RELAÇÃO ENTRE PERIODONTO DE PROTEÇÃO E RESULTADO ESTÉTICO APÓS A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES

Odontologia, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 15/11/2023

RELATIONSHIP BETWEEN PROTECTIVE PERIODONTIUM AND AESTHETIC OUTCOME AFTER IMPLANT PLACEMENT

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10140040

Camylla Nolêto Alves
Ana Clara Santos Reis
Marcelo Bressan Corrêa

RESUMO

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica que teve como base teórica os estudos e artigos registrados nas plataformas PubMed, Scielo e Google Scholar por meio dos descritores “Periodontitis” “Periodontal Prostheses”, visando reformular a compreensão acerca do periodonto de proteção e o resultado estético após a instalação de implantes. O presente estudo baseia-se na avaliação sistemática das evidências cientificas clinicamente relevantes destinadas em explorar os efeitos estéticos e funcionais da cirurgia periodontal e peri-implantar, com base no conhecimento clínico e nos resultados centrados nos pacientes tais como a percepção das condições estéticas, limitações funcionais correlacionando os fenótipos gengivais mais indicados para instalação de implantes mediatos e imediatos.

Palavras-chave: Periodonto. Próteses. Efeitos Estéticos

ABSTRACT

This is a literature review study that had as its theoretical basis the studies and articles registered in the PubMed, Scielo and Google Scholar platforms through the descriptors “Periodontitis” and “Periodontal Prostheses”, aiming to reformulate the understanding of the protective periodontium and the aesthetic result after implant placement. The present study is based on the systematic evaluation of clinically relevant scientific evidence aimed at exploring the aesthetic and functional effects of periodontal and peri-implant surgery, based on clinical knowledge and patient-centered outcomes such as the perception of aesthetic conditions, functional limitations, correlating the most suitable gingival phenotypes for the placement of mediate and immediate implants.

Keywords: Periodontium. Prostheses. Aesthetic Effects

1. INTRODUÇÃO

A implantodontia é uma das mais difundidas áreas e um dos métodos mais utilizados para reabilitação de pacientes edêntulos parciais ou totais. As condições periodontais são de extrema relevância, isso porque alguns critérios de sucesso do tratamento incluem ausências de: mobilidade do implante, radioluscência dos tecidos periimplantares e reabsorção óssea na área proximal da plataforma do implante².

Alguns estudos constataram que o sucesso do tratamento com implantes depende de fatores genéticos, imunológicos, da saúde do periodonto, higiene oral diária, estabilidade óssea proximal, quantidade e qualidade do tecido mole peri-implantar criando um perfil de emergência satisfatório que garanta proteção mecânica e biológica do osso subjacente e integração mucogengival do tecido mole adjacente ao redor do implante3,6.

A saúde dos tecidos peri-implantares é fundamental para preservar os princípios biológicos da osseointegração. Vários fatores contribuem para a estética final como o posicionamento tridimensional do implante e principalmente o tipo de periodonto. Após o exame físico e clínico e estabelecido o diagnóstico, deve-se planejar o tratamento, baseando-se no protocolo de promoção de saúde.

Deve ser realizado um detalhado exame periodontal, além da avaliação oclusal, o plano de tratamento individual deverá incluir os procedimentos básicos de rotina executáveis por qualquer clínico geral, como: raspagem e polimento coronário e radicular; higiene bucal; eliminação de fatores retentivos de placa bacteriana; integração clínica e, posteriormente, a reavaliação9.

O controle mecânico da placa bacteriana pelos pacientes é relevante para a realização das etapas cirúrgicas8. Quando o tratamento peri-implantar refere-se a uma área visível, cuja estética deve ser respeitada, a harmonia tecidual é fundamental para se obter um tecido peri-implantar de boa qualidade idêntica a dos tecidos periodontais dos dentes adjacentes.

Os tipos de periodonto influenciam o tipo de planejamento e no prognóstico de cada caso. Para reestabelecer a função e estética do paciente, durante o planejamento, é importante avaliar a altura, largura, estabilidade dos tecidos moles, quantidade e espessura do fenótipo gengival que são fatores significativos na estabilidade do osso marginal ao redor dos implantes. Além disso, o tecido mole espesso é uma característica desejável que afetará positivamente o resultado estético. Se o implante for instalado onde não há espessura suficiente (inferior a 3mm), a mucosa pode tornar-se fina e transparecer a coloração acinzentada do implante favorecendo a perda do mesmo1-4.

