INFECÇÃO HERPÉTICA EM PREENCHIMENTO CUTÂNEO

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 22/11/2023

Herpetic Infection in Skin Fill 

Infección Herpética en Relleno Cutáneo 

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10199107

Allysson Antônio Ribeiro Gomes1;
Ylka Virgínia Ribeiro Gomes2

RESUMO 

Objetivo: Relatar um caso raro de infecção herpética após procedimento estético com preenchimento de ácido hialurônico. Detalhamentos de Caso: Paciente do sexo feminino, 44 anos, fototipo IV, católica, divorciada, funcionária pública, procurou atendimento médico desejando melhorar o aspecto de seu sulco nasogeniano, negava antecedentes de fenômenos hemorrágico ou trombóticos, assim como infecções herpéticas anteriores. Foi realizado preenchimento com preenchedor de ácido hialurônico reticulado e a paciente evoluiu com dor intensa e mácula arroxeada em uma hemiface simulando oclusão arterial, após quarenta e oito horas o quadro evolui com características herpéticas. Foi introduzido inicialmente tratamento objetivando resolução de oclusão arterial e na sequência tratamento para o quadro viral com boa resposta e resolução do quadro. Considerações finais: Os preenchimentos com ácido hialurônico são cada vez mais utilizados na dermatologia em todo o mundo como parte do aresenal de tratamentos de rejuvenescimento facial. Apesar de incomum o surgimento de herpes orofacial após preenchimento deve ser lembrado e tratado precocemente, com o intuito de não promover prejuízo no resultado do procedimento realizado assim como para evitar infecções secundárias e consequentemente possíveis cicatrizes.

Palavras-chave: Ácido hialurônico, Preenchimento, Herpes Simples. 

ABSTRACT 

Objective: To report a rare case of herpetic infection after a cosmetic procedure filled with hyaluronic acid. Case details: Female patient, 44 years old, phototype IV, Catholic, divorced, civil servant, sought medical care wanting to improve the aspect of her nasolabial fold, denied a history of hemorrhagic or thrombotic phenomena, as well as previous herpetic infections. Filling was performed with a reticulated hyaluronic acid filler and the patient evolved with intense pain and a purplish macula in one hemiface simulating arterial occlusion. After forty-eight hours the condition evolved with herpetic characteristics. Initially, treatment aimed at resolving arterial occlusion was introduced, followed by treatment for the viral condition, with good response and resolution of the condition. Final considerations: Hyaluronic acid fillers are increasingly used in dermatology around the world as part of the aresenal of facial rejuvenation treatments. Although the appearance of orofacial herpes after filling is uncommon, it must be remembered and treated early, in order not to harm the result of the procedure performed, as well as to avoid secondary infections and, consequently, possible scars.

Keywords: Hyaluronic Acid, Filler, Herpes Simplex.

RESUMEN 

Objetivo: Informar un caso raro de infección herpética tras un procedimiento cosmético con relleno de ácido hialurónico. Detalle del caso: Paciente de sexo femenino, 44 ​​años, fototipo IV, católica, divorciada, funcionaria, acudió a atención médica queriendo mejorar el aspecto de su surco nasolabial, sin antecedentes de fenómenos hemorrágicos o trombóticos, así como infecciones herpéticas previas. Se realizó relleno con relleno de ácido hialurónico reticulado y la paciente evolucionó con dolor intenso y mácula violácea en una hemifaz simulando oclusión arterial, a las 48 horas evolucionó con características herpéticas. Inicialmente, se introdujo el tratamiento con el objetivo de resolver la oclusión arterial, seguido del tratamiento de la afección viral, con buena respuesta y resolución de la afección. Consideraciones finales: Los rellenos de ácido hialurónico se utilizan cada vez más en dermatología en todo el mundo como parte del aresenal de los tratamientos de rejuvenecimiento facial. Aunque la aparición de herpes orofacial tras el empaste es infrecuente, debe recordarse y tratarse precozmente, para no perjudicar el resultado del procedimiento realizado, así como evitar infecciones secundarias y, en consecuencia, posibles cicatrices.

Palabras clave: Ácido hialurónico, Relleno, Herpes Simple.

INTRODUÇÃO

Herpes é uma doença causada por dois tipos de vírus: o Vírus Varicela-Zóster (VVZ), que causa catapora (varicela) e também o popularmente conhecido cobreiro (herpes zóster) e os herpesvírus (HHV) tipo 1 e tipo 2, que causam o chamado herpes simples (SBD, 2021).

O herpes simples é uma infecção de prevalência considerável no mundo. Esta prevalência na população pediátrica, por sua vez, não é menos significativa. Etimologicamente, sabemos que o termo ‘herpes’ provém do grego antigo, que significa ‘rastejar’, ‘arrastar-se (GELLER M, et al., 2012).

O HHV é constituído de uma molécula de DNA, envolvida por cápsideo icosaédrico, tegumento de estrutura fibrilar e envelope constituído de bicamada lipídica de origem celular e glicoproteínas virais (SANTOS MPM, et al., 2012).

