REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10199052
Andressa Michele Barbosa Amorim
Mellysa da Silva Oliveira
Thaís Helena da Costa Corrêa
João de Souza Pinheiro Barbosa
Resumo
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2014), a pré-eclâmpsia (PE) é uma das principais causas de morte materna que acometem o Brasil e o mundo, sendo responsável por um considerável quantitativo de óbitos e de prematuridade, cerca de 10% – 15%. No Brasil, o ano de 2019 alcançou um total de 1.576 óbitos maternos, dentre os quais 7,48% (118) decorreram de hipertensão materna seguida de níveis elevados de proteinúria (SANTOS; PINTO; SANTOS, 2021). Muitos são os fatores relacionados ao desenvolvimento dessa patologia classificada como CID O14 pela Classificação Internacional de Doenças (10° revisão), que tem por definição a caracterização da elevação dos níveis pressóricos durante a gestação acompanhada de proteinúria a partir da 20° semana (SILVA et.al.,2021; ADAM et.al., 2021). Assim trata-se de um estudo epidemiológico descritivo baseado em dados populacionais com características ecológicas, onde serão observados o delineamento, as repercussões na saúde materna e as medidas cabíveis diante a complexidade desta patologia, mapeando o número de óbitos de indivíduos do sexo feminino acometidas por essa doença de diferentes faixas etária, nos anos de 1996 a 2021, através do levantamento de dados secundários disponibilizados no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
Palavras-chave: Mortalidade; Patologia; Pré-eclâmpsia; Proteinúria; Saúde Materna;
Abstract
According to the World Health Organization (2014), pre-eclampsia (PE) is one of the main causes of maternal deaths in Brazil and worldwide, accounting for a significant number of deaths and prematurity, around 10% to 15%. In Brazil, there were a total of 1,576 maternal deaths in 2019, of which 7.48% (118) were due to maternal hypertension followed by high proteinuria (SANTOS; PINTO; SANTOS, 2021). There are many factors related to the development of this pathology, classified by the International Classification of Diseases (10th revision) as ICD O14, which is defined as the characterization of elevated blood pressure levels during pregnancy accompanied by proteinuria from the 20th week of gestation (SILVA et al., 2021; ADAM et al., 2021). Thus, this is a descriptive epidemiological study based on population data with ecological characteristics, where the design, repercussions on maternal health and appropriate measures in the face of the complexity of this pathology will be observed, mapping the number of deaths of female individuals affected by this disease of different age groups, in the years 1996 to 2021, through the collection of secondary data made available in the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS).
Keywords: Mortality; Pathology; Pre-eclampsia; ; Proteinuria; Maternal Health;
Resumem
Según la Organización Mundial de la Salud (2014), la preeclampsia (PE) es una de las principales causas de muerte materna en Brasil y en el mundo, siendo responsable de un número considerable de muertes y prematuridad, alrededor del 10% – 15%. En Brasil, hubo un total de 1.576 muertes maternas en 2019, de las cuales el 7,48% (118) se debieron a hipertensión materna seguida de altos niveles de proteinuria (SANTOS; PINTO; SANTOS, 2021). Son muchos los factores relacionados con el desarrollo de esta patología clasificada como CIE O14 por la Clasificación Internacional de Enfermedades (10ª revisión), que se define como la caracterización de niveles elevados de presión arterial durante el embarazo acompañados de proteinuria a partir de la semana 20 (SILVA et.al., 2021; ADAM et.al., 2021). Así, se trata de un estudio epidemiológico descriptivo basado en datos poblacionales con características ecológicas, donde se observará el diseño, repercusiones en la salud materna y medidas adecuadas ante la complejidad de esta patología, mapeando el número de muertes de individuos femeninos afectados por esta enfermedad de diferentes grupos de edad, en los años 1996 a 2021, a través del levantamiento de datos secundarios disponibles en el Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (DATASUS).
Palabras claves: Mortalidad; Patología; Preeclampsia; ; Proteinuria; Salud materna;
1 INTRODUÇÃO
Dentre as principais causas de óbito materno no Brasil e no mundo estão as Síndromes Hipertensivas Gestacionais (SHG), definidas como patologias capazes de gerar complicações para o feto, ocasionando, na maior parte dos casos, em partos prematuros, comprometimento do desenvolvimento intrauterino e em morte materno-fetal. Aproximadamente 5% a 10% das gestantes são afetadas por estas síndromes, alcançando uma taxa de 20% a 30% das declarações de óbitos, principalmente em regiões como Norte e Nordeste (SILVA et.al., 2021).
Em 2000, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu uma meta, que visava redução de 75% na taxa de óbitos maternos até o ano de 2015, e consequentemente, a melhoria da atenção à saúde materna, como o quinto objetivo de desenvolvimento do Milênio (BRASIL, 2015).