A utilização de coroas provisórias no tratamento de implantes dentários é de extrema importância, pois, além de orientar a criação de uma restauração definitiva, proporciona rápida restauração da estética e da função. Porém, muitos profissionais negligenciam alguns aspectos relacionados aos tecidos periodontais que circundam a área, o que dificulta a confecção de uma prótese19.

O objetivo do presente estudo é relacionar a importância dos tecidos periodontais ao redor de implantes pois existem parâmetros a serem seguidos e observados previamente a instalação do implante, a fim de reduzir insucessos após a sua instalação e obter resultado estético satisfatório³.

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

  • DESCREVER OS ASPECTOS FUNDAMENTAIS DO PERIODONTO DE PROTEÇÃO PREVIAMENTE A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES

O periodonto é o conjunto de tecidos localizados ao redor do dente
que formam o órgão de sustentação e proteção do elemento dentário, sendo suas principais funções inserir o dente no osso da mandíbula e maxila e manter a sua integridade. De acordo com a função, o periodonto se divide em: periodonto de
inserção e periodonto de proteção. O primeiro também conhecido como periodonto de sustentação é constituído pelo cemento, ligamento periodontal e osso alveolar, formando uma unidade estrutural e funcional responsável pela fixação ou ancoragem do dente ao alvéolo.

Já o periodonto de proteção compreende duas regiões: a gengiva marginal, que recobre a crista do processo alveolar, formando um colar ou anel ao redor do colo do dente e a junção dentogengival, porção que estabelece continuidade da mucosa oral com o elemento dental20.

Apesar de a gengiva, em geral, ser parte da mucosa oral (mucosa mastigatória), a gengiva marginal que possui dupla origem embriológica, sendo constituída por um epitélio derivado do ectoderma que reveste a cavidade oral primitiva e outro originado do ectomesênquima, também faz parte do periodonto, constituindo o periodonto marginal ou de proteção21.

A principal função do periodonto de proteção é promover a adesão,
estabelecendo uma continuidade entre a mucosa oral e a superfície da coroa dental. Dessa forma, constitui uma barreira biológica à medida que promove o vedamento do meio externo com o meio interno, protegendo não só as estruturas do periodonto de sustentação como também as demais estruturas internas20.

O desconhecimento das estruturas periodontais, dos males causados aos tecidos, e da existência de técnicas para a manutenção das estruturas periodontais saudáveis, são os grandes causadores do insucesso no tratamento reabilitador, demonstrando a necessidade de inter-relacionar a periodontia com a reabilitação protética19.
O tecido epitelial da gengiva é dividido em três partes funcionais: o epitélio gengival ou da vertente externa; o epitélio do sulco ou sulcular e o epitélio juncional ou epitélio de fixação. E o tecido conjuntivo, ou lâmina própria, apresenta duas regiões, uma superficial e outra profunda. A porção voltada para a cavidade oral é revestida pelo epitélio gengival ou da vertente externa18,19.

Essa região está sujeita diretamente ao atrito dos alimentos durante a mastigação, sendo parte da mucosa mastigatória, revestida por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Sua interface com o conjuntivo é bastante irregular apresentando várias projeções papilares de conjuntivo entre cristas epiteliais20.

A região voltada para o dente é a junção dentogengival, constituída
pelo epitélio juncional, pelo sulco gengival e pelo epitélio que reveste esse sulco. O sulco gengival é uma estreita fenda situada entre o dente e a gengiva livre, que se estende da crista da margem gengival até o limite coronário do epitélio juncional. Trata-se de um sulco raso, cuja profundidade pode variar de 0,5 a 3mm, sendo, em média 1,8mm19.

O sulco gengival é revestido por um epitélio estratificado
pavimentoso não-queratinizado. A interface entre o epitélio do sulco e a lâmina própria subjacente é mais regular apresentando pequenas papilas. Como não existe aderência entre o epitélio do sulco e a superfície dentária, essa região é banhada por um fluido crevicular gengival19.

