REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10247037
Alexia Cindy Miwa Wakita Furuse1
Anna Luiza Bellusci Victorino2
Milena Babugia Pinto3
Laislla Minnelli Pires de Lima4
Victória Trindade Leite5
Ana Carolina Carvalho de Sá6
ABSTRACT
Carpal Tunnel Syndrome is characterized as a peripheral neuropathy, with the most common form being associated with compression of the median nerve at the wrist level. Its symptoms include pain, hypoesthesia, and paresthesia in the sensory innervation territory of this nerve, especially in the thumb, index, middle fingers, and the radial side of the ring finger. In more severe cases, there may also be a reduction in grip strength and thenar muscle atrophy. Therefore, this study selected articles available in PubMed and SciELO, considering publications from 2019 to 2023 in both Portuguese and English. Additionally, for theoretical background, the 7th edition of Moore, Dalley, and Agur’s clinical anatomy book was consulted. After thoroughly reading and reviewing the selected literature, it was possible to conclude that conservative techniques in CTS treatment have been advancing; however, the lack of research has been limiting this progress, as well as for surgical procedures.
RESUMO
A Síndrome do Túnel do Carpo é caracterizada como sendo uma neuropatia periférica, sendo a mais comum relacionada à compressão do nervo mediano ao nível do punho. Sua sintomatologia traz dor, hipoestesia e parestesia no território de inervação de sensibilidade desse nervo, especialmente nos dedos polegar, indicador, médio e na face radial do dedo anular. Além de que em alguns casos mais graves há redução da força de preensão e hipotrofia da musculatura tenar. Sendo assim, o presente estudo selecionou artigos disponibilizados na PubMed e SciELO e foram considerados as publicações entre 2019 e 2023, nas línguas portuguesa e inglesa. Além disso, para fundamentação teórica foi consultada a 7ª edição do livro de anatomia orientada para a clínica de Moore, Dalley e Agur. Após toda a leitura e revisão da literatura selecionada foi possível concluir que as técnicas conservadoras no tratamento da STC vem avançando, porém a falta de pesquisas vem limitando esse progresso do mesmo modo para os procedimentos cirúrgicos.
1. INTRODUÇÃO
Segundo Paiva e Magalhães, a Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma neuropatia periférica, descrita como a mais comum relacionada à compressão do nervo mediano ao nível do punho (PAIVA FILHO, PAIVA, OLIVEIRA e ROCHA, 2020; MAGALHÃES et al, 2017). Sendo a sintomatologia típica da STC caracterizada por dor, hipoestesia e parestesia no território de inervação de sensibilidade do nervo mediano, em especial nos dedos polegar, indicador, médio e na face radial do dedo anular. Além disso, os sintomas clínicos tendem a apresentar piora noturna, em alguns casos mais graves há redução da força de preensão e hipotrofia da musculatura tenar (MAGALHÃES et al, 2017; OLIVEIRA FILHO, OLIVEIRA, 2017).
A STC ainda é considerada idiopática, mas possui íntima relação com o trabalho manual intenso. Porém, a gestação, hipotireoidismo, obesidade, etilismo, amiloidose, sinovite infecciosa, gota, dermatomiosite, esclerodermia, hemodiálise de longa duração, movimentos de repetição de flexão-extensão do punho, diabetes mellitus, artrite reumatoide e fraturas/traumas são alguns fatores de risco associados à síndrome (PAIVA FILHO, PAIVA, OLIVEIRA e ROCHA, 2020; MAGALHÃES et al, 2017).
Já no âmbito do diagnóstico diferencial, algumas doenças são incluídas, como radiculopatia das raízes C6 e C7, compressões proximais do nervo mediano no braço ou antebraço e a síndrome do duplo impacto. Além da doença do neurônio motor superior, polineuropatias, siringomielia e lesões intra-raquidianas cervicais, de maneira menos frequente (MAGALHÃES et al, 2017).