O Vírus do Herpes Simples (HSV) é um patógeno humano comum, classificado em HSV-1 e HSV-2, ambos com estruturas semelhantes, mas antigenicamente diferentes. O HSV-1 caracteriza-se por quadros extragenitais, disseminando-se através da saliva infectada ou lesões periorais ativas, enquanto que o HSV-2 envolve quadros perigenitais. Contudo, devido ao comportamento sexual, o vírus tipo 1 pode ser encontrado nas infecções genitais e o tipo 2 em infecções orais e/ou periorais (HABIFF TP, 2012; TAGLIARI NAB, et al., 2012; RIVITTI EA, 2014).

Inicialmente pode haver coceira e ardência no local onde surgirão as lesões; a seguir, formam-se pequenas bolhas agrupadas como num buquê sobre área avermelhada e inchada; as bolhas rompem-se liberando líquido rico em vírus e formando uma ferida. É a fase de maior perigo de transmissão da doença; a ferida começa a secar formando uma crosta que dará início à cicatrização; a duração da doença é de cerca de 5 a 10 dias (BVS, 2021).

As vesículas são ricas em vírus e deve ser evitado sua manipulação pelo fato de que o líquido contido nas bolhas é rico em fluido contaminante, o que traz o risco, de ao manusear o local com as mãos, contaminar ou partes do corpo (especialmente as mucosas) e até outras pessoas. Com as lesões, deve-se ter minucioso cuidado pois podem se tornar purulentas através da contaminação de estreptococos e estafilococos provenientes das mãos, saliva ou ar (AZULAY DR, 2012; IVO RP, et al., 2020).

É observada nestes vírus a capacidade de estabelecer infecção latente ou persistente por toda a vida do hospedeiro, variando o sítio de latência de acordo com a subfamília. A principal característica dos membros da subfamília alfa-herpesviridae é estabelecer latência nos nervos sensoriais. Durante a latência o DNA viral não está completamente silencioso. Nenhum dos genes virais expressos durante a fase lítica é detectado, mas alguns RNAs, denominados transcritos associados à latência podem ser encontrados em elevados níveis. Da mesma forma, pode ser observado nestes vírus o mecanismo de reativação, quando os vírus podem ser reativados nos tecidos periféricos, o que poderia explicar, em parte, a transmissão do vírus em período assintomático (LAZARINI PR, et al., 2006; SOUTO C e HORDINSKY M, 2015).

O ciclo de replicação viral do herpes simples varia de quatro a 12 horas e resulta, normalmente, em morte celular. No entanto, em células neuronais, o vírus permanece em estado latente, até o momento de sua reativação (CASTRO VB, et al., 2019).

O diagnóstico do herpes simples recorrente na região oral é essencialmente clínico (NERI RFA, et al., 2014). O risco de ativação do herpes simples após injeção dérmica de preenchedores, devido ao dano direto causado pela agulha aos axônios, com a subsequente manipulação do tecido e resposta inflamatória, é estimado como sendo inferior a 1,45% (PARADA MB, et al., 2016).

 A utilização de preenchedores dérmicos está dentre os dois procedimentos cosmiátricos minimamente invasivos e não cirúrgicos mais realizados de acordo com dados da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (FARIA TR e BARBOSA JÚNIOR J, 2020).

Considerado atualmente como padrão ouro no tratamento estético o preenchimento com ácido hialurônico (AH) é utilizado para correção de sulcos, rugas, cicatrizes de acne, perda de contorno e reposição de volume facial, devido a sua praticidade de aplicação e boa margem de segurança, além de resultados visíveis imediatamente após a aplicação (FARIA TR e BARBOSA JÚNIOR J, 2020).

O ácido hialurônico é um componente de todos os tecidos conjuntivos dos mamíferos e um polissacarídeo natural. Sua estrutura química é semelhante entre as espécies o que minimiza o risco de reações imunológicas16. Por ser natural e gradualmente degradado, apresenta baixa propensão a problemas associados à rejeição e a reações granulomatosas, podendo ser dissolvido facilmente com o uso de hyaluronidase (FARIA TR e BARBOSA JÚNIOR J, 2020).

Como não há diretrizes definidas, a profilaxia antiviral sistêmica pode ser realizada em pacientes com história pessoal de herpes facial recorrente (> 3 episódios/ano). Podem ser empregados 400mg de aciclovir três vezes ao dia durante dez dias ou 500mg de valaciclovir duas vezes ao dia durante sete dias, começando dois dias antes do procedimento (PARADA MB, et al.2016).

São indicações de profilaxia secundária em curto prazo, para adultos: a infecção orofacial recorrente, presença de sintomas prodrômicos e quadros complicados com eritema polimorfo (Aciclovir 400 mg a 1.000 mg via oral ao dia).  A profilaxia medicamentosa é raramente indicada em crianças (GELLER M, et al.,2012; MIOT HA e MIOT LDB, 2014).

A L-lisina é um dos oito aminoácidos essenciais, cuja ação na profilaxia do herpes simples recorrente orolabial e abreviação do curso dessa patologia vem sendo demonstrada em estudos científicos. O mecanismo de ação envolvido é decorrente da interação da lisina com a arginina, um aminoácido essencial para a replicação do vírus do herpes. A lisina aumenta a eliminação renal e intestinal da arginina e compete com o transporte celular desta, além de induzir a ativação da enzima arginase (CASTRO VB, et al., 2019).

