REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10150574
Aldilene Pinheiro da Silva Fróis Santana
Orientador: Prof. Enf. Cleunice S. Da Silva
RESUMO: O estudo dos cuidados paliativos tem como abordagem a promoção da qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que infelizmente enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através de ações de prevenção e alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual de forma que a abordagem moderna de Cuidados Paliativos não enxerga o ser humano apenas como um ser biológico, e sim como um ser multifacetado que exige distintas análises sob distintos enfoques. Por ser multifacetado o mesmo deve ser encarado sob o prisma social, físico, biológico, espiritual, afetivo e etc. Dessa forma os Cuidados Paliativos sob a perspectiva da vida e da morte é um estudo voltado ao entendimento desde os fundamentos dos cuidados paliativos, passando pelo controle da dor, papel dos multi indivíduos, das diferentes estruturas, das distintas drogas de controle da dor, e as últimas 48 horas de vida do paciente e o luto. Como metodologia utilizou-se a revisão integrativa de artigos, primando por materiais publicados nos últimos 20 anos, com preferências para os últimos 5 anos em revistas de boa qualificação científica. Os resultados demonstram que o profissional de enfermagem precisa de um grande arcabouço de conhecimento seja em escalas de avaliação da dor, manejo do paciente, os momentos finais, ações pós morte, entre muitos outros. O papel é dividido com a equipe médica que precisará também buscar aliviar os sintomas da dor, trazendo o mínimo de desconforto possível nestas horas finais. Conclui-se portanto que além de buscar controlar a dor do paciente o enfermeiro exerce uma posição de amparo, acolhimento e afago em um momento tão complexo da vida humana: a morte.
Palavras-chaves: cuidados paliativos; controle da dor; qualidade de vida; morte.
ABSTRACT: The study of palliative care aims to promote the quality of life of patients and their families, who unfortunately face illnesses that threaten the continuity of life, through prevention and relief actions. It requires early identification, assessment and treatment of pain and other problems of a physical, psychosocial and spiritual nature so that the modern approach to Palliative Care does not see the human being just as a biological being, but rather as a multifaceted being that requires different analyzes under different approaches. Because it is multifaceted, it must be seen from a social, physical, biological, spiritual, emotional perspective, etc. In this way, Palliative Care from the perspective of life and death is a study aimed at understanding the foundations of palliative care, including pain control, the role of multiple individuals, different structures, different pain control drugs, and the last 48 hours of the patient’s life and mourning. As a methodology, an integrative review of articles was used, focusing on materials published in the last 20 years, with preferences for the last 5 years in a journal with good scientific qualifications. The results demonstrate that the nursing professional needs a great knowledge framework whether in pain assessment scales, patient management, the final moments, post-death actions, among many others. The role is shared with the medical team who will also need to seek to alleviate the symptoms of pain, bringing as little discomfort as possible in these final hours. It is concluded, therefore, that in addition to seeking to control the patient’s pain, the nurse exercises a position of support, acceptance and comfort in such a complex moment in human life: death.
Keywords: palliative care; pain control; quality of life; death..
1. INTRODUÇÃO
Os Cuidados Paliativos tem sofrido grandes mudanças quanto a sua atuação nos últimos anos. Pesquisas relacionadas na área tem mostrado que o ser humano para de fato ser tratado com dignidade, até mesmo no momento de sua morte, deve ser visto como um ser multifacetado, de distintas esferas, física, biológica, espiritual, afetiva entre outras.
Os pacientes em cuidados paliativos seriam os que necessitam de um conjunto de técnicas buscando a melhoria da qualidade de vida, visto que a grande maioria destes não obterão sucesso em sua demanda de saúde. São doenças que geralmente causam muita dor e sofrimento e exigem uma atenção multidisciplinar.
É sabido que o próprio tratamento dentro das unidades de saúde de pacientes em cuidados paliativos pode causar dor. O conceito de dor está relacionado a uma condição sensorial de desconforto. O fato de o paciente nem sempre conseguir relatar a dor exige da equipe de saúde uma avaliação criteriosa no paciente, promovendo ausculta e auto avaliação do paciente, desenvolvendo as escalas de avaliação.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O artigo é considerado como uma revisão integrativa da literatura sobre as principais publicações na área da saúde sobre os cuidados paliativos e a atuação do enfermeiro e quais são as principais ações que os profissionais de enfermagem podem desenvolver com vistas a proporcionar um final de vida digno ao paciente.
De acordo com Roman e Friedlander (1998), a revisão integrativa da literatura é uma opção de pesquisa bastante interessante, e pode ser um instrumento da prática baseada em evidências que proporcionam a síntese e análise do conhecimento produzido sobre uma determinada temática investigada, neste caso os cuidados paliativos e atuação do profissional de enfermagem. Todavia a revisão integrativa exige grande rigor metodológico, aumentando a confiabilidade e a profundidade das conclusões da revisão.
Neste mesmo sentido o doutrinador de metodologia Gil (2002), afirma que a revisão trata-se de um método de síntese do conhecimento que utiliza uma revisão abrangente da literatura, que pode ser utilizada para sintetizar as pesquisas publicadas sobre os pontos de vista da pesquisa, para tirar conclusões gerais sobre um determinado campo do conhecimento.
Neste sentido o trabalho foi realizado em etapas, levando em consideração os ensinos de Gil (2002) que compreende:
– (1)identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa;
– (2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura;
– (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos;
– (4) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; (5) interpretação dos resultados e apresentação da revisão/síntese do conhecimento.