O epitélio juncional geralmente é mais largo no assoalho do sulco
gengival, onde contém de 15 a 30 células de espessura, torna-se mais delgado à medida que progride em sentido apical, isto é, em direção ao limite amelocementário, chegando a atingir uma espessura final de três a quatro células. A interface com o conjuntivo subjacente é bastante retilínea, não apresentando ondulações. Basicamente o epitélio juncional possui dois estratos: o basal, próximo à lâmina própria e o suprabasal. O estrato basal é constituído por uma única camada de células cúbicas e, como em todos os epitélios, essas células se dividem constantemente, constituindo a porção germinativa, responsável pela proliferação do epitélio. As células do epitélio juncional são renovadas num período de quatro a sete dias, sendo descamadas para a região do sulco gengival, portanto o epitélio juncional possui alto índice de renovação20.

O estrato suprabasal é formado por camadas de células achatadas,
dispostas paralelamente à superfície da coroa dental. Essas células estão unidas entre si por um escasso número de desmossomos, quando comparado com os epitélios de outras regiões da gengiva. Isso determina a existência de amplos espaços intercelulares, conferindo grande permeabilidade ao epitélio juncional, o que permite a passagem de líquido tissular e células inflamatórias da lâmina própria para a região do sulco gengival, onde irão constituir o fluido crevicular20.

Devido à imaturidade do epitélio juncional, as células superficiais do
estrato suprabasal formam uma lâmina basal interna e hemidesmossomos que garantem a aderência epitelial da gengiva à superfície dental. Diferentemente das demais camadas do epitélio juncional, essas células superficiais têm um baixo índice de renovação, a fim de não comprometer a adesão da gengiva ao dente20.
O conjuntivo superficial, localizado subjacente aos epitélios gengival
e sulcular, instrui a maturação normal desses em epitélios estratificados pavimentosos. Já o conjuntivo profundo, localizado abaixo do epitélio juncional, possui apenas fatores necessários para a manutenção deste epitélio, conferindo-lhe características peculiares. Uma delas, já mencionada, é a imaturidade do tecido, uma vez que o conjuntivo subjacente não induz a maturação do epitélio juncional, este permanece como epitélio imaturo20.

Outro fator que influencia na expressão epitelial é o infiltrado
inflamatório presente no conjuntivo. Pois, em adultos, mesmo gengivas clinicamente saudáveis, apresentam leve grau de inflamação na lâmina própria associada à junção dentogengival, provavelmente iniciada quando o dente irrompe na cavidade oral. Esse infiltrado inflamatório justificaria o fato do epitélio sulcular não ser queratinizado, enquanto que o epitélio gengival apresenta-se queratinizado, embora ambos sejam sustentados pelo mesmo conjuntivo20.

  • CORRELACIONAR OS FENÓTIPOS GENGIVAIS MAIS INDICADOS PARA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES MEDIATOS E IMEDIATOS

Os implantes orais foram originalmente desenvolvidos para a reabilitação funcional de pacientes edêntulos totais inferiores e provaram ser uma modalidade de tratamento previsível com alta taxa de sucesso3.

A eficiência dos princípios da Osseointegração é claramente demonstrada em estudos longitudinais com implantes dentários. A consolidação da técnica de instalação de implantes fez com que as atenções se voltassem para a melhoria dos aspectos estéticos relacionados às próteses implantossuportadas15.

Em casos de exodontia com implantação imediata, é esperada uma recessão peri-implantar de aproximadamente 1 mm. Porém com a evolução de técnicas, para prevenir o risco, atualmente a literatura dispõe de algumas possibilidades para aumento do tecido mole, assim como também para aumento do tecido duro. Por isso, a utilização de uma técnica que envolva o manejo de tecido mole em protocolos de implante imediato com a possibilidade de realizar um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial oferece uma vantagem a longo prazo da estabilidade da margem gengival e da espessura do tecido peri-implantar, a fim de prevenir uma futura reabsorção óssea ao redor do implante22.

As técnicas de enxerto de tecido conjuntivo gengival também são utilizadas com eficiência para solucionar defeitos de tecido mole peri-implantar. As características biológicas dos tecidos peri-implantares e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas no planejamento15.

A identificação prévia do fenótipo gengival é importante para definir fatores relacionados ao arcabouço periodontal, uma vez que estes podem ter um efeito significativo nos procedimentos terapêuticos restauradores e reabilitadores. A fim de minimizar possíveis danos secundários às terapias odontológicas e procedimentos cirúrgicos mucogengivais, a determinação do fenótipo gengival tem viabilizado a observação de diferentes tipos de respostas teciduais a processos inflamatórios decorrentes de intervenções estéticas e reabilitadoras garantindo um melhor prognóstico para os tratamentos empregados, uma vez que planejamentos prévios deveriam levar em conta esse parâmetro periodontal17.