A L-lisina, em particular, tem um efeito significativo na redução da replicação do vírus HSV1 em animais (AZULAY DR., 2017) e também reduz o tempo de cicatrização (HABIFF TP, 2012; RIVITTI EA., 2014). Estudos têm corroborado com os resultados positivos da L-lisina mostrando uma redução tanto nos ciclos de lesão quanto em sua incidência (PEDRAZIN MC, et al., 2018).

O aciclovir [9-(2-hidroxiyetoximetil) guanina], um análogo acíclico e sintético dos nucleosídeos purínicos tornou-se o padrão da terapia para infecções pelo HSV. O valaciclovir, um precursor que se converte em aciclovir, e o fanciclovir foram, possuem maior biodisponibilidade oral do que o aciclovir e o penciclovir (FONSECA BAL, 1999).

 Nos casos em que não se obtém melhora clínica com a monoterapia com os análogos nucleosídeos, segundo a literatura, deve-se realizar teste de resistência viral ao aciclovir e, caso confirmada, deve-se substituir a medicação em uso ou acrescentar ao tratamento foscarnet, cidofovir 1%-2% tópico ou imiquimode creme como terapia adjuvante (FONSECA BAL, 1999). Relatamos um caso de herpes simples após preenchimento de sulco nasogeniano com ácido hialurônico.

DETALHAMENTO DO CASO 

Paciente sexo feminino, 44 anos, fototipo IV, católica, divorciada, funcionária pública, procurou serviço médico desejando melhorar o aspecto de seu sulco nasogeniano. Sem procedimentos estéticos anteriores.

Não apresentava alergias. Negava uso de medicamentos e suplementos. Antecedente negativo de herpes simples, episódios hemorrágicos e autoimunes.

Gesta 1 Para 1

Realizou procedimento em ambulatório com anestésico tópico (dermomax por cinquenta minutos) e correção do sulconasogeniano com um ml de ácido hialurônico reticulado (teosyal) sem intercorrências durante o procedimento. Realizadas orientações pós procedimentos.

Doze horas depois a paciente entra em contato com queixa de dor de forte intensidade em asa nasal direita.  Ao exame clínico apresentava área com alteração de coloração (arroxeada) em asa nasal a direita e parte da região malar direita com dor de forte intensidade espontânea e a palpação. 

Diante do quadro de dor intensa e máculas arroxeada foi levantada a hipótese de obstrução arterial. E então iniciado pentoxifilina 400 mg /dia, ácido acetilsalicílico 100mg, e aplicado hialudonidase intradérmico preventivamente.

Passadas mais 24 horas a lesão progride com fissura de asa nasal direita e no dia seguinte surgimento de pápulas com secreção amarelada, sendo então colhido material para cultura de fungos e bactérias com antibiograma. O quadro evolui para lesões vesiculadas e então é solicitada sorologia para epstein- barr e herpes simples e diante deste quadro clinicamente compatível com herpes simples iniciado terapêutica com aciclovir 200mg a cada quatro horas.

No nono dia de evolução tivemos o resultado da cultura, com presença de E coli constituindo uma infecção secundária e Instituida terapia com antibiótico oral e resultado de sorologia com iGM reagente para herpes simples.

No décimo segundo dia o quadro se mantém estável e há dor diminuição da dor e finalmente no décimo nono dia a resolução da lesão.

A paciente se manteve em acompanhamento por quarenta dias evoluindo sem cicatrizes e com bom aspecto na área preenchida 

DISCUSSÃO 

O preenchimento cutâneo com ácido hialurônico encontra-se entre os procedimentos cosméticos mais realizados no mundo, atenuando rugas, melhorando o contorno facial, suavizando olheiras, aumentando volume labial e hidratando profundamente a pele. Apesar de os tratamentos com ácido hialurônico possuírem bom perfil de segurança o preenchimento dérmico com este polímero não está isento de riscos e nem de reações adversas. A infecção herpética após procedimento intradérmico com ácido hialurônico representa uma complicação infrequente, porém precisa ser lembrada e considerada mesmo que o paciente refira antecedente negativo para herpes. Uma vez instalada a infecção o tratamento deve ser com antivirais orais e antibióticos caso ocorra infecção secundária. Porém convém lembrar a utilização de drogas como aciclovir, valaciclovir, L-lisyna em pacientes com história prévia de quadro herpético como profilaxia e deixamos o questionamento quanto a utilização destas drogas rotineiramente antes de procedimentos estéticos mesmo nos casos em que o paciente nega antecedente de herpes simples.

REFERÊNCIAS 

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  20. TAGLIARI NAB, et al. Aspectos Terapêuticos das Infecções Causadas Pelo Vírus Herpes Simples Tipo 1. Perspectiva, Erechim.  2012; 36(133); 191-201.

1Instituto Paraibano Educacional (IPE), João Pessoa-Paraíba. E-mail: ylkavirginia@hotmail.com;
2Centro Universitário UNIFACISA, Campina Grande – PB.