REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10079339
André Joaquim De Araújo Neto
Arícia Maria Macêdo Ribeiro
Bruna Michelle Cordeiro Ferreira Santos
Ezequiel Harisson De Sousa Bezerra
Francisco Dantas Do Nascimento Neto
Hellen Brilhante De Lima
Lucas Edder De Souza Costa
Maria Luíza Costa De Brito
Mayko Tojal Rocha
Raquel Santos Dantas
Romeu Neves Furtado
Rose Anne Maria Rodrigues Tavares
Virginia Carol Cordeiro Ferreira Santos
Bruna Bortoloni Gouveia¹
RESUMO
A terminologia buraco macular é usada para descrever manifestações patológicas da mácula, clínica e histopatologicamente distintas, que variam desde uma discreta alteração da membrana limitante interna até uma completa escavação da retina neurossensorial. Muitas vezes, sendo uma condição idiopática relacionada à idade, que acomete principalmente pacientes do sexo feminino, como no caso estudado. A paciente, F.C.S.O, 63 anos, professora aposentada, procedente e residente em Juazeiro-BA, onde foi diagnosticada em 2021 com buraco de mácula no olho direito. No decorrer do ano, realizou duas cirurgias de vitrectomia, além do tratamento com medicamentos intravítreos, desistindo da terapêutica pelas dificuldades pós-cirúrgicas e pela não melhora dos sintomas, uma vez que consegue conviver com a enfermidade. Mediante ao caso, podemos perceber que o buraco macular é uma patologia que ainda não possui um tratamento que dispõe de grande êxito, além de que apresenta um pós-cirúrgico esgotante e penoso. Pode-se também perceber que atualmente, ainda são limitados os trabalhos científicos que estudam sobre o tema.
Palavras chaves: Mácula; Vitrectomia; Retinólogo.
1. INTRODUÇÃO
Algumas manifestações patológicas no buraco macular, o termo vem sendo comumente utilizado com a intenção de descrever algumas das apresentações patológicas na mácula, clínica e histopatologicamente distintas, essas podem variar desde uma discreta alteração da membrana limitante interna até mesmo maiores e completas escavações da retina neurossensorial. Vale ressaltar, que tem uma classificação que é utilizada para essas alterações maculares e é fragmentada em: pseudoburaco, cisto, buraco lamelar e buraco verdadeiro. Com relação ao desenvolvimento, apresenta de forma gradativa de acordo com sua evolução e pode ser variável com a etiologia e tempo de sua apresentação (TAVANO, et al; 1998).
O pseudo-buraco é uma solução de continuidade em uma membrana epirretiniana ou em um espessamento da interface vítreo-retiniana, que é ocasionada por um aumento de células gliais, células do epitélio pigmentado ou fibroblastos com metaplasia, e sendo comumente posterior à uma inflamação, rotura de retina, hemorragia vítrea, descolamento posterior do vítreo, lesão por trauma ou tratamento com crioterapia, diatermia e mais raramente com fotocoagulação (TAVANO, et al; 1998).
Segundo (Morgan, et al,1985) o aspecto do buraco de mácula pode mudar de acordo com o tempo. Pode ser aumentado de tamanho ou pode ser associado a uma membrana epirretiniana, porém, é raro que ocorra um descolamento de retina diretamente ligado à sua presença. Segundo (LEWIS, et al, 1986), a acuidade visual geralmente permanece estável ou piora progressivamente a longo prazo, com isso, é importante que os pacientes tenham conhecimento de que a melhora da visão é muito pouco provável.
Vários mecanismos com evolução variável dependendo de sua etiologia predominante. Trauma, edema macular cistóide, senilidade, degeneração miopia, deformação da parede ocular e estafiloma são classicamente descritos como causa de buraco macular, havendo outros mecanismos menos frequentes como uso de pilocarpina, retinopatia solar, fototerapia acidental e doença de Best. (TAVANO, et al; 1998).
