PERSPECTIVAS DA ACUPUNTURA NA ABORDAGEM TERAPÊUTICA EM ESCLEROSE MÚLTIPLA: UMA ANÁLISE ATUALIZADA DA LITERATURA CIENTÍFICA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 27/11/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10209668

Aline Damacena Souza Teles¹;
Priscila Ferreira Silva²;
Fernanda Prieto de Almeida³.

RESUMO 

A acupuntura é uma antiga prática médica que remonta a milhares de anos na história da medicina tradicional chinesa. Em tempos atuais, a acupuntura é utilizada enquanto técnica complementar em diversas doenças, como ocorre no tratamento de Esclerose Múltipla, que é um distúrbio desmielinizante. Diante disso, o objetivo geral deste trabalho é analisar o papel da acupuntura como terapia complementar no tratamento da esclerose múltipla, investigando sua eficácia, segurança e impacto na qualidade de vida dos pacientes a partir de uma revisão bibliográfica. Este objetivo geral desdobra-se em quatro específicos pilares: 1) Avaliar a eficácia da acupuntura, identificando, nos textos selecionados para análise, se a acupuntura demonstra eficácia no alívio de sintomas específicos da esclerose múltipla, como dor, fadiga, espasticidade, problemas de equilíbrio, entre outros; 2) Investigar os mecanismos de ação, explorando, especificamente, os mecanismos pelos quais a acupuntura pode exercer seus efeitos terapêuticos na esclerose múltipla, envolvendo a revisão de estudos que examinam as respostas neuroimunológicas, inflamatórias e neuromoduladoras à acupuntura; 3) Analisar a segurança da técnica, enquanto uma terapia complementar para pacientes com esclerose múltipla e 4) Investigar a acupuntura e sua relação com a qualidade de vida de pacientes com esclerose múltipla, considerando parâmetros como mobilidade, função cognitiva, bem-estar psicológico e satisfação com o tratamento. 

 Os 30 textos analisados foram coletados através de uma busca na plataforma Pubmed e Google Acadêmico com a inserção de indexadores como “esclerose múltipla sintomas e qualidade de vida”, “esclerose múltipla e tratamentos” e “esclerose múltipla e acupuntura”. Dentre diversos aspectos, a presente pesquisa, a partir dos textos analisados, debruçou-se em um debate sobre sintomas e qualidade de vida com a acupuntura como técnica complementar, que pode melhorar a qualidade de vida de indivíduos com Esclerose Múltipla. 

Palavras chaves: Esclerose Múltipla, Tratamento, Acupuntura. 

ABSTRACT  

Acupuncture is an ancient medical practice that dates back thousands of years to the history of traditional Chinese medicine. Nowadays, acupuncture is used as a complementary technique, as occurs in the treatment of Multiple Sclerosis, which is a demyelinating disorder. Therefore, the general objective of this work is to analyze the role of acupuncture as a complementary therapy in the treatment of multiple sclerosis, investigating its effectiveness, safety and impact on patients’ quality of life based on a literature review. This general objective is divided into four specific ones: 1) Evaluate the effectiveness of acupuncture, identifying, in the texts selected for analysis, whether acupuncture demonstrates effectiveness in relieving specific symptoms of multiple sclerosis, such as pain, fatigue, spasticity, balance problems , between others; 2) Investigate the mechanisms of action, specifically exploring the mechanisms through which acupuncture can exert its therapeutic effects in multiple sclerosis, involving the review of studies that examine the neuroimmunological, inflammatory and neuromodulatory responses to acupuncture; 3) Analyze the safety of the technique as a complementary therapy for patients with multiple sclerosis and 4) Investigate acupuncture and its relationship with the quality of life of patients with multiple sclerosis, considering parameters such as mobility, cognitive function, psychological well-being and satisfaction with the treatment. The 30 texts analyzed were collected through a search on the Google Scholar platform with the insertion of indexers such as “multiple sclerosis symptoms and quality of life”, “multiple sclerosis and treatments” and “multiple sclerosis and acupuncture”. Among several aspects, this research, based on the texts analyzed, focused on a debate on symptoms, diagnosis and quality of life, non-pharmacological pharmacological therapies and acupuncture as a complementary – palliative – technique that improves the quality of life of individuals with Sclerosis Multiple. 

