CHALLENGES AND CONSEQUENCES OF DELAYED CHOLECYSTECTOMY: A REVIEW ON MORBIDITY IN BILIARY LITHIASIS
Medicina – Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10226025
Weslei Machado Speretta1; Juliana Beatriz Tomaz de Oliveira2; Tulany Dandara da Silva3; Urhyany Krüger4; Valentina de Paula Castilho5; Guilherme Henrique Ribeiro Guimarães Soares6; Patrícia de Souza Fantin7; Heloisa Guariento Martins8; Ana Júlia Lima do Nascimento9; Flavio das Graças Santana Junior10.
RESUMO
Este artigo examina os desafios e consequências associados à demora na realização da colecistectomia, concentrando-se na morbidade relacionada à litíase biliar. Além de abordar a formação de cálculos na vesícula biliar e complicações decorrentes, como colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite aguda, íleo biliar e câncer de vesícula biliar, destaca-se a colecistectomia como intervenção crucial. No entanto, o estudo vai além, explorando a delonga na indicação e realização do procedimento, particularmente no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Analisa fatores determinantes, como disponibilidade de recursos e preferências, destacando as ramificações negativas da espera para os pacientes. Utilizando evidências, como o estudo de Sankarankutty et al. (2012), o artigo busca solidificar as bases científicas por trás das preocupações levantadas, oferecendo uma visão ampla dos desafios sistêmicos e suas implicações na morbidade da litíase biliar.
Palavras-chave: Litíase biliar, colecistectomia, morbidade, complicações biliares, delonga no tratamento, fatores determinantes, estudo científico.
ABSTRACT
This article explores challenges and consequences associated with delays in cholecystectomy, focusing on morbidity related to gallstone disease. Beyond addressing gallstone formation and resulting complications such as acute cholecystitis, acute pancreatitis, acute cholangitis, biliary ileus, and gallbladder cancer, it underscores the significance of cholecystectomy as a crucial intervention. The study goes further, examining delays in the indication and implementation of the procedure, particularly within the context of the Unified Health System (SUS). It analyzes determining factors such as resource availability and preferences, highlighting the negative ramifications of waiting for patients. Drawing on evidence, such as the study by Sankarankutty et al. (2012), the article aims to solidify the scientific foundations behind the raised concerns, offering a comprehensive view of systemic challenges and their implications on gallstone-related morbidity.
Keywords: Gallstones, cholecystectomy, morbidity, biliary complications, treatment delay, determining factors, scientific study.
1. INTRODUÇÃO
A litíase biliar refere-se à formação de cálculos, conhecidos como pedras, nos órgãos do sistema biliar, especialmente na vesícula biliar, um pequeno órgão em forma de pêra localizado sob o fígado, cuja função principal é armazenar bile, um líquido produzido pelo fígado que auxilia na digestão de gorduras. Esta condição comum afeta cerca de 10% a 15% da população adulta, sendo mais prevalente em mulheres, obesos, idosos e indivíduos com dieta rica em gordura (BARBORA, JORGE & TRINDADE, 2021).
A maioria dos pacientes com litíase biliar é assintomática, não apresentando sintomas. No entanto, alguns podem desenvolver complicações, como colecistite aguda (inflamação da vesícula), pancreatite aguda (inflamação do pâncreas), colangite aguda (infecção das vias biliares), íleo biliar (obstrução intestinal causada por cálculos) e câncer de vesícula biliar (HANGUI et al., 2004).
A colecistectomia, a cirurgia de retirada da vesícula biliar, representa o tratamento mais eficaz e definitivo para a litíase biliar. Pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica, sendo esta última menos invasiva e com menor tempo de recuperação. A indicação para a colecistectomia inclui pacientes com cálculos sintomáticos, risco de complicações ou neoplasias da vesícula biliar (HANGUI et al., 2004).
