PERFORMANCE OF DENTAL IMPLANTS IN AREA OF ILIAC CREST GRAFT AFTER PARTIAL MANDIBLE RESECTION BY AMELOBLASTOMA: LITERATURE REVIEW AND A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10097086
Otavio Henrique da Silva Leal;
Coautores: Leonel Oliveira; Douglas Ribeiro;
Orientador: Fabio Calandrini
RESUMO
O ameloblastoma,é um tumor benigno, raro, de crescimento lento e de origem no epitélio odontogênico sem ectomesênquima que tem maior prevalência na mandíbula e é mais frequente na região de molares. Tendo isso em vista, o presente estudo tem como principal objetivo a compreensão das etapas de tratamento do ameloblastoma, englobando o diagnóstico, a necessidade de enxerto e a colocação de implantes. Este é um estudo de caráter transversal que contém uma revisão da literatura e um relato de caso. A revisão da literatura foi feita utilizando-se de publicações científicas disponíveis na plataforma de busca PbMED e Scielo nos idiomas inglês, português e espanhol. Já para o relato de caso foi selecionado, por conveniência, o de uma paciente de 22 anos que apresentou como queixa principal uma lesão na mandíbula, um ameloblastoma, que foi tratado e que em um segundo momento passou pelo procedimento de colocação de implantes. Apesar de ter havido intercorrências no planejamento e a necessidade de uma cirurgia para a troca da placa que foi fraturada, o tratamento da lesão da paciente foi considerado bem-sucedido, assim como a formação óssea após o enxerto e a colocação de implantes que permitirão a paciente melhores resultados estéticos e funcionais, além de uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: ameloblastoma, enxerto autólogo, crista ilíaca, implantes
ABSTRACT
Ameloblastoma is a benign, rare, slow-growing tumor originating from the odontogenic epithelium without ectomesenchyme, which is more prevalent in the mandible and is more frequent in the molar region. The main objective of the present study is to understand the stages of treatment of ameloblastoma, encompassing the diagnosis, the need for graft and the placement of implants. This is a cross-sectional study that contains a literature review and a case report. The literature review was carried out using scientific publications available on the PbMED and Scielo search platforms in English, Portuguese, and Spanish. For the case report, for convenience, a 22-year-old patient was selected, who presented as her main complaint a lesion in the mandible, ameloblastoma, which was treated and who subsequently underwent the implant placement procedure. Although there were intercurrences in the planning and the need for surgery to replace the plate that was fractured, the treatment of the patient’s lesion was considered successful, as well as the bone formation after the graft and the placement of implants that will allow the patient better aesthetic and functional results, in addition to a better quality of life.
Keywords: ameloblastoma, autologous graft, iliac crest, implants
1. APRESENTAÇÃO
O ameloblastoma é uma patologia que mesmo tendo um lento crescimento, devido a lentidão diagnóstica, acaba alcançando grandes proporções e com isso comprometendo toda uma região. Tendo isso em vista, esse estudo buscou explanar as opções para o tratamento completo do ameloblastoma com foco nas possibilidades de enxerto e a colocação de implantes nessa região afetada, buscando, sempre, otimizar os resultados.
2. INTRODUÇÃO
O ameloblastoma,é um tumor benigno, raro, de crescimento lento e de origem no epitélio odontogênico sem ectomesênquima que tem maior prevalência na mandíbula e é mais frequente na região de molares. Ele pode se apresentar na forma de tumorações e cistos orais assintomáticos em diferentes proporções, podendo chegar a causar perfuração das corticais ósseas e deslocamento e reabsorção dental. Além disso, pode apresentar invasibilidade local, com alta recorrência (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001; Montoro et al., 2008).
Devido a suas características, para seu tratamento as opções mais conservadoras, como curetagem simples e enucleação, se tornam insuficientes e ineficientes para garantir a completa retirada das células tumorais. Por isso, o tratamento recomendado se baseia na ressecção segmentar radical da região infectada, com margem cirúrgica de 1 a 2 cm, a qual na maioria dos casos se refere a uma dissecção de parte da mandíbula, com sua posterior reconstrução (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001).