Uma das técnicas de tratamento é a remoção da membrana limitante interna (MLI), que aumenta significativamente o sucesso anatômico e visual na cirurgia do BM, mas pode ser um procedimento cirúrgico tecnicamente difícil de ser realizado. Um dos principais fatores responsáveis pela dificuldade do procedimento é a identificação da MLI, pois a mesma é a primeira camada interna da retina, com uma espessura média de 1-3 micrômetros em pacientes não diabéticos. (BRASIL, et al; 2006)
Mais recentemente, o estudo das características pré-operatórias tem alcançado destaque. O tamanho do buraco e a espessura da retina ao redor do buraco foram apontados como fatores prognósticos importantes que devem ser avaliados no pré-operatório. O índice macular representa a razão entre a altura da parede do buraco macular e o diâmetro de sua base, sendo indicativo de melhor prognóstico o valor igual ou maior que 0,5. (DINIZ, et al; 2008) A cirurgia vitreorretiniana para tratamento do buraco macular foi inicialmente descrita em 1991, por Kelly e Wendel. Sua técnica básica, que inclui vitrectomia posterior via pars plana, remoção da hialóide posterior, troca fluido-ar, injeção de gás de longa duração e manutenção de decúbito ventral no pós-operatório tem sido mantida até os dias atuais. (KELLY, et al, 1991)
Segundo (OZTURK et al; 2016) a acuidade visual pode não melhorar como esperado em alguns pacientes, mesmo quando o fechamento anatômico do orifício é obtido após a cirurgia de buraco de mácula. Isso pode estar relacionado à atrofia macular pós-operatória, que pode ser diagnosticada em um escore CMT (Central Macular Thickness) reduzido no SD-OCT (Spectral-Domain Optical Coherence Tomography).
Este trabalho tem como objetivo descrever um caso clínico de uma paciente com buraco de mácula, que será detalhado seus aspectos clínicos, etiológicos e vivência com a doença, relatando a importância do diagnóstico e tratamento correto. Mostrando assim os riscos e dificuldades do seu pós-operatório de vitrectomia.
2. RELATO DE CASO
F.C.S.O, 63 anos, professora aposentada, procedente e residente em Juazeiro-BA, onde foi diagnosticada em 2018 com drusas e em 2021, foi descoberto o buraco de mácula no olho direito. Iniciou com quadro de diminuição da acuidade visual e deformidades na visão central no olho direito,e procurou o serviço de saúde, onde realizou tomografia de coerência óptica ocular (OCT) sendo diagnosticado drusas e deslocamento do epitélio pigmentar da retina no olho direito (Fig. 1).
Figura 1 – OCT sugestivo de drusas
Foi encaminhada para um médico retinólogo para o tratamento das drusas, no qual foram aplicadas 6 injeções intravítreas de anti fator de crescimento endotelial,a fim de evitar o avanço desse quadro. Após 2 meses do término do tratamento, foi diagnosticada com buraco de mácula por meio da OCT, no mês de março de 2021 (Fig. 2).
Figura 2 – OCT evidenciando buraco de mácula
Foi realizada a vitrectomia com o intuito de aproximar as bordas do buraco na mácula, na qual é injetado gás Hexafluoreto de Enxofre (SF6) que exerce uma pressão sob o buraco da mácula para induzir o fechamento. Na primeira cirurgia, não foi obtido o resultado esperado, uma vez que a porcentagem de aproximação foi abaixo das expectativas, sendo necessária a realização de uma segunda vitrectomia com o intervalo de seis meses, no entanto, a porcentagem de fechamento ainda está abaixo de 70%.
No pós-operatório, foi relatado bastante incômodo devido à necessidade de permanecer na posição de decúbito ventral, e em posição genupeitoral, podendo permanecer em 90º cerca de 15 minutos por hora, durante 21 dias.
Após um ano da cirurgia, embora não tenha havido o fechamento total do buraco na mácula, a paciente não perdeu a visão, mas ainda possui dificuldades de nitidez da visão central.
3. DISCUSSÃO
O relato de caso refere-se a uma paciente do sexo feminino, de 63 anos, que foi diagnosticada com drusas e deslocamento de retina em 2018 e em 2021 descobre um buraco na mácula do olho direito. As drusas são depósitos que podem aparecer na região da coróide do olho, podendo estar ao redor do nervo óptico ou em uma área conhecida como membrana de Bruch. Elas em sua grande maioria são subprodutos naturais do envelhecimento. O buraco de mácula é uma doença que atinge o centro da retina e com o passar do tempo cresce e forma uma fenda que diminui a capacidade de visão central, que cria uma espécie de “buraco negro” no centro da imagem. O buraco de mácula pode estar relacionado ao aparecimento das drusas, pois drusas quando não tratadas afetam diretamente a mácula, como ocorreu com a paciente do relato. O buraco de mácula também é comumente causado pelo envelhecimento, pois com a idade o vítreo (substância gelatinosa que preenche a cavidade posterior do olho) sofre alterações e tende a se descolar da retina o que pode causar tração em áreas onde era mais aderido como no nosso exemplo a mácula (BONANOMI, et al; 2005).
