HIRSCHSPRUNG’S DISEASE: PHYSIOPATHOGENESIS AND MANAGEMENT OF CHILDHOOD AGANGLIONIC MEGACOLON
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10091827
Pedro Marcos Alves Medeiros1; Yuri Állan Araújo Ferraz2; Valéria de Carvalho Fagundes3; Valter Mário Pereira Júnior4; Marina Farias de Paiva5; Vinícius Adriel Cristelli6; Frederico Marcius de Carvalho Silva7; Felipe Batista8; Alisson Soares Junior9; Caroline Sá de Morais Aquino10; Caio Azevedo Oliveira11
RESUMO
DEFINIÇÃO: consiste na anomalia congênita da inervação do intestino baixo, por isso também é conhecida pelo nome megacólon agangliônico congênito. OBJETIVO: descrever os aspectos etiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos e manejo adequado da Doença de Hirschsprung (DH). METODOLOGIA: revisão integrativa de literatura científica na qual foi realizado levantamento bibliográfico no portal Scientific Electronic Library On Line (SciELO), sendo utilizados os seguintes descritores: (Doença de Hirschsprung) AND (etiologia) OR (fisiopatologia) OR (diagnóstico) OR (tratamento). Após critérios de seleção, foram incluídos cinco artigos para elaboração do presente estudo científico. CONCLUSÃO: a DH apresenta um sintoma clássico (fezes explosivas), associada a idade característica (<1 ano), fatores que tornam o diagnóstico suposto; mas que deve-se seguir a investigação complementar, preferencialmente com enema com contraste e, sucessivamente, com biópsia colorretal para estudo histopatológico; o manejo ocorre de acordo com a extensão do tecido anômalo, podendo variar desde medidas pouco a muito invasivas.
PALAVRA-CHAVE: Doença de Hirschsprung, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.
SUMMARY
DEFINITION: consists of a congenital anomaly of the innervation of the lower intestine, which is why it is also known by the name congenital aganglionic megacolon. OBJECTIVE: to describe the etiological, pathophysiological, diagnostic and appropriate management aspects of Hirschsprung Disease (HD). METHODOLOGY: integrative review of scientific literature in which a bibliographic survey was carried out on the Scientific Electronic Library On Line (SciELO) portal, using the following descriptors: (Hirschsprung’s disease) AND (etiology) OR (physiopathology) OR (diagnosis) OR (treatment ). After selection criteria, five articles were included for the preparation of this scientific study. CONCLUSION: HD presents a classic symptom (explosive stools), associated with a characteristic age (<1 year), factors that make the diagnosis presumptive; but that complementary investigation must be carried out, preferably with contrast enema and, successively, with colorectal biopsy for histopathological study; Management occurs according to the extent of the anomalous tissue, and can range from little to very invasive measures.
KEYWORDS: Hirschsprung disease, etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment.
1. INTRODUÇÃO
A Doença de Hirschsprung (DH) consiste em um defeito do desenvolvimento embrionário do sistema nervoso entérico, determinado geneticamente, que ocorre durante a migração de células a partir da crista neural, resultando em um segmento intestinal agangliônico e em consequente dismotilidade. Afeta prioritariamente crianças pequenas (lactentes). Ao unir o seu caráter dinfuncional com a faixa etária mais prevalente, subentende-se o porquê de também ser conhecida como megacólon congênito infantil (LEVITT, 2010).
Em razão da aganglionose, o lúmen é tonicamente contraído, causando uma obstrução funcional. A porção aganglionar está sempre localizada distalmente, mas o comprimento do segmento varia, o que determina as manifestações variadas da doença (DAI, 2020).
Seu caráter epidemiológico apresenta fatores de risco típicos, dentre eles: ocorre em 1 a cada 5.000 nascidos vivos; na forma clássica (retossigmóide) é 4 vezes mais frequente no sexo masculino; apenas 10% dos casos são hereditários, sendo o restante dos casos gerados por mutação livre; é a causa mais comum de obstrução funcional do intestino grosso em crianças; aganglionose colônica total (síndrome de Zuelzer-Wilson) corresponde a aproximadamente 8% dos casos; a etiologia mais aceitável atualmente apresenta-se o fator genético, sendo o achado mais comum e deleção no braço longo do cromossomo 10 (10q); a frequência de anomalias congênitas associadas é de 5-30%, sendo a síndrome de Down a anormalidade cromossômica mais comum; associação com diversas síndromes genéticas relacionadas com a falha na migração das células da crista neural: adenomatose endócrina múltipla tipo 3, disautonomia familiar, macrocefalia, microcefalia, surdez, ictiose, palato fendido, braquidactilia, síndrome de Waardenburg, síndrome de von Recklinghausen, síndrome de Smith-Lenli-Opitz e síndrome de Goldberg-Shprintzen (DAI, 2020).