Keywords: Multiple Sclerosis, Treatment, Acupuncture.

INTRODUÇÃO 

Esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica e autoimune do sistema nervoso central para a qual não existe cura ainda conhecida [12]. EM caracteriza-se por uma reação das células de defesa do sistema imunológico (linfócitos T), no qual não identifica lipídeos e as proteínas da bainha de mielina, atacando e destruindo com o próprio indivíduo com a ajuda dos macrófagos.  Dessa forma, a degeneração dos axônios impede a comunicação entre os neurônios, por impossibilitar a passagem do impulso elétrico, estabelecendo-se as incapacidades motoras e cognitivas do indivíduo [20]. Em resumo EM “é caracterizada por episódios repetidos de disfunção neurológica com remissão variável” [22]. 

Há de ser apontado que “não existem sintomas característicos da doença, pois eles variam de paciente a paciente, de acordo com a área (ou via) acometida de desmielinização e evolução da doença” [1], mas a EM pode causar uma ampla variedade de sintomas, incluindo fadiga, dor, espasticidade, problemas de equilíbrio e coordenação, entre outros. Tratamentos convencionais, como imunomoduladores, têm eficácia limitada para tais sintomas. Portanto, é importante investigar terapias alternativas que possam oferecer alívio dos sintomas e melhorar qualidade de vida para os pacientes, sendo a acupuntura uma delas, devido ao seu potencial no alívio de sintomas neurológicos e dores crônicas, o que a torna uma opção relevante para pacientes com EM [5]. No entanto, existem poucos estudos que investigaram a eficácia do uso da acupuntura como meio de controlar a atividade da doença.  

Desde 1974, a literatura da medicina chinesa descreve a EM como uma “doença moderna”. No entanto, os primeiros relatos da medicina tradicional chinesa (MTC) referem-se a tratamentos de pacientes com padrões associados à EM [Karpatkin, 2014], sendo a acupuntura frequentemente considerada uma terapia complementar, utilizada em conjunto com tratamentos médicos convencionais. Uma revisão bibliográfica pode ajudar a determinar se a acupuntura pode desempenhar um papel significativo na gestão dos sintomas da EM e se é segura quando usada em conjunto com outras intervenções (CONCEIÇÃO, 2017). Em tempos atuais, a acupuntura é utilizada enquanto técnica complementar, como ocorre no tratamento de Esclerose Múltipla, que “é um distúrbio desmielinizante mais comum” (LIMA, 2018, p. 1) que não possui cura. Vale ressaltar que as definições e classificações de patologia usadas para EM na acupuntura têm uma linguagem e uma lógica muito distintas da compreensão ocidental da doença (Karpatkin, 2014). 

O tratamento da Esclerose Múltipla pode envolver uma combinação de terapias farmacológicas (corticoides, imunomoduladores, imunossupressores, terapia combinada) e não farmacológicas (fisioterapia, terapia ocupacional e vitamina D) (PEREIRA, 2020; COMIN et al., 2021). Dessa forma, a decisão de utilizar a acupuntura como parte do tratamento da EM deve ser tomada em consulta com um profissional de saúde, preferencialmente um neurologista ou especialista em EM. Além disso, é importante que os pacientes estejam cientes de que a acupuntura, se considerada, geralmente é utilizada como uma abordagem complementar às terapias médicas convencionais. 

OBJETIVOS 

Objetivo geral: 

Analisar o papel da acupuntura como terapia complementar no tratamento da esclerose múltipla, investigando sua eficácia, segurança e impacto na qualidade de vida dos pacientes a partir de uma revisão bibliográfica. 

Objetivos específicos: 

  • Avaliar a eficácia da acupuntura, identificando, nos textos selecionados para análise, se a acupuntura demonstra eficácia no alívio de sintomas específicos da esclerose múltipla, como dor, fadiga, espasticidade, problemas de equilíbrio, entre outros;  
  • Analisar a atividade e como acupuntura aplicada à EM pode exercer seus efeitos terapêuticos, envolvendo a revisão de estudos que examinam as respostas neuroimunológicas, inflamatórias e neuromoduladoras à acupuntura; 
  • Verificar a segurança da técnica, enquanto uma terapia complementar para pacientes com esclerose múltipla; 
  • Investigar a acupuntura e sua relação com a qualidade de vida de pacientes com esclerose múltipla, considerando parâmetros como mobilidade, função cognitiva, bem-estar psicológico e satisfação com o tratamento. 

