DRENAGEM PERCUTÂNEA GUIADA POR ULTRASSOM – UMA ANÁLISE DE CASOS DE PUNÇÕES REALIZADAS POR CIRURGIÕES

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 08/11/2023

ULTRASOUND-GUIDED PERCUTANEOUS DRAINAGE – AN ANALYSIS OF PUNCTURE CASES PERFORMED BY SURGEONS 

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10080900

Matheus Santana Schwaab

RESUMO 

As infecções intra-abdominais são complexas e podem ser fatais (40-100% de mortalidade) se não forem tratadas. Historicamente, a intervenção cirúrgica está associada a uma alta taxa de complicações e morbidade. Nas últimas décadas, a tecnologia de imagem e as técnicas minimamente invasivas/não cirúrgicas, como a drenagem percutânea (DP) guiada por CT/US, tornaram-se o tratamento de escolha devido à menor morbidade. A DP requer materiais específicos, perícia e experiência. Estudos sobre o procedimento  realizado por cirurgiões com cateteres não específicos não foram encontrados na literatura. Neste estudo foram avaliados os pacientes internados no Hospital Universitário do Oeste do Paraná entre junho de 2021 e dezembro de 2022 que foram submetidos à drenagem percutânea guiada por ultra-som da cavidade abdominal e pélvica. Os dados coletados incluíam dados epidemiológicos, resolubilidade do tratamento e complicações. O tratamento bem sucedido foi definido como a resolução sem a necessidade de drenagem cirúrgica, enquanto que as complicações incluíram, deslocamento do dreno, lesão de estruturas adjacentes e sangramento. Durante o período foram realizadas 22 drenagens percutâneas, onde houveram apenas duas complicações verificadas na análise das punções (9,09%). Quanto ao tempo de permanência do catéter, obtivemos uma média de 14,8 dias até a sua retirada com a resolução da coleção, e ao avaliarmos a resolubilidade da DP, obtivemos uma taxa de sucesso de 86,3% somente com a DP com drenos improvisados. Nosso estudo mostrou resultados encorajadores, mas tem limitações: viés de informação, falta de protocolo exato, tamanho pequeno da amostra e realizado em uma única instituição. Apesar disto, os resultados demonstram que a DP realizada por cirurgiões e utilizando drenos improvisados é eficaz e segura.  

Palavras-chave: Coleções intrabdominais. Ultrassom. Drenagem percutânea. 

1. INTRODUÇÃO  

As coleções intra-abdominais representam uma patologia complexa e de difícil manejo e, se não tratadas, estão associadas a taxas de mortalidade de 40 – 100%. Historicamente, o tratamento das infecções intra-abdominais, além do manejo clínico das disfunções orgânicas e antibioticoterapia, dá-se com controle cirúrgico do foco infeccioso, o qual resulta em altas taxas de complicações e morbidade.1,2,4  

Nas últimas décadas, com o avanço na tecnologia relacionada aos exames de imagem, técnicas minimamente invasivas e não cirúrgicas, como a drenagem percutânea (DP) guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom, passaram a ser uma opção para o controle do foco infeccioso, resultando em menor morbidade para o paciente e tornando-se a forma de tratamento de escolha para os casos em que há peritonite e coleções localizadas.3, 5-7.  

Apesar da baixa complexidade das DP, para sua realização é necessário, além de materiais específicos, a presença de profissionais com perícia e experiência na realização do procedimento e no uso dos equipamentos de imagem, ficando, na maioria das vezes, a cargo do radiologista intervencionista. Portando, mesmo com o benefício comprovado da intervenção minimamente invasiva, muitas vezes esta forma de tratamento não é realizada.1,2, 5.  

Uma maneira de contornar a ausência de radiologista intervencionista e de materiais adequados para realização da DP é o treinamento do próprio cirurgião com tal procedimento, bem como a utilização de cateteres genéricos, que são amplamente disponíveis em centros médicos, como cateteres para acesso venoso central e para hemodiálise. No entanto, a literatura médica é escassa em demonstrar os resultados das DP realizadas de forma improvisada e por cirurgiões. 

2. OBJETIVO  

Avaliar o perfil dos pacientes submetidos à punção e drenagem percutânea guiada por ultrassom, utilizando-se de cateteres não específicos (improvisados) e realizadas por cirurgião, devido patologias intra-abdominais e pélvicas, bem como o sucesso da técnica e suas complicações.

3. MÉTODOS  

Através de revisão de prontuário eletrônico e do banco de dados do serviço de cirurgia geral do HUOP, foram avaliados todos os pacientes que internaram no Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP) no período de junho de 2021 a dezembro de 2022 e foram submetidos a drenagem percutânea guiada por ultrassom da cavidade abdominal e pélvica.  

Foram avaliados dados epidemiológicos da população, a resolubilidade do tratamento percutâneo e às complicações do procedimento.  