A DH apresenta-se tipicamente em lactentes, cursando com distensão abdominal, atraso na eliminação de mecônio (> 24 horas), vômitos biliosos e intolerância alimentar. Em casos de diagnóstico tardio, a clínica consiste comumente em constipação crônica, distensão abdominal, vômitos e atraso do crescimento. Ademais, o quadro de constipação está intimamente relacionado à redução da ingestão alimentar e, por isso, pode comprometer o estado nutricional do paciente (LEVITT, 2009).
Tais sintomas, sobretudo a disfunção evacuatória, com constipação, incontinência e sujidade fecal, podem levar à constrangimentos, limitações e inseguranças, causando prejuízos no âmbito psicossocial. A dismotilidade leva à digestão inadequada dos alimentos, acarretando sintomas de intolerância alimentar, como distensão abdominal e vômitos, que culminam em desnutrição e consequente comprometimento do crescimento pôndero-estatural, entre outras complicações (LEVITT, 2009).
A terapia cirúrgica é o tratamento de escolha para a DH e consiste na ressecção do segmento de cólon agangliônico e anastomose da porção gangliônica mais distal com o ânus. Esse procedimento tem a função de controlar danos, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e minimizar os riscos e a morbimortalidade associados à obstrução intestinal. Apesar disso, podem ocorrer complicações pós-operatórias como estenose da anastomose, enterocolite, constipação e incontinência fecal, que podem piorar o prognóstico (GOSAIN, 2017).
O objetivo do presente estudo baseia-se em elucidar a fisiopatogenia; explicitar o quadro clínico, critérios diagnósticos, exames complementares; destrinchar o manejo do paciente com DH. Assim, tornando aplicável o raciocínio clínico para os profissionais da área da saúde acerca dos desafios encontrados para o diagnóstico e manejo dessa população.
2.0 METODOLOGIA
O presente estudo consiste numa revisão integrativa de literatura científica que aborda aspectos sobre a Doença de Hirschsprung, dentre eles: etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. A metodologia foi baseada em estudos e fontes literárias pregressas. O levantamento bibliográfico realizado utilizando-se o portal Scientific Electronic Library On Line (SciELO), sendo utilizados os seguintes descritores: (Doença de Hirschsprung) AND (etiologia) OR (fisiopatologia) OR (diagnóstico) OR (tratamento). Inicialmente foram encontrados 27 artigos na SciELO.
A partir disso, foi efetuada a análise e triagem dos estudos encontrados, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1) pelo menos duas respostas “sim” em relação a coerência com o título e resumo dos artigos com o tema proposto; 2) artigos publicados a partir de 2019 (últimos 5 anos); 3) no idioma português, espanhol e inglês. Por consequência, foram descartados os estudos com os seguintes critérios de exclusão: 1) estudos não condizentes com o tema; 2) com publicação anterior ao ano 2019; 3) línguas diferentes do português, espanhol e inglês.
Após a triagem, na qual foram eleitos cinco artigos, foi realizada a leitura integral dos estudos selecionados e, consequentemente, utilização como base teórica para construção do presente estudo. Além dos artigos supracitados, foram utilizadas demais subfontes essenciais e norteadoras sobre o tema.
3.0 DISCUSSÃO
3.1 Etiopatogenia
A DH é caracterizada pela obstrução colônica funcional parcial ou total associada à ausência de células ganglionares. Em razão da aganglionose, o lúmen é tonicamente contraído, causando uma obstrução funcional. A porção aganglionar está sempre localizada distalmente, mas o comprimento do segmento varia → isso determina as manifestações variadas da doença (LEVITT, 2010).
Pode ser classificada, conforme sua extensão, sendo aganglionose clássica: retossigmoide – até 80%; aganglionose de segmento ultracurto: rara e questionada por alguns especialistas; aganglionose de segmento longo: segmento entre o ângulo esplênico e descendente – 10%; aganglionose colônica total até o íleo: 8% (LEVITT, 2009).
A motricidade intestinal depende do desenvolvimento correto do sistema nervoso entérico, que é derivado do nervo vago e do plexo sacral. Durante o desenvolvimento do sistema nervoso entérico, as células ganglionares migram da crista neural para o plexo mioentérico do trato digestivo, seguindo as fibras vagais, no sentido cranio-caudal (do esôfago ao ânus) (HU, 2019).