METODOLOGIA  

Os dados foram coletados através de uma busca na plataforma Google Acadêmico e PubMed com a inserção de indexadores como “esclerose múltipla sintomas e qualidade de vida”, “esclerose múltipla e tratamentos” e “esclerose múltipla e acupuntura”. 
Foram utilizados como base para esse trabalho 28 estudos que se alinharam com o objetivo. 

DESENVOLVIMENTO  

Como mencionado anteriormente a palavra-chave usada no Pubmed foi esclerose múltipla e acupuntura, dessa forma, foi encontrado duas principais revisões (Khodaie et. Al. e Karpatkin et. Al.) e demais artigos. A revisão mais recente partindo de 31 artigos, que engloba ensaios clínicos randomizados, estudos de casos, ensaios feitos em humanos e animais. 2022 levanta que dentre os trabalhos vistos 10.467 das pessoas avaliadas com EM 58% usaram pelo menos uma modalidade da medicina alternativa e 14% usaram a acupuntura dentro da modalidade para o tratamento de EM. 

Segundo Pereira (2020), os indivíduos que possuem EM apresentam-se com sintomas característicos, ainda que o desenvolvimento e a severidade deles variem de acordo com cada indivíduo. De todo modo, Pereira (2020) afirma que os principais sintomas da EM são: 1) Fadiga: É um dos sintomas mais comuns e debilitantes da EM; 2) Dificuldades motoras: Isso pode incluir fraqueza muscular, tremores, espasticidade (rigidez muscular) e problemas de coordenação; 3) Problemas de visão: Visão turva, perda de visão e dor nos olhos são comuns; 4) Problemas de sensibilidade: Formigamento, dormência e dor podem ocorrer em várias partes do corpo; 5) Dificuldades cognitivas: Alguns pacientes podem experimentar dificuldades de memória, concentração e processamento de informações; 6) Problemas de equilíbrio e coordenação: Dificuldades em caminhar e manter o equilíbrio são sintomas possíveis; 7) Incontinência urinária: Dificuldades no controle da bexiga podem ser observadas e 8) Depressão: “tende a estar associada à EM devido, por exemplo, à imprevisibilidade do curso da doença, às dificuldades que esta causa na vida diária, aos efeitos psicossociais decorrentes da incapacidade física” e “quanto ao efeito das lesões cerebrais no desenvolvimento da sintomatologia depressiva, […] ocorrem, principalmente, quando existem lesões predominantemente localizadas no lobo temporal direito” (GOMES, 2019, p. 4). Entretanto, a EM pode assumir diferentes formas, incluindo a forma Recorrente-Remitente (Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EMRR), que envolve surtos de sintomas seguidos por períodos de remissão, e formas progressivas EMPP e EMSP, nas quais os sintomas pioram gradualmente ao longo do tempo. 

Seguindo a ordem de sintomas dentro do levantamento bibliográfico, alguns estudos mostram a correlação de melhoras nos sintomas de fadiga, sintoma esse que é evidente em 65% dos casos de EM (Faezeh, et. Al. 2022). Em 2017 Becker mostrou resultados significantes na redução na escala Modificada de Impacto da Fadiga (MFIS), após um grupo de 14 voluntários com EM  passarem por 8 tratamentos com acupuntura. Os benefícios da acupuntura quanto a fadiga já tinha sido levantada anteriormente por (Foroughipour, 2013) e em (Tajik, 2012), esse último  mostrou que o tratamento com Amantadina em conjunto com acupuntura havia melhorado significativamente a qualidade de vida, incluindo o estado mental e físico, dos voluntários quando comparado ao grupo de controle (P < 0,05, MD = 9,09, IC 95%: 0,46 a 17,73), sendo que nenhum evento adverso ocorreu em nenhum dos participantes. Vale ressaltar, que a Amantadina é um antagonista do receptor NMDA fraco e não competitivo que atua em diversas funções de mediação na neurotransmissão e muitas vezes usado para fadiga em EM.

