PATIENT SAFETY INCIDENTS AT A HOSPITAL IN CENTRAL-WEST BRAZIL
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10251730
Eduarda Priscila Pires1
Taynara Maria dos Santos Dias2
Karen Jeanne Cantarelli3
Mariana Silva Vieira Fachim4
Vanessa Alves Mendes5
Debora Oliveira Favretto6
Objetivo: analisar o perfil dos Incidentes de Segurança do Paciente notificados em hospital de grande porte localizado no centro oeste brasileiro. Metodologia: pesquisa descritiva com delineamento transversal, realizada em um hospital de grande porte do Centro-Oeste do Brasil. A coleta de dados ocorreu entre setembro de 2020 e março de 2021, a partir das fichas de Notificações de Incidentes de Segurança, referente ao período de 2019 a 2020. A análise foi através de estatística descritiva, com frequência absoluta e relativa. Resultados: foram realizadas 2.184 notificações, sendo 857 correspondentes às Metas Internacionais de Segurança ao Paciente. Em relação ao perfil dos incidentes, as Unidades de Internação apresentaram maior prevalência com (n=227; 26,48%) das notificações. A Circunstância Notificável foi o tipo de incidente de maior quantitativo (n=288; 33,60%). A Meta Internacional de Segurança do Paciente predominante foi a “3 Melhorar a segurança dos medicamentos” (n=333; 38, 85%). Conclusão: Os incidentes de segurança do paciente tiveram maior ocorrência nos meses de fevereiro e março de 2019, do tipo circunstância notificável, em pacientes adultos, do sexo feminino, internados nas clínicas médica, cirúrgica, oncológica e de covid. Nota-se a adesão dos profissionais às notificações ao longo do período estudado, porém ainda existe a necessidade de ações preventivas relacionadas aos incidentes notificados a fim de garantir a Segurança do Paciente durante o processo assistencial.
Descritores: Segurança do Paciente; Evento Adverso; Assistência Hospitalar; Notificação; Gestão da qualidade.
Objective: to analyze the profile of Patient Safety Incidents reported in a large hospital located in central-western Brazil. Methodology: descriptive cross-sectional study carried out in a large hospital in the Midwest of Brazil. Data collection took place between September 2020 and March 2021, from the Safety Incident Notification forms, for the period 2019 to 2020. The analysis used descriptive statistics, with absolute and relative frequencies. Results: 2,184 notifications were made, 857 of which corresponded to the International Patient Safety Goals. With regard to the profile of incidents, inpatient units had the highest prevalence with (n=227; 26.48%) of notifications. Notifiable Circumstances was the type of incident with the highest number (n=288; 33.60%). The predominant International Patient Safety Goal was “3 Improve medication safety” (n=333; 38.85%). Conclusion: Patient safety incidents were more frequent in February and March 2019, of the notifiable circumstance type, in adult female patients admitted to the medical, surgical, oncology and Covid clinics. It can be seen that professionals have adhered to reporting over the period studied, but there is still a need for preventive actions related to reported incidents in order to ensure Patient Safety during the reporting process.
Descriptors: Patient Safety; Adverse Event; Hospital Assistance; Notification; Quality management.
INTRODUÇÃO
A Segurança do Paciente corresponde à diminuição dos riscos relacionados à assistência à saúde a um mínimo possível. A Cultura de Segurança do Paciente como componente organizacional, aborda a corresponsabilização e privilegia a Segurança do Paciente em detrimento de metas financeiras. Ainda, prioriza as Notificações dos Incidentes de Segurança para identificação e aprendizado a partir dos erros e a promoção da qualidade da assistência¹.
O termo incidente pode ser definido como um evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou em dano desnecessário à saúde, decorrentes de atos intencionais ou não intencionais. Os incidentes que causam danos à saúde do paciente conceituam-se como Evento Adverso ². Esses eventos causados pelo cuidado em saúde e não provocado pela doença de base podem prolongar o tempo de internação, além de gerar problemas que afetam a qualidade de vida do paciente após a alta hospitalar³. As Circunstâncias Notificáveis referem-se a acontecimentos com grande capacidade de causar dano, porém o evento não ocorre. Ademais, Near Miss caracteriza-se como um incidente que não atingiu o paciente 4.
