunização RH e hidropsias não imunes(ALFIREVIC; STAMPALIJA; DOWNSWELL, 2017; FREY et al., 2014). As causas placentárias, o descolamento prematuro de placenta (DPP), a insuficiência placentária, a corioamnionite, o prolapso de cordão e a rotura de vasa prévia (HAYES et al., 2020; SMITH; FRETS., 2007; PINAR et al., 2014). Incluem-se, também, nessas causas, fatores relacionados ao parto e ao tipo de parto, de modo que uma das causas mais frequentes é o trabalho de parto prolongado. A frequência relativa dessas causas, no entanto, varia de acordo com o estatus socioeconômico do país, o que leva, também, a um diferente perfil quanto à idade gestacional (STACEY et al., 2011).
Nos países mais pobres, o trabalho de parto prolongado, a pré-eclâmpsia e a presença de infecções são mais prevalentes. Nos países mais ricos, as causas mais comuns são anormalidades placentárias e as doenças maternas (FLENADY et al. 2011; REINEBRANT et al., 2018). Nos dados acima, percebe-se maior número de óbitos fetais no parto vaginal, quando comparado com o parto cesariano. Tal dado pode ser um indício de má assistência nessa modalidade de parto e/ou falta de acesso ou baixa qualidade na assistência pré-natal (VANDERLEI; FRIAS, 2015).
Considerando a idade gestacional do óbito fetal, há maior prevalência de anomalias congênitas, infecções e restrição do crescimento intrauterino nos casos de óbito fetal precoce. Causas de óbito fetal tardia relacionam-se mais com doenças maternas e complicações obstétricas, como descolamento de placenta, placenta prévia, prolapso de cordão e outras complicações intraparto (HAYES et al., 2020; HOYERT; GREGORY, 2016).
No contexto da pandemia de COVID-19, percebe-se, nos números acima, redução do número de casos de óbitos fetais segundo os parâmetros considerados para a realidade brasileira. Em alguns locais, principais em países mais pobres e com problemas crônicos de defasagem de atendimento obstétrico, houve relato de aumento no número de óbitos fetais (SRIVASTAVA, 2021) Há evidências significativas de que a infecção pelo SARS-COV-2 pode se associar a maior risco de óbito fetal. Numa revisão sistemática, percebeu-se que, em média, após cerca de 8 a 13 dias após o diagnóstico de COVID-19, houve maior risco de perda fetal (ALCOVER et al., 2023). No mesmo sentido, um estudo americano que analisou cerca de 8.000 óbitos fetais entre 2020 e 2021, num total de aproximadamente 1,2 milhões de partos, indicou relação significativa entre a infecção pelo novo-Coronavírus e o risco de óbito fetal, comparando com partos de mulheres não infectadas (1,2 vs 0,6, RR 4,04, IC 95%, 3,28 – 4,97) (DESISTO et al., 2021; SCHWARTZ; MULKEY; ROBERTS, 2023). Apesar dos rumores e notícias falsas sobre a vacinação de gestantes, principalmente no período inicial da pandemia, várias revisões e metanálises não encontraram relação significativa entre a vacinação e desfechos desfavoráveis durante a gestação, com raros efeitos colaterais graves atribuíveis à vacinação (DESILVA et al., 2022). Na verdade, há evidências de que a vacinação foi capaz de reduzir o número de óbitos fetais, os quais poderiam ser atribuídos à infecção pelo vírus (HAGRASS et al., 2022; TORMEN et al., 2023; WATANABE et al., 2022; ZHANG et al., 2023), o que pode ser uma explicação para a redução percebida nos números nacionais.
Apesar dos avanços na medicina fetal e no manejo obstétrico, e apesar de haver investigação sobre suas causas, a maior parte dos óbitos fetais ainda é atribuída a fatores gestacionais inexplicáveis e/ou imprevisíveis. Cerca de 80% dos casos de óbito fetal permanece sem esclarecimento (REINEBRANT et al., 2018). Além disso, nos estudos mais atuais, indica-se que, mesmo para as causas conhecidas, o valor preditivo do óbito fetal (OF) só se relaciona significativamente com a existência de gestação com OF prévio, parto prematuro prévio e perda fetal relacionada ao crescimento intrauterino reduzido (CIUR) (LAMONT et al., 2015). Nesse sentido, sabe-se que um OF em gestação prévia aumenta em 2 a 5 vezes o risco da OF numa gestação atual, tal como parto prematuro em gestação anterior o faz em cerca de 3 vezes. As metodologia histopatológicas de investigação, no mais das vezes, podem fornecer melhores indicíos da causa do OF. No entanto, a maior parte permanece inconclusiva (REINEBRANT et al., 2018).