A epidemiologia mostra que a prevalência da STC varia entre 2% e 5% da população geral (PAIVA FILHO, PAIVA, OLIVEIRA e ROCHA, 2020; OLIVEIRA
FILHO, OLIVEIRA, 2017). A frequência da síndrome é maior em mulheres entre 40 e 60 anos, mas pode ser encontrada em homens e também em todas as faixas etárias (PAIVA FILHO, PAIVA, OLIVEIRA e ROCHA, 2020). Estudos transversais mostram a prevalência de 0,6% nos homens e 9,2% nas mulheres (OLIVEIRA FILHO, OLIVEIRA, 2017).
No Brasil, a incidência de cirurgia para o tratamento da STC foi consideravelmente menor em comparação com países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, em 2014, a incidência anual foi de 125 cirurgias por 100 mil habitantes, enquanto que no mesmo ano no Brasil, a incidência anual foi de 5,46 cirurgias por 100 mil habitantes. No ano de 2015, houve bastante discrepância na incidência do tratamento cirúrgico da STC dentre as diferentes regiões do Brasil: a região Sul apresentou 10,54 cirurgias por 100 mil habitantes, por outro lado a região Norte apresentou 0,67 por 100 mil habitantes. Essa variação regional decorre de fatores econômicos, demográficos e sociais, dado que as regiões Sul e Sudeste possuem maior concentração populacional, além de maior acesso a hospitais e profissionais habilitados para o diagnóstico e tratamento cirúrgico (MAGALHÃES et al, 2017).
O tratamento da síndrome do túnel do carpo pode ser feito de duas maneiras: conservadora e cirúrgica. O tratamento conservador está indicado para casos leves e moderados. As indicações para o tratamento cirúrgico são os casos agudos pós-traumáticos associados a edema local intenso, lesão com evidência eletrofisiológica de denervação do nervo mediano, atrofia tenar ou alterações na motricidade e sensibilidade do nervo mediano, falha no tratamento conservador (MAGALHÃES et al, 2017; HERNÁNDEZ-SEORÚN, et al, 2021).
2. ANATOMIA DO TÚNEL DO CARPO
Além disso, anatomicamente, segundo Moore (2014), o túnel do carpo localiza-se na superfície palmar do punho, o qual é formado, anteriormente, pelo retináculo dos flexores, que é comumente conhecido como ligamento transverso do carpo (LCT), na região central, sua espessura varia de 2 a 4 mm. A face posterior é delimitada pela estrutura volar do carpo, a qual possui uma aspecto côncavo formando o sulco carpal. Lateralmente, esse sulco é formado pela iminência radio-carpal, ou seja pelo encontro dos tubérculos dos ossos escafóide e trapézio com a face articular do rádio.
Por sua vez, o sulco medial é constituído pela iminência ulnar do carpo, a qual é descrita pelo encontro do osso pisiforme e gancho do osso hamato com a
face articular da ulna. Assim, o sulco carpal em conjunto com o LCT constituem uma passagem afunilada e consistente, o famoso túnel do carpo. Esse se estende da articulação radiocarpal até a linha cardinal de KAPLAN (OSIAK, et al, 2021).
As estruturas mais relevantes que atravessam o túnel do carpo incluem os quatro tendões flexores superficiais dos dedos, os quatro tendões flexores profundo dos dedos, o tendão do músculo flexor longo do polegar, e o nervo mediano, uma grande exceção é o tendão do músculo palmar longo que passa sob o retináculo dos extensores (TURRINI, et al, 2005).
Tendo em vista que o nervo mediano tem origem no plexo braquial a partir de uma raiz lateral, ramo de C6 e C7, e uma raiz medial, ramo terminal de C8 e T1. O trajeto acompanha a artéria axilar lateralmente, na fossa axilar , e se continua ao lado da artéria braquial no braço. Próximo a fossa cubital o N.mediano cruza a artéria braquial para situar-se medialmente na fossa cubital, situando-se profundamente a aponeurose do músculo bíceps braquial, e também a veia cubital mediana. O nervo mediano inerva os músculos do antebraço, incluindo, M.pronador redondo, M.palmar longo, M.flexor superficial dos dedos, a maior parte do flexor profundo dos dedos, M.flexor longo do polegar, e o m.pronador quadrado. Entretanto, fazem exceção apenas o M.flexor ulnar do carpo e a parte ulnar do M.flexor profundo dos dedos.