Definimos como sucesso no tratamento a resolução do caso sem a necessidade de procedimento cirúrgico para drenagem, seja laparoscópico ou laparotômico. E como complicações, qualquer consequência não esperada para o procedimento, como falso trajeto ou deslocamento do dreno, lesão de estruturas adjacentes e sangramento.   

Todas as punções seguiram o protocolo já estabelecido no serviço para o procedimento e foram realizadas pelo mesmo cirurgião ou por residentes de cirurgia geral assistidos pelo profissional. 

Protocolo de punção e drenagem percutânea 

Todos os pacientes realizam tomografia computadorizada previamente a punção, a qual é analisada em conjunto com a equipe de radiologia para planejamento do procedimento. Nos casos em que não é possível a discussão com o radiologista, o exame é analisado pela equipe cirúrgica responsável pela DP.  

Previamente a realização do procedimento, o paciente é informado sobre a proposta terapêutica, riscos e possíveis complicações, e assina um termo de consentimento. Nos casos em que o paciente está impossibilitado de compreender, um familiar responsável assim o faz.  

Todas as punções são realizadas sob técnica asséptica completa e paramentação cirúrgica, em ambiente de terapia intensiva ou centro cirúrgico. Em todos os casos é realizado anestesia local com lidocaína e, quando não há contraindicação, sedação endovenosa.  

De acordo com o tamanho das coleções a serem drenadas e do aspecto, é optado por colocação de dreno ou não. Todas as punções e drenagens são realizadas com auxílio do ultrassom em tempo real, sob a técnica de Seldinguer, com visualização da agulha e posteriormente confirmação da posição do fio guia. Devido a indisponibilidade de cateteres específicos para DP, utilizamos cateter do tipo Shilley 12Fr duplo lúmen (cateter de hemodiálise). Ao fim do procedimento, o cateter é fixado junto a pele com fio de algodão ou nylon, com fixação do tipo bailarina, e acoplado a uma bolsa de ostomia (bolsa de Karaya). Em todas as drenagens é enviado material para análise microbiológica.

Figura 1. Imagem ultrassonográfica à esquerda de abscesso e à direita imagem ultrassonográfica confirmando posição do fio guia no centro do abscesso

O seguimento de todos os casos é realizado pela equipe responsável pela drenagem. Exames de imagem para controle não são realizados de rotina, apenas quando a equipe julgar necessário, assim como a instilação de solução fisiológica através do cateter. A retirada dos drenos somente é feita quando o débito for menor que 30ml e o paciente tiver melhora clínica.

4. RESULTADOS  

Durante o período avaliado foram realizadas 22 drenagens percutâneas. Destes, onze pacientes eram do sexo masculino e onze do sexo feminino. Quanto a localização das coleções, seis eram abscessos hepáticos, três coleções pancreáticas relacionadas a pancreatite aguda, dois biliomas, ambos fístulas biliares, uma pós colecistectomia e outra pós trauma hepático, dois urinomas, ambos pós trauma renal e um abscesso perirrenal, pós ureterolitotomia aberta. (Tabela 1)  

As demais oito coleções eram abscessos cavitários, uma estava associada a quadro de apendicite aguda complicada em paciente com obesidade mórbida, uma com diverticulite aguda complicada, outra devido a hematoma pélvico (cisto de ovário roto) infectado em paciente imunossuprimida, em um dos casos um abscesso periesplênico, onde não foi identificado a causa – abscesso espontâneo e, por fim, quatro eram abscessos pós-operatórios. (Tabela 1). 

Houve duas complicações verificadas na análise das punções (9,09%). A primeira delas ocorreu durante uma drenagem percutânea de coleção pancreática, na qual a punção e drenagem ocorreu de forma transgástrica, tendo a suspeita da complicação durante o procedimento e confirmada imediatamente após com tomografia computadorizada (Figura 2), o paciente foi submetido a laparotomia exploradora para gastrorrafia e gastrocistostomia, com resolução do caso de forma satisfatória e sem complicações operatórias.  A segunda complicação ocorreu em um paciente com quadro grave de COVID 19 associado a abscesso hepático e choque séptico, apresentando múltiplas disfunções orgânicas (SOFA 18) e distúrbio de coagulação. Após o procedimento, paciente evoluiu com piora do choque e passou a apresentar líquido livre na cavidade abdominal visto em exame de ultrassom point of care, sendo considerado com hemorragia pós drenagem, porém não houve tempo hábil para tratamento da complicação e paciente evoluiu a óbito. 

Figura 2. Imagem de TC (corte axial e sagital) demonstrando cateter em posição transgástrica. 

Quanto ao tempo de permanência do cateter, excluindo 6 casos onde optamos por não deixar o dreno, obtivemos uma média de 14,8 dias até a sua retirada com resolução da coleção, ou drenagem inferior a 30ml em 24h, com um tempo de permanência mínimo de cinco dias e o máximo de 36 dias.   