Como questão norteadora adotada para esta revisão está: Qual o papel do enfermeiro em cuidados paliativos nos momentos finais do paciente?
E, para a seleção dos artigos foram usadas as palavras-chave enfermagem, cuidados paliativos, promoção da qualidade de vida de pacientes e seus familiares, doenças que ameacem a continuidade da vida, prevenção e alívio do sofrimento, avaliação e tratamento da dor, natureza física, psicossocial, espiritual, últimas 48 horas de vida do paciente e o luto.
Estas palavras chave foram utilizadas nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SCIELO. Estas ações foram realizadas em outubro e novembro de 2023.
E como critérios de inclusão utilizou-se arquivos obtidos de forma gratuita na rede mundial de computadores; com resumos disponíveis em língua inglesa (preferência: em língua espanhola (aceitável); e em língua portuguesa disponíveis em revistas científicas de classificação Qualis A. Como preferência para utilização, artigos publicados de 2017 até a presente data, contudo aquelas informações que foram consideradas de grande relevância não levou-se a data como critério mais importante. Até mesmo porque é um tema não muito tratado, e com estudos anteriores que são de grande qualidade e não devem ser desprezados.
A análise dos dados foi desenvolvida de forma descritiva, separando os dados por grupos temáticos, a partir da identificação de variáveis de interesse e conceitos-chave, conforme proposto em literatura específica acerca de revisão integrativa de literatura.
A coleta dos dados se deu entre outubro e novembro de 2023, nestas bibliotecas. Posteriormente desenvolveu-se um quadro com os estudos mais relevantes e que são utilizados no referencial de literatura, resultados e discussões. Com base nestes estudos apresenta-se o quadro a seguir:
Quadro 1: Distribuição de referências incluídas na revisão integrativa, segundo as bases de dados selecionadas, em ordem de ano de publicação, 2021.
| Título do periódico | Ano de publicação | Local do estudo | Autores | Objetivos da abordagem |
| What’s Wrong With Advance Care Planning? | 2021 | Não mencionado | Morrison, Meier, Arnold | O planeamento avançado de cuidados (ACP) surgiu durante os últimos 30 anos como uma resposta potencial ao problema dos cuidados de fim de vida de baixo valor. A suposição de que o ACP resultará em cuidados de fim de vida de acordo com os objetivos levou a iniciativas públicas generalizadas que promovem seu uso, reembolso médico para discussões sobre ACP e uso como medida de qualidade pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, pagadores comerciais e outros. No entanto, os dados científicos não apoiam esta suposição. A ACP não melhora os cuidados de fim de vida, nem a sua documentação serve como um indicador de qualidade confiável e válido de uma discussão sobre fim de vida. |
| Manual de Cuidados Paliativos | 2023 | São Paulo | Maria Perez Soares D’Alessandro (ed.) … [et al.]. | Parametrização de Ações de Cuidados de Saúde relacionados a pacientes em cuidados paliativos. Manual para profissionais de enfermagem, medicina, e demais áreas relacionadas. |
| A atuação de enfermagem em cuidados paliativos | 2023 | Senhor do Bonfim Bahia | Beatríz Macêdo da Cruz; Indira Brandão Vieira | constatou-se uma lacuna na literaturaem relação à abordagem da equipe multiprofissional, com destaque para a escassez de estudos sobre o papel específico da enfermagem na intervenção em cuidados paliativos, pode-se também destacar a importância dos cuidados paliativos no final da vida, enfatizando a necessidade de estratégias que promovam o bem-estar e aliviem os sintomas dos pacientes de forma integral e humanizada, com ênfase na equipemultiprofissional. Por fim, reconhece-se que a morte é um processo natural e que os profissionais de saúde desempenham um papel significativo ao proporcionar dignidade nesse momento delicado. |
| O papel da enfermagem no cuidado paliativo no Brasil | 2023 | Brasil | Paulo Cicero Batista; Priscila Bocchile de Lima Vieira; Fabiana Veronez Martelato Gimenez; Luciana Meneguim Pereira de Queiroz. | Assim, pode-se constatar que o Enfermeiro, no cuidado paliativo, tem uma grande importância na assistência e representa um avanço neste âmbito, pois, tem o conhecimento para atuar respeitando e valorizando a pessoa, proporcionando conforto, bem-estar, carinho e no controle da dor e dos sintomas além de promover um elo entre paciente, família e demais profissionais nos diferentes cenários de atuação. |
| Diagnósticos e intervenções de enfermagem em cuidados paliativos no cenário hospitalar | 2023 | Brasil/Recife | SILVA, Amanda Santos Cordeiro da;SANTOS, Julyana Beatriz Silva | Ao subsidiar a assistência em dados científicos para empregar técnicas adequadas e efetivas, utilizando linguagens padronizadas para concretizar o PE durante a prática assistencial em cuidados paliativos, o enfermeiro exerce seu papel na redução do sofrimento e melhora da qualidade de vida dos pacientes. Apesar do uso dos SLP ser discutido e regulamentado há anos, percebe-se que não há o real emprego desse recurso metodológico na prática profissional, o que reduz a qualificação e o registro da assistência, a comunicação interprofissional e o discernimento dos profissionais quanto à relevância e reais atribuições da enfermagem. |
| COREN – Enfermagem em Cuidados Paliativos | 2016 | Santa Catarina | COREN | Manual de Diretrizes e orientações a profissionais de saúde sobre os cuidados paliativos em multidisciplinas. |
| A importância dos cuidados paliativos na enfermagem* | 2010 | São Paulo Brasil | Fabiana Franco Monteiro; Miriam de Oliveira; Janaina Vall; | : A enfermagem está envolvida nos cuidadospaliativos, sendo que a maioria dos artigos estudados possuium ou mais autores enfermeiros ou citam trabalhos de enfermeiros no corpo da publicação, isto porque, encontram-sevários estudos em mais da metade dos 23 artigos estudadosescritos apenas por enfermeiros e outros em parceria comoutros profissionais da área da saúde, tais como: médicos,psicólogos, assistentes sociais e fisioterapeutas, mostrando aimportância do enfermeiro nos cuidados paliativos. |
Fonte: próprias autoras, 2023.