Grande parte dos óbitos fetais se dá num contexto que poderia ser evitado. Ressalta-se, nesse sentido, o acesso à atenção obstétrica de qualidade o qual, no Brasil, deve ser oferecido pelo Sistema Único de Saúde (ALBERT et al., 2023). Além da atenção nos pródromos do parto, a realização de um pré-natal adequado, embora não possa garantir a boa evolução das gestações, parece reduzir significativamente o número de OF (OTA et al., 2020). Em países mais pobres, com dificuldade de acesso aos serviços de saúde, e baixa qualidade no atendimento obstétrico, há elevação do número de abortos e óbitos fetais (BARROS; AQUINO; SOUZA, 2019). As estratégias que visem a reduzir o número de OFs envolvem, portanto, o fortalecimento de medidas eminentemente preventivas, tais como: realização de pré-natal de forma adequada e por profissional habilitado, disponibilização de cuidado obstétrico emergencial, rastreio e detecção de doenças maternas durante a gesstação, rastreio e detecção do bem estar fetal periodicamente (SUN et al., 2019). Pela ferramenta do DATASUS, e pelo que vai acima, não é possível, pois, traçar um perfil etiológico exato da OF no Brasil, tampouco levantar objetivamente os dados relativos à sua epidemiologia. Um trabalho do ano corrente, o qual buscou levantar os estudos sobre óbitos fetais no Brasil, encontrou 55 estudos nacionais que tratam do tema do OF de 2010 a 2020, dos quais 40 (72,2%) utilizam-se de metodologia semelhante a deste estudo. No entanto, tal estudo ressalta que a informação oriunda das notificações compulsórias pode não ser suficiente para prover informação de qualidade sobre causas de morte (SOUZA et al., 2023).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O óbito fetal é uma condição gineco-obstétrica com importante potencial de gravidade, não só do ponto de vista da saúde física materna, mas também na perspectiva de sua saúde mental e bem estar socioeconômico (CAMPILLO et al., 2017. VEETTIL et al., 2016; WESTBY et al., 2021). Apesar dos recentes avanços da obstetrícia na condução do pré-natal e do parto, ainda há, no mundo, elevado número de óbitos fetais – acima do ideal, conforme a OMS – 12 ou menos natimortos para cada 1.000 nascimento até 2030 (FRETTS; SPONG, 2020; LAWN et al., 2015). Tal número é ainda maior nos países pobres e em populações etnica e socialmente marginalizadas. Igualmente, mesmo sendo conhecidos vários fatores de risco para o OF, não há, ainda, capacidade estatística para se realizar a predição de risco para cada gestação isolada (BUKOWSKI et al., 2011; CHEONG-SEE et al., 2016). Um dos principais fatores com associação significativa para a ocorrência de OF é o histórico de OF prévia (LAMONT et al., 2015). Ressalta-se, no entanto, que grande parte dos óbitos fetais se dá num contexto que poderia ser evitado, sobretudo pelo acompanhamento pré-natal e pela realização do parto em local com estrutura bastante e sob a condução de profissional qualificado. Tais condutas reduzem os números da OF, e a elas se atribui, dentre outros, o motibo pelo qual os países mais pobres sofrem mais suas consequências (ALBERT et al., 2023; OTA et al., 2020).
O perfil epidemiológico do OF, no Brasil, é o da mulher jovem, com faixa etária materna entre 20 e 24 anos, no terceiro trimestre de gestação (IG 32 a 36 semanas), com feto do sexo masculino, antes de iniciar o trabalho de parto e com peso do feto ao nascer de 1.500 a 2.499g. Fora importantes diferenças regionais, tal perfil é semelhante em várias regiões do mundo. Pode-se estimar a incidência de óbitos fetais em 4,4 em cada 1000 mulheres em idade fértil, sem considerar a faixa etária e para todas as idades gestacionais a partir de 22 semanas. Tal número se aproxima – e é até mehor do que o de países mais desenvolvidos, porém provavelmente se encontra subestimado. Apesar de, no Brasil, ser possível calcular as medidas estatísticas relativas ao OF, tais dados não são considerados, isoladamente, fidedignos à realidade nacional. O motivo disto, dentre outros, é a falha no preenchimento adequado dos documentos médicos relativos ao OF e aos óbitos em geral (SOUZA et al., 2023). Outra dificuldade na comparação dos dados entre as nações é a variedade de formas de conceituar o OF, a qual, muitas vezes, não coincide com a padronização internacional (FRETTS; SPONG, 2020).
Há evidências de que a COVID-19 e o contexto da pandemia tenha sido responsável, em alguns lugares do mundo, pela elevação do número de óbitos fetais (TORMEN et al., 2023). Isso não ocorreu, pelos números acima, no Brasil – no qual houve redução do número de óbitos fetais no período, o que pode ser atribuído, dentre outros, à vacinação oportuna das gestantes e às medidas sanitárias para conter e prevenir a infecção da população em geral e dessa população, especificamente (DESILVA et al., 2022).
Pela ferramenta do DATASUS, e pelo que vai acima, não é possível, pois, traçar um perfil epidemiológico exato da OF no Brasil, sobretudo em sua parte estatística, por motivos de limitações no próprio sistema de informações (SOUZA et al., 2023). Por isso, mais estudos – capazes de resolver esse problema e com metodologia mais robusta, são necessários para descrever e compreender melhor a realidade nacional do óbito fetal.
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Vanessa Silva Teles – Médica – Residente de Ginecologia e Obstetrícia
Universidade Evangélica de Goiás1
Tarik Kassem Saidah – Ginecologista e Obstetra – Doutor em Ciências da Saúde
Universidade Federal de Goiás2