DOSIMETRIC PATTERNS USED IN PHOTOBIOMODULATION FOR THE TREATMENT OF POST-SURGICAL PAIN IN 3RD MOLARS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10206888
Enzo Araujo Evangelisti1
Matheus Ribeiro de Oliveira2
Heloísa Rafaela Lira Ramos Dos Reis2
Prof. Mayra Costanti Vilela3
Prof. Dra. Lara Jansiski Motta4
Resumo:
A exodontia de terceiros molares é um dos procedimentos mais frequentes na clínica odontológica. A dor pós-operatória é um sintoma comum e o seu controle é realizado por fármacos analgésicos e/ou anti-inflamatórios. A fotobiomodulação tem sido aplicada para redução da dor com a intenção de diminuir a medicação e seus efeitos. Os efeitos biológicos do laser demonstrados em ensaios laboratoriais e clínicos apresentaram eficácia, no entanto, nem sempre os artigos descrevem de maneira clara os parâmetros dosimétricos utilizados nos protocolos. Este artigo espera destacar e descrever as informações das doses utilizadas e o possível efeito na redução da dor após a exodontia de terceiros molares. Foram utilizados as bases de dados PubMed e Medline para a pesquisa dos artigos. Os resultados demonstraram que o controle da dor pelo laser é promissor apesar da multiplicidade de protocolos e a dificuldade de determinar padrões dosimétricos.
Palavras-chave: fotobiomodulação, extração dentária, terceiro molar, laser de baixa potência
Abstract:
The extraction of third molars is one of the most frequent procedures in the dental clinic. Postoperative pain is a common symptom and its control is performed with analgesic and/or anti-inflammatory drugs. Photobiomodulation has been applied to reduce pain with the intention of decreasing medication and its effects. The biological effects of the laser demonstrated in laboratory and clinical trials were effective, however, the articles do not always clearly describe the dosimetric parameters used in the protocols. This article hopes to highlight and describe the information on the doses used and the possible effect on pain reduction after third molar extraction. PubMed and Medline databases were used to search for articles. The results demonstrated that laser pain control is promising despite the multiplicity of protocols and the difficulty in determining dosimetric patterns.
Keywords: photobiomodulation, tooth extraction, third molar, low level laser
INTRODUÇÃO:
As exodontias, principalmente as relacionadas aos terceiros molares, envolvem desconfortos pós-operatórios iniciados pelo trauma cirúrgico. O processo inflamatório decorrente do procedimento, comumente vem acompanhado de edema, dor e trismo. Os protocolos para o controle da dor, nesses casos, envolvem a prescrição de fármacos que, no entanto, podem apresentar efeitos colaterais.(Miloro et al., 2008)
Alternativas analgésicas não farmacológicas são interessantes opções para beneficiar os pacientes submetidos à cirurgia. Dentre as alternativas, a fotobiomodulação está sendo estudada e aplicada clinicamente com resultados promissores no controle da dor.(Nunez et al., 2012; Fernandez et al., 2017)
Alguns ensaios clínicos controlados e randomizados compararam o uso do laser de baixa potência com protocolos medicamentosos ou com grupos placebo. Trabalhos relatam melhora significativa na sensação dolorosa entre o 2º e 7º dias após o procedimento da exodontia de terceiros molares.(Ferrante et al., 2012)
A terapia com fotobiomodulação exige do clínico conhecimento do mecanismo de ação do laser de baixa intensidade, a interação da luz com os tecidos biológicos e principalmente dos parâmetros dosimétricos aplicados. Os efeitos moduladores do laser em baixa intensidade estão relacionados à capacidade da luz, especialmente no comprimento de onda vermelho ou infravermelho, de alterar o metabolismo celular em decorrência da absorção dos fótons por fotorreceptores.(Nunez et al., 2012)