Em um estudo de 2017, Wang mostrou que a acupuntura alcança os efeitos terapêuticos significativos nas EMRR no estágio de remissão. Esta terapia alivia os sintomas dos déficits funcionais neurais e reduz a taxa de recorrência anual. Para esse estudo foram usados 42 pacientes com EMRR e foram randomizados em grupo de observação e grupo controle, sendo 21 casos para cada grupo. O grupo de observação foi aplicado um tratamento convencional de acupuntura e adicionado as prescrições empíricas de Wang Leting (ex-diretor do departamento de Acupuntura do Hospital de Medicina Chinesa de Beijing) e o grupo controle apenas o tratamento convencional. Nos dois grupos, a acupuntura foi dada uma vez por dia por 5 dias por semana, continuamente por 2 semanas, foi necessário um tratamento de 3 meses em intervalos de 2 semanas e a visita de acompanhamento foi realizada por 2 anos.  As taxas anuais de recorrência após o tratamento foram reduzidas em comparação com aquelas antes do tratamento nos dois grupos (ambos P <0,01) sendo valor no grupo de observação inferior ao do grupo controle (P <0,01). 

Dentre a lista de sintomas comum de EM encontramos a dor (Karpatkin et. Al. 2014), sendo que 5357% dos pacientes relataram ter essa sensação durante o curso da doença (Archibald et, al 1994), a acupuntura pode fornecer uma opção não farmacológica para pacientes com EM que sentem dor. Dois artigos  2012 mostram essa correlação entre dor e acupuntura: o trabalho  de Kopsky e Hesselink que descreveu um relato de caso em que a acupuntura foi usada junto com o agonista PPAR-palmitoiletanolamida (PEA) para tratar sintomas de dores em uma mulher de 61 anos que tinha dor neuropática central devido a EM.  A paciente obteve pontuação 4/10 no Douleur Neuropathique 4 (DN4), em português questionário dor neuropática 4, este, é utilizado para avaliar a probabilidade de a dor sentida pelo paciente ser neuropática, preenchido pelo médico que questiona ou examina. O tratamento apenas com acupuntura não aliviou os sintomas, mas diminuiu para 1/10 após a adição de PEA, nesse estudo não foi avaliado o efeito da PEA isoladamente. No outro estudo, 31 pessoas com EMRR em tratamento com imunomoduladores foram distribuídos aleatoriamente em grupos experimentais com 16 indivíduos e placebo com 15 indivíduos, sendo o grupo experimental o que recebeu de fato a  eletroacupuntura e o grupo placebo a eletroacupuntura simulada durante visitas regulares ao médico no ambulatório do Hospital Universitário de Campinas. Questionários padronizados foram usados para avaliar o efeito da eletroacupuntura na qualidade de vida desses pacientes, sendo que a avaliação inicial e de acompanhamento incluiu a avaliação do status clínico (escala de status de incapacidade expandida), dor (escala analógica visual- VAS) e qualidade de vida (avaliação funcional da esclerose múltipla) para verificar o impacto da eletroacupuntura na qualidade de vida desses pacientes, o estudo mostrou que a eletroacupuntura melhorou vários aspectos da qualidade de vida, incluindo uma redução na dor ((figura 1)  e depressão. As escalas de autorrelato foram mais sensíveis à melhoria do que a medida clínica mais objetiva (QuispeCabanillas et. Al, 2012).

Figura 1 –  siglas traduzidas: SEA = eletroacupuntura simulada/falsa; TEA = verdadeira eletroacupuntura (QuispeCabanillas et. Al, 2012). Avaliação VAS em que zero seria a referência a ausência de dor e dez a escala máxima de dor. 

Olhando para modelos animais, um pequeno número de artigos avaliou o uso da acupuntura em modelos em EM utilizando ratos com encefalite autoimune experimental (EAE). EAE é uma doença induzida experimentalmente que resulta na desmielinização do sistema nervoso central e é amplamente utilizada como modelo animal para estudar EM em humanos (Karpatkin, et.al, 2014). Em um ensaio em ratos com EAE  a eletroacupuntura foi aplicada em Zusanli (ST36) por 30 minutos, uma vez ao dia, durante três semanas no grupo experimental, sendo que o grupo controle não recebeu pontos de acupuntura. No grupo experimental, a doença foi claramente menos grave, o início do comprometimento neurológico foi tardio, a incidência da doença foi menor e os infiltrados inflamatórios no SNC foram menores em comparação aos grupos controle. No grupo experimental, a expressão de células inflamatórias foi reduzida e as células anti-inflamatórias foram reguladas positivamente, e a expressão do precursor do peptídeo opioide (POMC) foi aumentada. A expressão do miR155 no sistema nervoso central, que tem sido relatado quanto ao aumento no desenvolvimento de células T inflamatórias na esclerose múltipla, foi inibida. Além disso, o miR-155 poderia suprimir os níveis de POMC (Zhao et al., 2021).

