REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10149805
Dianna Paula Oliveira Da Silva
Fernanda Luzia Montes Da Silva
Michele Alessandra Silva Ramos
Rebeca Nascimento Alves
Prof.ª Me. Ana Paula Fernandes de Oliveira Macedo
RESUMO
Introdução: A presença ou a ausência de lesões por pressão é considerada indicador de qualidade assistencial dos serviços de saúde e de enfermagem. A lesão por pressão representa um grave problema envolvendo o sofrimento de pessoas, aspectos econômicos e um desafio interdisciplinar. Este trabalho foi realizado com o objetivo de analisar e descrever, através de revisão bibliográfica, a forma com que é realizado o gerenciamento e prevenção de lesão por pressão por enfermeiros. Metodologia: Foi realizada uma revisão integrativa de literatura a partir de banco de dados: MEDLINE e SCIELO, através da procura de produção científica dos últimos cinco anos. Foram encontradas 256 publicações indexadas no banco de dados supracitados. Desses artigos foram selecionados sete artigos que atenderam aos critérios de inclusão, os quais foram analisados e utilizados nessa revisão. Conclusão: O presente estudo demonstrou que a atuação do enfermeiro no gerenciamento de estratégias de prevenção de lesões por pressão necessita de mais investimento em educação, visto que o conhecimento sobre essa temática se mostrou insuficiente. Sendo também necessário avaliar a carga horária da enfermagem e a quantidade de leitos em responsabilidade dos enfermeiros, visto que esses também são fatores preditores de lesão por pressão.
Palavras-chave: Assistência de enfermagem; Enfermagem; Lesão por pressão.
ABSTRACT
Introduction: The presence or absence of pressure ulcers is considered an indicator of the quality of care in health and nursing services. Pressure ulcers represent a serious problem involving people’s suffering, economic aspects, and an interdisciplinary challenge. The objective of this study was to analyze and describe, through a literature review, the way in which nurses manage and prevent pressure ulcers. Methodology: An integrative literature review was carried out using the database: MEDLINE and SCIELO, searching for scientific production from the last five years. 256 publications were found indexed in the aforementioned database. These articles were selected seven articles that met the inclusion criteria, which were analyzed and used in this review. Conclusion: The present study demonstrated that the role of nurses in managing pressure injury prevention strategies requires more investment in education, as knowledge on this topic proved to be insufficient. It is also necessary to evaluate the nursing workload and the number of beds under nurses’ responsibility, as these are also predictors of pressure injuries.
Keywords: Nursing assistance; Nursing; Pressure injury.
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a segurança do paciente como a diminuição, ao mínimo aceitável, dos riscos de danos desnecessários durante a atenção em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). No entanto, falhas podem acontecer e, portanto, eventos adversos (EA) podem ocorrer. Os EAs podem levar a complicações indesejáveis, as quais comprometem a segurança do paciente, e, atualmente, representam um dos maiores desafios para a melhoria da qualidade no setor saúde (SILVA-BATALHA & MELLEIRO; 2015).
Se tratando da maior força de trabalho no Brasil, a enfermagem carece de uma relação direta dos profissionais com as estratégias de segurança do paciente e a prevenção de erros. A realização de notificações de EAs é necessária, pois contribui para o acompanhamento e controle das ocorrências e para a elaboração de medidas preventivas mais eficazes (DUARTE, et. al., 2015; PACHA, et. al, 2018 ). A redução dos EAs e a introdução de boas práticas propiciam a efetividade dos cuidados de enfermagem e o seu gerenciamento de forma mais segura (OLIVEIRA, et. al. 2017; PACHA, et. al, 2018).
A utilização de indicadores relacionados ao processo assistencial é rotina em instituições de saúde, porém, ainda é necessário implementar estratégias de análise para que sejam passíveis de comparabilidade, a fim de refletir os diferentes contextos da assistência à saúde (ROSSANEIS, et. al, 2017; PACHA, et. al, 2018).
A presença ou a ausência de lesões por pressão (LPP) é considerada indicador de qualidade assistencial dos serviços de saúde e de enfermagem e geralmente norteia a elaboração de políticas públicas, tomadas de decisão, estabelecimento de metas, bem como comparação entre instituições (WADA, et. al, 2010; MORAES, et al.; 2016).
