MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS NA TIREOIDITE DE QUERVAIN

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 23/11/2023

CUTANEOUS MANIFESTATIONS IN QUERVAIN’S THYROIDITIS

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN LA TIROIDITIS DE QUERVAIN

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10200124

 Ylka Virgínia Ribeiro Gomes1

RESUMO 

Objetivo: Descrever um caso raro de tireoidite de Quervain com múltiplas manifestações cutâneas associadas. Detalhamentos de Caso: Paciente do sexo feminino, 38 anos, fototipo IV, católica, solteira, médica, natural e procedente de Campina Grande na Paraíba procurou atendimento médico em emergência hospitalar por apresentar taquicardia, sudorese intensa, disfagia e emagrecimento súbito. Evoluiu no internamento com bócio, palidez cutânea, agitação. Realizou exames laboratoriais e ultrassonografia de tireoide. Confirmado diagnóstico de tireoidite aguda foi instituído tratamento adequado com corticosteroides, propranolol, ansiolíticos, e antiinflamatórios não hormonais. Após controle do quadro agudo a paciente evoluiu ainda com manifestações cutâneas tais como xerodermia, pigmentação rendilhada acastanhada da pele da face e corpo, onicorrexe, coiloníquia e eflúvio por cerca de seis meses até controle. A paciente evoluiu eutireoideana Considerações finais: Tireoidite subaguda de Quervain é uma patologia rara mas que quando presente traz um rápido comprometimento do estado geral do paciente e requer diagnóstico precoce multidisciplinar e acompanhamento até regressão de todos os sintomas. Devendo o paciente ter ciência que a evolução ao longo do tempo é incerta e podem surgir novos episódios.

Palavras-chave: Pigmentação da pele, Tireoidite, Xerodermia. 

ABSTRACT 

Objective: To describe a rare case of Quervain’s thyroiditis with multiple associated cutaneous manifestations. Case Details: Female patient, 38 years old, phototype IV, catholic, single, physician, born and resident in Campina Grande, Paraíba, sought medical care in a hospital emergency due to tachycardia, intense sweating, dysphagia and sudden weight loss. She evolved in hospital with goiter, skin pallor, agitation. She had a laboratory tests done and thyroid ultrasound. Once the diagnosis of acute thyroiditis was confirmed, adequate treatment was instituted with corticosteroids, propranolol, anxiolytics, and non-steroidal anti-inflammatory drugs. After control of the acute condition, the patient still developed cutaneous manifestations such as xeroderma, brownish lacy pigmentation of the skin on the face and body, onychorrhexis, koilonychia and effluvium for about six months until control. The patient evolved with euthyroidism. Final considerations: Quervain’s subacute thyroiditis is a rare pathology, but when present, it causes a rapid impairment of the patient’s general condition and requires an early multidisciplinary diagnosis and follow-up until all symptoms subside. The patient must be aware that the evolution over time is uncertain and that new episodes may arise.

Key words: Skin pigmentation, Thyroiditis, Xeroderma.

RESUMEN 

Objetivo: Describir un caso raro de tiroiditis de Quervain con múltiples manifestaciones cutáneas asociadas. Detalle del caso: Paciente de sexo femenino, 38 años, fototipo IV, católica, soltera, médica, nacida y residente en Campina Grande, Paraíba, que buscó la atención médica em urgencia hospitalaria por taquicardia, sudoración intensa, disfagia y adelgazamiento repentino. En el hospital evolucionó con bocio, palidez cutánea, agitación. Realizó análisis de laboratorio y ecografía tiroidea. Una vez confirmado el  diagnóstico de tiroiditis aguda, se instauró el tratamiento adecuado con corticoides, propranolol, ansiolíticos y antiinflamatorios no esteroideos. Después de controlar la afección aguda, la paciente aún desarrolló manifestaciones cutáneas como xerodermia, pigmentación de encaje marrón de la piel de la cara y el cuerpo, onicorrexis, koiloniquia y efluvio durante aproximadamente seis meses hasta el control. La paciente evolucionó con eutiroidismo Consideraciones finales: La tiroiditis subaguda de Quervain es una patologia poco frecuente, pero cuando está presente provoca un rápido deterioro del estado general del paciente y requiere un diagnóstico multidisciplinario precoz y un seguimiento hasta que desaparezcan todos los síntomas. Debendo, el paciente ser consciente de que la evolución en el tiempo es incierta y que pueden surgir nuevos episodios.