A Notificação de Incidentes e Eventos Adversos pelos profissionais de saúde consiste em um elemento importante para a melhoria da segurança do paciente e da qualidade dos cuidados prestados. Trata-se de uma das competências do Núcleo de Segurança do Paciente, o qual tem como intuito o registro ou comunicação da ocorrência desses eventos ao setor responsável no serviço de saúde 5. Neste sentido, constitui-se como um instrumento para compartilhamento e identificação de riscos, considerando-o uma estratégia crucial para o estabelecimento da Cultura de Segurança do Paciente na instituição 6. Por meio das análises das notificações, torna-se possível identificar as causas do erro e elaborar estratégias para evitá-las, mediante a revisão e melhoria dos processos assistenciais 7.
Os sistemas de notificações de erros contribuem para fortalecer a Cultura de Segurança do Paciente, favorecendo o compromisso dos profissionais em relatar seus erros e promovendo um ambiente de aprendizagem baseado na problematização dos mesmos, utilizando de feedbacks e, por consequência, promovendo Segurança do Paciente 8.
Em estudo com objetivo de descrever eventos adversos relacionados à assistência à saúde que resultaram em óbitos notificados no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária, evidenciou um total de 63.933 eventos adversos relacionados à assistência à saúde no período de 2014 a 2016. Dentre estes, 417 (0,6%) evoluíram para óbitos, sendo os adultos e idosos a faixa etária mais afetada com 85% casos. A instituição hospitalar correspondeu a 96% de todas as notificações, na qual os incidentes transcorreram durante a assistência direta, admissão e transferência interna e externa 9. Compreende-se que a maioria dos eventos poderiam ser evitados, por meio de estratégias que visem à prevenção sistêmica dos riscos presentes no ambiente de atenção à saúde 10.
No Brasil, o Sistema de Notificação da Anvisa registrou cerca 312.955 notificações de incidentes entre o período de 2014-2019, na qual a região sudeste apresentou prevalência nas notificações (44,3%)5. Nos países, Brasil e Portugal, estimou-se que 7,6% a 11% dos pacientes atendidos em instituições hospitalares sofrem eventos adversos, nas quais 42% a 66% poderiam ser evitados. Entre as consequências, destaca-se o aumento da permanência hospitalar, o uso de intervenções desnecessárias para correção do erro, o aumento dos custos hospitalares Ainda, para o paciente, além do dano físico, há repercussões devido ao dano social relacionado ao afastamento da família, amigos e trabalho 11.
Em 2007, a Organização Mundial da Saúde impulsionou novas medidas para mitigação dos danos associados à assistência à saúde, adotando as Metas Internacionais de Segurança do Paciente 12. Estas promovem melhorias específicas em áreas da assistência, além de, possuir elementos de mensuração que possibilita avaliar os seguintes padrões: identificação correta dos pacientes; comunicação efetiva entre os profissionais; melhorar a segurança dos medicamentos; cirurgia segura; redução dos riscos de infecções associados aos cuidados de saúde; e prevenção de queda. Estas ações são de aplicação universal e possuem baixo custo de implementação, na qual a principal característica é o paciente como centro do processo de atenção 13.
O cenário de pandemia causada pelo vírus Sars-CoV-2 gera inúmeros impactos socioeconômicos, elevadas taxas de mortalidade e mudanças abruptas no cotidiano de vários países, com início do isolamento social, que tem como intuito, reduzir a cadeia de transmissão da doença. Com a pandemia, os serviços de saúde aumentaram sua demanda por estruturas, insumos e recursos humanos, desafiando de maneira acentuada os sistemas nacionais de saúde de diversos países. Esta situação revelou a fragilidade dos serviços de saúde em garantir a Segurança dos Pacientes e profissionais, relacionada a medidas de controle dos riscos de infecção associados aos cuidados em saúde 14.
Neste sentido, uma das principais ações para promover a Segurança do Paciente durante a pandemia consiste na promoção de Educação Permanente sobre os protocolos básicos com objetivo de reduzir a contaminação, dentre estes a higienização das mãos; paramentação e desparamentação dos equipamentos de proteção individual; a suspensão das visitas para evitar aglomeração; aumento da comunicação e integração dos setores e equipes; o uso das fichas de notificação para análises pontuais para prevenir erros recorrentes15.
Vale ressaltar a importância do papel da enfermagem na prevenção desses eventos, uma vez que, representa o maior quantitativo de profissionais envolvidos na assistência oferecida nas instituições hospitalares, sendo os enfermeiros e as enfermeiras os responsáveis pela criação de estratégias para melhoria da Segurança do Paciente, prevenção de erros e incentivo à notificação de incidentes15.