Estudos realizados no início da década de 10 já apontavam resultados que mostravam a regulação da eletrocopuntura e o processo inflamatório.  Em 2010  grupo Li et. al, mostrou em seu estudo que  ratos EAE tratados com eletroacupuntura diminuíam a gravidade da doença, pois inibiam a proliferação de células T e melhoravam o equilíbrio de células T CD4+, bem como concentrações mais altas do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) in vivo em comparação com ratos do grupo controle. Em (2013 Liu et al.), examinaram o mecanismo pelo qual a eletroacupuntura tratou efetivamente a EAE, descobrindo que os efeitos antiinflamatórios da eletroacupuntura na EAE estavam relacionados à produção de Betaendorfina que equilibra as respostas que equilibra as respostas Thl/Th2 e Th17/Treg. Pois a eletroacupuntura aumentou a concentração de betaendorfina no hipotálamo, plasma e baço em comparação aos grupos controle (p<0,05). Este propôs que a acupuntura poderia aumentar os peptídeos opioides endógenos e as betaendorfinas em camundongos desmielinizados. Além disso, ratos desmielinizados tratados com eletroacupuntura tiveram aumento na produção de células precursoras de oligodendrócitos, resultando em aumento da informação mieloide (Huang et al.).

A acupuntura não é geralmente indicada como tratamento principal para a esclerose múltipla (EM) de acordo com as diretrizes médicas convencionais, mas considerada como uma terapia complementar para ajudar a gerenciar alguns dos sintomas e impactos da doença. Assim, a decisão de usar a acupuntura no tratamento da EM é frequentemente baseada na preferência do paciente e na consulta com um profissional de saúde. Isto porque propicia o 1) alívio de Sintomas como a dor, a espasticidade muscular, a fadiga e o estresse. Apesar de ser qualitativo dados de alguns pacientes relatam melhora na qualidade de vida e redução de sintomas após sessões de acupuntura (LIMA, 2018); 2) Promoção do Bem-Estar, podendo ajudar a reduzir o estresse e a ansiedade, que são sintomas comuns associados à EM (NAGATO et al., 2023); 3) A medicina tradicional chinesa, que inclui a acupuntura, tem também uma abordagem holística para a saúde, considerando o corpo como um sistema integrado, o que para a cultura ocidental pode ser desafiador, pois a visão sobre a organização corporal é diferente, sendo  difícil um olhar também científico. 

Vale ressaltar novamente, que a acupuntura não é uma cura para a esclerose múltipla, pois EM é uma doença complexa com sintomas multifatoriais e a terapia principal geralmente envolve medicamentos modificadores da doença (DMTs). A questão é que, quando se considera a acupuntura como parte do plano de tratamento da EM, observa- se melhoras significativas em determinados sintomas. Obviamente é fundamental discuti-la com a equipe de profissionais de saúde que acompanham o paciente, sendo estes capacitados para ajudar a determinar se a acupuntura é uma escolha segura e apropriada para o indivíduo, considerando o estado físico e psicológico do paciente.   

É importante considerar a eficácia do método no tratamento de EM cuja “a neuromodulação com acupuntura tem o potencial de controlar a dor e a inflamação, além de fornecer informações vitais sobre a organização funcional do sistema nervoso” (NAGATO, 2022, p. 3). Alguns dos desafios na avaliação da eficácia da acupuntura incluem a falta de diversos estudos clínicos randomizados e controlados em grande escala e a dificuldade em estabelecer um grupo controle apropriado devido à natureza subjetiva dos sintomas. Mas os estudos que já temos na literatura corroboram com a eficácia da acupuntura como um tratamento auxiliar, principalmente pela sua modulação inflamatória.

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Com base nas informações apresentadas, é possível observar que existem evidências sugerindo que a acupuntura pode ter benefícios no tratamento da esclerose múltipla (EM). Os estudos mencionados abordam diferentes aspectos dos sintomas da EM, incluindo fadiga, dor, e os efeitos inflamatórios associados à doença. 