Para ocorrer a inervação normal do intestino, as células ganglionares devem ser capazes de migrar corretamente, se diferenciar e sobreviver, constituindo o sistema nervoso intrínseco, formado por plexos situados na submucosa (plexo de Meissner e de Henle) e na túnica muscular (plexo de Auerbach) (HU, 2019).
A parada prematura da migração cranio-caudal das células ganglionares é a principal teoria para o desenvolvimento da doença de Hirschsprung. A inervação anormal resulta na disfunção da motilidade intestinal. A atividade peristáltica cessa em uma região (hipogangliônica). Esta região é conhecida como zona de transição e fica entre o segmento intestinal normal (gangliônico) e o segmento doente (agangliônico – atrofia total) (HU, 2019).
O intestino proximal à zona agangliônica torna-se distendido e suas paredes hipertrofiam (mecanismo compensatório) devido ao esforço para vencer um obstáculo (falta de propagação das ondas peristálticas). O segmento agangliônico permanece contraído e o reflexo de abertura do esfíncter anal interno é anormal ou ausente (HU, 2019).
As principais complicações associadas a DH são: enterocolite isquêmica; enterocolite pós-operatória; constipação pós-operatória; diarreia pós-operatória; bolsa retal relacionada à Técnica de Duhamel; pseudoincontinência; fístula e abscessos pélvicos relacionados à Técnica de Soave (ASKARPOUR, 2019).
3.2 Diagnóstico
O sintoma clássico da DH consiste na passagem explosiva de fezes líquidas e fétidas (sintoma típico, especialmente após o exame físico retal). Além desse, ocorre a estase de fezes sem passagem torna suscetível o supercrescimento bacteriano, podendo ou não ser acompanhada da diarreia secretora (enterocolite). Esses pacientes geralmente apresentam retardo no crescimento (devido enterocolite crônica) (MARTINS, 2021).
A presença de distensão abdominal pode ser sinal de sepse, hipovolemia e choque séptico. Ademais, existem sinais inespecíficos, como: eliminação tardia de mecônio (primeiras 24-48 horas de vida), vômito e febre (LEVITT, 2009).
Dentre os exames complementares, destaca-se o enema com contraste, teste diagnóstico de rastreamento inicial mais valioso dessa doença. Não requer preparo intestinal. O lactente é colocado em posição lateral e um tubo retal é introduzido um pouco acima do canal anal. Os achados sugestivos são intestino distal contraído e intestino proximal dilatado, com demonstração da localização da zona de transição entre ambos. Porém apresenta limitações: anomalias podem não ser totalmente visíveis em um neonato, tornando-se mais óbvias em semanas ou meses seguintes (GOSAIN, 2017).
Outros exames podem ser utilizados inicialmente, porém com déficit na sensibilidade e especificidade. São eles: radiografia abdominal e manometria retal. O RX abdominal é muito inespecífico, visto que em neonato é muito difícil diferenciar entre o cólon dilatado e o intestino delgado. Se o exame for normal, não descarta a doença (mas é improvável seu diagnóstico). Os achados sugestivos são presença de níveis hidroaéreos e cólon dilatado (LEVITT, 2009).
Enquanto isso a manometria anorretal evidencia sinais indiretos. Normalmente, quando o reto é distendido com um balão, a pressão no canal anal diminui, o que é interpretado como relaxamento do esfíncter interno. O achado é sugestivo para DH quando o reflexo é ausente em pacientes com aganglionose (KYRKLUND, 2020).
O diagnóstico definitivo é realizado através da análise histológica, após biópsia retal. A amostra da biópsia deve ser obtida pelo menos 1,5 cm acima da linha pectínea. A biópsia retal tradicional de espessura completa apresenta valor diagnóstico óbvio (no entanto o tecido é de difícil obtenção em neonatos, visto que a boa exposição retal requer anestesia geral) (GOSAIN, 2017). Os achados sugestivos são: ausência de células ganglionares e presença de nervos não mielinizados espessados (isto é, >40 mícrons); aumento de atividade da acetilcolinesterase; ausência de neurônios contendo nicotinamida-adenina dinucleotídeo fosfato desidrogenase; aumento da quantidade de feixes nervosos contendo acetilcolinesterase (MARTINS, 2021).
3.3 Manejo
O manejo do paciente depende do comprimento do acometimento da zona retal/colônica da aganglianose.
Na doença típica (retossigmoide) e doença de segmento longo sem enterocolite é realizada a irrigação intestinal e cirurgia definitiva (LEVITT, 2009).