Apresentou-se artigos com datas entre 2010-2023, sendo preferível a utilização dos publicados neste ano (2023). É importante que fique claro que muitos outros artigos e documentos foram utilizados, mas com vistas ao fortalecimento de conceitos, como também no sentido de encontrar as melhores posições da ciência.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo a Organização Mundial da Saúde, foi definido em 1990 e atualizado em 2002, conceitos sobre os “cuidados paliativos” que consistem na: “assistência que engloba toda uma equipe qualificada multidisciplinar, que tem como objetivo proporcionar a melhoria na qualidade de vida” do paciente (OMS, 2002).
No campo do cuidado paliativo, se destacam orientações terapêuticas responsáveis pelo desgaste físico, psíquico, espirituais e sociais, que são proporcionados pela perda da qualidade de vida ao paciente, em virtude da doença, servindo assim de estímulo ao doente que está passando por essa situação e a seus familiares que acompanham e enfrentam juntos uma doença terminal (MONTEIRO; OLIVEIRA; VALL, 2010).
O cuidado reduz o sofrimento do paciente quando se tem uma avaliação adequada e um tratamento para o alívio da dor e outras alterações que surgem, incluindo as terapias, devendo ser ofertados logo no início quando tem o diagnóstico da doença, por isso que a assistência requer uma aproximação com excelência já que a doença não leva somente ao sintoma físico, mas espiritual e psicossocial. Dentro desta abordagem inicial apresenta-se algumas considerações sobre o manejo da dor e avaliação que é um dos principais temas quando se fala em cuidados paliativos e enfermagem.
3.1 A ABORDAGEM DA DOR POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE (ENFERMAGEM)
Define-se dor como uma experiência sensorial (sensitiva) e emocional desagradável associada ou descrita em termos de lesão tecidual”. A dor está na esfera de sensações não prazerosas que produzem um estímulo que ao paciente é desconfortante.
Quanto às classificações, podem ser agudas e crônicas, agudas quando servem como sinal de alerta, podendo ser advinda de uma inflamação, de uma lesão mecânica, uma laceração e etc. Já crônica, é aquela que se mantém além do tempo normal de cura, pode ser advinda de um câncer, de fibromialgia, doenças degenerativas, sequelas de acidentes, entre outras inúmeras patologias que são objeto de estudo relacionado aos cuidados paliativos.
A dor se classifica quanto à origem nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica. Com este artigo não há intenção de abordar profundamente tais classificações, apresentar-se-á leves conceitos que são importantes para o entendimento do papel do profissional de enfermagem nos cuidados paliativos; e, para isso, apresenta-se algumas classificações:
– Nociceptiva: trata-se de dor que tem ligação a lesões no tecido (nociceptores), e, como é sabido, os tecidos estão localizados na pele ou nos órgãos internos. Geralmente são feridas, contusões, fraturas ósseas, esmagamento, queimadura, entre outros, a principal característica é lesão de tecidos.
– Neuropática: são dores decorrentes de lesões das vias sensitivas dos sistemas nervosos central (SNC) e periférico (SNP). Pode ser uma compressão de nervo, um rompimento de disco, um tumor irradiando, entre outros.
– Mista: causada por componentes nociceptivos e neuropáticos;
– Psicogênica: sem origem aparente, é bastante rara.
Com base nestes primeiros conceitos, é importante ressaltar que a dor é um sintoma, nesse sentido a busca deve ser pelo tratamento de base. A correta condução da dor depende de alguns passos: Avaliar, Mensurar, Classificar (etiologia e fisiopatologia), Tratar. Nem sempre o paciente em cuidados paliativos consegue comunicar-se, e quando ele consegue o profissional pode utilizar de algumas classificações das formas de apresentação da dor pelo paciente.
O primeiro passo a partir da admissão do paciente com dor na unidade de saúde, ou atendimento domiciliar, deve-se verificar como a mesma (dor) se apresenta. Talvez aqui seja um processo simples a um primeiro momento, mas que pode trazer importantíssimas informações sobre como será o procedimento da conduta.
Isso porque a apresentação da dor envolve muitos aspectos, dentre eles a localização, radiação, início, curso, fatores que exacerbam, drogas, outros tratamentos. Além disso, deve-se levar em conta fatores psicológicos como a cognição, somatização, stress, história de álcool e abuso de drogas, condição social (apoio familiar, condição financeira), condições culturais, espirituais, além do exame físico e exames complementares.