De acordo com o National Pressure Ulcer Advisory Panel National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a LPP é definida como um dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacente, geralmente sobre proeminência óssea, ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou artefato. A lesão ocorre como resultado de intensa e/ou prolongada pressão ou pressão combinada com cisalhamento e pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta (PACHA, et. al, 2018).
A LPP é uma ferida crônica, por ser de longa duração e com reincidência frequente, de cicatrização difícil, uma vez que ocorre considerável desconforto e dor, influenciando no aumento de dias de permanência no hospital, dificultando o retorno ao convívio familiar. Também induz à necessidade de tratamentos cirúrgicos, fisioterapêuticos e medicamentosos, aumentando os custos hospitalares e risco de infecção secundária, além de afetar a autoimagem e autoestima dos pacientes, levando-os a evidenciar problemas emocionais, psicossociais e econômicos (GLEIN, 2005; LUZ, et. al., 2010; ASCARI, et. al., 2014).
Os fatores para o desenvolvimento de LPP são multicausais, a tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição (NPUAP, 2016; PACHA, et. al, 2018).
A prevalência de LPP tem aumentado nos últimos anos devido ao aumento na expectativa de vida da população, decorrente de avanços na assistência à saúde, (WADA, et. al, 2010; MORAES, et al.; 2016). Em relação à sua incidência, têm-se uma significativa variação de acordo com o ambiente clínico e as características do paciente, sendo que em pacientes agudamente hospitalizados ou naqueles que necessitam de cuidados institucionais de longo prazo, a LPP ocorre com maior frequência (Sanders & Pinto, 2012; NPUAP 2016; MORAES, et al.; 2016).
A LPP representa um grave problema envolvendo o sofrimento de pessoas, aspectos econômicos e um desafio interdisciplinar, uma vez que consome grande quantidade de recursos do sistema de saúde e horas de assistência de enfermagem, devido ao seu tratamento prolongado e de alto custo (ROGENSKI & KURCGANT, 2012; MOORE, et. al., 2015; PACHA, et. al, 2018).
Dentro da abordagem multidisciplinar, a enfermagem é responsável pelo cuidado direto com o paciente e pelo gerenciamento da assistência, cabendo a esta equipe a maior parcela do cuidado. O enfermeiro exerce papel importante nestas ocasiões por ser um profissional que tem condições de avaliar o cuidado diariamente atentando-se aos riscos e as Necessidades Humanas Básicas (NHB), sem deixar de lado os princípios técnico-científicos para o planejamento dos cuidados que atendam estes quesitos, através de valores éticos indispensáveis à prática profissional (ASCARI, et. al., 2014).
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar e descrever, através de revisão bibliográfica, a forma com que é realizado o gerenciamento e prevenção de LPP por enfermeiros.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Reunir evidências científicas sobre o papel do enfermeiro diante do gerenciamento e cuidados na prevenção de lesão por pressão, afim de difundir tais informações.
3. METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisão integrativa da literatura. O levantamento bibliográfico para a pesquisa foi realizado por meio de indexadores online, que se encontram referenciados no Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Os dados foram coletados no período de outubro de 2023.
Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos na íntegra que retratassem a temática referente ao estudo e artigos publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos últimos cinco anos. Como critério de exclusão definidos foram: artigos publicados no período, sobre o tema, porém com foco diferente do objetivo proposto neste trabalho.
Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguintes descritores e suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa: assistência de enfermagem e lesão por pressão, todos cadastrados nos Descritores em Ciência da Saúde (DECS).
A síntese dos dados extraídos dos artigos foi apresentada de forma descritiva em tabelas e quadros, reunindo o conhecimento produzido sobre o assunto investigado na presente revisão integrativa.
4. RESULTADOS
Através dos descritores utilizados, foram encontrados 256 artigos científicos. Na tabela 1, observa-se a distribuição dos artigos encontrados, em relação aos descritores e à base de dados.
Tabela 1: Estratégia de busca dos estudos de acordo com as bases/bancos de dados encontradas.
| Base de dados | Descritores | Quantitativo |
| MEDLINE | Assistência de enfermagem and lesão por pressão | 228 |
| SCIELO | Assistência de enfermagem and lesão por pressão | 26 |
Fonte: Pesquisa direta, 2023.
Das 256 publicações encontradas nas bases de dados, 7 atenderam aos critérios de inclusão e aos objetivos do estudo. A análise dos trabalhos foi realizada por tema, título e resumo, com leitura inicial, após, leitura aprofundada para elencar as principais e mais relevantes informações pertinentes ao objetivo deste trabalho. Os resultados apresentados a seguir na Tabela 2, são oriundos destas publicações.