A etapa de reconstrução é de extrema importância, pois além de prejuízos estéticos, a falta de parte significativa da estrutura óssea, especialmente mandibular, acarreta prejuízos funcionais a mastigação, a fonação e a deglutição, os quais afetam a qualidade de vida dos pacientes. Logo, para a realização desses procedimentos há diferentes técnicas, a maioria consistindo na substituição do osso esponjoso afetado por diferentes enxertos autógenos, como advindos dos ossos da fíbula, das costelas, da espinha da escápula e da crista ilíaca, a depender do tipo, localização e tamanho da lesão (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001; Montoro et al., 2008).
Para além da colocação de enxertos, visando melhores resultados estéticos e funcionais, torna-se uma importante etapa a colocação de implantes dentários na região. Nesse contexto, Guoqiang (2021) buscou entender todos os aspectos que permeiam a escolha e colocação de implantes em áreas enxertadas. Tal procedimento exige atenção para o tipo de implante e a técnica utilizada, se simultânea ou tardia, para garantir a sobrevivência do implante. Tendo isso em vista, o presente estudo tem como principal objetivo a compreensão das etapas de tratamento do ameloblastoma, englobando o diagnóstico, a necessidade de enxerto e a colocação de implantes.
3. MÉTODOS
Este é um estudo de caráter transversal que contém uma revisão da literatura e um relato de caso. A revisão da literatura foi feita utilizando-se de publicações científicas disponíveis na plataforma de busca PbMED e Scielo nos idiomas inglês, português e espanhol. A busca na plataforma foi feita utilizando as seguintes palavras: ameloblastoma AND/OR implante AND enxerto, em suas versões em português e em inglês visando ampliar os resultados encontrados. Esses foram lidos integralmente a fim de avaliar-se se concordavam com o objetivo é a temática do presente trabalho e selecionar aqueles que contribuíram para a construção da revisão.
Para o relato de caso foi selecionado por conveniência, dentre os casos realizados como parte das atividades do curso, aquele que o autor julgou ser o mais interessante é escasso na literatura. Dessa forma, o caso escolhido foi o de uma paciente de 22 anos que apresentou como queixa principal uma lesão na mandíbula, um ameloblastoma, que foi tratado e que em um segundo momento passou pelo procedimento de colocação de implantes.
Por se tratar de um estudo que tem como base publicações científicas já publicadas e aprovadas por comissão de ética, quando necessário, ou seja, dados de natureza secundária, e de um relato de um caso realizado como atividade acadêmica sem intenção de publicação, fica dispensada a aprovação desse trabalho por comitê de ética em pesquisa.
4. REVISÃO DA LITERATURA
O ameloblastoma, tumor benigno, raro, de crescimento lento e de origem no epitélio odontogênico sem ectomesênquima que se apresenta como tumorações e cistos orais assintomática em diferentes proporções, podendo chegar a causar perfuração das corticais ósseas e deslocamento e reabsorção dental. Além disso, pode apresentar invasibilidade local, com alta recorrência (figura 1) (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001; Montoro et al., 2008).
Figura 1: Radiografia panorâmica de ameloblastoma envolvendo corpo, angulo, ramo e côndilo.
Fonte: (Lunardi et al., 2001)
Devido a isso, tem maior prevalência entre adultos jovens e de localização na mandíbula que na região da maxila, sendo mais frequente na região de molares, porém pode ser encontrado no seio maxilar e na cavidade nasal (Goyanna et al, 2023; Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001; Montoro et al., 2008).
No entanto, decorrente da história natural assintomática, a maioria dos indivíduos buscam auxílio profissional apenas quando as lesões apresentam grande extensão, o que leva a um diagnóstico tardio. Esse atraso no diagnóstico, somado ao potencial de invasibilidade local, contribui para que as células tumorais invadam os espaços medulares esponjosos, o que gera a reabsorção óssea (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001; Montoro et al., 2008).
Assim, procedimentos mais conservadores como curetagem simples e enucleação se tornam insuficientes e ineficientes para garantir a completa retirada das células tumorais, forma de reduzir as taxas de recorrência. Por isso, o tratamento recomendado se baseia na ressecção segmentar radical da região afetada, com margem cirúrgica de 1 a 2 cm, a qual na maioria dos casos se refere a uma dissecção de parte da mandíbula, com sua posterior reconstrução (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001).