Muitos são os instrumentos utilizados para avaliação e mensuração da dor, podem ser divididas em escalas unidimensionais e multidimensionais, dependendo do estilo e tipo de escala que o serviço de saúde deseja adotar: Dentre as unidimensionais destaque para a escala verbal numérica, escala numérica visual, escala visual analógica, escala de categoria de palavras, e escala Comportamental. A escala verbal numérica apresenta valores de 0 a 10:
Fonte: Santa Catarina, 2017; Disponível em:< https://www.joinville.sc.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Exame-Escala-Visual-Anal%C3%B3gica-EVA.pdf> Acesso em 29 de outubro de 2023.
Há ainda avaliação por escala de faces:
Fonte: PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa nº 9/DGCG de14/6/2003. Disponível em: <http://www.dgsaude.pt> Acesso em 29 de outubro de 2023.
Pode-se adotar ainda a escala de descritores verbais
Fonte: próprio autor, 2023.
Ou até mesmo quadros de avaliação:
Quadro 01. Avaliação e segmento da dor
| Quando iniciou a dor? |
| Qual a duração da dor? |
| Qual a localização da dor? |
| Quando há melhora ou piora? Há irradiação? |
| Que tipo de dor ? |
| Que tratamento o senhor (a) está usando? |
| Quanto ao tipo? |
| Quais são os fatores que promovem alívio ou piora? |
| Quais impactos que na sua rotina diária/qualidade de vida? |
| Histórico e exame físico |
| Exames complementares |
Fonte: próprio autor, 2022.
3.2 CONCEITOS GERAIS SOBRE OS CUIDADOS PALIATIVOS
Segundo o INCA (2016):
(…)cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
Entende-se por Cuidado Paliativo o exercício da arte da terapêutica aliada ao conhecimento científico, onde se verifica um paralelo entre a ciência da arte médica que proporciona ao paciente o máximo de alívio ao sofrimento que a doença lhe proporciona (MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2009).
Ao se desenvolver uma análise mais aprofundada sobre os cuidados paliativos, verifica-se que os cuidados paliativos são o cerne fundamental da prática clínica, principalmente em pacientes terminais, em contrapartida estes podem desenvolver em paralelo às terapias que objetivam a cura e o prolongamento da vida do paciente (MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2009).
Nessa perspectiva importa conceituar alguns termos. O primeiro é o de paciente terminal, este não é simples. Em um estudo desenvolvido por Pilar L. Gutierrez (2001) publicado na Revista Bioética (2001) mostrou que:
A conceituação de paciente terminal não é algo simples de ser estabelecido, embora frequentemente nos deparamos com avaliações consensuais de diferentes profissionais. Talvez, a dificuldade maior esteja em objetivar este momento, não em reconhecê-lo. A terminalidade parece ser o eixo central do conceito em torno da qual se situam as consequências. É quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde do paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O paciente se torna “irrecuperável” e caminha para a morte, sem que se consiga reverter este caminhar. Estudos na literatura tentam estabelecer índices de prognóstico e de qualidade de vida, procurando definir de forma mais precisa este momento da evolução de uma doença e tendo como preocupação o estabelecimento de novas diretrizes para o seguimento destes pacientes. Entretanto, estes trabalhos descrevem melhor aspectos populacionais e epidemiológicos, perdendo a especificidade quando aplicados em nível individual. Abre-se a perspectiva de discussão deste conceito caso a caso: um paciente é terminal em um contexto particular de possibilidades reais e de posições pessoais, sejam de seu médico, sua família e próprias. Esta colocação implica em reconhecer esta definição, paciente terminal, situada além da biologia, inserida em um processo cultural e subjetivo, ou seja, humano. Mesmo assim, é evidente que alguns critérios podem tornar este momento menos impreciso, entre eles os clínicos (exames laboratoriais, de imagens, funcionais, anatomopatológicos), os dados da experiência que a equipe envolvida tem acerca das possibilidades de evolução de casos semelhantes, os critérios que levam em conta as condições pessoais do paciente (sinais de contacto ou não com o exterior, respostas ao meio, à dor), a intuição dos profissionais (suas vivências e experiências semelhantes). De qualquer forma, paciente, família e equipe situam-se neste ponto da evolução da doença frente a impossibilidades e limites, de maneira que reconhecer o fim parece ser a maior dificuldade. Denegar este conhecimento determina estragos nos que partem e nos que ficam. Morrer só, entre aparelhos, ou rodeado por pessoas às quais não se pode falar de sua angústia, determina um sofrimento difícil de ser avaliado, mas sem dúvida, suficientemente importante para ser levado em conta. Os que ficam, por outro lado, têm que se haver com a culpabilidade, a solidão e a incômoda sensação de não ter feito tudo o que poderia. As dificuldades no estabelecimento de um conceito preciso não comprometem os benefícios que paciente, família e profissionais podem ter no reconhecimento desta condição.
Após esta explanação verifica-se que o evoluir do conhecimento de Cuidados Paliativos desenvolve-se de forma exponencial. Não restam dúvidas que no último século houve grandes progressos na ciência médica de forma geral, consequência de tal evolução nota-se que na atualidade pode-se dar uma maior sobrevida a pacientes portadores de doenças crônicas (MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2009).
A Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), fundada no ano de 2005, tem sido responsável pelos principais avanços no estabelecimento de critérios de qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos, se empenham para regularizar o profissional paliativista contribuindo para a inclusão dos Cuidados Paliativos como princípio fundamental no Código de Ética Médica.
Mesmo com os avanços quanto a temática de cuidados paliativos vale pontuar que o profissional de enfermagem (para alguns estudiosos) não está preparado para lidar com esses pacientes, o sentimento de frustração, impotência, a falta de conhecimento ainda dificulta a promoção do cuidado (BONDIM et al.,2017).