Palabras clave: Pigmentación de la piel, Tiroiditis, Xerodermia.

INTRODUÇÃO

A tireoide é um dos maiores órgãos endócrinos do corpo, pesando cerca de 15 a 20 g. Localiza-se na região anterior do pescoço, sobre a cartilagem tireóide. Tem dois lobos unidos pelo istmo e, eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal. É uma glândula extremamente vascularizada, que produz e armazena hormônios em grande quantidade, os quais participam da regulação do metabolismo de todas as células do organismo (SALES P, et al., 2018).

As tireoidites compõem um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias da tireóide, das mais variadas etiologias, de caráter autoimune, agudo ou crônico (ASSMANN TS, et al, 2011).

As tireoidites subagudas e crônicas ocasionam uma lesão inflamatória do parênquima glandular, onde são liberadas, na circulação sanguínea, a tireoglobulina, T3 e T4, razão pela qual, nas fases iniciais, as tireoidites cursam com tireotoxicose (SBEM, 2008; CHAMMAS MC, et al. 2004).

 A tireoidite subaguda de células gigantes, pseudogranulomatosa ou, ainda, subaguda dolorosa é uma, inflamação auto-limitada da tiróide durando de semanas a meses, foi descrita anatomo-patologicamente em 1904 por De Quervain (WONDISFORD F e RADOVICK S, 2009). De presumível origem viral ou pós-viral, é uma condição rara com uma incidência anual estimada nos Estados Unidos da América de 12,1/100.000 casos. Está descrita com uma maior incidência em mulheres jovens (MALTA J, et al., 2019).

Com o advento da pandemia pelo SARS-CoV-2, raros casos dessa afecção da tireoide foram descritos associados à Síndrome Respiratória Aguda pelo coronavírus (PIEDADE GLM, et al., 2020).

Causa mais frequente de dor tiroideia, e com uma predisposição genética ligada à expressão do haplotipo B35 do grupo HLA de classe I (e, mais raramente, de B67) (WONDISFORD F e RADOVICK S, 2009).

Na tireoidite subaguda sente-se dor na região anterior do pescoço e febre. A dor no pescoço característicamente se desvia de um lado para outro e pode se estabelecer em uma área, muitas vezes irradiando-se para a mandíbula e as orelhas. Em geral, é confundida com dor de dente, faringite ou otite, agravando-se pela deglutição e ao virar a cabeça. Sintomas de hipertireoidismo são comuns no início da doença, em decorrência da liberação dos hormônios nos folículos rompidos. Ocorre mais lassidão e prostração que em outras doenças da tireoide (NETO T, et al. 1987; HERSHMAN JM, 2019).

A fase sintomática da doença atinge por norma o seu pico aos três-quatro dias, com melhoria ao longo das três a seis semanas seguintes (YAMASHIRO I, et al., 2007). A tiroidite subaguda granulomatosa, cuja duração varia segundo os indivíduos (em geral, dois a seis meses), apresenta uma evolução com carácter trifásico: à tirotoxicose inicial (hipertiroidismo com valores elevados de T4 livre e níveis suprimidos de TSH) sucede habitualmente um período de hipotiroidismo (T4 baixa e TSH elevada) mais ou menos intenso e prolongado, a que se segue um regresso ao eutiroidismo (WONDISFORD F e RADOVICK S, 2009; SILVA LF, 2018). A crise tireotóxica é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas secundários à hipersecreção aguda e inapropriada de hormônios tireoidianos (MAIA FFR e ARAÚJO LR, 2004).

O termo bócio aplica-se para quando identifica-se um aumento da glândula tireóide de qualquer etiologia. Os bócios podem ser simétricos, assimétricos ou nodulares (uni ou multinodulares) (MACIEL LMZ, 2007).

Se apenas uma parte da glândula tireóide for afetada na tireoidite subaguda, a concentração de tiroxina (T4) e RAIU podem ser normais. No exame físico, a tireoide apresentase difusamente aumentada, firme e dolorosa à palpação (BANDEIRA F, et al., 2015).