Algumas técnicas têm sido utilizadas para garantir a previsibilidade nos tratamentos, como o enxerto de tecido conjuntivo que são atualmente preconizados para o tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar, tais como, ausência de tecido ceratinizado, alteração da papila e perda da espessura de tecido mole peri-implantar. Os tecidos periodontais também receberam diferentes classificações. Um periodonto fino apresenta tecido mole friável e delicado, faixa de gengiva estreita e osso subjacente fino, caracterizado pela presença de fenestrações e/ou deiscências15.

Um periodonto espesso apresenta tecido mole fibroso e denso, faixa larga de gengiva e osso subjacente espesso, resistente ao traumatismo mecânico. Os diferentes biotipos periodontais apresentam comportamentos distintos quando submetidos à injúria e/ou manipulação cirúrgica15.

O melhor momento para a colocação do implante é o momento da extração, sendo que a restauração provisória pode ser executada no mesmo momento da colocação do implante ou no momento da reabertura. Implantes com carga imediata é a opção ideal para preservar a integridade do tecido visto que a coroa serve de suporte para o tecido mole, incluindo a papila. Porém, quando após a extração verifica-se perda do osso vestibular, que pode ser causada por alguns fatores como trauma cirúrgico, extensa deiscência/fenestração ou episódios seguidos de inflamação, a colocação imediata de um implante não é uma opção. O tratamento de escolha é o procedimento de preservação/aumento da crista óssea através de regeneração óssea guiada para posterior colocação do implante18.

Scarso Filho et al. (2001) relatam sobre as diferentes técnicas de reabertura em implante. A técnica de dois estágios (primeira fase: instalação dos implantes; segunda fase: reabertura da mucosa gengival para colocação do cicatrizador) possibilita o ajuste dos tecidos moles para atender aos requisitos estéticos e funcionais, podendo manter, criar ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada.

Se considerado o fenótipo periodontal durante o planejamento, é possível viabilizar a escolha de estratégias mais apropriadas para o manuseio periodontal, a fim de aumentar a previsibilidade dos resultados. Se os tecidos ósseos e gengivais são diferentes para os fenótipos espesso e fino, é lógico que estas distinções devem influenciar significativamente a preparação do sítio para o implante, assim como o plano de tratamento; uma vez que a estabilidade da crista óssea e do tecido mole é diretamente proporcional a espessura do osso e do tecido gengival18.

No que se refere às exodontias, os autores salientaram que extração atraumática e preservação do alvéolo são essenciais quando se deseja utilizar o sítio para a colocação de implantes, principalmente em fenótipos gengivais finos. E que no caso de dúvida sobre o comprometimento da tábua óssea, os procedimentos de aumento e preservação alveolar são indicados. Os autores concluíram que com o conhecimento dessas diferenças entre os fenótipos, medidas devem ser tomadas preventivamente para criar um sítio ideal para a colocação do implante18.

Embora toda exodontia deva ser atraumática, dentes com fenótipo gengival fino merecem mais atenção devido sua associação com rebordos alveolares mais finos. O trauma cirúrgico associado à extração dentária com fratura da tábua óssea vestibular, por exemplo, é mais comum no fenótipo fino que no fenótipo espesso. Além disso, o processo de reabsorção que ocorre após a exodontia, no fenótipo fino é mais acentuado no sentido apical e lingual para a crista óssea18.

Quatro estratégias para reduzir danos às estruturas ósseas são sugeridas a seguir:1 minimizar forças de alavanca em direção a tábua vestibular fina, direcionando as cargas nas áreas interproximais; 2: seccionar a raiz do dente quando possível para facilitar o deslocamento; 3: uso de periótomo para luxar o dente com força controlada, focada no espaço do ligamento periodontal; e 4: uso de extratores radiculares para a aplicação de força no entorno da raiz durante a sua extrusão18.

3. DISCUSSÃO

O conhecimento do fenótipo periodontal é de fundamental importância, pois as propriedades anatômicas do periodonto, como a espessura da gengiva, a faixa gengival e a morfologia do osso alveolar, determinam o comportamento do periodonto durante a lesão física, química ou bacteriana, ou durante procedimentos cirúrgicos, implantação e tratamento ortodôntico23.