É necessário que os profissionais disponham de conhecimento prévio sobre cuidados paliativos, na busca de uma assistência qualificada e significativa para os pacientes que se encontram nessas condições. Os cuidados paliativos são cuidados que buscam trazer uma abordagem para melhorar a qualidade de vida do paciente sendo adultos e crianças que enfrentam uma doença que ameaça a vida, através do alívio da dor e da prevenção. (OMS, 2002).
A enfermagem tem contato com a humanidade desde o nascimento até a morte, nesse aspecto, tem sido desafiador a atenção aos cuidados paliativos em pacientes terminais por parte da enfermagem e equipe médica, sendo uma constante dentro do contexto hospitalar brasileiro.
O dever de se compreender a verdadeira situação de um paciente terminal é um tanto complexa, pois, no Brasil, ainda não existe uma estrutura de cuidados paliativos que seja adequada quantitativa e qualitativamente aos requisitos existentes dos órgãos internacionais de saúde. (OLIVEIRA, QUINTANA, & BERTOLINO, 2010)
Byock (2009) especifica o conceito de cuidados paliativos a partir dessa definição da (OMS) como: a morte deve ser compreendida como um processo natural, e a qualidade de vida e o principal objetivo clínico; os cuidados não antecipa a morte, nem prolonga o processo de morrer; a família deve ser cuidada com o mesmo empenho que o paciente.
O mesmo autor ainda enfatiza que o objetivo fundamental da assistência e o controle de sintomas, devendo ser rotineiramente avaliados e manejados; os tratamentos médicos devem ser feitos com ética, tanto o paciente como a família tem direito as informações, condições e tratamento; a assistência não se encerra com a morte, mas se estende com o apoio à família.
De acordo com cadastros de serviços novos e atualizados, no Sudeste tem o maior número de novos serviços de cuidados paliativos, já no Norte possui o menor cadastro. A região Sudeste é a que conta com maior número de serviços, em seguida a região Sul, São Paulo em primeira posição, seguido por Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro (SANTOS, FERREIRA, & GUIRRO, 2020)
Segundo a OMS deve-se começar o tratamento paliativo o mais precoce possível, com objetivo de cura da doença a fim de auxiliar no manejo dos sintomas de difícil controle e melhorar as condições clínicas onde se utiliza todos os esforços necessários para melhor compreensão e controle dos sintomas podendo assim possibilitar mais dias de vida ao paciente. (OMS, 2002)
A equipe de enfermagem que atua em Cuidados Paliativos, em relação a esta e demais atribuições que lhe pertencem, age como um solucionador, então, tem por papel avaliar toda e qualquer necessidade não suprida, e propor soluções para elas. As necessidades psicossociais e espirituais não deixam de ser uma delas, então devem ser propostos e executados suportes para estas. (SOU ENFERMAGEM…, 2019)
De acordo com as atribuições e atuação dos enfermeiros na assistência em cuidados paliativos, engloba promover conforto, a qualidade de vida, o apoio, o cuidado humanizado e a comunicação, levando em conta o modo de agir dos enfermeiros promovendo carinho através da comunicação verbal e não verbal, realizando cuidados com qualidade, com respeito e humanização, construindo uma relação de confiança, não levando em conta somente o bem estar do paciente, mas o conforto para o acompanhante, minimizando o sofrimento, percebendo as necessidades apresentadas e prestando cuidado integral. (MARKUS, BETIOLLI, SOUZA, MARQUES, & MIGOTO, 2017)
Os quesitos fundamentais para atuação da enfermagem paliativa e ter um conhecimento da fisiopatologia das doenças malignas degenerativas; fisiologia e anatomia; ter noção dos medicamentos utilizados no controle e sintomas-farmacologia; técnica de conforto e flexibilidade no geral (HERMESISABEL & LAMARCA, 2013)
Ações paliativas são necessárias como: ações terapêuticas e de prevenção que deve ser planejada junto com o paciente e equipe multiprofissional; controlar sintomas e dor; fornecer apoio aos familiares e funcionários, flexibilizar horário de visitas, e quando necessário deixar um acompanhante com o paciente; e o mais importante reconhecer os tratamentos indispensáveis e suspender os tratamentos fúteis como administrar drogas vasoativas; nutrição parenteral/enteral; ventilação mecânica ou até mesmo a permanência na UTI. (MORITIZ, et al.; 2008).
Essas ações se tornam prioritárias para garantir a qualidade de vida, conforto e dignidade para o paciente tendo em vista o seu pouco tempo que resta. De acordo com Stochero et. al (2016), o desenvolvimento da morte e morrer é algo que ainda precisa ser trabalhado, pois atualmente a morte é apontada como um tabu, que muitos tem receio, com a falta e preparo na formação dos enfermeiros na graduação e para completar e uma área de atuação não valorizada, mas que tem suma importância para o paciente.
A equipe de enfermagem tem uma luta diária com essas situações porque querem prolongar a vida de seus pacientes, mas às vezes mesmo com todo o empenho e dedicação, a morte acontece, então logo vem a sensação de incapacidade, pois independente, nenhum profissional gosta de lidar com a morte, algo que deve ser trabalhado fortemente nos profissionais, se não for trabalhado o psicológico com terapias o profissional pode recair em depressão.