Tão importante quanto a ressecção, se encontra a reconstrução da região afetada, pois além de prejuízos estéticos, a falta de parte significativa da estrutura óssea, especialmente mandibular, acarreta prejuízos funcionais a mastigação, a fonação e a deglutição, os quais afetam a qualidade de vida dos pacientes. Logo, para a realização desses procedimentos há diferentes técnicas, a maioria consistindo na substituição do osso esponjoso afetado por diferentes enxertos autógenos, como advindos dos ossos da fíbula, das costelas, da espinha da escápula e da crista ilíaca, a depender do tipo, localização e tamanho da lesão (Gupta et al., 2005; Lunardi et al., 2001; Montoro et al., 2008).
Esses enxertos além das diferentes origens podem ser revascularizados ou não, sendo o primeiro comum em casos em que houve grande perda óssea com interrupção da continuidade do osso ou de aspectos corticais com perda de tecidos moles. Já os não revascularizados são utilizados para casos de defeitos menores que 6 cm sem a interrupção da continuidade óssea em região com bom suprimento sanguíneo e com suporte adequado de tecidos moles adjacentes (Gupta et al., 2005).
Para a colocação os enxertos devem ser fixados aos remanescentes ósseos da região de ressecção, em especial, porque em áreas como a mandíbula, com intensa movimentação e tração nos movimentos diários, essa fixação garante o correto posicionamento durante o processo de cicatrização. No entanto, a fim de garantir a eficiência do processo correto de cicatrização, podem, ainda, ser realizado bloqueio intermaxilar, com o uso de amarras, miniplacas e parafusos em paciente dentados, e goteiras acrílicas previamente confeccionadas para edêntulos, evitando rotação dos côndilos (Lunardi et al., 2001).
Todo esse processo pode ocorrer de maneira seguida ao processo de ressecção, no mesmo tempo operatório, visto que reduz o risco de recidivas e possibilita uma reabilitação em um período mais curto, favorecendo a satisfação e a qualidade de vida dos pacientes, pois eles vão recuperar mais rapidamente, na medida do possível, a estética, ligada a autoestima, e a funcionalidade, na deglutição, fonação e mastigação, da região retirada (Montoro et al., 2008).
Para a realização da reconstrução diferentes fatores devem ser empregados para a escolha da técnica e do enxerto adequados. Dentre esses fatores há a idade, a probabilidade de recidiva, sabendo que os multiloculares tendem a ter taxas maiores que os uniloculares, o tamanho da ressecção, entre outros (Montoro et al., 2008).
Assim, as principais classificações de enxertos são de acordo com a técnica de implantação, sendo denominadas inlay ou onlay. A técnica inlay, também conhecida como técnica sanduíche, consiste no posicionamento do, seja de osso autólogo ou de biomaterial, entre duas camadas/pedículos de osso esponjoso visando uma incorporação do enxerto e uma baixa taxa de reabsorção. Já a técnica onlay baseia-se na colocação no enxerto em bloco na região com a fixação por parafusos de osteossíntese possibilitando aumentos tanto na largura como na altura do osso (figura 2) (Álvarez et al., 2018).
Figura 2: Enxerto ósseo com uso da técnica onlay
Fonte: (Álvarez et al., 2018)
Em ambas as técnicas, pode-se fazer a utilização de biomateriais ou de fragmentos ósseos autólogos. Os biomateriais são materiais que são processados de forma a minimizar a rejeição pelo corpo, porém não são materiais do próprio paciente. Em contrapartida, os retalhos/fragmentos autólogos são materiais retirados, em procedimento anterior ao enxerto, do próprio paciente, como por exemplo um fragmento retirado da crista ilíaca, e, devido a fatores como a compatibilidade genética, levam a uma menor taxa de rejeição, uma otimização na cicatrização, levando a serem considerados o padrão ouro nas cirurgias ósseas reconstrutivas (Álvarez et al., 2018).
Não obstante, tal material não é de todo perfeito e seu uso possui alguns pontos de atenção. Os enxertos autólogos possuem uma rápida revascularização e reabsorção, fato esse que se torna um complicador quando se busca grandes aumentos do rebordo ou levantamentos do seio o que leva a necessidade de inserção rápida do implante para evitar a reabsorção. Além disso, por não ser um material que se pode comprar em quantidade ilimitada, ficando-se restrito a quantidade disponível e que pode ser disposta sem prejuízos a região doadora e suas funções, a quantidade de material disponível para o enxerto é bastante limitada e que se soma a sua reabsorção imprevisível tornando essencial, para o uso de enxertos de osso autólogo, uma boa habilidade cirúrgica e domínio da técnica (Álvarez et al., 2018).