Com esse objetivo, nos últimos 20 anos, observou-se no Brasil uma diminuição, de aproximadamente 51%, da mortalidade materna. Contudo, o cenário assistencial brasileiro não foi capaz de estabelecer condições favoráveis para o alcance da meta estabelecida pela OMS. Possivelmente, fatores como a violência obstétrica e a necessidade de aprimoramento da equipe multiprofissional em conjunto com a existência de patologias crônicas precursoras, criam a possibilidade de haver riscos durante a gestação levando aos piores desfechos maternos e neonatais (MOURÃO et.al., 2019).
Dentre os desfechos desfavoráveis encontrados, destaca-se o aumento dos casos de prematuridade (nascimento antes de 37 semanas), crescimento uterino reduzido, síndrome do desconforto respiratório (principal patologia que acomete o sistema respiratório dos pré-termos) e desenvolvimento da síndrome HELLP (agravamento do PE) que tem como característica a realização de hemólise (H), aumento das enzimas hepáticas, e plaquetopenia (LP). Mesmo que não haja evidências concretas, esta síndrome pode acarretar em insuficiência cardíaca, renal e pulmonar para a mãe (MORAES et.al., 2019).
Na gestação é possível apresentar distintos estados hipertensivos, de forma resumida podemos classificar a SHG como, hipertensão gestacional (ou transitória), pré-eclâmpsia/eclampsia, Hipertensão Crônica (HC) e a pré-eclâmpsia/eclampsia superpostas à HC (SILVA et.al., 2020). Especificamente, a pré-eclâmpsia é considerada uma síndrome hipertensiva de grande prevalência e destaque, no Brasil e no mundo, definida através da instalação da hipertensão e proteinúria após a 20° semana de gestação (ACOG, 2019).
Quando não há evidência de proteinúria recomenda-se que o diagnóstico seja confirmado caso haja um (ou mais) dos seguintes achados, trombocitopenia, alteração na função do fígado, com aumento das enzimas hepáticas, insuficiência renal, dor persistente e severa epigástrica ou no quadrante superior, edema pulmonar ou dor de cabeça recente, que não seja responsiva aos medicamentos e não seja associada a diagnósticos alternativos ou sintomas visuais. Ademais, a PE é uma das causas principais de eclampsia materna e morbimortalidade materno-fetal, e apresenta repercussões fisiopatológicas em múltiplos órgãos tais como rins, fígado e cérebro (ADAM et.al., 2021).
A PE pode ser dividida em leve e grave, sendo que no primeiro cenário, as gestantes devem ser avaliadas de maneira inicial em repouso e conduzidas a uma dieta normossódica em uma unidade hospitalar. Já quando se trata da PE grave deve-se analisar os exames solicitados, anteriormente na rotina das consultas de pré-natal (PN), e as intercorrências referentes a mãe e feto, que necessitam ser priorizados na internação, para observação de uma interrupção na gravidez, ou seja, avaliado em uma unidade de referência e estabilizados, visando a idade gestacional ≥ a 34 semanas (BRASIL, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde (MS), é imprescindível que seja realizada uma abordagem integral às mulheres através do manejo correto das diferentes situações e problemas que afetam o processo de saúde-doença. A gestação de alto risco e os cenários de vulnerabilidade programática são internamente relacionados e necessitam dos serviços de saúde e informações ofertadas pelos profissionais (OLIVEIRA et.al., 2016).
Em consonante com Silva et.al., (2021) o enfermeiro qualificado como condutor da equipe na prestação de assistência ao pré-natal, precisa estar atento aos riscos significativos do parto e do puerpério e, neste caso, identificar quando há sinais de alerta para uma possível PE/eclampsia. Devido aos impactos da PE na saúde deste público-alvo e sua alta complexidade, é fundamental a disponibilidade de profissionais altamente qualificados para executar adequadamente o manejo desta patologia nos diferentes níveis de atenção (MACHADO et.al., 2018; MINVIELLE et.al., 2020).
Em alguns casos, será necessário realizar o encaminhamento da gestante para uma unidade especializada, para acompanhamento do pré-natal de alto risco, ou para internação em uma unidade hospitalar de maior complexidade (SILVA et.al., 2021). Considerando os esforços internacionais e nacionais voltados para a diminuição de óbitos maternos, e àqueles relacionados a PE/eclampsia, é esperado que seja aplicada uma conduta adequada e atualizada de manejo dessas síndromes.
Haja vista o conteúdo abordado, este trabalho tem como objetivo mapear o número de óbitos de indivíduos do sexo feminino de diferentes faixas etárias, raça, estado civil, escolaridade e local de ocorrência nas diferentes regiões do Brasil com CID de Pré-Eclâmpsia (O14). Tomamos como perguntas norteadoras: Quais são os fatores relacionados com os óbitos de mulheres com Pré-eclâmpsia e quais são regiões que possuem o maior índice de mortalidade materna decorrente desta patologia?
