REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10079699
Emanuella Alves Gonçalves
Raquel Farias Cyrino
Delaide Marinho Leandro
Glícia de Fátima Fernandes Oliveira
Maria Darlyane da Silva Araújo
Bianca Karolyne Reis de Barros
Igor Zarpellon Campelo de Queiroz
Marcos Ramon Ribeiro dos Santos Mendes
Gislane Souza de Andrade
Sandgy Ana Araújo Guimarães
Anne Karoline de Carvalho Nunes
Héllen Viviany Barros da Silva Sá
Isla Vargas Viana Santana
Maria Klara Waldmann
Dirceu José Alves Júnior
1. INTRODUÇÃO
Através da camada muscular do cólon, que os divertículos colônicos são herniações não complicadas da mucosa e da submucosa colônica. Quando com o tempo ocorrem essas modificações são definidos falsos divertículos ou pseudodivertículos, já que não envolvem todas as camadas da parede dos cólons, pois se envolvessem, seriam chamados de divertículos verdadeiros (KOHL et al., 2018).
Diverticulose é quando se tem divertículos assintomáticos no cólon. Entretanto, doença diverticular dos cólons somente ocorre com a presença de manifestações clínicas. Essa doença se dá, principalmente, no cólon sigmoide, mas pode ocorrer no cólon direito (KOHL et al., 2018).
A etiologia da diverticulite ainda é pouco difundida, mas entende-se que ocorre pela baixa ingestão de fibras, gerando fezes volumosas com pequena quantidade de água, o que acontecem alterações no trânsito intestinal e aumento da pressão intracolônica. Com isso, a organização das artérias no cólon junto com o aumento da pressão intraluminal favorece o surgimento dos divertículos. Outro fator de aumento da pressão intraluminal é a deposição aumentada de elastina nas tênias do cólon, porque causa o encurtamento e gera a formação do divertículo (WARNER et al., 2007).
A principal complicação da doença diverticular é a diverticulite aguda. Então, a doença diverticular complicada se dá por uma perfuração intestinal. O seu tratamento pode ocorrer por uma diversidade de técnicas, que podem ser conservadoras ou cirúrgicas, conforme a gravidade dela (CIROCCHI et al., 2021).
Diante das manifestações clínicas que envolvem a patologia diverticulite complicada e as opções de intervenções conservadoras e não conservadoras, o objetivo do presente estudo foi sintetizar e analisar criticamente as informações da literatura científica, expondo as suas principais características, exames de diagnóstico e resultados mais eficazes e relevantes.
2. DISCUSSÃO
2.1.DEFINIÇÃO
A diverticulite é um processo inflamatório dos divertículos do cólon por causa da erosão da parede, que ocorre pelo aumento de pressão intraluminal. Ela pode ser de quatro tipos: aguda, crônica, não complicada e complicada. Entretanto, ocorrendo abscesso, fístula, perfuração ou obstrução, ela é classificada como diverticulite complicada, que, dependendo de sua gravidade, pode ser classificada pelos critérios de Hinchey. A Hinchey 1b é a formação de abscesso pericólico ou mesocólico < 5cm na proximidade do processo inflamatório primário (TOWNSEND, 2019).
2.2. EPIDEMIOLOGIA
Em pessoas com menos de 50 anos de idade a diverticulose é mais prevalente em homens, mas acima dos 70 anos de idade é bem mais prevalente nas mulheres. Quanto aos seus tipos ela se manifesta da seguinte forma: 80% das diverticuloses são assintomáticas, 5% a 15% ocorrem com sangramento, 4% a 15% se manifestam com diverticulite, onde 15% são complicadas (PEERY; SANDLER, 2013).
2.3. ETIOLOGIA
Não se tem o conhecimento de como é a formação dos divertículos. No entanto, entende-se que uma dieta pobre em fibras e fatores genéticos podem levar à formação de fezes pouco hidratadas, o que causa o aumento da pressão intraluminal, facilitando o surgimento e a inflamação dos divertículos (WEIZMAN; NGUYEN, 2011).
2.4. FISIOPATOLOGIA
Existem fatores que influenciam a formação da diverticulite, tais como: motilidade intestinal alterada, baixa ingesta de fibras na dieta, aumento da pressão intraluminal e estrutura colônica modificada. Entretanto, a causa principal é, geralmente, uma perfuração do divertículo com necrose focal e a inflamação pode ser controlada por estruturas adjacentes, por exemplo, a gordura pericólica, ou extinta (SALLES, 2012).