A paciente teve início com quadro de diminuição da acuidade visual e deformidades na visão central no olho direito, tendo realizado uma tomografia de coerência óptica ocular (OCT) para diagnóstico. Geralmente os pacientes que possuem um buraco macular relatam a perda de visão de longe, dificuldade de leitura e mancha acinzentada na região central da visão e alguns indivíduos ainda relatam distorção da imagem (FARAH, et al; 1998).
O buraco de mácula idiopático foi descrito no final do século XIX e tipicamente ocorre em mulheres na sexta ou sétima década de vida. (GASS, et al; 1998). Mas segundo AUGUSTO et al. (2016) em geral, o problema aparece após os 60 anos de idade, cerca de 2/3 dos pacientes são mulheres, sendo a doença unilateral em 80% dos casos. Os resultados encontrados neste estudo mostram que a prevalência de o buraco macular completo na população geral é de 7,8 casos em 100.000, por ano. Em geral, o problema aparece após os 60 anos de idade, como vimos neste caso (AUGUSTO et al. 2016). Uma vez com esses fatores de risco, pacientes tenha uma predisposição maior para desenvolver o buraco na mácula.
Como tratamento realizou-se a vitrectomia para aproximar as bordas do buraco na mácula, na qual é injetado gás Hexafluoreto de Enxofre (SF6) que exerce uma pressão sob o buraco da mácula para induzir e auxiliar no fechamento. Não houve sucesso na primeira cirurgia, realizando uma segunda vitrectomia 6 meses depois, porém a porcentagem de fechamento ainda se encontra abaixo dos 70%, apesar disso, a paciente não perdeu a visão, mas possui dificuldades de nitidez da visão central. O gás SF6 tem ação de tamponamento rápido, estudos sugerem que o tamponamento do gás SF6 combinado com remoção da Membrana limitante interna e posicionamento de face para baixo, oferece uma alternativa adequada para muitos dos pacientes com buracos maculares (KIM et al, 2008; HECHTI et al, 2019).
O tratamento para o buraco de mácula indicado é a cirurgia de vitrectomia, em que a melhora visual pode ocorrer em até 2 anos. Alguns estudos recentes mostram a principal melhora entre o sexto e o nono mês após a cirurgia. Quanto menos tempo de buraco, maior a chance de melhora visual (SUZUKI, et al, 2014). O buraco não pode ser tocado, por isso não é possível dar um ponto na área. O procedimento cirúrgico consiste em retirar fatores que dificultam o fechamento do buraco da mácula, isso é, que não o deixam cicatrizar. A técnica cirúrgica utilizada é chamada de vitrectomia, ela é indicada no tratamento de diversas patologias oculares, tais como: buraco de mácula, membrana epiretiniana, membrana sub-retiniana, descolamento de retina, retinopatia diabética, tromboses venosas e retinopatia da prematuridade. A vitrectomia é o procedimento cirúrgico que tem o objetivo remover o humor vítreo, um fluido gelatinoso e transparente que está presente no interior do globo ocular (DINIZ, et, al; 2008).
O procedimento é realizado na área ambulatorial, sem a necessidade de internação hospitalar. A cirurgia inicia com uma anestesia local, chamada de bloqueio peribulbar, o paciente recebe também uma sedação leve, com isso é removida estruturas que dificultam a aproximação das bordas (DINIZ, et, al; 2008). Apesar de passar por dois procedimentos de vitrectomia, não houve sucesso de 100% do fechamento do buraco da mácula, sugere-se que devido a idade avançada da paciente e pelas bordas do buraco estarem arredondadas isso dificultou a aproximação das bordas e o fechamento. A técnica inverte o flap da membrana limitante interna, para ajudar a fechar, e no final da cirurgia, é inserido um uma bolha de gás para tamponar o buraco, essa tensão superficial do gás, ajuda no fechamento do buraco, é como se fizesse uma pressão sob a área. É por isso que logo após a cirurgia é solicitado que o paciente olhe para baixo depois, porque o gás sobe e faz uma pressão no fundo do olho, facilitando esse fechamento (RAHIMY, MCCANNEL, 2016). Terminado o ato cirúrgico, o paciente retorna ao quarto com um curativo sobre o olho operado e geralmente recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte.O medo no pós-operatório, é o maior incômodo entre os pacientes, tendo em vista que precisa ficar em decúbito ventral (Olhando para o solo) (TOURNAMBE, POLINER, GROTE, 1997). Dores moderadas são habituais e a recuperação visual, parcial ou total, no olho operado ocorre lentamente, dias ou semanas após a cirurgia. O uso de medicação pós-cirúrgica deve ser prescrito. Após o procedimento, os médicos pedem que o paciente mantenha a cabeça baixa em média de 5 dias. Além disso, o pós-operatório tem como habitual o uso de colírios (gotas) de antibióticos e anti-inflamatórios com duração em média de 1 mês. É importante o uso da medicação prescrita para uma boa recuperação (PINTO, 2021). Esse pós-cirúrgico foi o que desencorajou a paciente a desistir de passar por uma nova cirurgia.