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, baseado em dados populacionais com características ecológicas, no qual iremos observar o perfil de morbimortalidade por pré-eclâmpsia no período entre os anos de 1996 a 2021 com caráter social que usa o levantamento de informações por meio da investigação da frequência de incidências, nos diferentes contextos de georreferenciamento, com foco em mulheres acometidas por essa patologia, com estratificação dos perfis socioeconômicos e cultural.
Serão analisados os dados secundários extraídos da plataforma eletrônica do Ministério da Saúde, desenvolvida pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), por meio do Sistema de Mortalidade do Sistema Único de Saúde no SIM/DATASUS/MS (www2.datasus.gov.br/).
No presente estudo, focaremos no número de óbitos de indivíduos do sexo feminino, as diferentes faixas etárias, grau de escolaridade, raça, estado civil, local de ocorrência e análise das regiões do país mais acometidas por essa doença por idade. Como critérios de exclusão, adotaram-se aqueles dados que apresentaram dualidade na causa morte (presença de outro fator desconhecido juntamente com o Distúrbio Hipertensivo selecionado).
Para classificação das condições de mortalidade, foi utilizado o CID10 que apresenta indicativo de morte ocasionado pela Pré-eclâmpsia (Hipertensão Gestacional com Proteinúria Significativa – O14). Para análise descritiva, será utilizado as ferramentas do DATASUS –TabWin e TabNet Sistema de informação de mortalidade e Microsoft Office® Excel 2016 para confecção de gráficos e tabelas, além do SPSS 21®, os dados categóricos serão apresentados por frequência absoluta e/ou relativas. A análise dos dados pode ajudar a entender melhor as tendências e padrões dessa condição de saúde específica, contribuindo para direcionar políticas de saúde e intervenções apropriadas.
Quadro 1. Classificação das condições de mortalidade ocasionadas por Pré-eclâmpsia no Brasil.
| Causas de Mortalidade | Código da CID-10 |
| Hipertensão Gestacional com proteinúria significativa | O14 |
Fonte: Elaborado pelas autoras, 2023
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O índice cada vez mais alto da mortalidade materna tem sido uma das grandes problemáticas na área da saúde pública e no meio social no Brasil e no mundo. O óbito materno envolve mais do que a oferta de um pré-natal de qualidade, boas práticas de assistência ao parto seguro e os cuidados necessários no pós-parto, está diretamente relacionado com a baixa efetividade no planejamento familiar, principalmente, quando há fatores de risco reprodutivo e a precariedade no sistema sanitário em nosso país (BRASIL, 2022).
A gravidez de alto risco é um desafio internacional de saúde pública que afeta a vitalidade materno-fetal. A gestação é um evento de caráter fisiológico que em geral ocorre sem grandes complicações, contudo, certa parcela pode ser afetada por intercorrências de fatores preexistentes (comorbidades) antes da concepção, traumas ou complicações durante o período gravídico (SILVA D et.al.,2020).
Nas últimas duas décadas o perfil de mortalidade materna no Brasil cresceu drasticamente e, entre as patologias que mais acometem as mulheres durante a gestação destacam-se os Distúrbios Gestacionais, contudo observa-se que a Pré-eclâmpsia (PE) patologia caracterizada por elevação dos níveis pressóricos durante a gestação acompanhada de proteinúria a partir da 20° semana é uma das principais causas de morte verificadas em todo o mundo, que sem o devido tratamento pode vir a agravar-se e apresentar alguns sintomas mais complexos, tais como convulsões (eclampsia) e aumentar o risco de complicações posteriores para mãe e para o recém-nascido (SILVA et.al.,2021; ADAM et.al., 2021).
De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, não há muitas informações bem definidas a respeito da incidência de pré-eclâmpsia ao redor do mundo, contudo, há a estimativa de que englobe entre 3% a 5% das gestações (FEBRASGO, 2017).
Segundo a OMS (2014), a PE é responsável por um considerável quantitativo de óbitos maternos e prematuridade ao redor do mundo, alcançando uma taxa de 10% – 15%, uma vez que o desenvolvimento desta patologia corrobora para maiores chances de desfechos negativos – cerca de 11,6 vezes – se compararmos com as progenitoras que não desenvolveram essa doença. Sendo assim, a figura a seguir nos apresenta o perfil de óbitos de acordo com a faixa etária de mulheres que estejam em idade fértil ou não, segundo a categoria do CID 10 O14 (hipertensão gestacional com proteinúria significativa), desde 1996 até 2021 referentes a todas as regiões do território brasileiro.
Figura 1. Mortalidade por pré-eclâmpsia entre os anos de 1996 a 2021 em todas as faixas etárias registrado no Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS.