Entretanto, a colecistectomia nem sempre é realizada imediatamente após o diagnóstico da litíase biliar, podendo haver demora na indicação ou realização do procedimento. Essa demora pode estar relacionada a fatores como a disponibilidade de recursos, preferência do paciente ou do médico, presença de comorbidades, entre outros. Assim, muitos pacientes com litíase biliar precisam esperar na fila do Sistema Único de Saúde (SUS) para realizar a cirurgia, o que pode levar meses ou até anos. Essa espera pode ter consequências negativas para o paciente, como aumento do risco de complicações, piora da qualidade de vida, prolongamento da permanência hospitalar, aumento dos custos e maior mortalidade (SANKARANKUTTY et al., 2012).
Além disso, o artigo vai além da apresentação de conceitos médicos ao explorar os desafios práticos enfrentados pelos pacientes com litíase biliar. Examina a demora na realização da colecistectomia, contextualizando-a nas complexidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Ao identificar fatores como a disponibilidade de recursos e as preferências individuais, destaca a realidade enfrentada por muitos pacientes que aguardam na fila, enfrentando consequências adversas como o aumento do risco de complicações e a deterioração da qualidade de vida. A análise cuidadosa de estudos, como o de Sankarankutty et al. (2012), solidifica a fundamentação científica por trás das preocupações levantadas, oferecendo uma base robusta para considerações futuras.
Desta forma, este artigo não apenas aprofunda o entendimento clínico da litíase biliar e seu tratamento, mas também amplia o debate sobre os desafios sistêmicos que permeiam a efetiva implementação de procedimentos cirúrgicos. A perspectiva abrangente proporcionada por este trabalho contribui para a formação acadêmica, incentivando uma compreensão abrangente da medicina que transcende os limites tradicionais do conhecimento técnico.
2. COMPLICAÇÕES DA LITÍASE BILIAR NÃO TRATADA E IMPACTOS DA DEMORA NA COLECISTECTOMIA:
A litíase biliar, quando não causa sintomas, pode ser acompanhada sem necessidade de tratamento cirúrgico imediato. No entanto, em alguns casos, os cálculos biliares podem provocar complicações que exigem intervenção urgente (GUARNER et al., 2008). As principais complicações da litíase biliar não tratada são:
2.1. Cólica biliar:
Dor abdominal intensa e intermitente causada pela obstrução transitória do ducto cístico pelo cálculo. A dor costuma durar de minutos a horas e pode irradiar para as costas, o peito ou o ombro direito. A cólica biliar pode ser desencadeada pela ingestão de alimentos gordurosos ou pelo jejum prolongado. O tratamento consiste em analgésicos, antiespasmódicos e anti-inflamatórios. A colecistectomia eletiva é indicada para prevenir novos episódios de cólica biliar.
2.2. Colecistite aguda:
Inflamação e infecção da vesícula biliar causada pela obstrução persistente do ducto cístico pelo cálculo. A colecistite aguda se manifesta por dor abdominal contínua, febre, náuseas, vômitos e leucocitose. A colecistite aguda pode evoluir com perfuração, abscesso, gangrena ou empiema da vesícula biliar. O tratamento consiste em antibioticoterapia, hidratação e analgesia. A colecistectomia precoce, preferencialmente nas primeiras 72 horas, é o tratamento definitivo da colecistite aguda. A demora na realização da colecistectomia pode aumentar o risco de complicações, como lesão de via biliar, sangramento, infecção, conversão para cirurgia aberta e mortalidade (ACALOVSCHI, 2016).
2.3. Coledocolitíase:
Presença de cálculos no ducto biliar comum, que pode ser decorrente da migração da vesícula biliar ou da formação primária no próprio ducto. A coledocolitíase pode causar obstrução do fluxo biliar, levando a icterícia, colúria, acolia e elevação das enzimas hepáticas. A coledocolitíase também pode predispor a infecção ascendente das vias biliares (colangite) ou a inflamação do pâncreas (pancreatite biliar). O tratamento consiste na remoção dos cálculos por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou por exploração cirúrgica do ducto biliar. A colecistectomia é indicada para evitar a recorrência da coledocolitíase ( DA COSTA ARAÚJO, 2022).