Periodontos finos em pacientes acometidos por periodontite, geralmente, apresentam recessões periodontais. Já periodontos espessos tendem a apresentar fibrose, edema e bolsas periodontais. Em pacientes com periodonto fino é mais comum haver danos teciduais durante procedimentos cirúrgicos que resultariam em uma pior cicatrização com consequente dano ao resultado estético final23.

Durante os procedimentos cirúrgicos pode haver remoção de fragmentos de periósteo durante a divisão do retalho, perfuração do retalho com afastador ou bisturi e dilaceração do retalho pela agulha e pelo fio de sutura durante a execução da mesma. O fenótipo dos tecidos peri-implantares deve servir como parâmetro para que o profissional possa estabelecer uma abordagem cirúrgico-protética adequada para o alcance de um resultado estético e previsível15.

Em pacientes com fenótipo fino recomenda-se junto a colocação de implantes imediatos um enxerto ósseo e um enxerto de tecido conjuntivo que normalmente é retirado do palato e utilizado para aumentar a espessura da mucosa vestibular para compensar a modelação fisiológica do osso vestibular e sustentar o enxerto particulado23.

Lee et al. (2012) observou as mudanças ao nível de tecido mole no protocolo que combina a colocação de implante imediato, enxerto ósseo e de tecido conjuntivo na região anterior da maxila que possuíam uma recessão gengival de leve a moderada. Pôde-se concluir que o procedimento clínico proposto foi considerado uma alternativa favorável para se atingir uma restauração estética anterior associado a um aspecto gengival harmonioso e osseointegração do implante.

Tsuda et al. (2011) também avaliou as respostas dos tecidos peri-implantares após a extração, a colocação de implante imediato com carga imediata e enxerto de tecido conjuntivo na reabilitação unitária na área estética. Constataram que a reposição na zona estética pode ser benéfica em minimizar a recessão do tecido gengival quando uma posição tridimensional adequada do implante é alcançada, além do enxerto ósseo.

Miguel et. al (2016) evidenciaram que a técnica da implantação de implantes dentários, logo após exodontia, com carga imediata associada ao enxerto de tecido conjuntivo é bastante efetivo. Comprovaram ainda que a combinação destas técnicas se mostra segura e eficaz, quando há um planejamento adequado, com todos os requisitos de exames e domínio de técnicas tanto cirúrgica como protética.

4. CONCLUSÃO

Tanto a anamnese quanto os exames clínicos são ferramentas cruciais para que se compreenda o quadro clínico dos pacientes antes de se fazer qualquer procedimento odontológico. Eles quando associados a exames complementares fornecem base para o planejamento personalizado de acordo com a necessidade de cada paciente25.

O conhecimento das estruturas periodontais e dos fenótipos gengivais, seja ele espesso ou fino, tem extrema relevância na reabilitação com implantes, uma vez que se obtém sucesso não somente quando há osseointegração, mas também quando o perfil de emergência garante função e estética3,6,23.

O aumento do tecido ceratinizado em Implantodontia tem o intuito de recuperar o contorno gengival, muitas vezes alterado pela perda dentária, e mascarar os componentes protéticos através do ganho de espessura da mucosa peri-implantar, melhorando, assim, o resultado estético final16.

A manutenção dos tecidos moles ao redor dos implantes se faz muito importante, pois qualquer fator que altere negativamente o volume, a forma e a saúde dos tecidos peri-implantares resultará em comprometimento estético do tratamento proposto. A manutenção deve ser feita regularmente, sendo 1 a 2 vezes por ano a partir do segundo ano. Nesta consulta deve-se observar: a satisfação do paciente com relação à função e estética, ausência de mobilidade dos implantes, se ouve afrouxamento dos parafusos de fixação, fratura das próteses ou dos parafusos e reabsorção óssea a fim de manter o sucesso do tratamento15.

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Camylla Nolêto Alves
Graduando em Odontologia pela UNITPAC
Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos
Endereço: Avenida Filadélfia, Setor Oeste
ORCID: 0009-0009-3381-264X

Ana Clara Santos Reis
Graduando em Odontologia pela UNITPAC
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Endereço: Avenida Filadélfia, Setor Oeste
ORCID: 0009-0005-6404-5106

Marcelo Bressan Corrêa
Professor Orientador
Mestre e Especialista em Implantes
Unoest Presidente Prudente SP 1995