Fonte: Elaborado pelas autoras com dados extraídos do Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS, acesso 2023.
De acordo com o gráfico apresentado (Figura 1), podemos observar que as idades com maiores taxas de letalidade por PE nos últimos 25 anos são de 15 a 49, na qual as idades entre 20 a 39 anos possuem os maiores valores, porque conforme o Ministério da Saúde (MS) 2022, o impacto ainda é maior em mulheres mais jovens – em idade reprodutiva – fato que gera grande interferência no plano familiar. Como podemos verificar, desde 1996 até 2021 o total de óbitos alcançou 2.844 mulheres, que dividido pela idade e pelas regiões, equivale respectivamente à 0,8% (10 – 14 anos), 11,8% (15 – 19 anos), 42,1% (20 – 29 anos), 37,5% (30 – 39 anos), 7,7% (40 – 49 anos), abaixo de zero para 50-59 e 70-79 anos. A idade ignorada, refere-se a casos onde não se pode avaliar com exatidão a fase. Sendo assim, podemos observar como essa é uma temática de suma importância para a saúde pública, tanto que o MS busca constantemente atualizar as orientações relacionadas ao acompanhamento de gestantes de alto risco, elaborando documentos cada vez mais repletos de literaturas na área da obstetrícia.
Sendo um dos países com as maiores taxas de partos prematuros do mundo, o Brasil está inserido entre os 10 com maior quantitativo de casos registrados, com quase 280 mil registros de nascimentos prematuros anualmente. Esses dados são ainda mais expressivos quando temos noção de que, mais de 70% dos recém nascidos prematuros não sobrevivem aos primeiros 28 dias de vida. Quando realizamos uma análise por regiões brasileiras com as maiores taxas, temos o sul (12%) e sudeste (12,5%) na liderança, com o Centro-Oeste (11,5%), Nordeste (10,9%) e Norte (10,8%) seguindo atrás (PEREIRA et.al., 2018).
Figura 2. Índice de mortalidade por região no Brasil de acordo com a faixa etária (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS.
Fonte: Elaborado pelas autoras com dados extraídos do Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS, acesso 2023.
A partir dos dados apresentados na figura 2, foi possível identificar as regiões com maiores casos de mortalidade materna somando-se todas as idades, destacando-se em primeiro lugar a região Sudeste (35,7%) seguido respectivamente pela região Nordeste (33,8%), Sul (12,8%), Norte (9,3%) e, por fim, Centro-Oeste (8,4%). Infere-se, portanto, que as regiões Sudeste e Nordeste apresentam os maiores valores se comparadas com as outras três regiões, sendo o Centro-Oeste aquela com a menor taxa, o que nos evidencia, claramente, que fatores como menor quantidade populacional, melhores condições socioeconômicas e instalações de saúde, são responsáveis pela diminuição dos casos 4 de óbitos por PE.
No Brasil, uma revisão sistemática foi capaz de observar e identificar uma taxa de incidência de 1,15% para pré-eclâmpsia e 0,6% para eclampsia. É coerente afirmar que as informações referentes são até o momento, superestimadas, já que há clara variação de taxas entre os estados brasileiros (VASCONCELOS et.al., 2023).
Sendo assim, pode-se afirmar que a PE é um sério risco para a saúde materna, tratando-se de um agravo de saúde pública no Brasil. Em conformidade com as informações presentes no Manual de Gestação de Alto Risco (2022), atualmente, sugere-se que o rastreamento deve ter como base os fatores de risco associados a esta patologia. Esses fatores são divididos em três níveis: baixo, moderado e alto. No alto nível, os seguintes fatores são levados em consideração: história de pré-eclâmpsia (principalmente se vier acompanhada de desfechos adversos), gestações múltiplas, obesidade (IMC > de 30), hipertensão arterial crônica, Diabetes tipo 1 ou 2, doença renal e doenças autoimunes, como por exemplo lúpus e síndrome antifosfolípide. Quanto ao moderado, observa-se a nuliparidade, histórico familiar de PE (mãe ou irmãs), baixo nível socioeconômico, fator étnico (afro descendente), faixa etária ≥ a 35 anos, história pessoal de baixo peso ao nascer, gravidez anterior com desfecho adverso e intervalo de pelo menos 10 anos desde a última gestação, e no baixo nível a gravidez será termo e sem intercorrências.
De acordo com Witcher, (2018) a PE possui como características definidoras os seguintes fatores: elevação da pressão arterial sistólica de ≥ 140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg com níveis de proteinúria ≥ 300mg (amostra de urina 24 horas ou relação proteína/creatinina de ≥0,3 mg/dL). Em alguns pacientes, a PE apresenta sinais e sintomas que confirmam o envolvimento de vários sistemas que indicam severidade da patologia quando não há sinais de proteinúria. Dentre os sinais e sintomas iniciais de PE podemos observar a presença de inchaço nos membros superiores, inferiores e face. Reitera-se, porém, que a presença isoladamente destes não podem determinar ou diagnosticar a PE (BERTOCO; AZAMBUJA, 2022).