Quanto a resolução da coleção abdominal e do quadro clínico do paciente, dos 22 casos puncionados, em dezenove deles obtivemos resolução completa somente com a DP. Em dois casos não foi possível avaliar a eficácia da punção, uma vez que houve complicações, sendo então consideradas como insucesso no tratamento com DP, e em um caso de drenagem de coleção pancreática infectada, no qual, após 48h de DP, não houve evolução clínica satisfatória e optado por drenagem cirúrgica. Desta forma, obtivemos uma taxa de sucesso de 86,3% somente com a DP com drenos improvisados. 

Figura 3. Imagem à esquerda de TC abdome demonstrando urinoma e à direita urinoma drenado com    presença de catéter de shilley bem posicionado.

5. DISCUSSÃO  

As punções e drenagens percutâneas abdominais guiadas por exames de imagens já estão bem estabelecidas na literatura como forma eficiente de tratamento, tendo uma gama de indicações, desde procedimentos mais simples, como punções diagnósticas de ascite até drenagens complexas de coleções cavitarias. No entanto, não encontramos na literatura estudos demonstrando resultados do procedimento realizado por cirurgiões e utilizando cateteres não específicos para este fim.  

A utilização de procedimentos guiados por exames radiológicos para punções intraabdominais foi descrita inicialmente na década de 70 e, desde então, múltiplos estudos vem demostrando sua segurança, eficácia e benefício, com taxas de sucesso superiores a 80%1,2,12, semelhantes aos achados do nosso estudo, que demonstrou uma taxa de sucesso de 86,3%. Além de ser resolutiva, a drenagem percutânea demonstrou ter menor taxa de morbimortalidade quando comparada à drenagem cirúrgica. Em um grande estudo prospectivo durante um período de 13 anos, Politano et al.13 revelou que a drenagem cirúrgica aberta está associada ao aumento da mortalidade em comparação com a drenagem percutânea (14,6% versus 4,2%) mesmo após o ajuste para a gravidade da doença e outras variáveis independentemente associadas ao óbito, como unidade de terapia intensiva, imunossupressão e diálise.  

A mortalidade após drenagem percutânea varia entre 1,4% e 15% e raramente é determinada pelo procedimento, sendo causada principalmente pelo estado crítico ou comorbidades graves do paciente14. As complicações são estimadas em 10% e podem estar relacionadas ao procedimento, ao cateter ou à coleção drenada12,15. Complicações relacionadas ao procedimento podem ocorrer devido à punção inadequada de alças intestinais interpostas, órgãos sólidos ou vasos15. Em nosso trabalho houve apenas um caso de uma punção inadvertida do estomago, durante a drenagem de uma coleção pancreática, e outro de sangramento intra-abdominal após drenagem transhepática de abscesso hepático, obtendo uma taxa de complicação de 9,09%, semelhante aos estudos já realizados. Porém, vale ressaltar que, apesar do baixo número de complicações, ambas foram graves, uma resultando em óbito e outra necessitando de abordagem cirúrgica de urgência.  

Por tratar-se de infecções profundas e, muitas vezes estarem associadas a quadros sépticos, o tratamento, além da DP, inclui antibióticos, os quais devem ser iniciados o mais precocemente possível, para limitar as complicações sistêmicas. A seleção do antibiótico é inicialmente empírica, dirigida aos microrganismos tipicamente suspeitos e posteriormente ajustada com base na cultura e sensibilidades do material coletado. A duração da antibioticoterapia ainda não está claramente estabelecida na literatura, mas geralmente dura entre 2 e 6 semanas18.  

Para o maior sucesso do tratamento com DP, o profissional deve ter experiência na manipulação do ultrassom e na realização de punções ecoguiadas. Outros fatores não associados ao profissional também podem interferir na eficácia do tratamento, como a localização e tamanho da coleção, fístulas entéricas com alto débito tendem a apresentar menores taxas de sucesso, bem como a gravidade do paciente no momento da admissão.12-20  

Apesar dos resultados animadores demonstrados, este estudo apresenta algumas limitações. Trata-se de uma análise retrospectiva de casos clínicos, estando exposta ao viés de informação. Além disso, não há definição exata de alguns aspectos no protocolo de DP da instituição, como a realização de exames de controle ou quando se é apenas realizada a punção ou deixado um dreno, ficando a cargo da experiência da equipe que realiza o procedimento e faz o seguimento. Ainda, o estudo foi realizado em uma única instituição, com todas as punções sendo realizadas pela mesma equipe e englobando um número pequeno de pacientes. No entanto, mesmo com as limitações apresentadas, acreditamos que nossos resultados demonstram que a DP realizada por cirurgiões e utilizando drenos improvisados é eficaz e segura. 

6. CONCLUSÃO  

     Os resultados do nosso estudo mostraram que a drenagem percutânea guiada por ultrassom é um procedimento eficaz e seguro para o tratamento de coleções abdominais, apresentando alta taxa de resolubilidade, mesmo quando realizada por cirurgiões e com o uso de cateteres improvisados, e seu uso deve ser inserido e incentivado na prática diária dos cirurgiões.

7. REFERÊNCIAS 

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