O diagnóstico baseia-se no aumento do tamanho e dor na tireoide em pacientes com história clínica compatível. Utilizam-se as medidas de TSH e T4 livre para confirmação da tireotoxicose e a alteração mais marcante deste tipo de tireoidite é a elevação intensa do VHS, o qual geralmente excede 50 mm/h. Confirma-se o diagnóstico com a captação muito baixa de I131 em 24 horas (PEREIRA GHP, et al., 2019). À cintilografia, evidencia-se acentuada hipocaptação global (< 1% após 6 e 24h) e difusa da glândula e, menos comumente, um padrão de hipocaptação focal. A cintilografia da tireóide permite avaliar a localização, a forma, o tamanho da glândula e ainda obter informações funcionais das diferentes regiões do parênquima tireoidiano. A imagem cintilográfica com Iodo-131 após 24 horas é determinada predominantemente pelo radioiodo, que está organificado e incorporado à tireoglobulina presente no colóide dos folículos tireoidianos (ASSI PE, et al., 2010).

Ao estudo ultra-sonográfico, na fase inicial, observam-se áreas hipoecogênicas, decontornos irregulares e mal definidos, so-bretudo nas áreas subcapsulares. Pode ainda evoluir para pseudonódulos naspartes centrais da glândula. Nas fases ini-ciais a vascularização pode estar reduzida (YAMASHIRO I, et al., 2007).

Os anticorpos anti-tireóide não são usualmente doseáveis, de forma distinta das tireoidites auto-imunes. Por biópsia ou punção aspirativa, que devem ser realizadas apenas quando há dúvidas diagnósticas, observa-se um infiltrado inflamatório difuso misto com granulomas de células gigantes multinucleadas, que justifica que esta entidade clínica também possa ser designada de tiroidite granulomatosa de células gigantes. É visível a destruição dos folículos tiroideus e podem coexistir aspectos de fibrose (MACIEL RMB, 2002).

O tratamento da tireoidite granulomatosa subaguda visa, sobretudo, o alívio do quadro doloroso. Quando necessário, devem-se controlar os sintomas de tireotoxicose e tratar o hipotireoidismo (VILAR L, 2020).

O tratamento é feito com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) por um período mínimo de 4 a 8 semanas. Caso não haja resposta rápida nos primeiros 2 a 3 dias ou nos casos mais graves, deve-se utilizar corticóides (prednisona 40 mg/dia). Se não houver resposta (alívio da dor) em 24 a 48 h, deve-se pensar em outros diagnósticos. Após a resolução da dor e da hipersensibilidade local, inicia-se o desmame de corticóide por um período de 4 a 6 semanas. Os sintomas adrenérgicos, se intensos, devem ser tratados com betabloqueadores (SALES P, et al., 2018).

O propranolol, agente bloqueador beta-adrenérgico, é frequentemente utilizado no tratamento de arritmias cardíacas, angina, hipertensão arterial e no tratamento adjuvante da tireotoxicose. Tem sido descrito o efeito discreto desse fármaco sobre o bloqueio periférico de T4 para T3, e a redução de sua atividade da 5’desiodase tipo I, sem alterar os níveis séricos do TSH (4,70) (FONSECA CW e MELEK FE, 2014).

Terapia com T4 oral raramente é necessária, pois a fase de hipotireoidismo costuma ser leve e transitória. Uma nova abordagem terapêutica com injeção local de dexametasona e lidocaína tem sido relatada, com alívio dos sintomas mais precoce do que com prednisona, porém esse tratamento ainda necessita de maiores estudos (BANDEIRA F, et al., 2015).

Diagnóstico diferencial é feito com outras causas de hipertireoidismo com baixa captação: tireoidite aguda supurativa, hemorragia intra nodular da tireoide e abscesso dentário (SILVEIRO SP e SATLER F, 2015).

A presente descrição salienta um caso clínico de tireoidite subaguda de quervain com retardo no diagnóstico inicial e apresentando inúmeras manifestações cutâneas associadas.