Os parâmetros dosimétricos do laser devem ser descritos nos ensaios clínicos com detalhes. A padronização da descrição também se faz importante, como: comprimento de onda em nanômetros (nm); potência do aparelho em miliwatts (mW); densidade de potência em mW/cm2; tempo de tratamento em segundos (s); energia administrada em Joules (J) e a densidade de energia ou dose em (J/cm2); tamanho do ponto de saída do feixe da luz ou área do spot em (cm2); energia total acumulada em todas as sessões em Joules (J); se aplicado com ou sem contato com a pele (distância em cm) e modo de emissão contínuo ou pulsado. (Nunez et al., 2012)
Cada comprimento interage de maneira diferente com os tecidos, e o mesmo comprimento de onda em diferentes potências ou energia depositada pode trazer efeitos positivos ou indesejados (Eshghpour et al., 2016). Assim como a terapia medicamentosa deve ser planejada e prescrita de maneira individual, considerando concentração, intervalo da dose, duração do tratamento, para que se tenha o resultado desejado, a terapia com laser de baixa potência também precisa ser delineada com os parâmetros adequados.(Eroglu e Keskin Tunc, 2016; Aras e Güngörmüş, 2009)
O interesse na fotobiomodulação para controle da dor é crescente e as evidências científicas para o efeito analgésico apontam que o laser de baixa potência possui ação na condução nervosa, produzindo efeito inibitório na condução do impulso nervoso, supressão de resposta neuronal ao estímulo nocivo e aumento dos neurotransmissores ligados ao bem-estar, como a serotonina e endorfina. (Landucci et al., 2015; Asutay et al., 2019; Fernandez et al., 2017)
O objetivo deste estudo é analisar os parâmetros dosimétricos utilizados na atualidade para o pós-operatório na extração de terceiros molares.
MÉTODOS:
Desenho do estudo
O propósito deste estudo é fornecer uma descrição sobre os conceitos e protocolos utilizados no pós-operatório de terceiros molares, com foco especial nos parâmetros dosimétricos empregados no controle da dor, os quais utilizavam uma escala de resposta psicométrica.
Estratégia de busca
Foi realizada uma busca bibliográfica dos artigos sobre fotobiomodulação após exodontia de terceiros molares, utilizando as bases de dados PubMed e MEDLINE, elegidas pela sua credibilidade no meio acadêmico, relevância e extensão de sua abrangência, aplicando os termos de busca “third molar extraction” “and” “photobiomodulation”. A pesquisa foi implementada utilizando os descritores obtidos a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).
Critério de seleção dos artigos
Foram selecionados apenas os ensaios clínicos controlados que aplicaram algum protocolo de fotobiomodulação e que um dos desfechos era dor mensurada pela Escala Analógica Visual (EVA). Todos os artigos pertinentes foram identificados e analisados de maneira integrativa.
RESULTADOS:
Os artigos escolhidos foram organizados em fluxograma e figura criada pela ferramenta Google Sheets. Na busca realizada nas bases de dados, identificaram-se um total de 82 artigos. Dentre esses, foram selecionados ensaios clínicos controlados, correspondendo a 76 artigos. No estudo em questão, apenas 19 desses artigos foram incluídos, uma vez que utilizavam a Escala Analógica Visual como método de avaliação da dor. Os outros 57 artigos foram excluídos por não fazerem uso dessa escala. (Ver Figura 1)
Figura 1. Fluxograma de seleção e filtragem de artigos científicos
Comprimento de Onda e Energia (Joules)
Se enquadram nos critérios de inclusão final 16 artigos, sendo 9 deles aplicados com laser com espectro de luz infravermelha , 3 com a luz vermelha e outros 3 com a combinação da infravermelha com vermelha e 1 não declarou o comprimento de onda utilizado. A energia total utilizada encontrada nos artigos variou entre 180 Joules e 3 Joules, mas somente 2 artigos utilizaram energia abaixo de 5 Joules e os demais foram acima de 12 Joules. (Ver Tabela 1)
Potência (Watts), Exposição Radiante (J/cm2) e Irradiância (W/cm2)
A potência variou bastante, mas 7 artigos utilizaram a mesma potência de 0.1Watts, os outros artigos variaram entre 0.2 a 2.75Watts. A exposição radiante (J/cm2) foi maior que 100J/cm2 em 2 artigos, os outros artigos obtiveram valores menores ou não disponibilizaram tal medida. A irradiância variou bastante, de 50 a 3500 mW/cm2 e foi encontrado muitas divergências entre os ensaios.
