REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10327253
Amanda de Araújo Dias¹;
Antonette Souto El-Husny²;
Bianca Azevedo Parreira Martins¹
RESUMO
Introdução: O câncer de mama é considerado um importante problema de saúde pública, especialmente entre os países em desenvolvimento, sendo que 10 a 20% são causados por Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer (SPHC). Objetivos: Estimar a proporção de indivíduos que preenchem critérios para Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer entre pacientes com Câncer de Mama. Metodologia: Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, descritivo de delineamento transversal dos indivíduos que preencheram critérios para SPHC entre pacientes com câncer de mama em tratamento. A pesquisa foi realizada nos ambulatórios de quimioterapia do Hospital Ophir Loyola (HOL), no período de setembro de 2017 a setembro de 2018. Resultados: Foram coletados dados de 278 pacientes, sendo que destes 276 eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino. Com relação às SPHC, 77 pacientes atendiam critérios e 201 não. 28% apresentavam critérios Para Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC) (72 pacientes), 6% para Síndrome de Li-Fraumeni (18 pacientes) e 2% para Síndrome de Cowden (5 pacientes). Conclusão: O resultado possibilitou o fornecimento de dados valiosos para o seguimento dessas pacientes e o direcionamento da atenção dos profissionais de saúde local para este grupo de indivíduos de forma a estimular ações que fortaleçam a prevenção, diagnóstico precoce e aconselhamento genético adequado.
Palavras-chave: Aconselhamento genético; câncer de mama; genética; medicina.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é considerado um importante problema de saúde pública, especialmente entre os países em desenvolvimento, sendo que 10 a 20% são causados por Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer (SPHC). Com base na International Agency for Research on Cancer (IARC), da Organização Mundial da Saúde (OMS), é esperado que, nas próximas décadas, o impacto desse câncer na população corresponda a 80% dos mais de 20 milhões de casos novos estimados para 2025 (IARC, 2023).
De um modo geral, para o diagnóstico de famílias com Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer é necessário apresentarem um ou mais dos seguintes critérios:
1) Dois ou mais familiares diagnosticados com câncer;
2) Um membro da família diagnosticado com câncer antes dos 50 anos de idade;
3) Vários membros da família afetados pelo mesmo tipo de câncer;
4) Um familiar afetado por mais de um tipo de câncer;
5) Um ou mais membros da família afetados por um câncer raro (SIFRI, 2004).
É de extrema importância a identificação destes indivíduos, devido estes casos apresentarem uma maior probabilidade de doença grave, de difícil tratamento e altas recidivas, e geralmente em idade inferior àquela determinada para rastreamento populacional (CREW, 2016). Depois de identificados, deve-se encaminha-los para o Aconselhamento Genético Oncológico a fim de auxiliar no planejamento das medidas de vigilância ou de prevenção para as mais diversas situações que demonstrem alto risco de desenvolvimento de câncer. Esse processo inclui anamnese detalhada sobre história clínica pessoal e familiar, estabelecimento do diagnóstico para avaliação do prognóstico; definição da estimativa de risco; transmissão das informações relevantes sobre a evolução, planejamento de condutas de vigilância e redução de risco, acompanhamento psicológico, bem como suporte e seguimento prospectivo (INCA 2002).
No que tange ao Câncer de mama, as principais condições genéticas relacionadas à hereditariedade são as síndromes de Câncer de Mama e Ovário Hereditários (HBOC), síndrome de Li-fraumeni, síndrome de Lynch, Síndrome de Cowden e síndrome de Câncer de Mama e Colorretal hereditários (DUTRA, 2009).
OBJETIVOS
O objetivo geral do trabalho foi estimar a proporção de indivíduos que preenchem critérios para Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer entre pacientes com câncer de mama, atendidas no Hospital Ophir Loyola (HOL), já os específicos foram: mensurar o perfil epidemiológico das pacientes com Câncer de mama para permitir o desenvolvimento de possíveis estratégias de estudos moleculares futuros abordando síndromes específicas; identificar indivíduos com predisposição genética aumentada para o desenvolvimento de neoplasias malignas e identificar as síndromes de predisposição hereditária ao câncer mais frequentes, com destaque para as que acometem o parênquima mamário: Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário, Síndrome de Li Fraumeni, Síndrome de Lynch, Síndrome de Cowden e Síndrome de Câncer de Mama e Colorretal Hereditários.