2.4. Pancreatite biliar:
Inflamação do pâncreas causada pela passagem de um cálculo pelo ducto biliar comum, que compartilha a mesma abertura com o ducto pancreático no duodeno. A pancreatite biliar se caracteriza por dor abdominal intensa, náuseas, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas. A pancreatite biliar pode ser leve ou grave, podendo causar necrose, infecção, abscesso, pseudocisto ou falência de órgãos. O tratamento consiste em hidratação, analgesia, suporte nutricional e terapia intensiva. A remoção dos cálculos por CPRE ou cirurgia é indicada para aliviar a obstrução e prevenir novos episódios de pancreatite biliar. A colecistectomia é recomendada para eliminar a fonte dos cálculos (HANGUI et al., 2004).
A espera prolongada pela colecistectomia pode trazer diversos desafios e consequências para os pacientes, como aumento do risco de complicações da litíase biliar, que podem exigir cirurgias de urgência, mais complexas e com maior morbidade e mortalidade ; piora da qualidade de vida, com limitações físicas, emocionais, sociais e profissionais, causadas pela dor, desconforto, ansiedade e medo ; aumento dos custos para o sistema de saúde, com maior demanda por consultas, exames, medicamentos, internações e cirurgias de urgência (BARBORA, JORGE & TRINDADE, 2021).
Portanto, é importante buscar formas de reduzir o tempo de espera pela colecistectomia e garantir o direito à saúde dos pacientes com litíase biliar. Algumas possíveis soluções são:
a) Melhorar a gestão da fila de espera, com critérios claros e transparentes de priorização, regulação e monitoramento dos pacientes, usando ferramentas tecnológicas como o blockchain .
b) Aumentar a oferta de cirurgias, com ampliação da rede de serviços, alocação adequada de recursos humanos e materiais, incentivo à realização de mutirões e parcerias com o setor privado.
c) Promover a educação em saúde, com orientação aos pacientes sobre os riscos e benefícios da colecistectomia, incentivo à adesão ao tratamento, prevenção de fatores de risco e estímulo à participação social.
3. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E TIMING DA COLECISTECTOMIA
A qualidade de vida é um conceito multidimensional que envolve aspectos físicos, psicológicos, sociais e espirituais relacionados à saúde e ao bem-estar dos indivíduos. A avaliação da qualidade de vida pode ser feita por meio de instrumentos específicos, como questionários, escalas ou índices, que medem diferentes domínios e dimensões da vida dos pacientes.
A litíase biliar é uma condição que pode afetar negativamente a qualidade de vida dos pacientes, principalmente quando causa sintomas como dor, desconforto, náuseas, vômitos, limitação das atividades diárias, ansiedade, depressão, entre outros. Além disso, a litíase biliar pode levar a complicações graves, como colecistite, coledocolitíase, pancreatite e colangite, que podem exigir tratamento de emergência e aumentar o risco de morbidade e mortalidade.
A colecistectomia é o tratamento definitivo para a litíase biliar e consiste na retirada cirúrgica da vesícula biliar. A colecistectomia pode ser realizada de forma eletiva, quando o paciente é assintomático ou tem sintomas leves, ou de forma urgente, quando o paciente apresenta complicações ou sintomas intensos. A colecistectomia pode ser feita por via aberta ou laparoscópica, sendo esta última menos invasiva e com menor tempo de recuperação (SANTOS et al. 2008).
O timing da colecistectomia é o intervalo de tempo entre o diagnóstico da litíase biliar e a realização da cirurgia. O timing da colecistectomia pode variar de acordo com a disponibilidade de recursos, a preferência do paciente ou do médico, a presença de comorbidades, entre outros fatores. O timing da colecistectomia pode influenciar na qualidade de vida dos pacientes, bem como nos desfechos clínicos e econômicos do tratamento.
Vários estudos têm avaliado a qualidade de vida dos pacientes com litíase biliar antes e depois da colecistectomia, comparando diferentes técnicas cirúrgicas e diferentes timings da colecistectomia. De modo geral, os estudos mostram que a colecistectomia melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes, especialmente nos aspectos físicos, funcionais e emocionais. Além disso, os estudos indicam que a colecistectomia laparoscópica tem vantagens sobre a colecistectomia aberta, como menor dor, menor tempo de internação, menor taxa de complicações, maior satisfação e retorno mais rápido às atividades normais (LOPES et al. 2016; GOLDMAN et al., 2016; COELHO et al., 1999).