Quantidade de pontos de aplicação
Em relação ao local de aplicação, 8 artigos utilizaram a combinação de pontos intra e extraorais , 5 intraorais, 2 extraorais e 1 artigo que não determinou o local. A média aritmética do número total de pontos foi de 3,8, sendo o menor número de pontos 1 e o maior 12, com a moda de 1 e a mediana de 2. Já para a quantidade de aplicações, uma sessão para 9 artigos, e para os outros 7 foram de duas a quatro sessões.
Controle da Dor
Acerca do controle da dor, 3 artigos não conseguiram a efetividade esperada, Alqtub et al., 2022, ao comparar dois grupos, sendo um com laser e outro com AINES, evidenciou resultados superiores dos fármacos. Mas o restante, conclui-se que obtiveram bons resultados.
DISCUSSÃO:
Os dados descritivos sugerem que ao se utilizar mais de um ponto e mais de uma sessão em conjunto para aplicar, o laser parece ter tido maior efetividade no controle da dor, em concordância com Nunez et al.,(2012), porém não é possível fazer uma correlação estatística entre eles em relação a esses parâmetros. Dos estudos que determinaram um ponto e uma sessão em conjunto, apenas dois obtiveram resultados satisfatórios (Asutay et al., 2018; Markovic e Todorovic, 2006), enquanto três não demonstraram resultados positivos do grupo experimental (López- Ramirez et al., 2011; Eroglu e Keskin Tunc, 2016; Alqutub et al., 2022), a pouca quantidade de ensaios clínicos e pequeno número de sujeitos de pesquisa são um problema para confirmar essa relação. Outros fatores importantes foram: o comprimento de onda do laser, os três artigos que utilizaram os dois comprimentos de onda combinados, obtiveram maior eficácia no controle da dor (Farhadi et al., 2017; Pol et al., 2006; Hadad et al., 2021), e na combinação de pontos intra e extraorais, foram oito artigos, concordando com a literatura atual de Nunes et al., (2012) que indica os efeitos analgésicos e anti-inflamatórios dessa relação. Os parâmetros como potência(mW) e energia(J) foram obtidos conforme o esperado e de acordo com àqueles para o controle da dor na literatura de acordo com Nunez et al., 2012 e Fernandez et al., 2017, exceto em alguns artigos no qual a energia era menor do que 10 Joules e verificou-se que pôde ter bons resultados. Maior exposição radiante, valores maiores que 100J/cm2, são sugestivos de melhor desfecho no controle da dor, (Farhadi et al., 2017; Hadad et al., 2021; Cetira filho et al.,), sendo a determinação deste parâmetro escassa de acordo com a literatura atual. Não foi encontrada padronização da área do alvo ou do feixe, sendo estes dados importantíssimos e de acordo com a bibliografia atual (Nunez et al., 2012; Fernandez et al., 2017)..
Em relação à produção de evidências sobre a eficácia do controle da dor pelo laser, infere-se algum efeito analgésico, mas para superar os grupos controle e placebo, de acordo com os dados apenas descritivos obtidos nesta revisão não sistemática, na terapia a laser, devemos levar em consideração o local dos pontos e a quantidade de pontos e sessões, assim como a combinação de comprimentos de onda vermelhos e infravermelhos e a área que foi demonstrada implicitamente na exposição radiante para assegurar uma maior efetividade na fotobiomodulação. Dados como potência e energia são sugestivos de não oferecerem contribuições significativas nos parâmetros fotométricos para controle da dor.
Os dados como quantidade e local dos pontos podem ter sido significativos, provavelmente pela relação entre os pontos, e estruturas vitais para o controle da dor, como o nervo alveolar inferior e os linfonodos (Miloro et. al, 2008) e os dados de comprimento de onda, pela maior absorção do vermelho na região do alvéolo e do infravermelho na região do ramo, masseter e trágus e nervos. Nunez et. al, 2012; Fernandez et. al, 2017) As sessões, o volume de aplicações na região somadas e até o caráter psicológico de manter o contato com o operador mesmo após a cirurgia, podem contribuir, porém não se afasta a capacidade do efeito placebo. Apesar de não ter sido o escopo da revisão, deve-se levar em conta o elevado custo da execução desse procedimento, para tal, deve valer a pena em relação ao risco farmacológico.