A revisão mais recente, de 2022, destaca que uma parcela significativa de pessoas com EM utilizam alguma forma de medicina alternativa, com 14% optando pela acupuntura como parte de seu tratamento. Além disso, há uma correlação positiva entre a aplicação da acupuntura e a melhoria dos sintomas de fadiga, um dos sintomas mais prevalentes e debilitantes da EM. 

Os estudos clínicos mostraram resultados encorajadores em relação à eficácia da acupuntura no alívio da dor em pacientes com EM, proporcionando uma opção não farmacológica para esse sintoma. A associação da acupuntura com outros tratamentos, como por exemplo a eletroacupuntura em conjunto com a administração de Amantadina, também demonstrou melhorias significativas na qualidade de vida dos pacientes. 

Já os estudos em modelos animais, utilizando ratos com EAE como um modelo para EM, estão sendo de grande importância para entendimento de alguns mecanismos fisiológicos e apontam para os efeitos positivos da acupuntura na redução da gravidade da doença, atrasando o início dos sintomas neurológicos e diminuindo a incidência da doença, principalmente por mecanismos que incluem a regulação de células anti-inflamatórias,  produção de beta-endorfinas e a promoção da mielinização. 

É importante ressaltar que, embora os resultados apresentados sejam promissores, a acupuntura não deve ser considerada uma substituição para os tratamentos convencionais da esclerose múltipla. Mais pesquisas são necessárias para compreender melhor os mecanismos subjacentes e confirmar a eficácia da acupuntura como uma abordagem complementar no manejo da EM. Consultar profissionais de saúde e discutir as opções de tratamento é fundamental para uma abordagem abrangente e personalizada para cada paciente com esclerose múltipla.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

