NUTRITIONAL APPROACHES IN PALLIATIVE CARE IN THE MANAGEMENT OF ADVANCED BREAST CANCER: AN ANALYSIS OF THE INFLUENCE OF NUTRITION ON THE WELL-BEING OF END-STAGE PATIENTS
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10205175
Inair Cristina Silva Brito¹
Lillian Tavares de Lima²
RESUMO
As abordagens nutricionais no câncer de mama mudam segundo o rumo da doença, no começo a nutrição é essencial para ajudar nas demandas metabólicas, na prevenção de infecções e no conforto em geral. No estágio avançado da doença o objetivo, é o bem-estar e a qualidade de vida na fase final. O propósito deste estudo visa discutir as diferentes perspectivas nutricionais no contexto do cuidado paliativo para pacientes em estágio terminal com câncer de mama avançado, focando especialmente no bem-estar do paciente. O presente artigo consiste em uma revisão bibliográfica sobre o tema, utilizando-se os termos: abordagem nutricional em cuidado paliativo, nutrição na terminalidade, nutrição e câncer de mama, com pesquisa realizada de forma manual em base de dados eletrônicos procura explicar a análise partir de referências teóricas publicadas em artigos, dissertações e teses. A nutrição desempenhar um papel fundamental durante o tratamento do câncer. Após o diagnóstico as abordagens nutricionais são individualizadas, assegurado a recuperação e restauração do estado nutricional. A abordagem nutricional em cuidados paliativos tem como modalidade a assistência ao paciente em estado terminal tendo em vista que esteja respeita o desejo do paciente e dos seus familiares, defende que os suportes nutricionais oferecido devem fornecer o maior conforto possível e favorecer a diminuição do sofrimento e maior qualidade nos dias finais de vida.
Palavras-chave: Terapia nutricional; Câncer de mama; terminalidade; Suporte nutricional; bioética; Cuidado paliativo.
ABSTRACT
Nutritional approaches to breast cancer change according to the course of the disease, in the beginning nutrition is essential to help with metabolic demands, infection prevention, and overall comfort. In the advanced stage of the disease, the goal is well-being and quality of life in the final stage. The purpose of this study is to discuss the different nutritional perspectives in the context of palliative care for end-stage patients with advanced breast cancer, focusing especially on patient well-being. The present article consists of a literature review on the subject, using the terms: nutritional approach in palliative care, nutrition in terminality, nutrition and breast cancer, with research carried out manually in an electronic database seeks to explain the analysis based on theoretical references published in articles, dissertations and theses. Nutrition play a key role during cancer treatment. After diagnosis, nutritional approaches are individualized, ensuring recovery and restoration of nutritional status. The nutritional approach in palliative care has as its modality the care of the terminally ill patient in order to respect the wishes of the patient and their families, argues that the nutritional support offered should provide the greatest possible comfort and favor the reduction of suffering and greater quality in the final days of life.
Keywords: Nutritional therapy; Breast cancer; terminality; Nutritional support; bioethics; Palliative care.
INTRODUÇÃO
Câncer é o nome dado a um grupo de mais de 100 doenças que possui um aumento desenfreado de células os quais invadem os tecidos e os órgãos do corpo que rapidamente se forma os tumores a outros aspectos que distinguem o câncer como sua velocidade e sua multiplicação e habilidade de invadir os tecidos e órgãos próximos e distantes mais conhecido como metástase (INCA, 2022).
O câncer de mama é o tipo mais comum entre as mulheres no Brasil, depois do câncer de pele não melanoma. O câncer de mama é uma doença heterogênea com grande variação em suas características morfológicas e moleculares e em sua resposta clínica. A maioria dos casos, quando tratada adequadamente e em tempo oportuno, apresenta bom prognóstico (BRASIL, 2020). Segundo o INCA a incidência de câncer de mama no Brasil no período entre 2023 a 2025, é de 73.610 casos, que, corresponde um risco estimado de 66,54 novos casos a cada 100 mil mulheres. já na região norte 24,99 novos casos por 100 mil mulheres em 2020. No Brasil cerca 17.825 óbitos ocorreram pelo câncer de mama esse valor corresponde a 16,47 de óbitos por 100 mil mulheres (INCA, 2023).