As opções ósseas disponíveis para enxertos autólogos são distintas e variadas, possuindo cada uma suas peculiaridades e riscos. Dessa forma, a revisão de relatórios publicados entre 1990 e 2015 realizada por Brown (2017) explorou as técnicas de reconstrução mandibular com retalhos fibulares, de crista ilíaca, radiais compostos, escapulares, serrátil anterior e costela, retalhos metatarsais e laterais do braço, incluindo úmero, e observou que dentre todos um dos mais utilizados é o retalho de crista ilíaca, porém também se mostrou como o com a pior sobrevida, apesar da baixa quantidade de estudos acerca disso. Tal fato se relaciona aos menores de mais delicados vasos do pedículo e a alta habilidade técnica necessária para a dissecção anatômica. Ademais, escolha pelo enxerto de crista ilíaca, apesar da alta demanda técnica, se relaciona a qualidade do osso e do local doador (Brown et al., 2017; Moubayed et al., 2014).
Tendo em vista os conceitos dispostos anteriormente sobre as técnicas de enxertos, o estudo de Guoqiang (2021) buscou responder às seguintes perguntas: Quais são os resultados de implantes colocados simultaneamente com enxertos ósseos autógenos onlay? Existe uma diferença nos resultados entre a colocação simultânea e tardia de implantes com enxertos ósseos autógenos onlay? Analisando 19 estudos que atenderam a seus critérios de inclusão e exclusão ele observou, bons resultados de implantes colocados simultaneamente com enxertos ósseos autógenos onlay num acompanhamento médio de 2 a 3 anos, contudo, não encontrou diferença estatisticamente significativa quanto a sobrevivência do implante entre a colocação simultânea e tardia, podendo-se concluir que ambas as técnicas são válidas e podem ser escolhidas de acordo com a vontade do paciente e o que a equipe julgar mais indicado.
Ademais, o estudo de revisão realizado por Esposito (2009) avaliou 13 relatos de caso, 13 ensaios clínicos randomizados e uma metanálise e, apesar de apontar a necessidade de mais estudos e com melhores metodologias para conclusões mais robustas, foi capaz de demonstrar que .os implantes classificados como curtos mostram-se a melhor alternativa melhor em situações de enxerto ósseo vertical de mandíbulas reabsorvidas e que os parafusos de titânio apresentam vantagem e são preferíveis aos parafusos reabsorvíveis para fixar enxertos ósseos onlay.
Para além do modelo do implante, alguns fatores clínicos do próprio paciente podem contribuir para que o resultado seja bom ou não. Nesse contexto, a pesquisa de Fretwurst (2021) concluiu por meio de uma revisão narrativa da literatura que a avaliação do risco de sobrevida do implante deve ser baseada em fatores específicos do próprio paciente, entre eles as doenças anteriores e atuais e o uso de medicações. A idade não exerce tanta influência no curto prazo, todavia, é necessário atentar-se à polifarmácia de consumo dos pacientes, sendo a colocação de implantes contra indicada quando há um consumo de bisfosfonatos e anticorpos em altas doses.
Tal estudo aponta, também, que o uso de enxertos ósseos é contraindicado em pacientes que estão em terapia anti reabsortiva, não havendo indicações de tratamento para paciente com peri-implantite que fazem uso de tal medicação. Outrossim, o autor ressalta que, apesar da baixa evidência e a necessidade de mais estudos específicos, a presença de diabetes mellitus não tem sido apontada como um fator de risco para a sobrevivência do implante (Fretwurst & Nelson, 2021).
5. RELATO DE CASO
A paciente em questão buscou atendimento com a intenção de solucionar a lesão que tinha na região da mandíbula. Para auxiliar no planejamento do caso e buscar um diagnóstico da lesão foi solicitada uma tomografia da região e essa apontou que a lesão estava envolvendo o canal mandibular e causando reabsorção radicular nos terços apical médio e cervical das raízes do dente 37 com dimensões: 29,40mm no sentido latero lateral, 33,21mm no sentido antero posterior e 33,97mm no sentido supero inferior e características compatíveis com cisto dentígero e ameloblastoma unicístico.