Em relação ao timing da colecistectomia, os estudos sugerem que a colecistectomia precoce, realizada nas primeiras 72 horas após o diagnóstico, é mais benéfica do que a colecistectomia tardia, realizada após 6 semanas ou mais. A colecistectomia precoce está associada a menor tempo cirúrgico, menor taxa de conversão, menor taxa de infecção, menor custo e melhor qualidade de vida (BARBORA, JORGE & TRINDADE, 2021). No entanto, alguns estudos não encontraram diferenças significativas entre os dois timings da colecistectomia, sugerindo que a decisão deve ser individualizada e baseada em critérios clínicos e logísticos .
Portanto, a avaliação da qualidade de vida e o timing da colecistectomia são aspectos importantes para o manejo dos pacientes com litíase biliar. A colecistectomia é um procedimento que pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas deve ser realizada de forma adequada, considerando as características de cada caso e as evidências científicas disponíveis.
4. FATORES CONTRIBUINTES PARA DEMORA E ABORDAGENS PARA MELHORAR O TIMING DA CIRURGIA
4.1. Fatores Contribuintes para Demora na Colecistectomia:
4.1.1. Disponibilidade de Recursos:
Como a colecistectomia laparoscópica requer pessoal treinado e equipamentos específicos, que nem sempre estão disponíveis em todos os centros cirúrgicos. A escassez de recursos, incluindo salas de cirurgia, equipamentos e profissionais de saúde, pode contribuir significativamente para a demora na realização da colecistectomia. A falta de capacidade operacional nos sistemas de saúde pode resultar em listas de espera extensas.
4.1.2. Priorização de Casos:
A ausência de critérios claros e padronizados para a indicação e a realização da colecistectomia pode levar a divergências entre os profissionais envolvidos, bem como a inconsistências na priorização dos casos e na alocação dos recursos. Pacientes com casos mais urgentes podem não ser identificados prontamente, resultando em demoras desnecessárias para procedimentos essenciais.
4.1.3. Organização do Sistema de Saúde:
Sistemas de saúde mal organizados podem gerar atrasos na realização de cirurgias eletivas, incluindo colecistectomias. A burocracia excessiva, falta de coordenação entre diferentes níveis de atendimento e falhas na comunicação podem impactar negativamente os tempos de espera.
4.1.4. Acesso a Especialistas:
A limitação no acesso a especialistas, como cirurgiões, pode ser um fator determinante na demora para realizar a colecistectomia. Regiões com escassez de profissionais de saúde especializados podem enfrentar desafios adicionais.
4.2. Abordagens para Melhorar o Timing da Cirurgia:
4.2.1. Ampliação e qualificação dos recursos humanos e materiais:
A ampliação e a qualificação dos recursos humanos e materiais envolve a capacitação dos profissionais, a aquisição e a manutenção dos equipamentos, a otimização do uso dos espaços físicos, a organização dos fluxos de trabalho, a redução dos tempos de espera e de cirurgia, entre outras medidas que visam aumentar a oferta e a qualidade do serviço de colecistectomia (BARBORA, JORGE & TRINDADE, 2021).
4.2.2. Implementação e atualização de protocolos e diretrizes:
A implementação e a atualização de protocolos e diretrizes envolve a definição e a divulgação de critérios baseados em evidências para a indicação e a realização da colecistectomia, bem como a avaliação e o monitoramento dos resultados e dos indicadores de desempenho, com o objetivo de padronizar e melhorar as práticas clínicas e gerenciais (BARBORA, JORGE & TRINDADE, 2021).
4.2.3. Promoção de informação e educação:
A promoção de informação e educação envolve a realização de ações de comunicação, orientação, esclarecimento, conscientização e empoderamento dos pacientes e dos profissionais sobre os aspectos relacionados à litíase biliar e à colecistectomia, com o intuito de aumentar o conhecimento, a confiança, a participação e a satisfação com o tratamento (SANKARANKUTTY et al., 2012).