O diagnóstico em estágios avançados de câncer de mama está correlacionado com o nível de renda, visto que aproximadamente 40-60% das ocorrências nos estágios 3 e 4 ocorrem em mulheres com menor poder aquisitivo. Além da baixa renda, outros fatores já foram apontados pela literatura como associados ao diagnóstico de câncer de mama em estágio avançado, tais como a raça, a cor da pele (preta ou parda), ser jovem, não possuir um parceiro (a), ter conhecimento limitado sobre cuidados com a mama, barreiras socioculturais como medo do diagnóstico, temor das consequências do tratamento, vergonha, noções equivocadas sobre etiologia, dificuldades no acesso à atenção básica, não atendimento por profissional de saúde especializado e maior intervalo de tempo entre suspeita mamográfica e biópsia (SANTOS et al., 2022).
O diagnóstico de câncer de mama tem um impacto significativo na vida da paciente e dos familiares, em especial quando a doença se mostra em estágio avançado já com impossibilidade de cura terapêutica (FIGUEIREDO et al., 2018). Diante dessa realidade encontram-se os tratamentos que envolvem esta patologia que por muitas vezes, não apresentam sinais de melhora ao decorrer das medidas de intervenções e cuidados caracterizando assim o estado terminal da sua doença. Neste estágio de progressão das neoplasias são iniciados os trabalhos de uma importante área do cuidado sendo este os cuidados paliativos (REIS, 2021).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2020) os cuidados paliativos são uma abordagem que tem como objetivo promover qualidade de vida dos pacientes e familiares, quando enfrentam doenças ameaçadoras à vida, seja elas agudas ou crônicas, com ou sem possibilidade de reversão, através de previne e alivia a dor física, psicológica e espiritual. A abordagem é realizada por uma equipe multidisciplinar durante todas as fases da doença o adoecimento, finitude e luto (Brasil, Manual de Cuidados Paliativos, 2020). Com a integração de nutricionistas, médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos, dentistas, fonoaudiólogos, farmacêuticos, terapeutas ocupacionais, musicoterapeuta, entre outros profissionais. Para que as pacientes e seus familiares disponham de um amparo, desta maneira esta abordagem deverá ser humanizada, continua e integral, com enfoque no controle a dor física e emocional dessa maneira o alívio do paciente e seus familiares (MAGALHÃE et al.,2018).
A atuação do nutricionista nos cuidados paliativos é essencial para o estado nutricional da paciente com isso assegurar as necessidades nutricionais no cuidado da paciente e melhora sua qualidade de vida (BUONO et al., 2017). A abordagem nutricional muda segundo o rumo da doença, no começo a nutrição é essencial para ajudar nas demandas metabólicas, na prevenção de infecções e no conforto em geral. Já em estágio avançado, o objetivo é o bem-estar e a qualidade de vida no estágio final da doença. Por esse motivo o tratamento de um paciente em cuidados paliativos pode ser diferente o tratamento no fim de vida (OBEID; FORTES, 2022).
Assim, esta revisão tem como objetivo explorar as estratégias nutricionais no âmbito dos cuidados paliativos para mulheres com câncer de mama em estágio avançado. Busca-se não apenas abordar a dimensão nutricional, mas também considerar a alimentação como uma fonte de conforto. O propósito deste estudo é analisar diversas perspectivas nutricionais no cuidado paliativo, com foco no tratamento do câncer de mama em estágio terminal e na promoção do bem-estar global do paciente.
METODOLOGIA
O presente artigo consiste em uma revisão bibliográfica sobre o tema, Abordagens nutricionais nos cuidados paliativos no manejo do câncer de mama avançado: Uma análise da influência da nutrição no bem-estar de paciente em estágio terminal. Utilizando-se os termos: “abordagem nutricional em cuidado paliativo”, “nutrição na terminalidade”, “nutrição e câncer de mama”.
A pesquisa foi conduzida manualmente em bases de dados eletrônicos e visa explicar a análise a partir de referências teóricas presentes em artigos, dissertações e teses. Especificamente, o foco recai sobre as abordagens nutricionais no contexto do câncer de mama avançado, e o objetivo primordial é examinar a influência da nutrição no bem-estar do paciente em estágio terminal.
Para a pesquisa de artigos, utilizaram-se as seguintes bases de dados eletrônicas: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine (PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e o Google Acadêmico. Analisaram-se ainda manuais do Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer e o Manual do Hospital Sírio Libanês sobre cuidados paliativos.