Com isso, buscou-se, inicialmente, a resolução do problema de maneiras menos invasivas. Tendo isso em vista, a primeira intervenção, realizada por outra equipe do serviço, se deu com a retirada dos dentes de número 34, 35, 36 e 37, que se encontravam imediatamente acima da patologia, visando uma redução na lesão, porém sem sucesso (figura 3).
Figura 3: Radiografia panorâmica realizada após a extração dos dentes que estavam em cima da patologia
Não havendo resultado com essa primeira intervenção, optou-se pela realização de um procedimento cirúrgico para a retirada da lesão por meio de uma ressecção parcial em bloco da mandíbula. Antes desse, porém, foi realizada uma biópsia a partir da qual se fechou o diagnóstico da lesão como ameloblastoma. Ademais, a paciente realizou exames pré cirúrgicos a fim de identificar alguma contraindicação para o procedimento, tendo a paciente sido considerada apta para tal na avaliação do risco cirúrgico por um médico cardiologista e não apresentado exames bioquímicos com alterações significativas que contra indicassem a cirurgia.
Assim, foi realizado o procedimento de remoção do ameloblastoma e de instalação de placa de reconstrução que ocorreu sem intercorrências. Todavia, passados alguns meses, a paciente retornou ao consultório para acompanhamento e por meio de uma radiografia panorâmica realizada foi contatado que a placa havia se partido e com isso seria necessário mais uma intervenção cirúrgica (figura 4).
Figura 4: Radiografia panorâmica para verificar a fratura da placa.
A paciente fez uma nova onda de exames no qual foi aprovada para o procedimento. Nesta segunda cirurgia a placa fraturada foi trocada por uma nova placa de reconstrução (figura 5). Aproveitou-se que ela já estava sendo submetida a um novo procedimento para a realização de um enxerto na região mandibular com retalhos ósseos da crista ilíaca objetivando uma melhor recuperação e já pensando em criar-se a base necessária para a colocação futura de implantes dentários no lugar dos que foram perdidos.
Figura 5: Procedimento cirúrgico de troca da placa de reconstrução e realização de enxerto.
A paciente foi sendo acompanhada regularmente para verificação da sua recuperação e a formação da estrutura óssea. Em certo momento, foi verificado por meio de radiografias panorâmicas e confirmado por meio de uma tomografia computadorizada que o osso tinha formado bem e, a partir dessa informação, deu-se início a nova etapa do planejamento que contava na instalação de implantes na região para substituir os dentes perdidos (figura 6).
Figura 6: Tomografia da área mandibular para acompanhamento da formação óssea.
A colocação dos implantes se deu utilizando a técnica de implantes guiados, sendo colocados dois em osso natural da mandíbula da paciente e dois em região do enxerto da crista ilíaca (figura 7). O guia foi utilizado como referencial no momento de perfuração da região. Além disso, os implantes foram instalados com auxílio de uma catraca e foi dado um torque de 45 N.m a cada implante (figura 8).
Figura 7: Foto do guia cirúrgico em posição.
Figura 8: Radiografia panorâmica após a instalação de implantes guiados.
A recuperação da paciente a tantos procedimentos foi excelente, tendo os implantes se fixado da maneira correta e não havendo sangramentos, cortes ou quaisquer novas intercorrências em sua recuperação (figura 9 e 10).
Figura 9: Implantes em processo de cicatrização no pó cirúrgico.
Figura 10: Cicatriz na paciente.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As características base do ameloblastoma somado a sua capacidade infiltrava e ao diagnóstico tardio torna a cirurgia de ressecção ainda mais necessária para o tratamento dessa patologia, em muitos dos casos. Tendo isso em vista, as cirurgias de reconstrução com o uso de enxertos ósseos de fazem presentes nos planejamentos e, devido às inúmeras possibilidades, riscos e vantagens, ressalta-se a importância de um estudo caso a caso.
Dessa forma, no caso estudado o planejamento conseguiu ser cumprido, apesar de ter havido intercorrências e a necessidade de uma cirurgia extra para a troca da placa fraturada. No entanto, essa foi utilizada, também, para que se fosse feito o enxerto e com isso otimizar os resultados. Com isso, o tratamento da lesão da paciente foi considerado bem-sucedido, assim como a colocação de implantes que permitirão ao paciente melhores resultados estéticos e funcionais, além de uma melhor qualidade de vida.
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