A irrigação intestinal tem o objetivo de limpar a área afetada, sendo realizada no período neonatal para tratar a distensão abdominal antes de realizar a cirurgia. Consiste na inserção de um dreno de grosso calibre (20-24 F) no reto, então pequenas quantidades de soro fisiológico (10-20 mL) são gotejadas no lúmen do dreno com o intuito de limpá-lo. Espera-se que o conteúdo líquido retal e colônico escoe pelo lúmen do dreno. O dreno é então girado em diferentes direções e movido para frente e para trás. O operador continua a gotejar pequenas quantidades de soro fisiológico, possibilitando a evacuação de gazes e fezes líquidas através do dreno (LEVITT, 2009).
A cirurgia definitiva, que geralmente é realizada durante a primeira semana de vida, apresenta 3 técnicas disponíveis (Swenson, Duhamel e Soave), todas com a mesma função: retirar o segmento doente (agangliônico) e levar o segmento normal (gangliônico) até o canal anal, realizar a anastomose e permitir que a motilidade intestinal seja restabelecida (CHEN, 2013).
Na doença típica (retossigmoide) e doença de segmento longo com enterocolite é realizada a irrigação intestinal; fluidoterapia IV; antibioticoterapia; descompressão por colostomia ou ileostomia e cirurgia definitiva (MARTINS, 2021).
A irrigação intestinal é realizada e tem os objetivos semelhantes as informações já supracitadas. A fluidoterapia IV é feita para reposição de volume perdido. A antibioticoterapia é realizada com metronidazol; crianças: 30 mg/kg/dia por VO/IV, administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia; neonatos necessitam de doses menores, encaminhar a um especialista) (LEVITT, 2009).
A descompressão por colostomia ou ileostomia é realizada apenas para alguns pacientes como paliativo para urgência, sendo considerada necessária quando a criança estiver com enterocolite intratável ou distensão abdominal sem resposta clínica a irrigações. Esse método trata a situação emergencial e, além disso, fornece proteção para o reparo definitivo subsequente. A cirurgia definitiva é feita em um segundo momento, após a estabilização hemodinâmica do paciente (MARTINS, 2021).
Na aganglionose colônica total é realizada irrigação intestinal; descompressão por colostomia ou ileostomia (apenas para alguns – paliativo para urgência) e cirurgia definitiva (LEVITT, 2009).
Na doença de segmento curto (<2cm) são realizadas medidas gerais e, se associada a enterocolite, fluidoterapia IV e antibioticoterapia (LEVITT, 2009).
As medidas gerais correspondem ao uso de laxante, sendo que a posologia ideal de laxantes deve ser determinada de modo individual por tentativa e erro. Além disso, quantidade de fezes no cólon deve ser monitorada com radiografias abdominais e a dose de laxante ajustada até que o esvaziamento do cólon seja demonstrado radiologicamente (GOSAIN, 2017).
Se estiver associada a enterocolite, deve-se realizar fluidoterapia intravenosa e antibioticoterapia. No início do tratamento, é importante manter a criança em jejum até que ela comece a melhorar. Crianças com mais idade, antibióticos orais podem ser administrados quando elas começarem a melhorar e não estiverem mais em jejum. O esquema baseia-se na administração de metronidazol – crianças: 30 mg/kg/dia por VO/IV, administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia; neonatos necessitam de doses menores, encaminhar a um especialista (GOSAIN, 2017).
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença de Hirschsprung consiste, geralmente, num processo idiopático de má formação embriológica, culminando na aganglianose congênita do cólon distal e reto. Devido isso, ocorre a obstrução funcional, a qual é representada classicamente pela constipação associada as “fezes explosivas”.
O diagnóstico é suposto com base no quadro clínico clássico, associado a faixa etária mais prevalente (principalmente menores de 1 ano). Após a suposição, deve-se iniciar a investigação por exames de imagem, sendo preferível o enema com contraste, em virtude da sua elevada sensibilidade para DH. Após isso, deve-se realizar biópsia colorretal para encaminhar ao estudo histológico, o qual concretiza ou descarta o diagnóstico.
O grau de acometimento da aganglianose colorretal está intimamente relacionada a sua classificação e, por conseguinte, ao manejo do paciente. De acordo com a classificação de extensão, a DH pode ser (1) aganglianose clássica, (2) aganglianose de segmento ultracurto, (3) aganglianose de segmento curto e (4) aganglianose colônica total.
O manejo do paciente varia desde medidas de menor potencial invasivo, como: irrigação intestinal, uso de laxantes, fluidoterapia intravenosa e antibioticoterapia; até medidas invasivas, como: descompressão por colostomia/ileostomia e cirurgia definitiva (por técnica de Duhamel, Soave ou Swenson).