Os critérios de inclusão para esta revisão envolveram a seleção de artigos publicados no período de 2017 a 2023, em português ou inglês, desde que estivessem integralmente disponíveis. No entanto, houve uma preferência por artigos dos últimos 6 anos, especialmente aqueles que enfocavam estudos nacionais. Em contrapartida, os critérios de exclusão abrangeram artigos que não estivessem alinhados com o tema proposto, bem como aqueles que eram repetitivos ou incompletos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A abordagem nutricional pode ser alterada quando o paciente possui uma doença ameaçadora à vida, porém, a terapia nutricional, associado ao tratamento câncer de mama, tem caráter social e cultural, e, por esse motivo, é essencial na assistência do paciente terminal. Avaliação nutricional compreende a identificação de risco nutricional, a avaliação de consumo alimentar, a avaliação antropométrica, a avaliação de exames bioquímicos e exames físicos (BERNARDES, 2022).
Avaliações nutricionais já consolidadas que podem ser aplicados nos pacientes oncológicos é a “Triagem de Risco Nutricional” (NRS, 2002), “Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição” (MUST, 2019), “Avaliação Global Subjetiva Produzida Pelo Paciente” versão reduzida (ASG-PPP, 2019), “Instrumento de Triagem de Desnutrição” (MST, 2019), “Mini Avaliação Nutricional” versão reduzida (MNA-VR, 2019) em até 24 a 48 horas após a admissão hospitalar (BRASPEN, 2019).
Estes são importantes critérios na avaliação de pacientes em cuidado paliativo, tanto em relação à sobrevida quanto à qualidade de vida. O nutricionista desempenha um papel crucial na equipe multidisciplinar, contribuindo para o diagnóstico da desnutrição e a implementação precoce de intervenções nutricionais. Isso visa prevenir sintomas adversos e a progressão da caquexia, além de reduzir a inflamação sistêmica. Esses fatores estão diretamente vinculados à diminuição do tempo de vida e à deterioração da qualidade de vida (BERNARDES, 2022).
A nutrição desempenha um papel crucial na prestação de assistência durante o tratamento do câncer. Após o diagnóstico, as abordagens nutricionais são personalizadas, visando garantir a recuperação e a restauração do estado nutricional do indivíduo (SUZUKI et al., 2019). Em muitos casos, o câncer em estágio avançado é irreversível, demandando cuidados paliativos para oferecer suporte durante um tratamento prolongado e rigoroso. Dessa forma, busca-se preservar a qualidade de vida ao longo do processo da doença (ARENDS, 2018).
As estratégias nutricionais em cuidados paliativos visam prevenir a desnutrição, caracterizada pela perda de peso involuntária, com o objetivo de evitar deficiências nutricionais em pacientes oncológicos (SILVA, BORGES, CRUZ, 2018).
No estágio terminal, observa-se uma diminuição progressiva na ingestão alimentar, sendo considerado pouco útil pressionar os pacientes a se alimentarem. A interrupção da terapia nutricional é uma abordagem benéfica, priorizando o suporte psicossocial em torno das refeições e da ingestão de alimentos, tanto para o paciente quanto para os familiares (PEREIRA, 2023).
QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2020) define que qualidade de vida inclui a percepção do indivíduo em relação às influências sociais, culturais, políticas e econômicas no contexto de sua vida, para o alcance de seus objetivos, projetos e expectativas, conferindo-lhe oportunidades de escolhas; ou seja, reflete sua autonomia e sua satisfação com a vida.
A nutrição tem um papel fundamental na saúde e no bem-estar da paciente em todas as fases da doença (DAUMAS, 2021). Logo após a descoberta do câncer é feita avaliação nutricional com o nutricionista para identificar algum tipo de alteração nutricional na paciente possibilitando a assistência nutricional para cada estágio do câncer (SANTOS, 2022).
As estratégias nutricionais visam aprimorar a qualidade de vida do paciente em cuidados paliativos, além de mitigar a desnutrição induzida pelo tratamento. O nutricionista desempenha um papel essencial ao controlar diversos sintomas e oferecer orientações sobre a conduta nutricional adequada para promover e facilitar uma melhor nutrição ao paciente. Suas decisões quanto às escolhas alimentares levam em consideração as necessidades, tolerâncias, vontade e aceitação individuais do paciente (SILVA et al., 2018).