  1. ALVES, B. C. A. et al. Esclerose múltipla: revisão dos principais tratamentos da doença. Revista Saúde e Meio Ambiente, v. 3, n. 2, p. 19-34, 2014. 
  2. ARAÚJO, D. L.; et al. The use of magnetic resonance for diagnosis of multiple sclerosis. Research, Society and Development, v. 9, n. 8, 2020. 
  3. KARPATKIN, H. I.; NAPOLIONE, D.; SIMINOVICH-BLOK, B. Acupuncture and Multiple Sclerosis: A Review of the Evidence. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, v. 2014, p. 1–9, 2014. 
  4. QUISPE-CABANILLAS, J. G. et al. Impact of electroacupuncture on quality of lifefor patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis under treatment with immunomodulators: A randomized study. BMC  Complementary and Alternative Medicine, v. 12, n. 1, 5 nov. 2012. 
  5. CABANILLAS, J. G. Q. Efeito da eletroacupuntura na qualidade de vida de pacientes com esclerose múltipla forma recorrente – remitente. Tese (Doutorado em Clínica Médica) – Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2012. 
  6. COMIN, F.; et al. Abordagens terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas para esclerose múltipla. Simpósio de Neurociência Clínica e Experimental: Neuroinflamação e Neuroinfecção, v. 1 n. 1, 2020. 
  7. CONCEIÇÃO, L. M. Aplicabilidade da acupuntura na diminuição da fibromialgia e outros sintomas em um paciente com esclerose múltipla: um estudo de caso. 21 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso: pós-Graduação em Acupuntura) – Escola Brasileira de Medicina Chinesa, São Paulo, 2017. 
  8. CONFORTO, E. C.; AMARAL, D. C.; SILVA, S. L. Roteiro para revisão bibliográfica sistemática: aplicação no desenvolvimento de produtos e gerenciamento de projetos. In: Congresso Brasileiro de Gestão de Desenvolvimento de Produto, 8,2011, Porto Alegre. 
  9. GOMES, C. R. F. Sintomas depressivos em doentes com esclerose múltipla: um modelo exploratório sobre o valor preditivo da incapacidade física, fadiga, vergonha e regulação emocional. Dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica) – Instituto Superior Miguel Torga, Coimbra, 2019. 
  10. GAMA, F. A autoetnografia como método criativo: experimentações com a esclerose múltipla. Anuário Antropológico, v. 45, n. 22, 2020. 
  11. LA CROIX, L. M.; SOUZA, A. C.; PENA, V. S.; REIS, B. C. C. A cladribina no tratamento da esclerose múltipla: uma revisão integrativa. Revista Eletrônica Acervo Médico, v, 9, 2022. 
  12. LIMA, A. A fadiga na esclerose múltipla: a aplicação da acupuntura para amenizar seus efeitos. Revista Científica Educandi e Civitas, v. 1, n. 1, 2018. 
  13. MORALES, R.; et al. Qualidade de vida em portadores de esclerose múltipla. Arquivos Neuropsiquiátricos, v. 65, 2007. 
  14. MOREIRA, M. A. et al. Esclerose múltipla: estudo descritivo de suas formas clínicas em 302 casos. Arquivos Neuropsiquiátricos, v. 58, 2000. 
  15. NAGATO, L.; et al. Efeito da acupuntura na variabilidade da frequência cardíaca em indivíduos com esclerose múltipla: um protocolo para ensaio randomizado controlado duplo cego. Journal Human Growth, v. 33, n. 1, p. 44-57, 2023. 
  16. NAGATO, L. Análise da modulação autonômica cardíaca durante acupuntura em indivíduos com esclerose múltipla. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2022. 
  17. NERY, L. G.; et al. Opções terapêuticas para o tratamento da esclerose múltipla. Research, Society and Development, v. 11, n. 4, 2022. 
  18. OLIVEIRA, E. M. L.; SOUZA, N. A.  Esclerose Múltipla. Revista Neurociências, v. 6, n. 3, p. 114-118, 1998. 
  19. PEREIRA, P. N. Evolução da esclerose múltipla e a perda de marcha: revisão de literatura. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Fisioterapia) – Universidade Santo Amaro, São Paulo, 2020. 
  20. PINTO, C. R.; GUERRA, M. A influência do sentido de vida e de fatores psicossociais na qualidade de vida de doentes com esclerose múltipla. Análise Psicológica, v. 4, 2018. 
  21. RABELO, A.; GOMES, W.; KOHN, L. Uso terapêutico de canabinóides na esclerose múltipla. Ensaios USF, v. 3, n. 1, 2019. 
  22. SANTOS, V. M. Diagnóstico de esclerose múltipla por ressonância magnética. Revista Multidisciplinar de Estudos Científicos em Saúde, v. 3, n. 5, p. 03–13, 2019. 
  23. SILVA, M. C.; CAVALCANTI, D. B. Avaliação da qualidade de vida em portadores de esclerose múltipla: impacto da fadiga, ansiedade e depressão. Fisioterapia e Pesquisa, v. 26, n. 4, 2019. 
  24. VENDRAME, E.; et al. Esclerose múltipla. In: IX Seminário de Ensino. Pesquisa e Extensão da UFFS, v. 9, 2019. 
  25. VIEIRA, A. R. M.; et al. Um novo conceito para o tratamento de esclerose múltipla. Revista Brasileira de Ciências da Vida, v. 6, n especial, 2018. 
  26. J. Archibald, P. J. McGrath, P. G. Ritvo et al., “Pain prevalence,severity and impact in a clinic sample of multiple sclerosispatients” Pain,vol.58,no.1,pp.89–93,1994. 
  27. M. Liu, X .-J. Liu, S.-S. Bai et al., “The effect of electroacupunc-ture on T cell responses in rats with experimental autoimmuneencephalitis,”Journal of Neuroimmunology, vol. 220, no. 12, pp.25–33, 2010) 
  28. Liu, H. Wang, X. Wang et al., “The mechanism of effectiveelectroacupuncture on T cell response in rats with experimentalautoimmune encephalomyelitis,” PLoS ONE,vol.8,no.1,ArticleID e51573, 2013. 
  29. Zhang, Y., Li, K., Zhu, W., Liu, Z., & Liu, H. (2014). Mechanisms of acupuncture therapy for cerebral ischemia: an evidence-based review of clinical and animal studies on cerebral ischemia. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2014, 972935. doi:10.1155/2014/972935. 
  30. Quispe-Cabanillas, J. G., et al. (2012). Impact of electroacupuncture on quality of life for patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis under treatment with immunomodulators: a randomized study. *BMC Complement Altern Med.*, PMID: 23126260.

1Discente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo/ SP, Brasil 
2Docente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo/ SP, Brasil 
3Mestre da Universidade de São Paulo, São Paulo/ SP, Brasil