REFERÊNCIAS
1. Allin BSR, Opondo C, Bradnock TJ, et al. Outcomes at five to eight years of age for children with Hirschsprung’s disease. Arch Dis Child. 2020.
2. AMOOEE, A. et al. ASSOCIATION OF RS2435357 AND RS1800858 POLYMORPHISMS IN RET PROTO-ONCOGENE WITH HIRSCHSPRUNG DISEASE: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 32, n. 3, p. e1448, 2019.
3. ASKARPOUR, S. et al. COMPLICATIONS AFTER TRANSABDOMINAL SOAVE’S PROCEDURE IN CHILDREN WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 32, n. 1, p. e1421, 2019.
4. ASKARPOUR, S. et al. OBLIQUE VS. CIRCULAR ANASTOMOSIS IN THE CHILDREN UNDERWENT SOAVE’S PULL-THROUGH SURGERY FOR THE TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG’S DISEASE: WHICH IS THE BEST?. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 33, n. 3, p. e1545, 2020.
5. Chatoorgoon K, Pena A, Lawal TA, et al. The problematic Duhamel pouch in Hirschsprung’s disease: manifestations and treatment. Eur J Pediatr Surg. 2011.
6. Chen Y, Nah SA, Laksmi NK, et al. Transanal endorectal pull-through versus transabdominal approach for Hirschsprung’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2013.
7. CRISTINA, Catarina et al. Imaging clinical case. Nascer e Crescer, Porto, v.30, n.1, p. 64-66, mar. 2021.
8. Dai Y, Deng Y, Lin Y, et al. Long-term outcomes and quality of life of patients with Hirschsprung disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2020.
9. Gosain A, Frykman PK, Cowles RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatr Surg Int. 2017.
10. Hu H, Ding Y, Mu W, et al. DRG-derived neural progenitors differentiate into functional enteric neurons following transplantation in the postnatal colon. Cell Transplant. 2019.
11. Kyrklund K, Sloots CEJ, de Blaauw I, et al. ERNICA guidelines for the management of rectosigmoid Hirschsprung’s disease. Orphanet J Rare Dis. 2020.
12. Lai FP, Lau ST, Wong JK, et al. Correction of Hirschsprung-associated mutations in human induced pluripotent stem cells via clustered regularly interspaced short palindromic repeats/Cas9, restores neural crest cell function. Gastroenterology. 2017.
13. Levitt MA, Dickie B, Peña A. Evaluation and treatment of the patient with Hirschsprung disease who is not doing well after a pull-through procedure. Semin Pediatr Surg. 2010.
14. Levitt MA, Martin CA, Olesevich M, et al. Hirschsprung disease and fecal incontinence: diagnostic and management strategies. J Pediatr Surg. 2009.
15. MARTINS, Anna Luiza de Albuquerque. Et al. Manejo Da Doença De Hirschsprung: Terapias Propostas E Desafios Encontrados. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 03, Vol. 11, 2021.
16. Rodríguez-Rodríguez DR, Ramírez-Solís R, Garza-Elizondo MA, et al. Genome editing: A perspective on the application of CRISPR/Cas9 to study human diseases (Review). Int J Mol Med. 2019.
17. SILVA, M. A. C. P. DA . et al. BISHOP-KOOP OSTOMY REVISITED: A “TEST-DRIVE” INTESTINAL DIVERSION FOR CHILDREN WITH SUSPECTED BOWEL DYSMOTILITY. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 36, p. e1722, 2023.
18. Yang WI, Oh JT. Calretinin and microtubule-associated protein-2 (MAP-2) immunohistochemistry in the diagnosis of Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg. 2013.
Acadêmico em Medicina. Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista1
Médico formado pela Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista2
Acadêmica em Medicina na Universidade Católica de Pelotas (UCPEL). Psicóloga – PUCRS. Mestre em Gerontologia Biomédica – PUCRS. Doutoranda em Saúde e Comportamento – UCPEL3
Acadêmico em Medicina. Instituto Universitário de Ciências de la Salud – Fundación H. A. Barceló4
FCM- Faculdade Ciências Médicas da Paraíba. Acadêmica em Medicina5
Acadêmico em Medicina. Universidade Estadual de Montes Claros6
Acadêmico em Medicina. Universidade Federal de Campina Grande7
Acadêmico em Medicina. Universidade Federal de Campina Grande8
Acadêmico em Medicina. ITPAC – Palmas9
Acadêmica em Medicina. FACIMPA10
Acadêmico em Medicina. Faculdade de Medicina de Itajuba11