Na ausência de proteinúria nas amostras analisadas, o diagnóstico da PE será confirmado a partir da instalação das seguintes características graves, seguidas 11 do início da hipertensão arterial: função hepática prejudicada (elevação dos níveis das transaminases séricas em até 2 vezes o valor esperado), trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000 por microlitro), início de insuficiência renal (creatinina sérica acima de 1, 1 mg/dl ou duplicação da creatinina sérica), edema pulmonar ou distúrbios cerebrais/ visuais de recentes como cefaleia, escotoma, fotopsia, diplopia, visão turva ou amaurose fugaz (WITCHER, 2018).
Em caso da presença de algum desses fatores deve-se realizar exames para afastar ou confirmar a suspeita de PE. A partir da confirmação de alguns desses sinais é recomendado a utilização de ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg/dia, durante a noite, já no início da 16° semana de gestação seguindo seu uso até a 36°, além da suplementação de cálcio até a data do parto com no mínimo 1g/ dia (BRASIL, 2022).
A figura a abaixo nos apresenta os dados de óbitos decorrente da PE no brasil, segundo cor e raça, dentro da faixa etária de 10 a 79 anos no qual verifica-se que do total de 2.844 mulheres acometidas, o primeiro lugar vai para as mulheres pardas (43%), seguida respectivamente pelas brancas (32%), pretas (12%), indígenas (0,74%), amarelas (0,42%) e, por fim, temos 11,39% que não souberam definir sua cor/raça ou etnia. Ainda analisando o gráfico é possível declarar que as idades onde mais observamos óbitos é entre 15 a 39 anos, ou seja, trata-se do período reprodutivo feminino.
Já no mundo as Síndromes Hipertensivas Gestacionais (SHG) destacam-se entre as principais causas de morbimortalidade materno-fetal. África e Ásia apresentam cerca de um décimo do total de óbitos maternos que estão diretamente relacionados às SHG, enquanto que os países latinos americanos possuem por volta de um quarto do total de mortes decorrentes destas complicações. Dentre essas patologias de maior risco para a saúde materna e perinatal, a pré-eclâmpsia e a eclampsia são as mais recorrentes (WHO, 2014).
Figura 3. Mortalidade materna segundo cor/raça (SIM) / TABNET/ DATASUS/MS.
Fonte: Elaborado pelas autoras com dados extraídos do Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS, acesso 2023.
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realiza pesquisas sobre a cor ou raça da população brasileira com base na autodeclaração. Isso significa que as pessoas são convidadas a indicar como se identificam de acordo com as categorias estabelecidas: branca, parda, preta, amarela ou indígena. Com base na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD Contínua 2022 a distribuição da população brasileira nessas categorias de autodeclaração, de acordo com os dados fornecidos resultaram em: 42,8% dos brasileiros se declararam como brancos, 45,3% se declararam como pardos e 10,6% se declararam como pretos (Instituto Brasileiro de Geografia Estatística, 2023).
Observa-se que a autodeclaração permite que as pessoas expressem sua própria identidade racial, e essas estatísticas são úteis para entender a composição étnica da população e direcionar políticas públicas e ações afirmativas, quando necessário, isso é um fator justificável para a baixa taxa de incidência da pré-eclâmpsia em mulheres negras.
Outros fatores que estão diretamente relacionados com os desfechos maternos desfavoráveis são escolaridade e estado civil, sendo eles responsáveis por definir o perfil socioeconômico destes indivíduos, o que reflete sobre o acesso ao conhecimento (compreensão sobre os estágios da gravidez e a importância do Pré-Natal) e saúde (serviços de saúde gratuitos). Seguindo essa linha de raciocínio, o quadro apresentado abaixo, aponta como os níveis de escolaridade e a idade afetam as mulheres, contribuindo para os óbitos desde 1996 a 2021. Observamos que com base nos anos de estudo, o lugar de destaque vai para mulheres com 4 – 11 anos de estudo (48,4%), seguido de mulheres que não foi possível identificar qual a escolaridade ou mesmo analfabetas (29,2%), 0 – 3 anos (12,6%) e, em último lugar, com 12 anos ou mais de estudo (9,8%).