O nervo mediano ainda está vinculado a alguns músculo intrínsecos da mão como o M.oponente do polegar, M. adutor curto do polegar, os M.lumbricais do primeiro até a metade do quarto dedo, os M.tenares, exceto o M.adutor do polegar e a cabeça profunda do M. flexor curto do polegar, os quais ficam a cargo da inervação do nervo ulnar. O nervo mediano também é responsável por dar a sensibilidade da pele na face palmar do primeiro até metade do quarto dedo, além da sensibilidade da face dorsal distal do segundo a metade do terceiro dedo, pois a nível do punho emite um ramo cutâneo palmar que não passa por dentro do túnel do carpo, enquanto que nervo mediano se contínua através do túnel do carpo inervando também grande parte dos músculos intrínsecos da mão.
Portanto, a síndrome do túnel do carpo (STC) resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo, sendo a neuropatia mais comum da extremidade
superior. O objetivo deste estudo é revisar as atuais práticas usadas no tratamento conservador, focalizando em seus benefícios e comparando o grau de impacto ao aplicá-las na realidade clínica.
3. METODOLOGIA
Para a pesquisa do presente artigo foram utilizadas as bases de dados PubMed e SciELO com as seguintes palavras-chave: ” síndrome do túnel do carpo”, “nervo mediano”, “paresia”, “parestesia”, e “tratamentos da síndrome do túnel do carpo”, considerando as publicações entre 2019 e 2023, nas línguas português e inglês. No PubMed apenas os artigos com texto íntegro disponibilizado foram selecionados, dentre os quais se encontram artigos de revisão e revisões sistemáticas. Sendo assim, o presente estudo utilizou 17 artigos para sua realização. Além disso, para fundamentação teórica foi consultada a 7ª edição do livro de anatomia orientada para a clínica de Moore, Dalley e Agur.
4. DISCUSSÃO
Um tratamento conservador é aquele que não necessita de cirurgia, mas sim utiliza outras modalidades de tratamento, tais como: fisioterapia, medicamentos e acupuntura. O tratamento conservador melhora os sintomas de casos leves e moderados de pacientes com síndrome do túnel do carpo. Existem algumas formas de tratamentos conservadores para o STC, por exemplo : técnicas de terapia manual, tratamentos com splint, medicamentoso, e Electrical Shock Wave Therapy (terapia por ondas de choque extra corporal).
O artigo, ” The effectiveness of manual therapy on pain, physical function, and nerve conduction studies in carpal tunnel syndrome patients: a systematic review and meta-analysis” e ” Effectiveness of Conservative Treatment According to Severity and Systemic Disease in Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review”, concordam que o uso de terapia por ondas de choque em associação com técnicas de terapia manual mostraram-se ser mais eficazes em reduzir a dor e promover a
melhoria de sintomas e funcionamento do paciente. Além de que, o uso de imobilização (splint) mostra-se ser mais eficaz o uso do mesmo do que a sua ausência.
Dessa maneira, a imobilização pode ser utilizada para reduzir sintomas em pacientes em espera de cirurgia, assim, promovendo um conforto e pequeno alívio momentâneo para casos graves de Síndrome do Túnel do Carpo. Mais alem, “The effectiveness of manual therapy on pain, physical function, and nerve conduction studies in carpal tunnel syndrome patients: a systematic review and meta-analysis” destaca também o fato de que terapia manual auxilia na diminuição da dor, visto que a terapia manual inicia uma cascata de resposta neurofisiológica do sistema nervoso central e periférico, responsável por melhoras clínicas.