Diante disto, entende-se que as Notificações de Incidentes contribuem para identificação, análise e resolutividade das fragilidades presentes nos serviços de saúde, garantindo o aumento da segurança e qualidade na assistência à saúde. Assim, esta pesquisa emergiu com o seguinte questionamento: Qual é o perfil das fichas de Notificações de Segurança do Paciente em um hospital de grande porte localizado no centro oeste brasileiro?
Ainda, há necessidade de ampliar o conhecimento acerca dos fatores de riscos envolvidos na ocorrência de incidentes e/ou eventos adversos, permitindo elaborar estratégias para evitar a repetição dos mesmos. Além disso, se apoia na escassez de estudos que apresentam a realidade da Segurança do Paciente no Centro Oeste brasileiro. Diante disto, o objetivo éanalisar o perfil dos Incidentes de Segurança do Paciente notificados em hospital de grande porte localizado no centro oeste brasileiro.
METODOLOGIA
Tipo de estudo:
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva e transversal, derivada da pesquisa matriz “Tecnologias Inovadoras no processo de aprender e ensinar a Segurança do Paciente”.
Local do estudo:
O estudo foi realizado em um hospital de grande porte do Centro-Oeste do Brasil, na qual, oferece atendimento por meio do SUS, convênios de saúde e particulares. Sua estrutura conta com: Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico; Serviço de Apoio Diagnóstico; Ambulatórios; Unidades de Internação Clínica, Cirúrgica, Covid, Oncológica, Pediátrica e Obstétrica; Unidades de Terapia Intensiva Geral, Covid, Coronariana, Pediátrica e Neonatal. Na instituição pesquisada, a implantação do setor de Gestão de Qualidade e Segurança do Paciente ocorreu no ano de 2018.
Participantes da pesquisa:
A amostra da pesquisa corresponde às fichas de Notificações de Incidentes de Segurança ao Paciente, arquivadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente, preenchidos pelos profissionais de qualquer categoria, usuário e acompanhante, de todos os setores da instituição.
As fichas de notificações possuem as seguintes informações: dados do paciente (sexo e idade), características do incidente/evento adverso: (erro de identificação; erro em procedimento cirúrgico; erro de medicação, omissão de dose, dose errada, via de administração errada e/ou paciente errado; erro na hemotransfusão; erro na nutrição; flebite; defeito ou falha de equipamento ou artigo médico-hospitalar; exteriorização não intencional de cateter, sonda, dreno, tubo, etc; queimaduras, quedas, lesão por pressão, outros (citar); fase da assistência; localização; detecção e data) e desfechos (questão aberta).
Como critério de inclusão, estabeleceu-se a redação legível das informações preenchidas nas fichas. E, considerou-se como critério de exclusão: notificações não relacionadas à segurança do paciente conforme as metas internacionais e/ou que não apresentavam informações relacionadas às datas do incidente e da notificação. Assim, foram consideradas elegíveis 2.184 fichas de Notificações de Incidentes de Segurança do Paciente referentes aos anos 2019 e 2020.
Coleta de dados:
A coleta de dados ocorreu entre setembro de 2020 a março de 2021 diretamente nas fichas de Notificações de Incidentes de Segurança do Paciente arquivadas e disponibilizadas pela Gerência de Qualidade e Segurança do Paciente da instituição hospitalar. Todas as informações registradas nas fichas de notificação foram coletadas, sendo transcritas para o Microsoft Excel Professional Plus 2013.
Procedimento de análises e tratamentos dos dados:
Os dados coletados foram organizados no programa Microsoft Excel Professional Plus 2013, sendo classificados de acordo com as Metas Internacionais de Segurança do Paciente: Identificação Correta do Paciente; Comunicação Efetiva; Melhorar a Segurança dos Medicamentos; Cirurgias Seguras; Redução dos Riscos de Infecções Associados aos Cuidados de Saúde, e Prevenção de Danos Decorrentes de Quedas. As notificações também foram classificadas quanto aos tipos de incidentes: Evento Adverso, Incidente sem Dano, Near Miss e Circunstância Notificável. Em seguida, os dados foram analisados e descritos estatisticamente quanto à frequência relativa e absoluta.