Dentre as fases do processo de morte e morrer, cite-se o luto, como processo que se inicia com a perda e vai até sua elaboração, quando o indivíduo enlutado volta, novamente, ao mundo externo. Sendo assim, existe os cinco estágios do luto (RANGEL, 2021):
– Negação e isolamento: É o primeiro sentimento diante da notícia da doença terminal para um paciente ou de morte para um luto, independentemente de como tomou conhecimento do fato que funciona como um choque, para que o paciente ou o enlutado se acostume com tal situação.
– Raiva: A raiva é expressa por emoções projetadas no ambiente externo e pelo sentimento de inconformismo. Surge quando não é mais possível negar o fato e há o sentimento de revolta, e de ressentimento.
– Negociação: Nessa fase, o paciente começa a ter esperança de uma cura divina ou de um prolongamento da vida, em troca de méritos que acredita ter ou ações que promete empreender.
– Depressão: É o estágio de sentimentos de debilitação e tristeza acompanhados de solidão e saudade. Nesse estágio o paciente está elaborando lutos.
– Aceitação: O paciente parece desligado, dorme bastante, como repousando de um sofrido processo, pode manifestar-se paz e tranquilidade. Será o apoio emocional que lhes permitirá chegar a esse estágio, caso não tenham recursos próprios.
Os cuidados paliativos de enfermagem também se dão durante e após o óbito. A equipe médica deve constatar a morte; a comunicação da morte pode ser realizada pelo enfermeiro e deve ser balizada de acordo com protocolo da instituição; desligar aparelhos ou equipamentos que emitem sinais sonoros.
Além destes a equipe deve buscar proteger a privacidade do paciente e familiares, em quartos compartilhados deve-se utilizar biombos e restringir o trânsito de pessoas neste momento; é importante ainda pedir licença à família durante o manuseio do familiar que acabou de partir; desconectar dispositivos que estejam em funcionamento durante o óbito ex: infusão de medicações; manter o silêncio e ambiente calmo; acolher familiares, ofertar conforto.
As ações continuam com o ato de posicionar o paciente em decúbito dorsal e braços posicionados ao lado do corpo, retirar travesseiros e almofadas; cobrir com um lençol até o ombro; elevar levemente a cabeceira; cerrar os olhos e fechar a boca (obs: se necessário posicionar um coxim abaixo da mandíbula); respeitar o momento da família se despedir.
Já no pós Morte as ações estão voltadas mais para a necessidade de comunicar familiares sobre a necessidade de preparar o corpo; solicitar que aguarde do lado de fora do quarto; orientar e esclarecer dúvidas; se necessário, encaminhar ao serviço de assistência social para orientações gerais; questionar algum costume ou ritual que deva ser respeitado; reunir material próximo ao paciente.
É sempre importante durante todos os passos utilizar Equipamentos de Proteção Individual (EPIs); seguir o protocolo institucional para o tamponamento, oclusão de orifícios e drenagem de fluídos; retirar dispositivos e cateteres; realizar curativos se necessários; manter a aparência mais próximo do natural antes do enrijecimento cadavérico (rigor mortis), decúbito dorsal, mãos juntas acima da região epigástrica e pés juntos; Identificar o corpo; os pertences do paciente devem ser reunidos e entregues ao familiar responsável; realizar anotações de enfermagem: data e horário do óbito, detalhes importantes, nome do médico que constatou o óbito, cuidados realizados, horário de transferência, quem recebeu os pertences e intercorrências que forem importantes; realizar limpeza terminal do leito.
A chave para os Cuidados Paliativos são ações que amenizem o sofrimento, que tragam empatia, pois para o paciente e os resultados da sua patologia não existem mais medidas humanamente conhecidas e possíveis. Deste modo para a equipe de enfermagem deve ser sempre um desafio de transformar esse sofrimento em alívio, fazendo com que os últimos dias de vida do paciente sejam o mais tranquilo possível, sendo transmitido para o próprio paciente, para a família, e todos que estão envolvidos no processo.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
As contribuições de Morrison, Meier, Arnold (2021) demonstram que o estudo sobre a enfermagem frente aos cuidados paliativos demonstrou que nas últimas décadas, houve um grande aumento da expectativa de vida dos brasileiros; e, de forma paralela, verificou-se um envelhecimento progressivo da população, aliado ao aumento da prevalência de câncer e outras doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial; fizeram com que houvesse uma maior demanda por cuidados pacientes e pacientes terminais, o que também exige dos profissionais de enfermagem, parte deste processo.
Ainda Morrison, Meier, Arnold (2021) evidenciam que percebeu-se que o avanço tecnológico alcançado pela medicina, principalmente a partir de 1950, com a evolução de técnicas médicas, tecnologia farmacológica proporcionou que muitas doenças antes consideradas mortais transformassem-se em crônicas, prolongando a longevidade de seus portadores.
E finalizam uma abordagem inicial afirmando-se que o objetivo dos Cuidados Paliativos está em aliviar os sofrimentos físicos, psíquicos, espirituais e sociais do indivíduo, de forma a focar a adequada avaliação e o manuseio de tais sintomas. Uma das principais partes nesta fase diz respeito ao fato da família estar presente em todas as fases da trajetória da doença. E acompanhar a condição do paciente como um procedimento normal, necessário e inevitável (MORRISON; MEIER; ARNOLD, 2021).
Já para D’Alessandro et al., 2023) estas ações se dão na perspectiva entre a vida e a morte de forma a buscar melhorar a qualidade de vida dos pacientes como também de suas famílias, ajudando a encontrar o nível essencial do controle da doença: a prevenção e o tratamento do sofrimento. Sejam em atenções realizadas em unidades de saúde ou para aqueles que estão sendo acompanhados em “Home care”.