2.5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas ocorrem por causa do processo inflamatório, então se a inflamação aumentar, elas serão mais graves. Elas podem ser: náuseas, vômitos, febre baixa, dor abdominal principalmente no quadrante inferior esquerdo, hábito intestinal alterado junto com constipação em 50% dos casos e diarreia em 25% e peritonite localizada ou massa palpável em fossa ilíaca esquerda (TOWNSEND, 2019).
O quadro clínico pode evoluir para um comprometimento sistêmico com choque, taquicardia quando tem peritonite generalizada e hipotensão, mas essa evolução é rara. No caso de Hinchey 1b, o abscesso é a complicação mais comum e pode ser representado como uma massa bem evidente na região pericolônica (ANGENETE et al., 2017).
2.6. DIAGNÓSTICO
Nos exames laboratoriais pode-se verificar alterações, como: aumento da proteína C reativa, leucocitúria por causa da proximidade com a bexiga, onde pode haver cultura positiva para bactérias colônicas e leucocitose com desvio à esquerda (SALLES, 2012).
Quanto aos exames de imagem, tem-se que a tomografia computadorizada de abdômen e pelve é o exame de escolha e nela podemos observar aumento da densidade de tecidos moles, presença de divertículos, obstrução, líquido livre na cavidade abdominal, pneumoperitônio e espessamento da parede intestinal > 4mm. Enema opaco e colonoscopia são contraindicados, já a ultrassonografia tem boa sensibilidade e especificidade, mas ela é operador dependente (KOHL et al., 2018).
2.6.1. ACHADOS RADIOLÓGICOS
Figuras A e B: Imagens de tomografia computadorizada com contraste (fase portal) nos cortes coronal (A) e sagital (B), evidenciando área de espessamento segmentar circunferencial no cólon sigmóide, em uma extensão de cerca de, de cerca de, caracterizado por hiperrealce da mucosa e edema da submucosa, associado a alterações inflamatórias pericolônicas. Em posição cranial, e em estreita relação com os achados previamente descritos, há coleção irregular de paredes perceptíveis, com algumas bolhas de gás em seu interior. Identificam-se, ainda, trajetos comunicante entre a coleção e a alça adjacente. Diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico (Hinchey IB).
Os exames de imagem têm um papel crucial para o adequado manejo da diverticulite aguda dos cólons (DAC). Para uma boa avaliação, a Tomografia computadorizada (TC) é o melhor método de imagem para a escolha pelos protocolos da Sociedade Americana de Coloproctologia, com uma acurácia de mais de 90%. Para uma boa avaliação tomográfica, deve-se ser adotado o uso de contraste administrado por via intravenosa, endorretal e/ou via retal. Recomenda-se que a aquisição se estenda desde o diafragma até a sínfise púbica (ANDEWEG et al., 2013).
A contrastação das alças colônicas facilita a detecção da Diverticulite Aguda Complicada (DAC) e suas complicações, como perfuração, fístulas e abscessos. Para que atinja todo o cólon, deve-se introduzir por via retal 500 a 1000 ml de contraste iodado diluído a 5-10%, sem pressão, utilizando manobras de rotação para obter a progressão do contraste até o ceco. O uso endorretal de ar e água não interfere na realização da colonoscopia por TC ou angiotomografia. (Sociedade Francesa de Radiologia, 2011).
O diagnóstico tomográfico é obtido com os seguintes achados:
- Identificar o divertículo inflamado, pois apresenta uma sensibilidade de 43% e especificidade de 100%;
- Espessamento parietal intestinal, devido possuir sensibilidade de 96% e especificidade de 91%;
- Sinais inflamatórios na gordura pericolônica e espessamento da fáscia lateroconal, que tem uma sensibilidade de 95% e 50% de especificidade de 90% e 100%, respectivamente;
- Sinais de perfuração intestinal, que possui sensibilidade de 30% e especificidade de 100%;
- Abscesso pericolonico ou à distância, que apresenta uma sensibilidade de 58% e especificidade de 99%.
O espessamento parietal, divertículos colônicos, no plano coronal (figura A), associados a espessamento da parede intestinal superior a 1,0 cm, por uma extensão de 8,0 cm. No plano sagital (figura B), contraste endorretal, demonstra trajeto fistulosos. A hipótese diagnóstica para fístula pode ser aventada quando existe identificação de tecido inflamatório ou obliteração e densificação da gordura entre o cólon e os órgãos adjacentes, além de gás endoluminal, como gás na luz vesical ou no canal vaginal.