Aspectos éticos:
A pesquisa matriz foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 29700420.1.0000.8088). A realização desta etapa da pesquisa, por meio do estudo das Notificações de Incidentes e Eventos Adversos, tem como benefício principal o desenvolvimento da Cultura de Segurança ao Paciente no Serviço de Saúde. Os riscos relacionados à pesquisa são considerados mínimos.
RESULTADOS
Nos anos 2019 e 2020 a instituição pesquisada preencheu 2.184 fichas de notificações de incidentes de segurança do paciente, distribuídos mensalmente conforme a Figura 1. Em 2019, obteve um total de 1286 (58,73%) notificações, sendo os meses de março e fevereiro com maior prevalência das fichas de notificações de segurança, correspondendo a 190 (14,77%), seguido dos meses de janeiro 125 (9,72%); abril 111 (8,63%); maio 100 (7,77%) e novembro 99 (7,69%). Já no ano de 2020, houve um total de 898 (41,07%) notificações, no qual, o período com elevada prevalência foi o mês de novembro, com 104 (11,58 %) notificações; em seguida o mês de agosto com 95 (10,57%) e março com 88 (9,79%)
Figura 1: Número de Notificação de Incidentes de Segurança do Paciente, realizadas durante o período de 2019 a 2020.
Dentre as 2.184 fichas de Notificação de Incidentes de Segurança do Paciente registradas, 1.324 não correspondiam às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, de acordo com a Organização Mundial da Saúde. Além disso, três notificações foram excluídas, devido à ausência da data de ocorrência e notificação. Entre as notificações que não correspondiam às Metas, a maioria estava relacionada a queixas de lavanderia e demora para entrega de materiais que não comprometem a assistência à saúde.
Das 857 Notificações relacionadas aos Incidentes de Segurança do Paciente, 355 (41,42%) estavam associadas a pacientes do sexo feminino e 232 (27,08 %) masculino, porém 270 (31,50%) notificações não apresentavam essa informação. No tocante, a faixa etária, obteve-se um total de pacientes adultos 136 (15,90%); idosos 114 (13,30%); crianças 93 (10,90 %); neonatal 29 (3,30%); e 485 (56,60%) não foram informados.
Tabela 1: Distribuição das notificações de Incidentes de Segurança do Paciente de acordo com a faixa etária.
O setor com maior ocorrência de Incidentes de Segurança do Pacientes (Tabela 2), foram as Unidades de Internação clínico/cirúrgico/oncológico/Covid com 227 (26,48%), em seguida, os Serviços de Apoio com 117 (13,65%), às Unidade Obstétrica/Centro de Parto Normal/Centro Cirúrgico Obstétrico com 79 (9,20%), UTIs geral/Coronariana 62 (7,23%), Unidade Pediátrica/UTI Pediátrica 48 (5,60%), e 230 (26,90%) notificações não informaram o setor de ocorrência.
Tabela 2: Distribuição das notificações de Incidentes de Segurança do Paciente de acordo com os setores da instituição.
Quanto à caracterização dos tipos de incidentes (Tabela 3), as Circunstâncias Notificáveis apresenta o maior quantitativo, com total de 288 (33,60%) das notificações, logo após, os Eventos Adversos com 160 (18,67 %); Near Miss com 138 (16,10 %); Incidente Sem Dano com 106 (12, 37%). Todavia 165 (19, 25%) das fichas de notificações de segurança do paciente não foram classificadas quanto aos tipos de incidentes, visto que não atendiam os requisitos para serem considerados incidentes.
Tabela 3: Caracterização das notificações de Incidentes de Segurança do Paciente quanto aos tipos de incidentes.
No que se refere às Metas Internacionais de Segurança do Paciente (Tabela 4), houve predominância da meta 3-“Melhorar a Segurança dos Medicamentos” com 333 (38,85%) das notificações, seguido pela Meta 5-“Redução do Risco de Infecções Associados aos Cuidados em Saúde” com 249 (29,07%) dos incidentes; Meta 2-“Comunicação Efetiva” 106 (12,36%); Meta 1-“Identificação Correta do Paciente” 90 (10,50%); Meta 4-“Cirurgia Segura” 64 (7,47%), e Meta 6- “Prevenção de Danos Decorrentes de Quedas” com 15 (1,75%).
Tabela 4: Classificação das notificações de Incidentes de Segurança do Paciente quanto às Metas Internações de Segurança do Paciente.