Quadro 2. Escolaridade: Perfil de mulheres com idades entre 0 a 49 anos.
| Escolaridade | 10 a 14 anos | 15 a 19 anos | 20 a 29 anos | 30 a 39 anos | 40 a 49 anos | 50 a 59 anos | 70 a 79 anos | Idade ignorada | Total | |
| 0 a 3 anos | 3 | 39 | 120 | 142 | 52 | – | 1 | – | 357 | |
| 4 a 11 anos | 15 | 172 | 584 | 516 | 89 | 1 | – | – | 1377 | |
| 12 anos e mais | 0 | 15 | 103 | 141 | 20 | – | – | – | 279 | |
| Ignorado | 6 | 110 | 389 | 268 | 57 | – | – | 1 | 831 |
Fonte: Elaborado pelas autoras com dados extraídos do Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS, acesso 2023.
O segundo fator que citamos que tem relação com esta considerável quantidade de mortes maternas, é o estado civil. Desta forma, a seguir apresentamos um quadro que nos revela o quantitativo de óbitos de mulheres segundo seu estado civil, levando em conta a faixa etária de 10 – 79 anos. Com base nos dados observados, mulheres solteiras e casadas são as mais acometidas por esta patologia e, mesmo o casamento sendo mais uma proteção para as mulheres, verificamos que o número de óbitos se aproxima das solteiras, o que pode estar relacionado com a questão socioeconômica da família (baixa renda).
Quadro 3. Perfil de mulheres segundo Estado Civil
| Estado civil | 10 a 14 anos | 15 a 19 anos | 20 a 29 anos | 30 a 39 anos | 40 a 49 anos | 50 a 59 anos | 70 a 79 anos | Idade ignorada | Total |
| Solteiro | 22 | 242 | 578 | 387 | 76 | – | – | – | 1.305 |
| Casado | – | 51 | 415 | 500 | 98 | 1 | – | – | 1.065 |
| Viúvo | – | – | 1 | 9 | 5 | – | 1 | – | 16 |
| Separado judicialmente | – | – | 7 | 22 | 7 | – | – | – | 36 |
| Outro | 1 | 18 | 98 | 83 | 22 | – | – | – | 222 |
| Ignorado | 1 | 25 | 97 | 66 | 10 | – | – | 1 | 200 |
Fonte: Elaborado pelas autoras com dados extraídos do Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS, acesso 2023.
Ao analisarmos os números apresentados, identificamos que as gestantes que fazem parte do grupo das solteiras em todas as regiões brasileiras, correspondem ao maior percentual, o equivalente a (45,9%), seguido respectivamente pelas casadas (37,4%), viúvas (0,6%) e separada judicialmente (1,3%). Os dados de mulheres que não se identificam com nenhum estado civil apresentado no quadro como, outro, exprime 7,8%, já os casos ignorados pela pesquisa do DATASUS representam 7,8%.
Ao redor do mundo a taxa de óbitos maternos que estão diretamente relacionados às síndromes abrange entre 10% a 15%, no quais 99% do total dessas mortes concentram-se nos países com menor indício socioeconômico para a população (RBEHG, 2020). Se comparadas com países de alta renda (5-9%) podemos observar como o fator socioeconômico está interligado com a saúde pública das mulheres (FIOCRUZ, 2018).
Além destes fatores apresentados anteriormente, outra questão que deve ser citada com relação aos óbitos decorrentes da PE é o local de ocorrência. Como sendo, uma patologia gestacional de alto risco durante a gestação e o trabalho de parto, a Pré-eclâmpsia apresenta os hospitais como o local com maior taxa de mortalidade (96,1%), seguindo dos óbitos em domicílio (1,3%), em outros estabelecimentos de saúde (0,9%), via pública (0,7%), outras localidades não identificadas no estudo (0,7%) e locais ignorados pelo estudo (0,3%). As faixas etárias que mais identificaram-se casos de mortalidade materna nas instituições hospitalares foi 20 – 29 anos com 1.149, seguido de 1.026 óbitos de 30 – 39 anos, 15 – 19 anos com 325, 40 – 49 anos com 208 e 10 – 14 anos 22 mulheres que vieram a falecer decorrentes da PE.
Figura 4. Mortalidade materna segundo local de ocorrência.
Fonte: Elaborado pelas autoras com dados extraídos do Sistema de Mortalidade (SIM)/ TABNET/ DATASUS/MS, acesso 2023.
Até o presente momento, não há indícios de um tratamento curativo específico para a PE, sendo a prevenção um fator de suma importância para a área da obstetrícia. Nas últimas décadas, apesar dos diversos progressos na pesquisa e compreensão desta síndrome hipertensiva, o acompanhamento do Pré-Natal assíduo apresenta-se como a maneira mais eficaz para avaliação do parto e as melhores condições de saúde para mãe e bebê (MINVILLE et.al., 2020).