METODOLOGIA
Aspectos Éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), do Centro Universitário do Pará (CESUPA), através da Plataforma Brasil, conforme estabelece a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (RESOLUÇÃO Nº 466, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012), que determina normas para pesquisas com seres humanos.
A coleta de dados só foi realizada perante a aprovação pelo CEP do CESUPA (Instituição de Ensino) e pelo CEP do HOL (Instituição colaboradora) e liberação dos pareceres de Aprovação respectivos. Devido à pesquisa envolver a coleta de dados em prontuários, foi emitido o termo de consentimento de uso de dados (TCUD), pela direção do Hospital bem como o termo de aceite para a realização da coleta de dados.
Também foi necessário o uso de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, haja vista que houve contato direto do pesquisador com o paciente, sendo este imprescindível para manter a transparência da pesquisa e evitar quaisquer tipos de dúvidas dos voluntários sobre os objetivos e funcionamento do trabalho.
Aspecto de Estudo
Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, descritivo de delineamento transversal dos indivíduos que preenchem critérios para síndromes de predisposição hereditária ao câncer entre pacientes com câncer de mama em tratamento, atendidas em um centro de referência em Belém – PA.
Local
A pesquisa foi realizada nos ambulatórios de quimioterapia do Hospital Ophir Loyola (HOL), localizado na Avenida Magalhães Barata, 992 – São Brás, Belém – PA, 66060-281.
Coleta e Fonte de Dados
A coleta de dados foi realizada em prontuários de pacientes e entrevistas utilizando uma ficha clínica estruturada com estes.
Casuística
A amostra foi obtida a partir de pacientes com câncer de mama em tratamento, atendidos no Hospital Ophir Loyola, sendo composta de 278 indivíduos.
Critérios de Inclusão
Este trabalho apresentou como critérios de inclusão pacientes com câncer de mama em tratamento pertencentes ao sexo feminino e masculino de qualquer estágio e faixa etária, que estivessem sendo atendidos no Hospital Ophir Loyola no período de setembro de 2017 a setembro de 2018.
Critérios de Exclusão
O trabalho apresentou como critérios de exclusão pacientes que não possuíam câncer de mama, pacientes oncológicos que não aceitaram participar do estudo ou não puderam participar por algum motivo ou que abandonaram a pesquisa, estando essa em seu curso de andamento.
Apresentação e Análise de Dados
Inicialmente os dados foram tabulados e posteriormente tratados por meio do programa Microsoft Excel 2013. As varáveis numéricas foram analisadas com auxílio dDa estatística descritiva. Os dados clínicos foram analisados qualitativa e quantitativamente, em termos de análise de conteúdo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Analisando casos de câncer hereditário, destacou-se na ficha clínica os critérios de cada paciente para diagnóstico de Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer (SPHC) e observou-se uma quantidade expressiva de casos positivos, apresentados no gráfico a seguir:
Gráfico 1 – Proporção dos pacientes com câncer de mama, distribuídos de acordo com os critérios para a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer, atendidos no período de setembro de 2017 a setembro de 2018 no Hospital Ophyr Loyola em Belém – PA.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Seguindo com critérios para síndromes genéticas, os pacientes também foram analisados a fim de identificar os quais fechavam critérios para a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC). Novamente o número de casos positivos foi importante. Pôde-se observar que 79 casos foram positivos e atendiam os critérios pela NCCN, sendo que 4 destas também se enquadravam nos critérios da ASCO.