DISCUSSÃO
Os incidentes de segurança do paciente notificados no período de 2019 a 2020 em um hospital de grande porte da região centro-oeste do estado de Mato Grosso, foi do tipo circunstância notificável, com maior ocorrência em março e fevereiro de 2019, com pacientes do sexo feminino, adultos, presentes nas clínicas de internação. Porém, nossos achados evidenciam prevalência das notificações classificadas como não relacionadas às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, nas quais, estão voltados às queixas técnicas, conflitos internos, descarte incorreto de materiais, lavanderia e entre outros.
Um estudo sobre o perfil de incidentes em saúde em um hospital universitário que analisou 534 notificações, apontou predominância das fichas técnicas, associadas ou não aos pacientes 10. De forma semelhante na presente pesquisa, tais resultados apontam falha no processo de notificação pelos profissionais, uma vez que, utilizam essa ferramenta com o objetivo de relatar falhas na rotina da instituição que não estão ligadas ao paciente
No que se refere aos tipos de incidentes, houve um predomínio ao longo dos dois anos dos incidentes classificados como Circunstâncias Notificáveis, seguido pelo evento adverso. No entanto, foi possível identificar um aumento nos eventos adversos em 2020, quando comparado com 2019. Tal resultado pode estar relacionado ao fortalecimento da Cultura de Segurança do Paciente em relação à cultura punitiva. Um estudo realizado em um hospital de emergência do Rio de Janeiro, cuja análise foi de 248 notificações, corrobora com os resultados dessa pesquisa ao identificar 103 notificações de Circunstâncias Notificáveis, seguido de 93 referentes aos Eventos Adversos 11.
Em contrapartida, em outro estudo, realizado em dois hospitais públicos, que analisou 1.272 notificações durante ano de 2017, a circunstância notificável foi o segundo incidente com maior quantitativo (n= 389; 30,6%), sendo o primeiro incidente notificado os incidentes com dano, com (n= 496; 39%)16. Ressalta-se que todo evento adverso procede de circunstância notificável, cujo potencial de dano não foi controlado, dessa forma é necessário conhecer os tipos de incidentes, promovendo a especificidade e aperfeiçoamento das ações de segurança.
Com relação às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, evidenciou-se aumento das notificações, revelando o avanço na adesão às notificações de incidentes de segurança na instituição. Ainda, demonstrou o conhecimento dos profissionais acerca da cadeia de eventos relacionada a esses incidentes. Além disso, a implantação da enfermaria covid e UTI covid, contribui para o aumento das notificações, visto que, houve um aumento de profissionais de saúde, pacientes e realização de procedimentos de vários graus de complexidade, o que se caracteriza como fatores de risco para ocorrência de incidentes.
Os achados de uma pesquisa retrospectiva, que tem como objetivo identificar os incidentes e eventos adversos notificados em um hospital de grande porte, assemelha-se aos resultados dessa pesquisa, ao identificar as Metas de Segurança dos Medicamentos 653 (66,8%), e Redução do Risco de Infecção 145 (14,8%), com maior prevalência das notificações de segurança4. Tal fato, reforça a necessidade de estratégias que visem à prevenção da ocorrência destes incidentes, identificando os fatores determinantes, em âmbito institucional.
Destaca-se que, os novos setores para atendimento aos pacientes com covid 19, podem estar relacionados a prevalência da Meta 5- Redução do Risco de Infecções Associados ao Cuidados em Saúde, devido ao fato de, apresentarem diversos fatores de risco para a ocorrência de Incidentes relacionados a essa meta, como a geração de aerossóis por procedimentos invasivos, descarte incorreto de materiais contaminados, uso incorretos dos Equipamentos de Proteção Individual e ao temor dos profissionais quanto a infecção por covid-19.
Em outra pesquisa, realizada no hospital referência em cardiologia, evidenciou a predominância da meta de “Prevenção de Quedas e Lesões por Pressão” com (n=76; 34,8%) das notificações. No entanto, o mesmo estudo revelou que no hospital referência em trauma, a maior prevalência foi da meta de “Administração de Medicamentos Seguros” com (n=158; 62,6%)17. Tal resultado expõe a importância de conhecer o perfil assistencial, com o objetivo de programar medidas de segurança com ênfase nas singularidades institucionais.
Em relação aos setores com o maior percentual de notificações, as unidades de internação destacaram-se nesta pesquisa, visto que, essas unidades apresentam maior fluxo de pacientes e número de procedimentos. Um estudo que analisou 4,691 notificações, corrobora com resultado desse estudo, ao evidenciar as unidades de internação como predominantes nas notificações de incidentes 7. Sendo um cenário indispensável de atuação para o Serviço da Gestão de Qualidade e Segurança do Paciente.