CONCLUSÃO
Essa revisão produziu apenas dados descritivos dos trabalhos que avaliaram os parâmetros dosimétricos da aplicação do laser (fotobiomodulação) no controle da dor pós-operatória de extração do terceiro molar, portanto, não se pode generalizar as conclusões. De qualquer maneira, verificou-se uma heterogeneidade de protocolos, não sendo possível encontrar pistas para elaboração de parâmetros na aplicação do laser na analgesia.
Apesar da heterogeneidade, nota-se que a multiplicidade de protocolos da aplicação do laser é um fator de confusão. O que se aponta é que local, quantidade de sessões, número de pontos de aplicação e exposição radiante podem ser padrões importantes para o cálculo da dose na aplicação do laser na analgesia, por isso revisões metanalíticas necessitam ser realizadas para ampliar o efeito da amostra, apesar dos diversos protocolos encontrados.
REFERÊNCIAS:
1 Miloro,. M.; Ghali, G. E.; Larsen, P. E.; Waite, P. D. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. São Paulo: Santos, 2008.
2. Nunez A. S. G., Ribeiro S. C., Segundo M. S. Laser de Baixa Potência. Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia Capa comum – 27 janeiro, São Paulo, 2012.
3. Ferrante M, Petrini M, Trentini P, Perfetti G, Spoto G. Effect of low-level laser therapy after extraction of impacted lower third molars. Lasers Med Sci. 2013 May;28(3):845-9. doi: 10.1007/s10103-012-1174-4. Epub 2012 Jul 28.
4. López-Ramírez M, Vílchez-Pérez MA, Gargallo-Albiol J, Arnabat-Domínguez J, Gay-Escoda C. Efficacy of low-level laser therapy in the management of pain, facial swelling, and postoperative trismus after a lower third molar extraction. A preliminary study. Lasers Med Sci. 2012 May;27(3):559-66. doi: 10.1007/s10103-011-0936-8. Epub 2011 May 27.
5. Eshghpour M, Ahrari F, Takallu M. Is Low-Level Laser Therapy Effective in the Management of Pain and Swelling After Mandibular Third Molar Surgery? J Oral Maxillofac Surg. 2016 Jul;74(7):1322.e1-8. doi: 10.1016/j.joms.2016.02.030. Epub 2016 Mar 12. PMID: 27055228.
6. Eroglu CN, Keskin Tunc S. Effectiveness of Single Session of Low-Level Laser Therapy with a 940 nm Wavelength Diode Laser on Pain, Swelling, and Trismus After Impacted Third Molar Surgery. Photomed Laser Surg. 2016 Sep;34(9):406-10. doi: 10.1089/pho.2016.4101. Epub 2016 Jul 15.
7. 3. Aras MH, Güngörmüş M. Placebo-controlled randomized clinical trial of the effect two different low-level laser therapies (LLLT)–intraoral and extraoral–on trismus and facial swelling following surgical extraction of the lower third molar. Lasers Med Sci. 2010 Sep;25(5):641-5. doi: 10.1007/s10103-009-0684-1. Epub 2009 May 31. PMID: 19484402.
8. Landucci A, Wosny AC, Uetanabaro LC, Moro A, Araujo MR. Efficacy of a single dose of low-level laser therapy in reducing pain, swelling, and trismus following third molar extraction surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Mar;45(3):392-8. doi: 10.1016/j.ijom.2015.10.023. Epub 2015 Dec 12.
9. Asutay F, Ozcan-Kucuk A, Alan H, Koparal M. Three-dimensional evaluation of the effect of low-level laser therapy on facial swelling after lower third molar surgery: A randomized, placebo-controlled study. Niger J Clin Pract. 2018 Sep;21(9):1107-1113. doi: 10.4103/njcp.njcp_38_18. PMID: 30156193.
10. Pedreira AA, Wanderley FG, Sa MF, Viena CS, Perez A, Hoshi R, Leite MP, Reis SR, Medrado AP. Thermographic and clinical evaluation of 808-nm laser photobiomodulation effects after third molar extraction. Minerva Stomatol. 2016 Aug;65(4):213-22. PMID: 27374361.