Tabela 2: Distribuição das publicações que abordam a atuação do enfermeiro com vista à prevenção de lesão por pressão de acordo com, autor/ano, título, objetivo, resultados e conclusão.
| Autor/ano | Título | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| Haavaristo E, et al., 2022. | Práticas consistentes na prevenção de LPP em instituições de longa permanência. | Examinar o uso de práticas consistentes na prevenção de LPP com base em diretrizes internacionais em instituições de longa permanência na Finlândia. | Segundo os entrevistados, as estratégias de prevenção de IP mais praticadas foram avaliação e cuidados com a pele; A nutrição foi a prevenção menos utilizada. As práticas coerentes relativas ao reposicionamento foram as mais frequentemente acordadas, ao passo que as relativas à avaliação dos riscos foram menos frequentemente acordadas. Alguns dos fatores demográficos dos entrevistados, incluindo o nível de conhecimento e a leitura de diretrizes e artigos de prevenção de IP, estiveram associados à frequência de práticas de prevenção. | Embora os entrevistados tenham relatado um nível moderado de prevenção de LPP com base em diretrizes internacionais, muitas vezes não houve práticas consistentes nas unidades. Uma educação adicional sobre a prevenção de LPP pode melhorar a prática consistente de prevenção de LPP baseada em evidências. |
| Monaco D, et al., 2021. | Resultados da prática de enfermeiros no cuidado de feridas em pacientes com LPP: uma revisão integrativa. | Resultados da prática de enfermeiros no cuidado de feridas em pacientes com LPP: uma revisão integrativa. | Os desfechos mais frequentes foram incidência de LPP, taxa de cicatrização e tempo de cicatrização completa. Os desfechos menos frequentes foram alterações no estágio das LPP, número de feridas completamente cicatrizadas, custos do tratamento e desconforto físico. Nenhum desfecho relatado pelo paciente foi avaliado. | Esta revisão indica que os desfechos clínicos foram de longe os mais relatados. Estudos futuros devem ampliar o espectro de desfechos para incluir parâmetros mais subjetivos (por exemplo, dor, qualidade de vida, estresse, etc.), a fim de obter uma melhor compreensão do impacto global da prática de cuidados com feridas em pacientes com LPP. Há evidências promissoras de um impacto positivo da prática de enfermeiros de cuidados com feridas sobre os resultados econômicos e de saúde. No entanto, pesquisas mais robustas e rigorosas são necessárias para fornecer evidências mais fortes no campo e apoiar o investimento nesses profissionais. |
| Souza M da C. et al., 2020. | Cultura organizacional: prevenção, tratamento e gerenciamento de riscos de LPP. | Identificar os fatores facilitadores e dificultadores para a prevenção e tratamento da LPP no gerenciamento do cuidado ao paciente hospitalizado. | Dentre os fatores identificados, destaca-se que 59% dos entrevistados desconhecem o protocolo de prevenção de LPP, 27% não utilizam a avaliação clínica para dimensionamento diário dos profissionais, mais de 52% acreditam que não existem elementos facilitadores e 76% argumentam que existem elementos dificultadores para a prevenção da LPP. Quanto ao tratamento, pouco mais de 60% relataram que o paciente e a lesão são avaliados por enfermeiros, sendo 54% dos procedimentos prescritos pelo médico e 46% da terapêutica realizada por técnicos de enfermagem. | Conclui-se que a prevenção e o tratamento da LPP requerem gestão compartilhada, com ações integradas entre os executores do cuidado. |
| Saleh MYN, et al.; 2019. | Conhecimento e prática dos enfermeiros sobre prevenção e tratamento de LPP: um estudo observacional. | Avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre prevenção e tratamento de LPP na Jordânia, e a frequência e os fatores que influenciam a implementação de intervenções de prevenção e tratamento de LPP. | Para a prevenção de LPP observada, enquanto o tipo de hospital e o número de leitos nas unidades foram significativos, não se sabe, sem trabalho adicional, se isso é replicável. Para o tratamento de LPP observada, a análise de regressão linear revelou valores beta negativos significativos para mais de 50 leitos de unidade clínica. | O estudo abordou novos fatores, facilitando a oferta de estratégias de prevenção e tratamento para o desenvolvimento de LPP, incluindo tipo de instituição clínica e número de leitos em unidade clínica. Há necessidade de desenvolver programas de treinamento para melhorar o conhecimento insuficiente dos enfermeiros e, assim, as práticas clínicas sobre prevenção e tratamento de LPP. Esses programas ajudariam enfermeiros juniores e seniores e outras partes interessadas (por exemplo, gerentes de hospitais, formuladores de políticas e educadores) a melhorar o desempenho dos serviços de LPP, minimizando assim o sofrimento dos pacientes. |
| Strazzieri-Pulido KC, et al., 2019. | LPP em pacientes críticos: incidência, fatores associados ao paciente e carga de trabalho de enfermagem | Estimar a incidência de LPP e seus preditores, incluindo a carga de trabalho de enfermagem em pacientes críticos. | A incidência de LPP foi de 18,7%. A razão de chances do desenvolvimento de LPP aumentou 3,5 vezes na ventilação mecânica, 7,8 vezes nos cuidados paliativos, 2,3 vezes no grupo de 60-84 anos; também aumentou 10% para cada dia de internação e 1,5% para cada ponto registrado do Nursing Activities Score. | Os riscos existentes para o desenvolvimento de LPP foram confirmados e a carga de trabalho de enfermagem identificada como um novo preditor. Muito ainda precisa ser feito na área da prevenção, especialmente nos grupos de risco. O aumento dos recursos de enfermagem na unidade de terapia intensiva pode auxiliar na redução do índice de LPP. |
| Tirgari, B, et al. 2018. | Prevenção de Lesões por Pressão: Conhecimentos e Atitudes de Enfermeiros Intensivistas Iranianos. | Este estudo teve como objetivo analisar os conhecimentos e atitudes de enfermeiros que atuam em unidades de terapia intensiva de hospitais afiliados à Zahedan Medical Sciences University em relação à prevenção de LPP. | Observou-se relação estatisticamente significante entre o conhecimento sobre LPP e as atitudes em relação à prevenção de LPP. | A prevenção de LPP é uma das muitas prioridades da assistência de enfermagem e é um indicador chave da qualidade da assistência de enfermagem. A fim de alcançar uma assistência de ótima qualidade nessa área, os gerentes de enfermagem e outros administradores devem envidar esforços para melhorar o conhecimento e as atitudes de enfermagem com base nas evidências científicas mais recentes para a prevenção de LPP. |
| Mendonça PK, et al,. 2018. | Prevenção de lesão por pressão: ações prescritas por enfermeiros de centros de terapia intensiva. | Descrever as ações de enfermagem prescritas por enfermeiros para a prevenção de LPP e sua ocorrência em centros de terapia intensiva. | Foi encontrada associação estatística entre as ações de mudança de decúbito, aplicação de cobertura hidrocoloide em região sacral, realização de higiene externa, troca de fixação do cateter orotraqueal e/ou cateter nasoenteral e inspeção da pele com a ausência de LPP. A ocorrência de LPP foi encontrada em 49% dos clientes em ambas as instituições. | A elaboração e implementação de protocolos, o acompanhamento dos registros e dos grupos de maior risco são estratégias que direcionam a prescrição de ações preventivas adequadas para LPP. |
5. DISCUSSÃO
Segundo o estudo realizado por Haavaristo et. al. (2022), onde examinou-se o uso de práticas consistentes na prevenção de LPP por enfermeiros em um distrito hospitalar selecionado na Finlândia, a avaliação e os cuidados com a pele foram as práticas de prevenção de LPP mais utilizadas, seguidas do reposicionamento. A prática menos comum e nem sempre praticada de forma consistente foi a nutrição. A avaliação da pele e as práticas de cuidados com a mesma também se correlacionaram com o interesse em ler artigos científicos associados à LPP, o que levou a uma diminuição da necessidade de educação adicional sobre avaliação e cuidados com a pele. Todos os entrevistados relataram realizar o reposicionamento dos pacientes com risco de LPP frequentemente ou sempre. Apesar de ser a prática relatada menos utilizada em relação à prevenção de LPP, é relatado que a nutrição adequada reduz o seu risco, especialmente em idosos que podem sofrer de má nutrição. Ainda, os enfermeiros participantes demonstraram a necessidade de mais educação sobre produtos para cuidados com feridas e dispositivos para alívio de pressão. Contudo, a maioria dos entrevistados afirmou não haver consenso sobre a prática consistente na prevenção de LPP relacionada às práticas de avaliação de risco.
Souza et al. (2020) também observou que, no estudo realizado para avaliação da prática de enfermeiros no cuidado de feridas em pacientes com LPP, não houve consenso entre os profissionais de enfermagem em identificar fatores que compõem a gestão da assistência para a prevenção e o tratamento da LPP. Ainda, foi identificado que não são oferecidas atividades educativas sobre LPP nas instituições de ensino. Como não são previstas a atualização dos conhecimentos, o controle desse agravo torna-se, assim, cada dia mais difícil. A educação permanente reforça a necessidade de se trabalhar com ferramentas que buscam reflexões sobre mudança no espaço de trabalho, em especial na área da saúde, com estratégia de transformação efetiva na prática cotidiana. Desse modo, o autor apontou o emprego de ações referentes à educação permanente/continuada do profissional, uma das medidas seguras e viáveis para a redução de LPP. A adoção de medidas isoladas de gerenciamento do cuidado e a compreensão da dinâmica do trabalho divergem e distanciam das práticas diárias, e evidenciam a dicotomia nas políticas de gerenciamento de medidas para a erradicação da LPP.
Saleh et al. (2019), em seu estudo correlacional que analisou o conhecimento de enfermeiros sobre prevenção de LPP e frequência de ações preventivas de LPP em hospitais jordanianos, evidenciou também a necessidade de aprimorar o conhecimento dos enfermeiros e, assim, as práticas clínicas sobre prevenção e tratamento de LPP. Outro fator avaliado neste estudo foi em relação ao tratamento de LPP que não se mostrou bom em unidades com mais de 50 leitos, o que leva a considerar que a carga de trabalho, a taxa de ocupação, a disponibilidade de recursos e a relação enfermeiro/paciente essenciais para o planejamento de cuidados efetivos para LPP podem ser diferentes nessas unidades.
Já no estudo realizado por Strazzieri-Pulido et al. (2019), que analisou a incidência, fatores associados ao paciente e carga de trabalho da enfermagem em relação a LPP em pacientes críticos, a carga de trabalho dos enfermeiros foi apontada como novo preditor dessas lesões.
Para Monaco et al. (2021) que estudou os resultados da prática de enfermeiros no cuidado de feridas em pacientes com LPP, há evidências promissoras de um impacto positivo da prática de enfermeiros de cuidados com feridas sobre os resultados econômicos e de saúde. Contudo, destacou a necessidade de pesquisas mais robustas e rigorosas para fornecer evidências mais fortes no campo e apoiar o investimento nesses profissionais. Corroborando com o estudo de Tirgari et al. (2018), que revelou que o conhecimento dos enfermeiros iranianos sobre prevenção de LPP é inadequado, destacando também a necessidade de maior educação sobre cuidados com feridas.
Diferindo dos demais estudos, Mendonça et al. (2018), em seu trabalho sobre as ações prescritas por enfermeiros de centros de terapia intensiva para a prevenção de LPP, revelou que os profissionais de enfermagem possuem conhecimento para prestar uma assistência segura coerente com a literatura, em relação a intervenções para prevenção de LPP relacionadas a dispositivos médicos.
6. CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou, através da revisão integrativa da literatura, que a atuação do enfermeiro no gerenciamento de estratégias de prevenção de lesões por pressão necessita de mais investimento em educação permanente/continuada, visto que o conhecimento sobre essa temática se mostrou insuficiente. Além do investimento em educação, é necessário avaliar a carga horária da enfermagem e a quantidade de leitos em responsabilidade dos enfermeiros, visto que esses também são fatores preditores de LPP. Entretanto, a literatura evidenciou que há lacunas existentes no conhecimento produzido sobre LPP. Sendo necessário futuros estudos sobre esse tema, a fim de aprofundar o conhecimento científico.
7. REFERÊNCIAS
Ascari, R. A., Veloso, J., da Silva, O. L. V. A. N. I., Kessler, M., Jacoby, A., & Schwaab, G. (2014). Úlcera por pressão: Um desafio para a enfermagem. Brazilian Journal of Surgery & Clinical Research, 6(1).
Duarte S. C. M., Stipp M. A., Silva M. M., Oliveira F. T. Adverse events and safety in nursing care. Rev Bras Enferm[Internet]. 2015;68(1):144-54.
Fulbrook P., Lourenço P., Milhas S. Conhecimento de enfermeiros australianos sobre prevenção e gerenciamento de lesões por pressão: uma pesquisa transversal. Feridas Ostomia Continência Nurs. 2019 Mar/Abr; 46(2):106-112.
Gleinn, I. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
Haavisto E., Kielo-Viljamaa E., Hjerppe A., Puukka P., Stolt M. Consistent Practices in Pressure Injury Prevention at Long-term Care Facilities. Adv Skin Wound Care ; 35(3): 1-10, 2022.
Luz SR, Lopacinski AC, Fraga R, Urban CA. Úlceras de pressão. [periódico na Internet] Rev. Geriatria & Gerontologia. 2010; 4(1):36-43.
Mendonça, P. K., Loureiro, M. D. R., Frota, O. P., & Souza, A. S. de. Prevenção de lesões por pressão: ações prescritas por enfermeiros de centros de terapia intensiva. Texto & Contexto – Enfermagem, v. 27, n. 4, p. e4610017, 2018.
Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 529 de 1º de abril de 2013: institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília (DF): MS; 2013.
Monaco D., Iovino P., Lommi M., Marano G., Zaghini F., Vellone E., Alvaro R., Sili A. Outcomes of wound care nurses’ practice in patients with pressure ulcers: An integrative review. J Clin Nurs ; 30(3-4): 372-384, 2021 Feb.
Moore Z. E., Webster J., Samuriwo R. Wound-care teams for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Data base Syst Rev[Internet]. 2015;(9):CD011011.
Moraes J.T., Borges E.L., Lisboa C.R., et al. (2016). Conceito e classificação de lesão por pressão: atualização do national pressure ulcer advisory panel. Enferm. Cent. O. Min, 6(2):2292-2306.
National Pressure Ulcer Advisory Panel-NPUAP. About-us[Internet]. Washington: NPUAP; 2016.
Oliveira R, M., Leitão I. M. T. A., Silva L. M. S., Figueiredo S. V., Sampaio R. L., Gondim M. M. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Esc Anna Nery[Internet]. 2014;18(1):122-9.
Pachá HHP, Faria JIL, Oliveira KA de, Beccaria LM. Pressure Ulcer in Intensive Care Units: a case-control study. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018 Nov;71(6):3027–34.
Rogenski NMB, Kurcgant P. Avaliação da concordância na aplicação da Escala de Braden interobservadores. Acta Paul Enferm[Internet]. 2012;25(1):24-8.
Rossaneis MA, Gabriel CS, Haddad MCL, Melo MRAC, Bernardes A. Indicadores de qualidade utilizados nos serviços de enfermagem de hospitais de ensino. Rev Eletrôn Enferm[Internet]. 2014;16(4):769-76.
Saleh M. Y. N., Papanikolaou, P., Nassar, O. S., Shahin, A., Anthony, D. Nurses’ knowledge and practice of pressure ulcer prevention and treatment: An observational study. J Tissue Viability ; 28(4): 210-217, 2019.
Silva-Batalha, E. M. S. da ., & Melleiro, M. M. (2015). Patient safety culture in a teaching hospital: differences in perception existing in the different scenarios of this institution. Texto & Contexto – Enfermagem, 24(2), 432–441.
Soares L. C. B., Silva D. O., Cunha J. X. P. da, Pires P. da S., Cardoso L. G. V. Desenvolvimento de lesão por pressão e complexidade assistencial em pacientes de um serviço de emergência. Cogitare Enferm [Internet]. 2022;27:e82550.
Souza M. da C., Loureiro M. D. R., Batiston A. P. Organizational culture: prevention, treatment, and risk management of pressure injury. Rev Bras Enferm ; 73(3): e20180510, 2020.
Strazzieri-Pulido K. C., S González C. V., Nogueira P. C., Padilha K. G., G Santos V. L. C. Pressure injuries in critical patients: Incidence, patient-associated factors, and nursing workload. J Nurs Manag ; 27(2): 301-310, 2019 Mar.
Tirgari B., Mirshekari L., Fourozi M. A. Pressure Injury Prevention: Knowledge and Attitudes of Iranian Intensive Care Nurses. Adv Skin Wound Care ; 31(4): 1-8, 2018 Apr.
Wada, A., Teixeira Neto, N., & Ferreira, M. C. (2010). Úlceras por pressão. Revista De Medicina, 89(3-4), 170-177.