No que tange ao sexo, o feminino foi predominante nas notificações. De acordo com Ministério da Saúde, as mulheres compõem a grande parcela da população brasileira (50,77%), além de apresentar a maior expectativa de vida, no entanto, consomem mais os serviços de saúde, devido à prevalência das doenças cardiovasculares, crônico-degenerativas, e específicas da maternidade 18, tal fato justifica sua prevalência nas notificações.
Os adultos e idosos representam a faixa etária mais acometida, o que pode estar associado aos setores de internação que foram predominantes neste estudo, visto que, são aqueles que atendem prioritariamente a esse público. Em uma pesquisa que avaliou os incidentes notificados espontaneamente em um hospital-geral, constata os adultos como a faixa etária mais afetada pelos incidentes, e somente 35,9 % das notificações incluíam esta informação, o que corrobora com os resultados dessa pesquisa 19. Dado que revela a importância de ações que garantam assistência segura a esse público.
Em relação à prevalência dos casos notificados durante o período de estudo, foi identificado um progressivo aumento no número de notificações no ano de 2020. Assim, evidencia-se maior adesão dos profissionais às notificações, demonstrando progressiva maturidade em relação à cultura de segurança do paciente mesmo no período pandêmico.
Limitações do estudo:
A principal limitação deste estudo está relacionada aos registros incompletos das fichas de Notificações de Segurança do Paciente. Além disso, as fichas correspondentes ao ano de 2018 não foram disponibilizadas pela instituição, impossibilitando o acompanhamento da evolução da Cultura de Segurança do Paciente desde a implantação da Gestão de Qualidade e Segurança do Paciente.
Contribuições do estudo para prática.
Estudos que analisaram o perfil dos Incidentes de Segurança do Paciente no Centro Oeste brasileiro são escassos e inéditos no Mato Grosso. Desta forma, contribui-se para o planejamento de estratégias preventivas para redução dos Incidentes de Segurança do Paciente desta região e outras que possuem características semelhantes. Neste contexto, no que tange a Enfermagem, o estudo contribui para subsidiar a implementação de novas práticas que fortaleçam a Cultura de Segurança do Paciente, promovendo a segurança e qualidade assistencial.
CONCLUSÃO
O perfil das Fichas de Notificações de Incidentes de Segurança do Paciente caracteriza-se pela prevalência de indivíduos do sexo feminino, de faixa etária adulta, sendo o setor de ocorrência predominante as Unidades de internação, já em relação às Metas Internacionais de Segurança do Paciente, constatou-se a prevalência da Meta 3 – Melhorar a Segurança dos Medicamentos e Meta 5 – Redução do Risco de Infecções Associados aos Cuidados em Saúde.
A pesquisa revela que houve aumento progressivo na adesão às notificações de Incidentes de Segurança do Paciente no ano de 2020 em comparação com ano de 2019, com prevalência das Circunstâncias Notificáveis, seguido pelos Eventos Adversos, o que constata a evolução dos profissionais em reconhecer lacunas que podem levar ao erro. Além disso, houve um aumento de pacientes, profissionais e procedimentos, devido a inclusão de novos setores do Covid na instituição, o que resultou em acréscimo nas notificações. Portanto, é necessário realizar ações orientativas com os profissionais, em relação aos incidentes associados ao paciente, visto que, o reconhecimento do perfil dos tipos de incidentes permite o aprendizado por meio de ações pela gestão de qualidade, que sejam voltadas às falhas da instituição.
Diante disso, aponta-se a necessidade de ampliar estratégias preventivas, como a educação permanente, utilização de protocolos, fluxos relacionados ao processo macro e micro assistencial, fundamentais para a segurança do paciente.
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1Enfermeira pós graduanda em Saúde do Adulto e Idoso, Universidade Federal de Rondonópolis
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-3723-4030
2Enfermeira, Universidade Federal de Rondonópolis
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9319-0426
3Enfermeira, Doutora, Universidade Federal de Rondonópolis
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2978-7404
4Enfermeira, Mestre em Educação, Universidade Federal de Rondonópolis
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-4626-7128
5Enfermeira, Mestre, Universidade Federal de Mato Grosso
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-2284-5082
6Enfermeira, Mestre, Universidade Federal de Rondonópolis
Orcid: https://orcid.org/0009-0000-3878-6705