Apesar de poucos estudos mostrarem resultados de grande relevância a respeito do uso da aspirina em casos de PE, os profissionais recomendam a utilização prévia desta medicação (baixas doses) para a prevenção de morte materno-fetal, anomalias fetais e lesões maternas severas (HENRIQUES et.al., 2022). O gerenciamento das mulheres com diagnóstico de PE busca diminuir os agravamentos associados ao período gravídico, evitando-se, assim, casos de prematuridade e aumento da sobrevida da mãe e do bebê (WHO, 2014).
Uma consequência em longo prazo causada pela PE precoce é o aumento de até cinco vezes as chances de desenvolver AVC (acidente vascular cerebral) ao compararmos com a PE tardia, o que constata uma evolução acelerada para doenças cardiovasculares de caráter grave, insuficiência renal e hipertensão crônica ao longo da vida. Mesmo após a retomada dos níveis pressóricos estáveis depois da 6° semana pós-parto, as modificações cardiovasculares não retomam ao estado anterior a gravidez. Observa-se persistência da disfunção cardíaca ou hipertrofia do ventrículo esquerdo inclusive no pós-parto (WITCHER, 2018).
Em concordância com Walker et.al., (2015), outra possível consequência ocasionada pela PE é o comprometimento do neurodesenvolvimento do feto durante a gestação, acarretando em distúrbios neurológicos como por exemplo o Transtorno do Espectro Autista. Observa-se que defeitos na placentação afetam a mãe (PE com dano vascular, inflamação sistêmica e certa resistência à insulina), a formação da placenta (diminuição significativa na distribuição de nutrientes, oxigênio e aumento do nível do estresse oxidativo) e do feto (comprometimento do desenvolvimento e gradativa hipoxemia).
Tendo em vista a complexidade das SHG, em especial a pré-eclâmpsia, os cuidados oferecidos às gestantes devem ser pautados em evidências científicas atualizadas. Os protocolos assistenciais que fundamentam a atenção hospitalar disponível à essas pacientes baseiam-se na busca pela redução da taxa de mortalidade materna e neonatal, no cenário internacional e nacional, e justificam-se pela incidência da PE (BERMÚDEZ; BEJARANO-BELTRÁN, 2021).
De acordo com as Recomendações da OMS para a precaução e tratamento da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia (2014), a prevenção precoce da PE é o tópico de debate principal e a razão para a realização de pesquisas ativas relacionadas à utilização de terapia medicamentosa com agentes anti-inflamatórios e micronutrientes (suplementos de cálcio e vitaminas C, D e E). Atualmente, a única abordagem definitiva para a pré-eclâmpsia é a interrupção da gravidez e expulsão do feto/placenta, apesar de que alguns pacientes com esta patologia desenvolvem complicações transitórias desta doença no pós-parto.
Para diminuir tal obstáculo e melhorar a inserção familiar no curso do nascimento, a partir das recomendações da OMS e do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, a Lei Federal N° 15 11.108/2005, estabelece que os serviços de saúde têm como obrigação permitir a parturiente a presença de um acompanhante – de sua escolha – durante todo o processo de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (ARAUJO et.al., 2021)
No presente momento, o Brasil atinge uma taxa de mortalidade materna de 26 mulheres a cada 100.000 nascidos vivos, valor claramente inferior ao proposto pela OMS nos objetivos de desenvolvimento sustentável. No ano de 2011, a OMS estabeleceu o “Near Miss”, que pode acontecer na gravidez, durante o trabalho de parto, parto e puerpério que vai até 42 dias depois do nascimento do bebê, como o cenário no qual as mulheres enfrentam morbidades severas, como risco de vida e define os parâmetros a serem identificados, para que sejam realizadas as intervenções essenciais, garantindo-se assim, a manutenção da saúde desta mulher (SANTOS et.al., 2018).
Com a finalidade de oferecer uma assistência de qualidade para o bebê, os profissionais devem ser altamente treinados e serem capazes de realizar uma adequada avaliação das condições fetais durante a gestação, atentando-se para sinais que indiquem a necessidade de cuidados especiais (BRASIL, 2010).
Uma das maiores ferramentas para a condução e manejo adequado da pré-eclâmpsia é o cuidado pré-natal. Durante o PN é importante o profissional estar atento aos sinais de alerta para a PE, sendo eles: Pré-eclâmpsia prévia; gravidez anterior com HG (hipertensão gestacional); presença de doenças pré-existentes; diabetes pré-gestacional tipo 1 e tipo 2 está associada ao aumento da PE em até quatro vezes; hipertensas crônicas têm maiores chances de desenvolverem PE sobreposta (valores da pressão arterial média de 95 mmHg é uma boa forma de verificar esse risco); mulheres hipertensas e com diabetes pré-gestacional têm até oito vezes mais chances de desenvolver a PE quando comparadas com aquelas sem qualquer um desses fatores; trombofilias; presença doença renal pré-existente; doenças autoimunes (FIOCRUZ, 2018).