4.2.4. Fortalecimento da integração e comunicação:
O fortalecimento da integração e comunicação envolve a criação e o aprimoramento de redes, sistemas, protocolos e ferramentas que facilitem a articulação, o encaminhamento, o acompanhamento e a continuidade do cuidado dos pacientes com litíase biliar, buscando garantir o acesso, a integralidade, a resolutividade e a humanização da assistência (SANKARANKUTTY et al., 2012).
5. ESTUDOS COMPARATIVOS DE TIMING NA COLECISTECTOMIA E CUSTOS ASSOCIADOS
O timing da colecistectomia é o intervalo de tempo entre o diagnóstico da litíase biliar e a realização da cirurgia de retirada da vesícula biliar. O timing da colecistectomia pode variar de acordo com a disponibilidade de recursos, a preferência do paciente ou do médico, a presença de comorbidades, entre outros fatores. O timing da colecistectomia pode influenciar nos desfechos clínicos e econômicos do tratamento.
Vários estudos têm comparado os resultados entre pacientes submetidos à colecistectomia de forma mais precoce versus aqueles que tiveram a cirurgia adiada. A colecistectomia precoce é definida como aquela realizada dentro de uma semana do início dos sintomas, enquanto a colecistectomia tardia é definida como aquela realizada após seis semanas ou mais. Os estudos têm avaliado diferentes parâmetros, como a taxa de conversão, a taxa de complicações, o tempo de internação, o tempo de retorno ao trabalho, a qualidade de vida, a satisfação do paciente, o custo direto e indireto, entre outros (PINOTTI et al., 2000).
De modo geral, os estudos de Sankarankutty et al. (2012) e Von Beahten et al. (2009) mostram que a colecistectomia precoce é mais benéfica do que a colecistectomia tardia, tanto do ponto de vista clínico quanto econômico. A colecistectomia precoce está associada a menor tempo cirúrgico, menor taxa de conversão, menor taxa de infecção, menor custo e melhor qualidade de vida. Além disso, a colecistectomia precoce evita o risco de recidiva dos sintomas e de complicações graves, como colecistite, coledocolitíase, pancreatite e colangite.
No entanto, alguns estudos, como os de Hangui et al. (2004) e Dalri & Dalri (2006) não encontraram diferenças significativas entre os dois timings da colecistectomia, sugerindo que a decisão deve ser individualizada e baseada em critérios clínicos e logísticos. Alguns fatores que podem influenciar na escolha do timing da colecistectomia são a gravidade dos sintomas, a idade do paciente, o estado nutricional, as comorbidades, a disponibilidade de pessoal treinado e de equipamentos laparoscópicos, a demanda cirúrgica, entre outros.
Portanto, os estudos comparativos de timing na colecistectomia e os custos associados são importantes para orientar a prática clínica e a gestão de recursos na abordagem da litíase biliar. A colecistectomia precoce parece ser a melhor opção para a maioria dos casos, mas deve ser avaliada de forma individualizada e criteriosa, considerando as características de cada paciente e de cada cenário.
6. CONCLUSÃO
Diante das complexidades relacionadas à litíase biliar e à colecistectomia, este estudo destaca a importância da intervenção cirúrgica precoce para evitar complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A litíase biliar, afetando 10% a 15% da população adulta, pode permanecer assintomática, mas suas complicações, como colecistite aguda, coledocolitíase e pancreatite biliar, demandam atenção imediata.
Embora a colecistectomia seja o tratamento mais eficaz, sua realização nem sempre ocorre prontamente, resultando em espera prolongada, especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta demora acarreta riscos, incluindo aumento da morbidade, piora da qualidade de vida e custos crescentes. A análise cuidadosa de estudos, como o de Sankarankutty et al. (2012), destaca as consequências adversas dessa espera, solidificando a necessidade de abordagens sistêmicas.