Para uma abordagem adequada a terapia nutricional deve ser planejada de forma individualizada conforme o paladar e necessidades de cada paciente. As terapias enteral, parenteral e suplementos são prescritos e indicados quando não se é possível atingir os objetivos por via oral dependendo ainda da fase atual da doença, sempre visando promover uma melhor qualidade de vida para o paciente (CARVALHO; PEGORARO, 2020).
O aprimoramento da qualidade de vida do paciente em cuidados paliativos está vinculado a abordagens apropriadas que contribuem para a redução dos sintomas, impactando positivamente tanto os pacientes quanto suas famílias. A assistência nutricional deve ser integrada em todas as fases da doença, com o objetivo de prolongar a vida, melhorar o estado nutricional e aprimorar a qualidade de vida dos pacientes em cuidados paliativos (LIMA et al., 2021).
CONTROLE DOS SINTOMAS
Entre os sintomas físicos e psicológicos mais dominantes são dor, anorexia, fadiga, ansiedade, sonolência, depressão, constipação, disfagia, dispneia e fraqueza. Além disso, os pacientes em estado terminal costumam perder o interesse pela comida, apresentam náuseas, vômitos, boca seca, alterações no paladar, diarreia, constipação e obstrução intestinal, que comprometem o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes (MIRANDA, 2023).
Nesse contexto, o nutricionista desempenha uma função crucial, englobando intervenção, orientação e a sugestão de condutas tanto para o paciente quanto para a família. Seu objetivo é proporcionar alívio dos sintomas e retardar a perda da autonomia (NOGUEIRA, 2021).
Pacientes submetidos a tratamentos de quimioterapia e radioterapia frequentemente enfrentam o risco de desnutrição, sendo os problemas de saúde oral um fator limitante na escolha e no consumo de alimentos, o que pode ter um impacto significativo no estado nutricional. Diversas estratégias, incluindo intervenções nutricionais, suplementos e fármacos, são empregadas para prevenir ou reverter a perda de peso associada. Uma abordagem comum para enfrentar a desnutrição e a perda de peso é promover o aumento da ingestão calórica por meio de suplementos orais, assegurando assim a satisfação dos requisitos diários em situações de baixa ingestão alimentar (PAZ; MARTINS, 2020).
A nutrição tem uma função essencial ao longo de todo o tratamento oncológico e tal papel não se torna menos importante no final de vida em que além da promoção de conforto e qualidade de vida, tem como foco auxiliar no controle de sintomas gastrointestinais, além de auxiliar na redução de ansiedade e do sofrimento do paciente (MASCARENHAS et al., 2021).
SUPORTE NUTRICIONAL E EMOCIONAL
O suporte nutricional nos cuidados paliativos visa melhorar a qualidade de vida do paciente por meio do controle de sintomas, relacionado à alimentação, priorizar os desejos do paciente (Amorim e Silva, 2021). O Nutricionista é responsável pela assistência nutricional que é fundamental para a melhora do prognóstico e redução de complicações, realizado através avaliação precoce, classificação de risco nutricional e implementação de terapia nutricional precoce (MUSCARITOLI et al., 2019).
O suporte nutricional compreende a prescrição de dietas personalizadas, a utilização de suplementos e a supervisão da nutrição por meio de métodos artificiais, como a alimentação enteral e parenteral. Seus objetivos incluem prevenir ou reverter deficiências nutricionais, preservar a massa corporal, auxiliar na tolerância aos tratamentos, reduzir efeitos colaterais e complicações, manter a força e a energia, proteger a função imunológica, diminuir o risco de infecção, contribuir para a recuperação e melhorar a qualidade de vida (SILVA et al., 2022).
O suporte nutricional demonstra resultados promissores na abordagem da sarcopenia em pacientes com câncer. Ao decidir sobre a terapia nutricional para pacientes em cuidados paliativos, é crucial respeitar a autonomia, levando em conta sua condição clínica, sintomas e expectativa de vida (ARAÚJO, 2019).
HIDRATAÇÃO
A alimentação e a hidratação, em doentes sem possibilidade de cura, continuam uma temática controversa, pois sendo um problema ético de máxima importância, tem potenciado a discussão do assunto entre os profissionais, a alimentação e hidratação, uma vez que existe uma obrigação ética em fornecer alimentos e líquidos ao paciente em cuidado paliativo, cabendo a este a decisão última de alimentar se ou não. (REGO; GANHÃO-ARRANHADO, 2018).