Sob o mesmo ponto de vista, o artigo “Effectiveness of Conservative Treatment According to Severity and Systemic Disease in Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review”, relata que há uma melhoria dos sintomas e força do paciente com a intervenção de terapia manual, através de técnicas neurodinâmicas, acupuntura, exercício, e imobilização do punho.
Assim também, segundo “Effectiveness of Conservative Treatment According to Severity and Systemic Disease in Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review”, demonstrou ser mais benéfico o uso de terapia por ondas de choque quando associado ao uso do splint (proteção de punho), em comparação ao tratamento sem o uso da proteção do punho. Relatando adicionalmente que a angulação neutra do punho quando utilizando a proteção, é mais eficaz em diminuir a dor do que a extensão ou flexão do puncho de 20 graus.
Outrossim, o estudo publicado, “Effectiveness of Conservative Treatment According to Severity and Systemic Disease in Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review” e “Effect of extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome”, concordam que uso de corticoides reduzem o edema, melhorando o espaço ante o túnel do carpo e o nervo mediano. Evidenciou-se que uma dose maior de corticoides apresentou melhora significativa na função após 3 meses, mas não mostrou-se mais eficaz só que terapia de ondas de choque após 24 semanas.
Técnicas Neurodinâmicas (ondas de choque) em associação com outras formas de terapia, como mobilização do punho , mostrou-se ser mais eficiente na melhora de sintomas e funcionamento. Dessa forma, o trabalho “Effect of extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome”, relata que choques extra corporais têm efeitos anti-inflamatórios e efeitos de regeneração neuronais, contribuindo para a melhoria de sintomas, resultados funcionais e parâmetros eletrofisiológicos. Com a diminuição da inflamação, há também uma diminuição na pressão sobre o nervo e um alívio nos sintomas.
Segundo Yang et al., a injeção de corticosteroides guiada por ultrassom com a agulha seguindo o mesmo plano da pele é mais eficiente que a injeção com agulha perpendicular, pois permite visualizar as estruturas que envolvem o nervo mediano e, assim, previne que o cirurgião lesione estruturas adjacentes. Além disso, esse método pode ser utilizado em etiologias idiopáticas ou secundárias e é uma técnica de fácil aprendizado que também é aplicável às variações anatômicas. Não houve diferenças de melhora sintomatológica significativas entre a injeção de corticosteroides guiada por ultrassom e a injeção guiada por marcação.
De acordo com Martin-Vega FJ et al., a iontoforese combinada com corticosteroides foi superior a tratamentos não farmacológicos como o ultrassom e a terapia por onda de choque extracorpórea. Mas quando comparado com a fonoforese mostrou um resultado similar para alívio da intensidade da dor e melhora na condução nervosa, sendo que a fonoforese apresentou resultados minimamente melhores para dinamometria manual e força de pinça, mas que quando comparados no geral não mostraram diferenças significativas.
Dong C et al. apresenta o plasma rico em plaquetas (PRP) como outra possibilidade de tratamento conservador, que mostrou eficácia no alívio da dor e na redução do edema no nervo mediano em um período de curto a médio prazo, quando comparado com a injeção de corticosteroides, contudo é necessária uma melhor especificação quanto à dosagem da injeção de PRP e as taxas de cada componente presente no plasma, visto que o método é relativamente novo e não se tem um protocolo para seu uso na síndrome do túnel do carpo.
As limitações apresentadas por Yang et al. foram semelhantes às apresentadas por Martin-Vega FJ et al. e Dong C et al. em relação ao tempo de acompanhamento do tratamento e à quantidade limitada e confiável de estudos clínicos randomizados. Sendo que para uma melhor análise futura é preciso estabelecer protocolos padronizados para os estudos randomizados com o intuito de prover uma comparação efetiva e verdadeira de melhora clínica.