Ao explorar os desafios práticos enfrentados pelos pacientes, este artigo não apenas aprofunda a compreensão clínica da litíase biliar, mas também amplia o debate sobre os obstáculos sistêmicos à efetiva implementação de procedimentos cirúrgicos. A perspectiva abrangente fornecida contribui não apenas para a formação acadêmica, mas também incentiva uma compreensão holística da medicina.
A espera prolongada pela colecistectomia pode resultar em cirurgias mais complexas, aumentando a morbidade e mortalidade. A piora da qualidade de vida, custos crescentes para o sistema de saúde e necessidade de cirurgias de urgência são desafios enfrentados pelos pacientes. Para mitigar essas implicações, é crucial: Melhorar a Gestão da Fila; Ampliar a Oferta de Cirurgias e Promover Educação em Saúde
Estudos comparativos destacam a superioridade da colecistectomia precoce em termos clínicos e econômicos. Menor tempo cirúrgico, taxa de conversão reduzida, menor custo e melhor qualidade de vida são associados à intervenção precoce. Apesar de algumas controvérsias, a decisão entre timings deve ser individualizada, considerando critérios clínicos e logísticos.
A escassez de recursos, falta de critérios claros, organização precária do sistema de saúde e acesso limitado a especialistas contribuem para a demora. Estratégias como ampliação e qualificação dos recursos humanos, implementação de protocolos, promoção de informação e fortalecimento da integração podem melhorar o timing.
Em resumo, a avaliação da qualidade de vida, o timing adequado da colecistectomia e a abordagem de fatores contribuintes são cruciais para otimizar o manejo da litíase biliar, melhorando desfechos clínicos e econômicos, e garantindo a saúde e satisfação dos pacientes.
REFERÊNCIAS
BARBOSA, B. M., Jorge, M. M., & Trindade, A. V. (2021). Análise da morbidade causada pela demora na realização da colecistectomia na litíase biliar – uma revisão bibliográfica. Programa de Iniciação Científica-PIC/UniCEUB-Relatórios de Pesquisa.
COELHO, J. C., Bonilva, R., Pitaki, S. A., et al. (1999). Prevalence of gallstones in Brazilian population. Int Surg, 84(1), 25-28.
DALRI, C. C., Rossi, L. A., & Dalri, M. C. B. (2006). Diagnósticos de enfermagem de pacientes em período pós-operatório imediato de colecistectomia laparoscópica. Revista Latino-americana De Enfermagem, 14(3), 389–396. https://doi.org/10.1590/S0104-11692006000300013.
DA COSTA ARAÚJO, P., et al. (2022). Achados de imagem na colecistite aguda, suas complicações e tratamento. Research, Society and Development, 11.12, e332111234801-e332111234801.
GOLDMAN, L.; Schafer, A. I. (2016). Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.
GUARNER, F., et al. (2008). World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics-May 2008: guideline. South African Gastroenterology Review, 6.2, 14-25.
HANGUI, R. M. G., et al. (2004). Complicações pós-operatórias de colecistectomias: análise comparativa em relação ao sexo. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online], 31(1), 57-63. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-69912004000100011.
LOPES, A. C., et al. (2016). Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca.
MELO, H. S., et al. (2017). Medicina de emergências: abordagem prática. 11. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole.
PINOTTI, H. W., et al. (2000). Colecistectomia laparoscópica: estruturação de um modelo de trabalho. Revista Do Colégio Brasileiro De Cirurgiões, 27(2), 94–98. https://doi.org/10.1590/S0100-69912000000200006.
SANKARANKUTTY, A., et al. (2012). Colecistite aguda não-complicada: colecistectomia laparoscópica precoce ou tardia?. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online], 39(5), 436-440. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-69912012000500017.
SANTOS, J. S., et al. (2008). Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina (Ribeirão Preto), 41.4, 449-464.
VON BAHTEN, L. C., et al. (2009). Colecistopatia aguda e crônica: análise comparativa das taxas e causas de conversão para laparotomia. Revista Do Colégio Brasileiro De Cirurgiões, 36(2), 135–138. https://doi.org/10.1590/S0100-69912009000200008.
1Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
2Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
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4Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
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