Quando discutimos o desenvolvimento do processo de cuidar, o enfermeiro deve ser capacitado para realizar tanto uma escuta de qualidade, levantando os problemas que aflige o paciente no momento, quanto a realização de procedimentos técnicos. O segredo para um bom cuidado é o equilíbrio entre o ato de ouvir com atenção e colocar em ação os procedimentos preconizados na profissão. Quando o enfermeiro é capaz de prestar uma assistência de qualidade, consequentemente, há 16 a melhora da saúde, diminuição de complicações e do risco de óbito (OLIVEIRA et.al., 2016).
Quando a gestante chega com uma emergência obstétrica, o primeiro contato é realizado pelo enfermeiro, sendo assim, é necessário que a assistência de enfermagem ofertada seja sempre embasada em evidências científicas atualizadas. São inúmeras as ações prestadas pela enfermagem como, por exemplo: coleta de dados minuciosa e exame físico completo; mensuração valores pressóricos e verificação dos sinais e sintomas da PE; detecção precoce dos casos de PE durante o acompanhamento pré-natal; especialmente proteinúria de 24 horas e avaliação do estado fetal; oferta e encorajamento a gestante para o seguimento assíduo das consultas do pré-natal; instrução acerca do processo gravídico-puerperal para as gestantes e as orientações para sua recuperação após a alta hospitalar (FERREIRA et.al., 2016).
Quanto aos exames protocolados no pré-natal, há a necessidade de se realizar a avaliação da função renal juntamente com a proteinúria e creatinina e, em casos específicos, há exames como o do fundo de olho, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax, ultrassonografia renal e demais. Entretanto, a ultrassonografia obstétrica precisa ser executada, já no início para melhor acompanhamento da gestação. Desde a 24° semana gestacional é recomendado sua realização todo mês para observar como está o desenvolvimento do feto, já que há maior risco de restrição do crescimento fetal (BRASIL, 2022).
A terapia medicamentosa para o tratamento da PE utilizada atualmente – em casos com fatores agravantes – é a administração de sulfato de magnésio (MgSO4 nas primeiras 24 horas posterior ao parto como profilaxia para crises convulsivas). Mesmo que não haja aspectos negativos com relação ao uso desta medicação, há necessidade de separação da mãe e do bebê durante o período mais crítico após o parto (CORDERO et.al., 2020).
O início da terapia anti-hipertensiva ocorre quando os valores pressóricos permanecerem em mais de 50% das medidas realizadas acima de 140 / 90 mmHg. Atualmente, recomenda-se o controle da PA das pacientes em uso de medicação visando a estabilização da pressão arterial diastólica em 85 mmHg (BRASIL, 2022).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O perfil de morbimortalidade materna no Brasil nos últimos 25 anos (1996 – 2021) ocasionada por Pré-eclâmpsia (CID 10: O14) revela um grande impasse para a saúde de mulheres em idade fértil, tornando-se um desafio contínuo para a saúde pública que, consequentemente requer que sejam criadas e adotadas abordagens baseadas em evidências científicas para a prevenção e controle desta patologia. Após análise dos dados levantados, determinou-se que fatores externos (faixa etária, regiões brasileiras mais populosas, condições socioeconômicas precárias, baixa escolaridade e cor/raça parda ou afrodescendente) estão diretamente relacionados com o desenvolvimento da PE e, consequentemente, aumento dos óbitos maternos. Tais dados, nos confirmam a importância do Pré-Natal completo e o acesso aos recursos de saúde, além de profissionais da saúde capacitados para identificação de pacientes com PE. Este estudo teve como objetivo delimitar e determinar os fatores externos relacionados como as taxas de mortalidades de mulheres decorrente da PE durante a gestação, associando-os com o quadro clínico (sinais e sintomas) desta patologia que, em conjunto, favorecem a instalação da Pré-Eclâmpsia, além das suas medidas terapêuticas (farmacológicas e não farmacológicas). Sendo assim, consequentemente, favorecer a criação de mais pesquisas científicas que visam ampliar o conhecimento sobre esta doença, bem como, auxiliar na identificação de fatores de risco modificáveis e diminuir o número de óbitos.
Agradecimentos
Primeiramente, queremos agradecer a Deus por nos ter dado a oportunidade de realizar o nosso sonho de dedicar as nossas vidas a nossa futura profissão e força para superar as dificuldades. A universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram a janela que hoje vislumbramos. Aos nossos Professores pelo suporte no pouco tempo que lhes coube, declaramos aqui a nossa eterna gratidão pelo compartilhamento de seu conhecimento e amor. Aos familiars, em especial os nossos pais e irmãs, pelo amor, incentivo e apoio incondicional, sem eles nada seríamos e, por fim, a todos que fizeram parte da nossa formação, em específico, o nosso muito obrigado.
REFERÊNCIAS
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