Yang et al., Martin-Vega FJ et al. e Dong C et al. discutem técnicas aplicáveis em casos leves e moderados de síndrome do túnel do carpo, uma vez que, como reforça Shi Q et al. e Oliveira, os casos graves ou casos em que os tratamentos conservadores não mostraram resultados significativos após 6 meses são tratados com métodos cirúrgicos. Ainda que o tratamento cirúrgico apresente resultados superiores quando comparado aos tratamentos conservadores, os riscos e as complicações ainda são fatores a se considerar.
Entre os tratamentos invasivos encontram-se a liberação do túnel do carpo por incisão longitudinal longa, por incisão curta e liberação endoscópica. Li Y et al. mostra que apesar da liberação por endoscopia ter maiores índices de lesões nervosas a maioria é reversível e a técnica está associada a maiores índices de satisfação por resultar em uma força de pinça maior, cicatrizes menores e com menos complicações e recuperação rápida para retornar às atividades diárias e ao trabalho.
5. CONCLUSÃO
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma neuropatia periférica idiopática relacionada com a compressão do nervo mediano. Entre os tratamentos conservadores, foi observado que o uso da terapia manual apenas, já obtém significativa melhora na dor e na força muscular do paciente, porém a utilização de choque em associação às formas de terapias manuais possui maior eficácia. No âmbito medicamentoso, verificou-se que o uso de corticóides possui importante ação terapêutica, mas a aplicação da terapia via choques em associação com a manual ainda tem efeito mais significativo, uma vez que possui ação anti-inflamatória e neuro-regenerativa. Entretanto, o tratamento farmacológico com
iontoforese em conjunto com corticosteróides apresentou um significativo poder terapêutico, inclusive, superando as ondas de choque acopladas com as técnicas manuais, esse resultado é similar ao uso da fonoforese. Ainda a utilização de plasma rico em plaquetas ( PRP) vem apresentando resultados positivos em comparação com o uso de glicocorticóides. Além disso, é válido salientar que os estudos dos tratamentos da STC possuem limitações relativas ao tempo de acompanhamento de tratamento, e também a falta de pesquisas randomizadas indicando a urgência de novos estudos na área. Um outro ponto a ser destacado é a falta de uma delimitação quanto a decisão cirúrgica, bem como o estudo dos riscos do processo, até o momento desse estudo a cirurgia possui resultados satisfatórios superiores em comparação com possíveis complicações do processo. Assim, no geral foi possível concluir que as técnicas conservadoras no tratamento da STC vem avançando, porém a falta de pesquisas vem limitando esse progresso do mesmo modo para os procedimentos cirúrgicos.
6. REFERÊNCIAS
AMBROZIAK, M. Application of ESWT in post-operative treatment in Carpal Tunnel Syndrome – a review. Polish Journal of Surgery, v. 92. Abril, 2020. DOI 10.5604/01.3001.0014.0947. Disponível em: https://ppch.pl/resources/html/article/details?id=203235&language=en.
CHEN, Ko-Ta et al. Extracorporeal Shock Wave Therapy Provides Limited Therapeutic Effects on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas), v.58, p. 677. Maio, 2022. DOI 10.3390/medicina58050677. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9144370/.
DE MAGALHÃES, M.J. et al. Epidemiologia e estimativa de custo das cirurgias para síndrome do túnel do carpo realizadas pelo Sistema Único de Saúde no Brasil (2008-2016). Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia: Brazilian Neurosurgery, v.38(02). 2017. DOI: DOI: 10.1055/s-0037-1604039.
DE OLIVEIRA FILHO, J.R.; DE OLIVEIRA, A.C. Carpal tunnel syndrome in labor field. Rev Bras de Medicina do Trabalho, v.15(02), pág.182-192. 2017. Disponível em: http://www.rbmt.org.br/details/228/pt-BR/carpal-tunnel-syndrome-in-labor-field.
DE PAIVA FILHO, H.R. et al. Profile of patients with carpal tunnel syndrome treated at a referral service. Acta Ortop Bras [online], v. 24(1), pág.117-120. 2020. Disponível em: http://www.scielo.br/aob.