Estes autores (D’Alessandro et al., 2023) ressaltam os avanços da contemporaneidade aliado a grandes alternativas, contudo a morte continua sendo uma ameaça ao ideal de cura e preservação da vida para o qual nós, profissionais de saúde estudam e se dedicam por tantos anos; e morte é uma realidade, e precisa ser encarado em alguns momentos como um momento da vida.
Sobre a realidade da assistência médica brasileira, D’Alessandro et al., (2023) afirmam que não é a ideal. Na atualidade verifica-se que muitos pacientes sem possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais brasileiros, infelizmente recebendo assistência inadequada, na maioria das vezes objetivando a recuperação, fazendo uso de métodos invasivos e de alta tecnologia. E quando se fala especificamente em profissionais de enfermagem, nota-se um desafio ainda maior em oferecer um atendimento considerado adequado ao paciente que necessita de cuidados paliativos.
Dentro deste contexto cite-se os achados de Cruz e Vieira (2023) que apontam que buscar em alguns momentos a cura é inadequado, pois tais abordagens, por vezes insuficientes, por vezes exageradas e desnecessárias, ignoram o sofrimento dos pacientes, e na grande maioria mostram-se incapazes em virtude da falta de conhecimento adequado, tratar os sintomas mais prevalentes, principalmente a dor. Assim sendo, não é objeto de estudo desta pesquisa propor uma postura contrária à medicina tecnológica, contudo deve-se questionar até onde surte efeito esta “tecnolatria” pode trazer benefícios ao paciente, e se mostra adequada. E como o profissional de enfermagem se envolve dentro deste processo. Será que ele tem suporte e formação para tal. São questionamentos importantes que este estudo realizou.
Estes autores (CRUZ & VIEIRA, 2023) demonstram que todas as ações dentro deste contexto evidenciam que na prática cotidiana da enfermagem pessoas de todas as classes sociais idades, etnias e etc., podem estar nestas condições, contudo a literatura evidencia uma grande prevalência de pacientes idosos e portadores de síndromes demenciais de distintas origens e de graves sequelas neurológicas como sendo os pacientes padrões de cuidados paliativos. Dentro desta ótica o enfermeiro deverá estar munido de uma força espiritual, resiliência e empatia, para lidar com estes últimos momentos.
Levando em conta os princípios Cruz e Vieira (2023) afirmam que os profissionais que se atém aos Cuidados Paliativos, deverão transformar conhecimentos em atos inerentes às distintas especialidades, como também nas possibilidades de intervenções clínicas e terapêuticas nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica e de conhecimentos específicos. Estes princípios que dirigem a atuação da equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos são diversos, sendo o controle da dor talvez seja o principal princípio dos cuidados paliativos e ações da equipe de enfermagem.
Para Batista et al., (2023) a atuação destes profissionais vai além do controle da dor. Ainda que este seja importante, e, para este controle da dor, se faz necessário que haja conhecimento específico para a prescrição de medicamentos, atividade inerente ao médico, aliado a adoção de medidas não-farmacológicas, junto a abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o “sintoma total”. E, todos esses fatores, físicos, espirituais e sociais que podem contribuir para a exacerbação ou atenuação dos sintomas, devem ser levados em consideração na abordagem do profissional de enfermagem, tanto em sentido amplo como estrito.
Batista et al (2023) discorre sobre a importância de se admitir a possibilidade da morte como sendo um evento natural da vida, e até esperado na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida, fazendo uma integração dos aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente.
E conclui (Batista et al., 2023)) que a doença, principalmente a que ameaça a continuidade da vida humana, que costuma trazer geralmente grandes perdas, dentre as quais paciente e família infelizmente são obrigados a conviver, quase sempre sem estarem preparados para tal, e a família também está inclusa neste processo.
Silva e Santos (2023) demonstram em seus estudos que o profissional de enfermagem deverá ter em mente que deve ser transparente com o paciente, deixando claro que fatos como, perda de autonomia, autoimagem, segurança, capacidade física, respeito, são comuns neste processo; sem comentar sobre perdas concretas, materiais, exemplificando a perca de emprego, perca de poder aquisitivo e, consequentemente, perca de status social; situações que podem trazer angústia, depressão e desesperança, interferindo objetivamente na evolução da doença que por si só é terrível, na intensidade e na frequência dos sintomas, que podem apresentar a maior dificuldade de controle.
Destacam ainda Silva e Santos (2023) a existência de um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua morte; e, profissionais de enfermagem deverão ficar atento ao fato que problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e outros recursos médicos podem ser também motivos de sofrimento e devem estar enquadrados aos aspectos a serem abordados pela equipe multiprofissional de saúde.
No mesmo sentido essas pessoas também sofrem direta e indiretamente, e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado. É imprescindível que se dê apoio de forma a oferecer uma abordagem multiprofissional objetivando as necessidades dos pacientes, seus familiares, e núcleo social, incluindo acompanhamento no luto, e em todas as fases do processo.
Através de uma abordagem holística deve-se observar o paciente como um ser biográfico, ou seja, visualiza-se o mesmo mais do que um ser simplesmente biológico. Nessa perspectiva analisa-o e respeita-o, principalmente seus desejos e suas necessidades, no intuito de melhorar o curso da doença e, segundo a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos já consagrados, prolongando sua sobrevida para o melhor possível.