A continuidade das abordagens de nutrição e hidratação artificial nos estágios finais dos pacientes não é uma necessidade automática. Contudo, persistem controvérsias e divergências de opinião na prática quando se trata da retirada dessas formas de suporte. É crucial considerar o princípio da autonomia do paciente ao tomar tal decisão. A escolha deve ser fundamentada em evidências, melhores práticas, experiência clínica e discernimento, bem como em uma comunicação eficaz com o paciente e sua família, sempre respeitando a autonomia e dignidade do paciente. Quando o paciente perde a consciência e, por conseguinte, sua autonomia, a responsabilidade pela decisão de implementar ou não a nutrição e hidratação artificiais recai sobre a família ou o representante legal (BOTTONI; ZAHER-RUTHERFORD, 2019).
Hidratar ou não hidratar deve consistir numa decisão individualizada, baseada numa avaliação cuidadosa que cada caso deve ser discutido pela equipe multidisciplinar, tendo em conta os desejos e necessidades da paciente e a forma as pacientes expressa as suas preocupações em relação ao tema da alimentação e hidratação (PINHO; REIS, 2019).
RESPEITAR A AUTONOMIA DO PACIENTE
Os nutricionistas que atuam em cuidados paliativos precisam compreender e reconhecer os limites da intervenção nutricional, evitando a administração excessiva de tratamentos, que por vezes podem ser considerados inúteis e fúteis. É essencial que aprendam a respeitar a autonomia do paciente em decidir se deseja ou não prosseguir com o tratamento.
A humanização desse processo, centrada na escuta e acolhimento, deve ser uma prática compartilhada por todos os profissionais envolvidos, não se limitando apenas aos psicólogos (ALVES et al., 2019).
O nutricionista como membro da equipe multidisciplinar, deve estar preparado para abordar as necessidades dos pacientes de maneira abrangente e humanizada. Ele desempenha um papel fundamental ao articular e promover ações que assegurem uma vida digna e o controle eficaz dos sintomas, conforme preconizado na abordagem nutricional individualizada para cada paciente e sua família. Além disso, este é responsável por fornecer os recursos e os esclarecimentos aos pacientes e seus familiares. Independentemente da conduta dietoterápica a ser adotada, é crucial respeitar a vontade do indivíduo, buscando proporcionar-lhe uma melhor qualidade de vida (CORREA; ROCHA, 2021).
CONCLUSÃO
Baseado nos aspectos analisados na revisão bibliográfica sobre “Abordagens nutricionais nos cuidados paliativos no manejo do câncer de mama avançado: Uma análise da influência da nutrição no bem-estar de paciente em estágio terminal”, é evidente que a assistência nutricional vai além de simplesmente atender às demandas fisiológicas e metabólicas do paciente. Busca-se também promover a qualidade de vida e o bem-estar tanto do paciente quanto de seus familiares durante a fase final.
Este estudo destaca a importância de uma abordagem cuidadosa no suporte nutricional, seja por via oral ou por meio da nutrição artificial, garantindo que as estratégias nutricionais sejam agradáveis e respeitem o direito de escolha do paciente no estágio terminal da doença e seus familiares.
Dessa forma, torna-se crucial que o nutricionista forneça esclarecimentos aos pacientes e seus familiares sobre a alimentação no período final da vida. A Nutrição em cuidados paliativos consiste em oferecer suporte ao paciente em estado terminal, respeitando os desejos tanto do paciente quanto de seus familiares. Essa abordagem defende que as intervenções terapêuticas devem priorizar o máximo conforto possível, visando a redução do sofrimento e a promoção de uma maior qualidade nos últimos dias de vida.
Diante do exposto, é recomendável evitar ou interromper medidas invasivas, como sondas, caso estas não proporcionem benefícios significativos para a manutenção de uma vida com qualidade e dignidade. Os cuidados paliativos devem ser guiados não apenas pelos princípios éticos, mas também pelo respeito às decisões do paciente e de sua família.
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¹Discente do Curso Superior de Nutrição da Universidade Nilton Lins Campus Manaus e-mail: britoinair@gmail.com
²Docente do Curso Superior de Nutrição da Universidade Nilton Lins Campus Manaus. Mestre em Botânica (PPGBOT/INPA). e-mail: lillian.tavares1@hotmail.com