Gráfico 2 – Proporção dos pacientes com câncer de mama, distribuídos de acordo com os critérios para a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário, atendidos no período de setembro de 2017 a setembro de 2018 no Hospital Ophyr Loyola em Belém – PA.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Das pacientes que foram identificados pelos critérios da NCCN e da ASCO com a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário, o critério para realização de testes genéticos é a idade, sendo esta menor ou igual a 35 anos. Nesta Síndrome, o principal gene estudado é o BRCA. Logo, um número expressivo de pacientes já atende esse critério e a proporção destas está demonstrada no gráfico abaixo:
Gráfico 3 – Proporção dos pacientes com câncer de mama, distribuídos de acordo com os critérios para a pesquisa de BRCA, atendidos no período de setembro de 2017 a setembro de 2018 no Hospital Ophyr Loyola em Belém – PA.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Outra Síndrome analisada foi a de Li Fraumeni, tanto a clássica quando as suas variantes. Inicialmente sem dividir em subtipos, observou-se a presença de 18 casos positivos.
Gráfico 4 – Proporção dos pacientes com câncer de mama, distribuídos de acordo com os critérios para a Síndrome de Li Fraumeni, atendidos no período de setembro de 2017 a setembro de 2018 no Hospital Ophyr Loyola em Belém – PA.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Com relação a essa síndrome, não foram identificados pacientes com Sindrome de Li-Fraumeni clássica e nem Li-Fraumeni Like BIRCH. Em contrapartida, as síndromes de Li-Fraumeni Like EELES tipo 1, 2 e Li Fraumeni CHOMPRET foram identificadas durante a análise dos indivíduos que participaram do estudo.
Gráfico 5 – Proporção dos pacientes com câncer de mama, distribuídos de acordo com os critérios para a Síndrome de Li Fraumeni variantes, atendidos no período de setembro de 2017 a setembro de 2018 no Hospital Ophyr Loyola em Belém – PA.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Outra síndrome importante analisada foi a síndrome de Cowdem, podendo-se observar a identificação de 5 casos. Estes casos foram identificados pela presença do critério maior em questão, que é o câncer de mama, e critérios maiores (outras neoplasias malignas) ou critérios menores associados. Dada a raridade da síndrome, a identificação de casos positivos pelo trabalho é de grande interesse clínico para o hospital em que foi realizada a coleta de dados. A proporção de casos positivos e negativos está demonstrada no gráfico abaixo:
Gráfico 6 – Proporção dos pacientes com câncer de mama, distribuídos de acordo com os critérios para a Síndrome de Cowden, atendidos no período de setembro de 2017 a setembro de 2018 no Hospital Ophyr Loyola em Belém – PA.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Tabela 1 – Frequência das Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer entre pacientes com câncer de mama atendidas no Hospital Ophyr Loyola localizado em Belém – PA, no período de setembro de 2017 a setembro de 2018.
Fonte: Protocolo de Pesquisa
Durante a realização da pesquisa, não foram observados casos de pacientes que preenchessem critérios para a Síndrome de Lynch II. Além disso, apenas uma paciente foi diagnosticada com Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Colorretal.
Com base na análise estatística pôde-se observar diferença significativa entre a frequência de síndromes de predisposição hereditária ao câncer de mama na população estudada e a frequência dessas síndromes na população brasileira (p < 0,0001), como demonstrado na tabela 1. Nesta tabela, os números de SPHC foram considerados diferentes dos números do HBOC, Li Fraumeni e Cowden, devido alguns pacientes se enquadrarem apenas nos critérios de SPHC e não nos critérios das síndromes específicas. Estes pacientes não apresentaram critérios clínicos para as síndromes estudadas, porém não puderam ser deixados de fora da análise estatística, devido apresentarem critérios de triagem para SPHC e necessitarem de testes genéticos para o diagnóstico da síndrome específica que possuem.
O trabalho demonstra que cerca de 30% dos pacientes preencheram critérios que indicam necessidade de avaliação oncogenética especializada, demonstrando que este tipo de atendimento pode contribuir para o tratamento e manejo dos pacientes e de suas famílias, devendo, portanto, fazer parte de um centro de referência completo de assistência oncológica. Infelizmente a realidade local, onde há carência de profissionais, não permite esta prática usualmente. Entretanto, medidas precisam ser tomadas para reduzir e/ou satisfazer estas demandas.