Com base nestes entendimentos desenvolveu-se um quadro que devem direcionar as ações dos profissionais de enfermagem nestes casos:
Quadro 01 – Princípios que devem ser observados por profissionais de enfermagem em cuidados paliativos
| 01 | Reconhecimento e alívio da dor e de outros sintomas, quaisquer que sejam sua causa e natureza; |
| 02 | Reconhecimento e alívio do sofrimento psicossocial, incluindo o cuidado apropriado para familiares ou círculo de pessoas próximas ao doente; |
| 03 | Reconhecimento e alívio do sofrimento espiritual/existencial; |
| 04 | Comunicação sensível e empática entre profissionais, pacientes, parentes e colegas; |
| 05 | Respeito à verdade e à honestidade em todas as questões que envolvem pacientes, familiares e profissionais; |
| 06 | Atuação sempre em equipe multiprofissional, em caráter interdisciplinar. |
Fonte: própria autora, 2023;
Deve-se ficar claro que a prática que irão desenvolver está permeada de muito sofrimento; dentro deste rol, infelizmente nas escolas de graduações tradicionais de enfermagem o tema ainda é pouco explorado, não capacitando adequadamente o profissional no que tange ao alívio de tal sofrimento nos últimos anos e meses de vida do paciente.
Nota-se sofrimento físico e psíquico, nos últimos momentos, havendo necessidade do profissional de enfermagem saber lidar com: ansiedade, medo, depressão, perda da dignidade, solidão, medo de se tornar um entrave na vida de familiares, causando sofrimento aos entes queridos, medo de que seus sentimentos não sejam valorizados e também de ser abandonado (BONDIM et al.,2017).
O paciente também geralmente sofre com sofrimento existencial, que trata das questões de cunho religioso, os significados da vida, da morte e do sofrimento, culpas, necessidade de perdão, entre outros temas muito particulares de cada indivíduo. E o profissional de enfermagem deve ter em mente tais demandas, que em verdade vão além das intervenções corriqueiras.
A partir desta concepção nota-se que é muito difícil e doloroso processo de morte, de forma que apresenta inúmeras implicações para a rede de saúde em geral, para os familiares, e para o próprio indivíduo. Pensando em custos financeiros há um alto custo da assistência voltada apenas para o modelo médico-intervencionista, como também através do estresse ocasionado às equipes de saúde e pelas consequências de um luto complicado para os familiares.
No que tange a demanda de necessidades de cuidados paliativos torna-se crucial conhecer quais são os diagnósticos mais frequentes, quais as principais necessidades de doentes e familiares, qual a possibilidade de inserção do serviço de Cuidados Paliativos na cadeia da assistência existente.
Dessa forma deve-se criar uma sequência lógica de atendimento que inclui desde a atenção a pacientes que estejam na unidade de saúde como também aqueles que podem receber atenção domiciliar, tornando ainda mais importante a função do profissional de enfermagem.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao finalizar esta abordagem nota-se que o profissional de enfermagem vai além do controle da dor no que tange aos cuidados paliativos, ainda que esta seja bastante importante.
Os cuidados paliativos proporcionam uma melhor qualidade de vida no período terminal do paciente, devendo ser estendido para os familiares diminuindo o sofrimento de paciente e familiares, levando-os a encarar e aceitar sua condição como processo natural da finitude.
Sendo assim, o papel da enfermagem é importante pois colabora para que paciente e familiares possam aceitar sua condição como um processo natural da finitude. Deste modo é necessário que tenha um amplo conhecimento sobre a sua atuação, sendo ele indispensável para a equipe de cuidados paliativos, pelo fundamento de sua base, que se sustenta na arte do cuidar.
Evidenciou-se que na atualidade existem muitas pesquisas na área, e frequentemente as mesmas relacionam-se a pacientes portadores dos distintos tipos de câncer, em virtude da dor ser frequente nestes, normalmente sendo citada como um sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na “ameaça de vida”; o controle da dor deve fundamentar-se na avaliação cuidadosa como também da elucidação de suas possíveis origens e efeitos na vida do paciente, fazendo uma análise minuciosa de quais fatores foram desencadeantes como também os fatores que foram atenuantes, além dos psicossociais, que possam influenciar o seu impacto em todos os campos de atuação do paciente.
A abordagem do profissional de enfermagem deverá ainda englobar os familiares, podendo ser considerado um pilar fundamental no que tange a incentivar a adesão ao tratamento, visto que a analgesia na grande maioria das vezes é insuficiente e se traduz em sobrecargas física e psicológica para o paciente e sua família.
O controle da dor é uma arte penosa, que exige base científica, contudo carece de aspectos da ordem prática. Aqui, cita-se a adoção de uma postura detalhista com objetivo de evoluir, e não de presumir, paralelo a uma boa dose de atitude humanista, que possa contribuir para a eficácia da terapêutica analgésica.
O profissional deverá ser dotado ainda de grande empatia, saber lidar com as crises existenciais, problemas relacionados às fases que englobam morte, luto, aceitação, etc. Deverá ainda ter um controle sobre relações humanas, trabalhar dentro da ética respeitando o corpo, evitando constrangimentos e outros tipos de problemáticas que possam trazer algum tipo de conduta considerada inadequada.
Percebeu-se ainda que atualmente as universidades têm dado pouca importância a este tipo de tema, havendo necessidade de mais estudos relacionados. Além disso, há ainda pouca informação publicada sendo um campo bastante fértil para pesquisas.
6. REFERÊNCIAS
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