As mais recentes classificações dividem a DAC em dois grandes grupos: os complicados e os não complicados. Estes últimos, são caracterizados apenas por espessamento da parede dos divertículos, com aumento da densidade da gordura pericolônica. Já a DAC complicada é dividida em estágios. No estágio 1ª, notam-se bolhas de ar pericolônicas, com pouco líquido, sem abscesso. No estágio 1B, o abscesso é menor que 4 cm e, no estágio 2ª, o abscesso é maior que 4 cm. No estágio 2B, pode haver ar distante a mais de 5 cm da alça inflamada, no estágio 3, há fluído difuso sem ar livre distante e, no estágio 4, o ar está presente à distância. (KLARENBEEK et al., 2012).
2.7. TRATAMENTO
O tratamento da diverticulite complicada pode ser ambulatorial ou cirúrgico. O que vai definir qual tipo será realizado para cada paciente é em qual classificação de Hinchey a doença dele se enquadra e ela é obtida por meio dos exames de imagem. Através desses exames se pode fazer o planejamento terapêutico e avaliar o prognóstico do paciente (CIROCCHI et al., 2021).
A classificação de Hinchey 1b é quando ocorre abscesso pericólico confinado ao mesentério. Então, como ele é < 4cm de diâmetro e sem peritonite, é feito o tratamento com antibioticoterapia e repouso intestinal (TOWNSEND, 2019).
3. CONCLUSÃO
A doença diverticular é uma patologia que tem tido sua prevalência aumentada nos últimos anos. Com isso, se deve reconhecer os comportamentos de risco nos pacientes para que se oriente hábitos saudáveis, evitando a formação de divertículos.
Até que o resultado da tomografia de abdômen esteja pronto, deve-se iniciar a antibioticoterapia empírica. No entanto, logo após o resultado, faz-se necessário classificar de acordo com os critérios de Hinchey, com o intuito de avaliar a necessidade ou não de intervenção cirúrgica.
Conclui-se que tem que classificar a diverticulite complicada, através dos exames de imagem, com a classificação de Hinchey, para que se analise de forma eficaz o tipo de tratamento que o paciente será submetido e o seu prognóstico.
REFERÊNCIAS
ANDEWEG et al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig. Surg., 2013.
ANGENETE, E et al. Laparoscopic lavage is superior to colon resection for perforated purulent diverticulitis-a meta-analysis. Int J Colorectal Dis., 2017;
CIROCCHI, R et al. The role of damage control surgery in the treatment of perforated colonic diverticulitis: a systematic review and metaanalysis. Int J Colorectal Dis., 2021;
KLARENBEEK et al. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int. J. Colorectal Dis., 2012.
KOHL, A. et al. Two-year results of the randomized clinical trial DILALA comparing laparoscopic lavage with resection as treatment for perforated diverticulitis. Br J Surg., 2018;
PEERY, AF; SANDLER, RS. Diverticular disease: reconsidering conventional wisdom. Clin Gastroenterol Hepatol., 2013;
SALLES, RLA. Doença diverticular dos cólons e diverticulite aguda: o que o clínico deve saber. Rev Med Minas Gerais, 2012;
TOWNSEND, CM. Sabiston Tratado de Cirurgia – A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. (20th edição). Rio de Janeiro: Grupo GEN; 2019;
WARNER, E et al. Fourteen-year study of hospital admissions for diverticular disease in Ontario. Can J Gastroenterol., 2007;
WEIZMAN, AV; NGUYEN, GC. Diverticular disease: epidemiology and management. Can J Gastroenterol., 2011.
Emanuella Alves Gonçalves
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro do Norte/CE
(https://orcid.org/0000-0003-0153-0348)
Raquel Farias Cyrino
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0006-6262-7177)
Delaide Marinho Leandro
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0000-0002-7916-5646)
Glícia de Fátima Fernandes Oliveira
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0006-6030-5975)
Maria Darlyane da Silva Araújo
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0003-3381-860X)
Bianca Karolyne Reis de Barros
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0003-5961-8091)
Igor Zarpellon Campelo de Queiroz
Acadêmico de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0000-0002-5267-2146)
Marcos Ramon Ribeiro dos Santos Mendes
Acadêmico de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0000-0001-9176-6797)
Gislane Souza de Andrade
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0004-1991-9962)
Sandgy Ana Araújo Guimarães
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0003-4229-7420)
Anne Karoline de Carvalho Nunes
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0002-9392620X)
Héllen Viviany Barros da Silva Sá
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0003-3149-6088)
Isla Vargas Viana Santana
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0009-4554-8727)
Maria Klara Waldmann
Acadêmica de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0009-0002-0167-1626)
Dirceu José Alves Júnior
Acadêmico de Medicina da Faculdade Estácio Idomed de Juazeiro da Bahia
(https://orcid.org/0000-0002-3830-0186)