Quando avaliados critérios específicos, observou-se que a grande maioria preenche critérios para HBOC – síndrome com recomendações de seguimento e manejo já bem estabelecidas e, portanto, com investigação fortemente recomendada, inclusive para medidas de reorientação terapêutica com cirurgias mais agressivas e /ou redutoras de risco, como a mastectomia profilática (BIRCH 1994), (RESTA, 2006).
Embora as outras SPHC sejam menos reconhecidas, há casos que necessitam avaliação especializada, como por exemplo, a Síndrome de Cowden com 2% dos casos com critérios clínicos identificados nesse estudo. Para esta síndrome ser confirmada clinicamente, além do câncer de mama, que se configura como um critério maior bastaria uma medida aumentada de perímetro cefálico no indivíduo, o que não é uma prática habitual entre os atendimentos de oncologia e poderia favorecer uma boa triagem para pacientes e familiares com esta condição genética de predisposição ao câncer (VAZEN 1999).
Para o Ministério da Saúde o conceito de doença rara se refere aquela que acomete até 65 pessoas em 100 mil indivíduos (1,3/2 mil) no Brasil. Nesse contexto, as SPHC estudadas neste trabalho, acabam por se configurar como esse tipo de doença. A HBOC possui incidência de 5,2 casos por 100 mil indivíduos, a Síndrome de Cowden possui 1 caso para 200 mil indivíduos e a Síndrome de Li Fraumeni possui entre 1 a 9 casos para 100 mil indivíduos (INCA, 2018).
Neste trabalho foram identificados casos importantes dessas síndromes, sendo 79 casos de HBOC, 18 casos de Síndrome de Li Fraumeni e 5 casos de síndrome de Cowden, representando um p < 0,0001 quando comparadas com a frequência destas síndromes no resto da população brasileira. Dessa forma, pode-se levantar o questionamento de que se essas síndromes são raras de fato ou a população de Belém tem números aumentados de casos em relação ao resto do Brasil, hipótese esta que deve ser mais bem estudada através de outros métodos mais específicos de avaliação clínica.
Quando se refere à síndrome de Li-Fraumeni clássica, por apresentar espectro grande de tumores, sendo os principais não mamários, é de certa forma esperado o baixo índice de suspeição para critérios clássicos. No entanto, para síndromes de Li-Fraumeni variantes, o trabalho já aponta que famílias com esta condição provavelmente circulam no ambiente hospitalar oncológico e merecem atenção quanto a aconselhamento e manejo.
CONCLUSÃO
A identificação de indivíduos em risco para câncer hereditário é extremamente relevante afim de, primeiramente, atentar para a saúde dos indivíduos afetados, que apresentam risco vital superior ao da população em geral, no que diz respeito a desenvolvimento de outros tumores primários. O trabalho, portanto, se justificou por propor a seleção de pacientes com Câncer de Mama em tratamento que preencham critérios para essas síndromes.
Neste trabalho foram identificados casos importantes de síndromes hereditárias ao Câncer de Mama, sendo 79 casos de HBOC, 18 casos de Síndrome de Li Fraumeni e 5 casos de síndrome de Cowden. Dessa forma, pode-se levantar o questionamento de que se essas síndromes são raras de fato ou a população de Belém tem números aumentados de casos em relação ao resto do Brasil.
Por fim, conclui-se que os casos “triados” por este estudo, demonstram a importância de avaliação genética especializada. Através da divulgação desses resultados para a população acadêmica e para os gestores de saúde, espera-se haver uma redução dos cânceres possíveis de serem evitados por medidas redutoras de risco, tanto em familiares próximos como de recorrência no caso índice.
O trabalho demonstra que cerca de 30% dos pacientes preencheram critérios que indicam necessidade de avaliação oncogenética especializada, demonstrando que este tipo de atendimento pode contribuir para o tratamento e manejo dos pacientes e de suas famílias, devendo, portanto, fazer parte de um centro de referência completo de assistência oncológica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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¹Médicas Graduadas pelo Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA)
²Doutora em Genética Médica e Professora do Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA)