REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10140446
Aline Regina da Silva1
Vinicíus Gabriel Braga de Carvalho2
Tailla Cristina dos Santos Sonda3
Diante dos desafios enfrentados por endodontistas, muitas são as causas relacionadas ao fracasso da terapia, a qualidade da execução dos passos operatórios conduz o sucesso do tratamento, uma das possíveis etiologias de falhas dos tratamentos, está relacionado à resistência de microrganismos quanto ao processo de desinfecção, resultando em Infecções Persistentes. Nesse contexto, o profissional deve intervir para reparar os danos causados pelo insucesso, sendo por meio do retratamento endodôntico ou cirurgia paraendodôntica. Este estudo teve como objetivo explorar a etiologia do insucesso endodôntico, bem como os principais microrganismos relacionados à Periodontite Apical. Foram realizadas buscas bibliográficas eletrônicas utilizando base de dados como Google Acadêmico e Periódico Capes. Para tanto, foram utilizados os seguintes descritores de assunto da língua portuguesa: “insucesso endodôntico”, “Lesão Endodôntica Refratária”, “Reintervenção Endodôntica”. Os resultados mostraram que demonstra causas isoladas e associadas frente ao insucesso endodôntico, ademais evidencia que uma das principais manifestações do fracasso da terapia é a Lesão Periapical. Diante da pesquisa observou-se que existem diversos fatores que podem resultar em falhas no tratamento endodôntico, sendo que a maioria está relacionado ao preparo químico-mecânico, obturação final e selamento coronário. Para esses casos de fracasso da terapia é importante considerar uma nova intervenção antes de condenar o dente à uma extração.
Palavra-chave: Insucesso Endodôntico; Lesão Endodôntica Refratária; Reintervenção Endodôntica.
1. INTRODUÇÃO:
O tratamento endodôntico se tornou uma prática rotineira na clínica odontológica e tem como objetivo a manutenção do elemento dentário em função na cavidade bucal, as etapas operatórias visam a limpeza e modelagem dos canais radiculares removendo o tecido pulpar inflamatório irreversível ou necrótico após a colonização de bactérias com o auxílio da instrumentação e irrigação. Após as etapas do preparo químico-mecânico e obturação do conduto radicular, é importante que seja feito um acompanhamento pós-operatório para a monitoração do reparo da região periapical, analisando assim se as condutas praticadas resultaram em êxito da terapia, deste modo pode se dizer que o sucesso da terapia endodôntica é descrito como ausência de sintomatologia e a não presença ou manutenção de lesões perirradicular após um determinado período de proservação (MACEDO; NETO, 2018; ALVES-SILVA et al., 2021).
O insucesso endodôntico é definido pela incapacidade do tratamento em eliminar a infecção presente, prejudicando a reparação periapical sendo que a manutenção e/ou a persistência de lesão refratária é o principal indicativo de fracasso. A falha da terapia é em grande maioria decorrente da permanência de microrganismos viáveis no interior do conduto radicular que sobreviveram, decorrentes a erro do processo químico-mecânico (ZAJKOWSKI et al., 2020).
O profissional para determinar o fracasso da terapia deve se basear em parâmetros como presença de sinais ou sintomas (edema, mobilidade, sensibilidade à percussão e aparição de fístula). Se durante a proservação de 1 a 4 anos ou tempo inferior houver o surgimento ou persistência de lesão na região apical, bem como sinais e sintomas pode se dizer que o tratamento não resultou em êxito (RIOMAR PAZ, 2018).
Diante dos aspectos clínicos e radiográficos indicativos do insucesso endodôntico, o odontólogo deve considerar a possibilidade de uma reintervenção endodôntica, sendo sempre preferível como melhor tratamento o menos invasivo e que conceda ao paciente bons resultados. O retratamento endodôntico corresponde a uma nova terapia a fim de combater a infecção presente e corrigir as deficiências endodôntica diante do insucesso inicial, o procedimento consiste na desobturação do canal radicular com o auxílio de brocas Largos, Gates e limas Hedstroem ou Kerr podendo ser associados ao solvente de guta percha ou não, para posterior realização de nova re-instrumentação e re-obturação (KALED et al., 2011).
Ainda vale a pena salientar que os microrganismos presentes na infecção endodôntica inicial são diferentes daqueles microrganismos depois do tratamento endodôntico, o insucesso advém de uma infecção secundária e/ou persistente. Mediante da literatura, sabe se que clinicamente é impossível distingui-las, as bactérias de infecções secundárias são aquelas que por algum motivo foi introduzida ao canal, comumente devido à quebra da cadeia asséptica, cáries remanescentes, exposição pulpar e erros iatrogênicos durante algum momento das etapas operatórias do procedimento, é uma infecção composta por uma microbiota mista com predomínio de Gram-positivos facultativos que estão em menor diversidade e quantidade, podendo ser comum a cavidade oral ou não. Frequentemente são encontradas bactérias Staphylococcus species, Pseudomonas aeruginosa, Candida species, Escherichia coli e Enterococcus faecalis (LACERDA et al., 2016).
A infecção persistente é constituída por microrganismos remanescentes de infecções primárias ou secundárias, portanto, as bactérias que conseguiram resistir ao processo químico — mecânico e a medicação intracanal, são em sua grande maioria responsável pelo insucesso endodôntico apresentando sintomatologia e exsudação, com evolução para Periodontite Apical Aguda ou Crônica. É formada por uma polimicrobiota que também estão em menor número e diversidade, no entanto, com alta capacidade em se adaptar ao ambiente mesmo em condições adversas, pode se citar como bactérias Streptocococcus ssp, T. forsythia, Fusobacterium, Prevotella, P. micra, S. moorei, Dialister invisus, Fusobacterium nucleatum, Propionibacterium e Pyramidobacter, Candida albicans, Enterococcus faecalis (PASSOS, 2014).
Estudos recentes demonstram que o Enterococcus faecalis é um dos (microrganismo) mais prevalente que frequentemente é isolado e detectado nos casos relacionados ao fracasso da terapia endodôntica. É uma bactéria Gram-positiva facultativa anaeróbia e por sua natureza possui habilidade de adentrar e se aderir aos túbulos dentinários por meio da proteína de superfície extracelular, resistir ao acesso do arsenal endodôntico, substâncias auxiliadoras e medicações intracanais, podem ainda se adaptar a condições adversas e em áreas com poucos nutrientes por longos períodos (FRANCISCO, 2017).
O E. faecalis representa um desafio para o tratamento endodôntico, devido aos seus fatores de virulência como sua capacidade de se desenvolver em formato de biofilme altamente organizado que lhe concede uma maior resistência. Possui o mecanismo de viável, mas não cultivável o que permite sua sobrevivência e manutenção da sua patogenicidade em meios desfavoráveis, outro mecanismo utilizado por este microrganismo é uma bomba de prótons para acidificar o citoplasma quando exposto à ação do hidróxido de cálcio o que permite resista ao pH alcalino da principal medicação intracanal utilizada na endodontia. Podem ainda recolonizar os canais radiculares após obturação sendo responsável pelos sinais e sintomas do insucesso endodôntico, portanto, sua eliminação é de extrema importância para o sucesso da terapia, tal ato é dificultado devido aos seus mecanismos e natureza (ARAÚJO, 2022; SILVA, 2022).
A resistência e crescimento de microrganismos só poderá ocorrer em condições viáveis a eles, como o tipo e disponibilidade de nutriente bem como a mudança da comunidade microbiota facultativas pelos anaeróbios de acordo com a evolução da infecção, devido a sua patogenicidade, mecanismos de defesas e habilidade de acessar a região periapical seja por meio da infiltração do selamento coronário, ou seja, pela percolação perirradicular, sendo estes resultados de uma inadequada realização das etapas operatórias que promove a contaminação do canal radicular favorecendo a manutenção e/ou evolução das lesões pós-tratamento (ANTUNES, 2015).
A reintervenção pode ser realizada pela via não cirúrgica (Retratamento Endodôntico Convencional) ou pela via cirúrgica (Cirurgia Paraendodôntica), podendo também em alguns casos ser necessário a associação das duas vias. A execução de um retratamento representa uma manobra arriscada, apesar do procedimento apresentar as mesmas etapas operatórias que a terapia convencional, o cirurgião dentista terá de ligar com iatrogenias decorrentes da terapia inicial e com a resistência de bactérias ao processo de desinfecção (MACEDO; NETO, 2018).
O profissional terá de realizar um novo acesso coronário, remover o material obturador (desobturação) e maximizar a remoção de detritos, smear layer e microrganismos através da ação mecânica do arsenal endodôntico e contar com o auxílio de substâncias antimicrobiana irrigadoras como o Hipoclorito de Sódio 2,5% que possui a capacidade de dissolver matéria orgânica e reduzir a carga bacteriana intracanal, terá de determinar o comprimento real de trabalho, ainda é recomendado o uso de Hidróxido de Cálcio como medicação intracanal, e uma nova obturação realizada em uma segunda sessão (RODRIGUES; OLIVEIRA, 2018).
Se após todas as medidas possíveis de controle da infecção intrarradicular que foram executadas pela via não cirúrgica e ainda assim resultar em sintomatologia, exsudação, o odontólogo pode prescrever um antimicrobiano como coadjuvante ao tratamento para propiciar o controle da infecção e resposta imunológica do hospedeiro, a Amoxicilina é o antibiótico de eleição geralmente, uma alternativa para pacientes alérgicos é a Clindamicina. Caso, apesar de todas as tentativas não haja bons resultados é indicado a via cirúrgica ou exodontia (GARCIA et al., 2014; CONRADO, 2017).
Diante do exposto verificou se a importância do tratamento endodôntico, e que todas as etapas operatórias devem ser corretamente executadas, dando ênfase na cadeia asséptica dos condutos radiculares a fim de evitar infecções refratárias. Cabe ressaltar que o sucesso endodôntico é operador dependente, todavia o cirurgião dentista deve estar apto a realizar o tratamento com os recursos e conhecimentos necessários para êxito. Neste contexto, esse trabalho analisou as causas mais comuns frente ao insucesso da terapia.
2. METODOLOGIA:
O presente trabalho, trata-se de um estudo de revisão literatura de natureza quantitativa, realizado entre agosto a outubro de 2023, teve como critério de inclusão artigos publicados na seguinte base de dados: Google acadêmico e Periódico Capes. Foram utilizados um total de 8 artigos que abordam o tema sobre causas do insucesso endodôntico, periodontite periapical e reintervenção endodôntica publicados no período de 2013 a 2023. A análise iniciou-se com a leitura dos títulos dos estudos. Posteriormente, foram analisados e selecionados os resumos como critério de inclusão, aqueles que possuíam informações acerca da etiologia do fracasso endodôntico, infecção refratária endodôntica e reintervenção endodôntica. Também foi realizada a leitura analítica dos textos selecionados pelos critérios de inclusão, a fim de organizar as informações e analisar de acordo com a proposta do estudo para obtenção de resposta para o problema do presente estudo. Foi utilizado como critério de exclusão artigos do tipo de revisão literatura, livros, blogs, ano inferior a 2013 e aqueles que não abordavam a temática do presente estudo.
3. RESULTADOS
Tabela 1- Sumário dos artigos selecionados após filtragem por critérios de exclusão.
| Artigo | Amostra | Delineamento | Resultados | Avaliação |
| LEMOS ;CAI RES et al (2019) | 101 pacientes tratados endodonticamente e nas clínicas odontológicas da Universidade Paulista – UNIP, campus Manaus AM. | Estudo longitudinal retrospectivo. | Observou-se que a incidência foi mais acentuada no sexo feminino (62,5%), na população que apresentava idade entre 18 a 29 anos (56,3%), com ausências de alterações sistêmicas (56,2%) e endodônticas (93,8%), tendo uma maior ocorrência de tratamentos realizados em múltiplas sessões (81,2%), com um nível de obturação do canal radicular no limite radiográfico (75%) onde a maior população submeteu-se ao tratamento entre os meses de agosto a novembro de 2017 (43,8%). | O fato do comparecimento de apenas 1 paciente para a preservação inviabilizou o levantamento dos índices. Pode se notar que houve negligência referente aos registros em prontuários. Índice de lesão radiográfica baixo (16). Sexo feminino 18 a 29 anos elementos mais acometidos 11 e 12, sendo em que o número de sessões fora múltiplas 13/16 e o nível da obturação 12/16 foi no limite radiográfico. |
| CAMPOS, F. L. et al., (2017). | Consistiu em 71 prontuários, sendo avaliado um total de 82 casos clínicos de paciente atendidos no Projeto de Extensão Tratamento Endodôntico de Molares e Retratamento da FO-UFMG. | Trabalho descritivo, transversal. | Do total de casos avaliados neste estudo, 89,02% apresentaram duas ou mais características que poderiam ser responsáveis pelo insucesso do tratamento endodôntico. | Demonstra causas isoladas e associadas frente ao insucesso endodôntico. Ademais evidencia que uma das principais manifestações do fracasso da terapia é a Lesão Periapical. |
| VILLAÇA, C. A.; SANTOS, C. H.; ANACLETO, F. N.; VIEIRA, A. D.; VANCE, R. (2016) | Foram realizadas biópsias de 8 dentes tratados endodonticamente de consultórios particulares da cidade de Taubaté-SP. | Quase experimental. | Das prováveis causas de insucesso foi detectado histologicamente. Presença de restos necróticos de polpa com material obturador, falhas e espaços na gruta percha e cimento, canais não tratados, debris e material obturador além do forame, restos de alimentos e colônias bacterianas. | Nas condições observadas, é possível dizer que histologicamente não se pode determinar a causa da periodontite, apesar de conter bactérias pode ser uma causa secundária. |
| ANDRADE, L. P. et al., (2023) | Paciente para encaminhado retratamento endodôntico dos elementos 11 e 12 por apresentar fístula persistente. | Relato de caso com fins descritivos, exploratórios e com abordagem qualitativa. | No caso relatado, em que apresenta uma grande lesão associada ao Peri-ápice e sinais clínicos de exsudação e fístula persistente, optou se pelo retratamento endodôntico cirúrgico com curetagem apical, apicectomia e obturação retrógrada com obturação intracanal transoperatória no dente 12 e apicectomia com curetagem apical no dente 11. | Observa-se que diante da persistência da sintomatologia e exsudato inflamatório, extensa área radiolúcida e extravasamento de guta-percha a indicação do retratamento cirúrgico. |
| GUERREIRO I. F. (2014). | Constituiu em 1052 indivíduos que compareceram às consultas para tratamento ou retratamento. | Estudo do tipo transversal. | Entre as principais causas do retratamento destaca-se a presença de canais mal obturados, com uma obturação não atingindo o comprimento de trabalho adequado ou com uma dilatação insuficiente, representando 53, 3% da totalidade dos casos referenciados nesta variável. | A realização do retratamento surge em 170 dos casos, sendo uma prevalência baixa e com taxa de sucesso de 80%, tendo como fator etiológico a obturação muito aquém do CT ou dilatação insuficiente do conduto radicular. |
| LANFREDI, V.; SANTOS, C. H.; VANCE.; ANACLETO, F. N.; CARDOSO, C. A., (2016). | Um total de 194 prontuários de paciente atendidos no curso de Especialização em Endodontia São José dos Campos entre o ano de 2014 à 2016. | Estudo do tipo transversal. | Dos 47 casos 3 (3,38%), obtiveram a avaliação inconclusiva (2), dos quais 2 com diagnóstico inicial de polpa vital (V), e 1 retratamento sem lesão (R1), todos tratados em múltipla sessão (M). | Correlaciona os casos em que houve êxito de sucesso com o diagnóstico inicial, presença de lesão periapical e número de consulta. |
| ZOTI, M.; HARTMANN, M. S., (2016). | Foram 144 casos de procedimentos realizados na Escola de Odontologia da IMED. Foram investigados 135 tratamentos endodônticos realizados na Escola de Odontologia da IMED. | Estudo do tipo transversal. | A qualidade das radiografias houve um bom processamento e armazenamento das mesmas, permitindo a avaliação.E, quanto à qualidade dos tratamentos endodônticos realizados na Escola de Odontologia da Faculdade IMED pode se observar poucas na obturação e os limites apicais do cone de guta percha foram adequados. A restauração definitiva foi realizada em poucos dentes tratados endodonticamente. | No estudo demonstra a qualidade do tratamento endodôntico realizado na clínica escola. |
| SANTOS, E. L.; GAZZONI. A. F.; WGNER, C., (2015). | Foram coletadas amostras de 12 canais que realizaram a primeira consulta de tratamento endodôntico na Clínica Odontológica da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG). | Estudo do tipo transversal. | Obtivemos uma diferença significativa (p<0,01) entre os grupos sem e com lesão periapical, sendo que o Grupo 1, embora tenha apresentado uma menor variedade bacteriana, teve um maior número de bactérias enquanto o Grupo 2 apresentou uma variedade maior de microrganismos cultiváveis, porém, estes encontravam-se em menor quantidade dentro do canal radicular. | Através do presente estudo foi possível observar colônias bacterianas intrarradicular sem intervenção endodôntica. |
4. DISCUSSÃO
O tratamento endodôntico promove a limpeza, desinfecção e modelagem do sistema de condutos radiculares com o objetivo de eliminar microrganismos e criar um ambiente asséptico. Por meio do uso de materiais biocompatíveis, que proporcionam uma obturação hermética, é possível estimular a reparação dos tecidos periapicais. A execução da terapia endodôntica exige do profissional conhecimento e habilidades em semiotécnica para o diagnóstico de patologias pulpares e periapicais. Além disso, requer um profundo entendimento da anatomia externa e interna de cada elemento dentário, bem como das variações que possam ocorrer. O domínio manual e a perícia na realização dos procedimentos são igualmente essenciais (CAMPOS et al., 2017; MACEDO; NETO, 2018).
A evolução do arsenal endodôntico tem proporcionado maior agilidade e praticidade na execução do tratamento, aumentando as hipóteses de sucesso da terapia. No entanto, os princípios fundamentais de sanificação, modelagem e obturação permanecem inalterados. O preparo biomecânico, uma etapa crucial para a redução da carga bacteriana intrarradicular e modelagem dos condutos, tem o objetivo de preparar a cavidade para receber o material obturador. Portanto, desempenha um papel fundamental no sucesso do tratamento, uma vez que não apenas descontamina e dá forma cônica ao canal dentário, mas também facilita e condiciona efetivamente a obturação hermética (FILHO et al., 2020).
O conhecimento sobre as características e variedades da morfologia interna do dente é fundamental, uma vez que, em um mesmo grupo de dentes, pode haver diversidade na anatomia interna. Isso representa um grande desafio para o endodontista, já que o exame radiográfico convencional ou digital não possui a capacidade de mostrar essas variações. Em alguns casos, pode ser necessário recorrer à visualização da estrutura em 3D (GAVINNI et al., 2018).
Em 2022, Vieira (2022) elaborou um questionário com o objetivo de identificar as principais dificuldades encontradas na realização do tratamento endodôntico. O estudo contou com a participação de 59 alunos matriculados no curso de odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Foi possível observar que 28,8% dos alunos apresentavam dificuldades na realização do acesso endodôntico. Por outro lado, 81,4% dos alunos não enfrentavam dificuldades na execução da modelagem do conduto radicular e na determinação do comprimento de trabalho (CT). No entanto, as dificuldades surgiam quando os alunos eram questionados sobre as técnicas de obturação, com 42% relatando ter dificuldade nesse procedimento. Em contrapartida, 96,6% dos acadêmicos não apresentaram dificuldades na realização da restauração provisória.
Um tema abordado por Pereira, Salles e Cornélio (2018) foi a complexidade de cada tratamento e o grau de excelência alcançado nos elementos tratados na clínica integrada da UNICEPLAC. O pesquisador relata que, dos 562 elementos dentários observados, apenas 11% correspondiam a elementos tri radiculares. Em 2013, DE MARTIN & AZEVEDO (2013) realizaram uma análise do preparo químico-mecânico de 88 elementos dentários hígidos, que foram submetidos a tratamento endodôntico por 44 acadêmicos do curso de Odontologia da Universidade Federal do Espírito Santo. O estudo observou que 33% dos tratamentos resultaram em insucesso. Isso destaca a importância do conhecimento das características da anatomia interna e ressalta que o processo químico-mecânico pode ser afetado pela falta de habilidade tátil e domínio das técnicas executadas.
É importante enfatizar que a literatura demonstra que as taxas de sucesso em tratamentos endodônticos são relativamente altas. Estudos indicam que essas taxas variam entre 80% e 90%. Por exemplo, LANFREDI et al. (2017) avaliaram as taxas de sucesso de tratamentos endodonticos realizados no Curso de Especialização em Endodontia de São José dos Campos. Para esse estudo, 194 pacientes foram convidados a participar, mas somente 34 compareceram e retornaram para o controle. Foram analisados um total de 47 dentes tratados endodonticamente, dos quais 80,85% obtiveram sucesso, enquanto apenas 12,77% (6 casos) foram classificados como fracassos. É interessante notar que, neste estudo, não foi encontrada correlação entre o diagnóstico inicial de necrose com lesão periapical e o insucesso. Dos 6 casos de insucesso, 4 tinham diagnóstico de polpa viva e 2 de necrose sem lesão. No entanto, observou-se que 5 dos casos de insucesso tiveram mais de uma consulta antes da obturação.
Existem várias possíveis causas para o insucesso da terapia endodôntica. Diante de um fracasso, o cirurgião-dentista deve identificar a etiologia que não permitiu o sucesso do tratamento, de modo a poder intervir adequadamente. Campos (2017) teve como objetivo mostrar as possíveis causas de insucesso endodôntico no Projeto de Extensão “Tratamento Endodôntico de Molares e Retratamento” da FO-UFMG. A análise incluiu 82 casos clínicos, nos quais foram avaliados a qualidade da obturação, o limite de obturação, a formatação dos condutos radiculares, o selamento provisório e a presença de lesão periapical. A pesquisa demonstrou que em 89,02% dos casos, duas ou mais causas podiam ser associadas ao fracasso do tratamento. As principais causas incluíram a insuficiente dilatação do conduto (52,20%), a não homogeneidade do material obturador (42,60%) e a sub-obturação (69,5%).
Fica evidente que é crucial para a correta execução do protocolo endodôntico a determinação do limite e diâmetro do preparo apical. Isso ocorre porque é necessário limpar, modelar e selar a região periapical, evitando assim qualquer comunicação dos tecidos periapicais com o interior do canal, o que previne a manutenção ou instalação de contaminação. O comprimento de trabalho (limite) permite que o profissional trabalhe sem causar injúrias aos tecidos perirradiculares. Esse comprimento é determinado por meio da odontometria, que pode ser executada pela técnica convencional ou com o auxílio de localizadores. Vale ressaltar que o diâmetro apical é determinado pela conformação do tamanho do forame maior. Quando o preparo do canal é realizado de maneira deficiente, compromete todo o resultado do tratamento, pois, a falta do alargamento do conduto não permite uma boa adaptação e uma obturação hermética (GAVINI, 2018).
A obturação endodôntica tem como objetivo preencher tridimensionalmente o canal preparado. Para avaliar a qualidade dessa etapa, o cirurgião dentista deve contar com exames de imagens, sendo que radiograficamente, a obturação deve se apresentar como uma imagem uniforme, sem a presença de espaços vazios, com o material obturador homogêneo e adaptado às conformações dos sistemas dos canais radiculares, preenchendo toda a extensão até o nível apical, proporcionando condições adequadas para a reparação da região periapical. (GRECCA; SANTOS, 2020).
Um estudo realizado por Silveira (2018) teve como objetivo avaliar radiograficamente como diferentes técnicas obturadoras influenciam na qualidade da obturação, tanto em relação ao nível quanto ao preenchimento do canal radicular. O pesquisador conduziu o estudo em 40 pré-molares e obteve como resultado que os diferentes métodos de obturação não influenciaram o nível e a qualidade da obturação endodôntica.
ZOTI E HARTMANN (2016), em sua pesquisa realizada na Escola de Odontologia da IMED, avaliaram 135 tratamentos endodônticos. Eles demonstraram que, embora 90,4% dos dentes tratados não apresentassem falhas no preenchimento do canal com o material obturador, 22% apresentavam obturação além do forame maior, enquanto 42% apresentavam obturação aquém do forame. Apenas 36% dos casos se apresentavam com a obturação do forame maior. Neste mesmo estudo, observou-se que apenas 29% dos pacientes haviam realizado a restauração definitiva, enquanto 71,1% ainda mantinham restaurações provisórias.
O selamento coronário atua como uma barreira física que impede que o meio intrarradicular entre em contato com a saliva presente na cavidade oral, com o propósito de evitar a recontaminação dos canais entre sessões ou em casos de obturação final. Essa etapa pode ser realizada com materiais provisórios ou definitivos, a escolha do material restaurador, bem como a execução da técnica, afeta diretamente o resultado da terapia. Na pesquisa apresentada por Flesch, FONTONA e TRAIANO (2018), os pesquisadores analisaram a qualidade de 5 materiais provisórios em 42 dentes hígidos. Após o acesso endodôntico, esses dentes foram vedados e imersos em uma solução de Azul de Metileno a 1% e incubados em uma estufa a 37 °C por 72 horas. Após esse período, foram lavados em água corrente. Foi observado que todos os elementos continham algum grau de infiltração, indicando que nenhum dos materiais foi capaz de vedar completamente a cavidade.
Os fatores mencionados acima, quando isolados ou associados, resultam na etiologia do insucesso endodôntico, manifestando-se através de sinais e sintomas que indicam a necessidade de reintervenção. Mesmo em casos assintomáticos, existem indicativos para a realização de uma nova intervenção, sendo um dos principais indicativos a presença de lesão periapical. Em um estudo sobre a prevalência e etiologia dos retratamentos endodônticos, realizado por GUERREIRO (2014), mostrou-se que, dos 1.052 (100%) tratamentos endodônticos realizados, 257 (24,4%) casos clínicos tinham indicação de retratamento. Destes, 229 (89,1%) apresentavam lesão periapical, e 182 (70,8%) não constavam sintomatologia.
A periodontite apical, frequentemente referida como lesões periapicais, muitas vezes se manifesta de forma assintomática e crônica, evidenciando que o tratamento convencional falhou. O tratamento dessa patologia envolve a eliminação da infecção na região e a criação de um ambiente onde o sistema do hospedeiro possa se reparar. O exame histopatológico pode confirmar a presença de colônias de bactérias, restos necróticos de tecido pulpar, células inflamatórias e material obturador. Este exame é de grande relevância; no entanto, não permite a determinação da etiologia do insucesso, como demonstrado por VILLAÇA et al. (2016).
As bactérias presentes em lesões pós-tratamento resultam de uma infecção secundária ou persistente, são microrganismos de difícil erradicação, isto porque desenvolvem mecanismos para sobreviver em condições desfavoráveis e ainda podem entrar em estado de latência para sobreviver. É importante notar que esses microrganismos se organizam em biofilmes altamente organizados, o que permite sobrevivência, resistência e persistência diante de tais situações (SANTOS, GAZZONI, WAGNER; 2015; LEMOS; CAIRES,, 2019).