DONG, C. et al. Effect of Platelet-Rich Plasma Injection on Mild or Moderate Carpal Tunnel Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. BioMed Research International, v. 2020; 2020. DOI 10.1155/2020/5089378. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7683131/.
HERNÁNDEZ-SECORÚN, M. et al. Effectiveness of Conservative Treatment According to Severity and Systemic Disease in Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, vol. 18, p.2365. Mar., 2021. DOI 10.3390/ijerph18052365. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7957741/.
JIMÉNEZ-DEL-BARRIO, S. et al. The effectiveness of manual therapy on pain, physical function, and nerve conduction studies in carpal tunnel syndrome patients: a systematic review and meta-analysis. International Orthopaedics, v. 46, p. 301-312. Fevereiro, 2022. DOI 10.1007/s00264-021-05272-2. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8782801/.
KIM, J.C. et al. Effect of extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore), v. 98. Agosto, 2019. DOI 10.1097/MD.0000000000016870. Disponível em:
KIM, J.C. et al. Effect of extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore), v. 98. Agosto, 2019. DOI 10.1097/MD.0000000000016870. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6831378/.
LI, W. et al. Extracorporeal shock wave therapy versus local corticosteroid injection for the treatment of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol.15, p. 556; 2020. DOI 10.1186/s13018-020-02082-x. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7685634/.
LI, Y.. et al. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord [online], v.21, pág.272. Abr 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7187537/.
MARTIN-VEGA, F.J. et al. Use of Iontophoresis with Corticosteroid in Carpal Tunnel Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 20. Março, 2023. DOI 10.3390/ijerph20054287. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10001463/.
MOORE, K.L. et al. Anatomia orientada para a clínica. 7ª. Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
OLIVEIRA, J. Síndrome do Túnel Cárpico: Revisão da Literatura. Gaz Med , Queluz, v. 3, pág. 193-200, definido. 2021. Disponível em:
http://scielo.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2184-06282021000300193&lng=p t&nrm=iso.
OSIAK, K., ELNZIR, P., WALOCHA, JA, PASTERNAK, A. Carpal tunnel syndrome: state-of-the-art review. Folia Morphologica, v.81(04), pág. 851-862. 2021. Disponível em:https://journals.viamedica.pl/folia_morphologica/article/view/FM.a2021.0121/647 49.
SHI, Q. et al. Treating Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hand (N Y), v.15(1), pág. 13-22. Jan 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6966298/.
TURRINI, E. et al. Diagnóstico por imagem do punho na síndrome do túnel do carpo. Rev Bras Reumatologia, v.45 (02), pág 81-84. Mar., 2005. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbr/a/HgwLShy8SVWdzqyQRh8ZxpB/.
YANG, Fu-An et al. Ultrasound-guided corticosteroid injection for patients with carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific Reports, v. 11; 2021. DOI 10.1038/s41598-021-89898-7. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8128919/.
Alexia Cindy Miwa Wakita Furuse. Discente do Curso Superior de Medicina da Uningá – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR). E-mail: alexia.miwa@hotmail.com1
Anna Luiza Bellusci Victorino. Discente do Curso Superior de Medicna da Uningá – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR). E-mail:annalbvictorino@gmail.com2
Milena Babugia Pinto. Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR) – e-mail: milenababugia@gmail.com3
Laislla Minnelli Pires de Lima. Discente do Curso Superior de Medicina da Unicesumar – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR). E-mail: laislladelima@hotmail.com Alexia Cindy Miwa Wakita Furuse. Discente do Curso Superior de Medicina da Uningá – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR). E-mail: alexia.miwa@hotmail.com4
Victória Trindade Leite. Discente do Curso Superior de Medicina da Uningá – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR). Email: victoria.vtleite@gmail.com5
Ana Carolina Carvalho de Sá – Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá. Membro da liga sem dor de Maringá (LISDOMAR) Email: anacarolinadesa6@outlook.com6