DETALHAMENTO DO CASO 

Paciente sexo feminino, 38 anos, fototipo IV, católica, solteira, médica, natural e procedente de Campina Grande na Paraíba, apresentou um quadro de dor em região cervical anterior de leve intensidade, odinofagia, rouquidão, e otalgia, após uma semana de iniciado o quadro procurou serviço de otorrinolaringologia onde foi prescrito antialérgicos e antibioticoterapia com amoxicilina oral. Utilizou a medicação sem resolução e evoluiu com piora do quadro clínico e na segunda semana com súbito emagrecimento (perdendo 10 quilos em oito dias), taquicardia, sudorese intensa, astenia,mialgia, artralgia, insônia, irritabilidade. Deu entrada na emergência do Hospital Santa Clara em Campina grande, Paraíba. Foram realizados exames laboratoriais e ultrassonografia cervical.

Quadro 1 – Exames laboratoriais e ultrassonografia cervical.

EXAMESRESULTADOS
HemogramaLinfocitose
TSHSuprimido
T4 LIVREElevado ( 3x)
Anti-TpoNão reagente
TrabNão reagente
GlicemiaDentro da referência
UreiaDentro da referência
CreatininaDentro da referência
TgoDentro da referência
TgpDentro da referência
Sorologia IgG e IgM –Herpes simplesNegativa
Sorologia IgG e IgM – Epstain BarrNegativa
Sorologia IgG e IgM – MononucleosePositiva- IgM
Ultrassom de tireoideAumento de volume e tecido heterogeneo

Fonte: Dados da pesquisa 2021.

Diante do quadro clínico e alterações de exames complementares foi feito o diagnóstico de Tireoidite aguda de Quervain. Iniciado o tratamento com costicosteóide( prednisolona) e antiinflamatórios não hormonais, além de propranolol.

Após doze horas de internação a paciente evolui com aumento de volume da região cervical e intensificação da odinofagia, rouquidão, Hiperdefecação , além de intensa irritabilidade e insônia( não dormiu por três dias seguidos). Neste momento é acrescentado benzodiapínico oral, aumentando a dose do corticosteróide para 1 mg por quilo de peso.

No início da segunda semana começaram a surgir alguns sintomas dermatológicos, tais como intensa xerodermia, queda de cabelo difusa, onicorrexe, pigmentação acastanhada de pálpebras, pigmentação perifolicular em tronco e membros (dando um aspecto rendilhado a pele).

Apresentava alergia a corantes e dermatite atópica. Negava uso de medicamentos e suplementos. Antecedente negativo de herpes simples, episódios hemorrágicos e autoimunes. Antecedente de litíase renal e infecção do trato urinário. Gesta 0 Para 0.

Após cinco dias de internamento a paciente apresenta melhora considerável do quadro e recebe alta hospitalar com prescrição de prednisolona (1mg por quilo de peso por dia), propranolol (40mg duas vezes ao dia). 

Iniciou desmame da prednisolona após dois meses até a suspensão total com 3 meses de uso. Mantém acompanhamento cardiológico e uso de betabloqueador e acompanhamento dermatológico mensal.

No ambulatório de dermatologia foi orientado fotoproteção solar tópica e oral para evitar aumento da pigmentação cutânea, cremes hidratantes para a face e corpo, minoxidil tópico e silício orgânico oral para eflúvio, fortalecedor ungueal tópico (betalfratus).

Após três meses e meio a paciente se apresenta apenas com as alterações cutâneas. Função tireoidiana normal.

Completados seis meses de acompanhamento a paciente se mantém sem alterações tireoideanas laboratoriais e de imagem. Cursando apenas com onicorrexe e coiloníquia.

Um ano após o início do quadro regressão também das alterações ungueais e função tireoidiana normal.

DISCUSSÃO 

A tireoidite de Quervain constitui uma forma bem rara de tireoidite e existe pouca literatura acerca do tema. Sabe- se que pode está relacionado a processos infecciosos virais ou bacterianos como neste caso relatado associado a infecção viral (mononucleose) podendo a paciente evoluir após o término do quadro agudo com normalização da função tireoideana ou alterações tornando-se hiper ou hipofuncionante.

É de suma importância o reconhecimento precoce destes quadros para evitar que o paciente passe por um quadro de tireotoxicose como a paciente relatada neste artigo, E que a paciente mantenha-se em tratamento conjunto com a dermatologia para tratamento das possíveis manifestações cutâneas associadas.

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1Centro Universitário UNIFACISA, Campina Grande – PB. E-mail: ylkavirginia@hotmail.com