O estudo de Godoi Junior (2021) demonstrou que os microrganismos mais frequentemente identificados no interior do conduto radicular com lesão periapical após tratamento são Enterococcus faecalis, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Parvimonas micra e Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Também foi observado que, após o preparo químico-mecânico, ainda havia a presença de bactérias como Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Parvimonas micra. A bactéria detectada com maior frequência e correlacionada ao fracasso da terapia é E. faecalis, tanto em lesões sem intervenção quanto durante o processo de desinfecção e medicação intracanal (GODOI JUNIOR, 2021; GUSMÃO et al., 2016; VILLAÇA et al., 2016).
Diante das evidências de insucesso endodôntico convencional, existem três possíveis alternativas para solucionar o caso: retratamento endodôntico, cirurgia paraendodôntica ou exodontia. Há um consenso entre pesquisadores e estudiosos de que se deve optar, sempre que possível, pela alternativa mais conservadora que conceda ao paciente os mesmos benefícios que um procedimento invasivo (ANDRADE et al., 2022).
O retratamento endodôntico surge como uma boa opção nesse cenário, uma vez que, além de ser um procedimento conservador, apresenta altos índices de sucesso, como demonstrado por GUERREIRO (2014) em seu trabalho. Em casos onde foi realizada uma reintervenção endodôntica não cirúrgica, mas os sinais de insucesso persistem, uma alternativa para solucionar a infecção é a intervenção cirúrgica denominada cirurgia paraendodôntica.
No caso clínico apresentado por Andrade et al. (2022), é relatado o caso de uma paciente que foi tratada endodonticamente com presença de fístula persistente. Ela alegava já ter realizado o retratamento endodôntico duas vezes e apresentava radiograficamente uma sobreobturação. Nesse caso, foi necessário realizar um retratamento associado à cirurgia, que incluiu curetagem apical, apicectomia e obturação retrógrada com obturação intracanal transoperatória apresentando como resultado um bom prognóstico. Fica evidente que, antes de considerar a extração do dente (exodontia), é fundamental explorar meios que permitam a resolução do quadro apresentado.
Frente ao insucesso endodôntico, o cirurgião dentista deve investigar a etiologia do fracasso da terapia para que possa determinar como intervir. No trabalho de Campos (2017), o objetivo foi identificar as principais causas do insucesso endodôntico observado no Projeto de Extensão Tratamento Endodôntico de Molares e Retratamento da FO-UFMG. A análise envolveu 82 casos clínicos, avaliando a qualidade da obturação, o limite de obturação, a formatação dos condutos radiculares e o selamento provisório, bem como a presença de lesões. Os resultados da pesquisa revelaram que em 89,02% dos casos, foram identificadas duas ou mais causas associadas a erros durante o tratamento. As principais causas foram a insuficiente dilatação do conduto (52,20%) e a não homogeneidade do material obturador (42,60%).
5. CONCLUSÃO
O tratamento endodôntico desempenha um papel essencial na manutenção da saúde bucal, e sua eficácia é influenciada por uma série de fatores. As pesquisas e estudos revisados nesta conversa destacam a importância do conhecimento detalhado da morfologia interna dos dentes, bem como a necessidade de dominar técnicas e procedimentos específicos ao tratar lesões periapicais. A obtenção de índices de sucesso elevados em tratamentos endodônticos é um desafio que envolve a capacidade de identificar as causas de insucesso e implementar abordagens adequadas. Isso inclui o retratamento endodôntico como uma opção conservadora, quando viável, e a cirurgia paraendodôntica quando necessário.
É fundamental explorar meios de resolver problemas antes de considerar a extração do dente. Muitas são as causas e desafios enfrentados por cirurgiões dentistas endodontistas, essas dificuldades variam de acordo com o tipo de procedimento, e identificá-las pode ser o primeiro passo para aprimorar a formação e o treinamento de futuros profissionais.
A busca por melhores resultados em tratamentos endodônticos exige o conhecimento aprofundado da anatomia dental, aprimoramento de técnicas clínicas e a compreensão das causas de insucesso. Uma abordagem conservadora sempre deve ser considerada, visando à preservação do dente e à promoção da saúde bucal. A pesquisa contínua nessa área é crucial para aprimorar as práticas clínicas e a formação de profissionais de odontologia.
6. REFERÊNCIAS
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