11. Farhadi F, Eslami H, Majidi A, Fakhrzadeh V, Ghanizadeh M, KhademNeghad S. Evaluation of adjunctive effect of low-level laser Therapy on pain, swelling and trismus after surgical removal of impacted lower third molar: A double blind randomized clinical trial. Laser Ther. 2017 Sep 30;26(3):181-187. doi: 10.5978/islsm.17-OR-13.
12. Amarillas-Escobar ED, Toranzo-Fernández JM, Martínez-Rider R, Noyola-Frías MA, Hidalgo-Hurtado JA, Serna VM, Gordillo-Moscoso A, Pozos-Guillén AJ. Use of therapeutic laser after surgical removal of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):319-24. doi: 10.1016/j.joms.2009.07.037. Epub 2010 Jan 15.
13. Marković AB, Todorović L. Postoperative analgesia after lower third molar surgery: contribution of the use of long-acting local anesthetics, low-power laser, and diclofenac. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Nov;102(5):e4-8. doi: 10.1016/j.tripleo.2006.02.024. Epub 2006 Aug 10. PMID: 17052624.
14. Pol R, Ruggiero T, Gallesio G, Riso M, Bergamasco L, Mortellaro C, Mozzati M. Efficacy of Anti-Inflammatory and Analgesic of Superpulsed Low Level Laser Therapy After Impacted Mandibular Third Molars Extractions. J Craniofac Surg. 2016 May;27(3):685-90. doi: 10.1097/SCS.0000000000002523. PMID: 27159857.
15. Kahraman SA, Cetiner S, Strauss RA. The Effects of Transcutaneous and Intraoral Low-Level Laser Therapy After Extraction of Lower Third Molars: A Randomized Single Blind, Placebo Controlled Dual-Center Study. Photomed Laser Surg. 2017 Aug;35(8):401-407. doi: 10.1089/pho.2016.4252. Epub 2017 Mar 14.
16. Gururaj SB, Shankar SM, Parveen F, Chidambar CK, Bhushan K, Prabhudev CM. Assessment of Healing and Pain Response at Mandibular Third Molar Extraction Sites with and Without Pre- and PostOperative Photobiomodulation at Red and Near-Infrared Wavelengths: A Clinical Study. J Pharm Bioallied Sci. 2022 Jul;14(Suppl 1):S470-S474. doi: 10.4103/jpbs.jpbs_675_21. Epub 2022 Jul 13.
17. Hadad H, Santos AFP, de Jesus LK, Poli PP, Mariano RC, Theodoro LH, Maiorana C, Souza FÁ. Photobiomodulation Therapy Improves Postoperative Pain and Edema in Third Molar Surgeries: A Randomized, Comparative, Double-Blind, and Prospective Clinical Trial. J Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan;80(1):37.e1-37.e12. doi: 10.1016/j.joms.2021.08.267. Epub 2021 Sep 6.
18. Alqutub A, Rajeh M, Almuwallad S, Alghamdi H, Bifari N, Aljabri R, Zainialmutwkkil R, Ghandourah AO. Photobiomodulation vs NSAIDs in the management of postoperative dentoalveolar pain. Saudi Dent J. 2022 Nov;34(7):585-588. doi: 10.1016/j.sdentj.2022.08.002. Epub 2022 Aug 11.
19. Cetira Filho EL, Silva PGB, Wong DVT, Choquenaira-Quispe C, Cesário FRAS, de Sousa Nogueira G, de Sousa AVC, de Aguiar ASW, da Cruz Fonseca SG, Costa FWG. Effect of preemptive photobiomodulation associated with nimesulide on the postsurgical outcomes, oxidative stress, and quality of life after third molar surgery: a randomized, split-mouth, controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2022 Dec;26(12):6941-6960. doi: 10.1007/s00784-022-04649-w. Epub 2022 Aug 11.
20. Fernandes, K.; Ferrari, R.; França, C. Biofotônica: conceitos e aplicações. 1.ed. São Paulo: Uninove, 2017.
1Cirurgião-Dentista – Universidade Nove de Julho
2Cirurgião-Dentista – Universidade de São Paulo
3Mestre e Cirurgiã-Dentista – Universidade Nove de Julho
4Doutora e Cirurgiã-Dentista – Unifesp