Após a cirurgia é normal o paciente ficar com a visão pior do que antes da cirurgia, por conta do gás que está na região do olho. Essa absorção do gás demora de 2 semanas a 2 meses, dependendo do gás e do organismo do paciente. Mesmo após esse procedimento não é garantido o retorno imediato da visão, o ideal é continuar consultas de rotina e reavaliar o paciente dentro do período de 6 meses (PINTO, 2021). O que foi notado pela paciente, em que após dois procedimentos cirúrgicos, continua com baixa acuidade visual e precisar ir com periodicidade ao retinólogo.
O retinólogo é o profissional responsável por realizar exames detalhados na retina, diagnosticar e tratar doenças, como por exemplo as drusas. Para sua formação, é necessário a residência em oftalmologia, que dura três anos, e uma subespecialização (fellowship) em retina e vítreo, com duração de dois a três anos, que contempla uma parte clínica e uma parte cirúrgica (MENDES, 2019). Sendo assim, o retinólogo é o especialista mais indicado para avaliar a retina por meio dos exames citados e o estado real de saúde do fundo do olho. Além disso, ele é treinado para realizar procedimentos cirúrgicos e clínicos, tratando doenças como o descolamento de retina e a degeneração macular relacionada à idade.
Um estudo realizado com 52 pessoas demonstrou que, um total de 9,7% dos pacientes que foram submetidos vitrectomia posterior via pars-plana com peeling de membrana limitante interna auxiliada por azul trypan e tamponamento com gás SF6 a 25% para os estágios 2, 3 e 4 dos buracos maculares, não obtiveram o fechamento do buraco macular. O uso do gás SF6 em cirurgias de vitrectomia acarreta um pós-operatório mais delicado necessitando um apoio familiar, devido aos cuidados com o paciente serem maiores, entre elas a necessidade de permanecer na posição pronada, durante 7 dias (BASTOS, et al, 2020). Além do cuidado no pós-operatório, é importante o apoio da família nos casos da cirurgia sem sucesso, isso devido às limitações que a paciente possui devido a baixa acuidade visual.
4. CONCLUSÃO
O desenvolvimento do presente relato de caso possibilitou compreender o desafio dessa enfermidade, tanto pelo caráter debilitante, tanto pela reduzida efetividade do tratamento como pela recuperação cirúrgica difícil, o que consequentemente leva a uma baixa adesão por parte dos pacientes. É possível também perceber que o paciente irá passar por um processo de adaptação, pois enfrentará dificuldades para realizar atividades cotidianas, afetando assim a vida desse em inúmeros âmbitos.
Além disso, também permitiu observar que apesar da importância e relevância de estudos acerca do buraco macular, esse ainda é um assunto que necessita de aprofundamento e investigações científicas e teóricas, por tratar-se de um tema pouco abordado nos dias atuais.
REFERÊNCIAS
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Anexo 1
André Joaquim de Araújo Neto
CPF: 066.683.703-14
E-mail: andreneto7@hotmail.com
Orcid: 0000-0001-8067-2250
Aricia Maria Macêdo Ribeiro
CPF: 063.253.973-98
E-mail: ariciammrib@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0009-6070-4820
Bruna Michelle Cordeiro Ferreira Santos
CPF: 065.196.095-95
E-mail: brunamichellecordeiro@outlook.com.br
Orcid : https://orcid.org/0009-0006-8663-2739
Ezequiel Harisson de Sousa Bezerra
CPF: 059.659.123-31
E-mail: ezequielbsharisson@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-3742-2087
Francisco Dantas do Nascimento Neto
CPF: 050.566.123-32
E-mail: chiconeto20@hotmail.com
Orcid: 0009-0007-9935-9759
Hellen Brilhante de Lima
CPF: 06317579377
E-mail: hellenbrilhante@gmail.com
Orcid: 0009-0006-3161-4111
Lucas Edder de Souza Costa
CPF: 06317579377
E-mail: luteerri@hotmail.com
Orcid: 0000-0002-2646-2436
Maria Luiza Costa de Brito
CPF: 05768061533
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Orcid: https://orcid.org/0009-0008-4228-5792
Mayko Tojal Rocha:
CPF: 032.729.874-01
E-mail: maykotojal@hotmail.com
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9565-2591
Raquel Santos Dantas
CPF: 861.715.555-84
E-mail: raquelsdmed@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0004-5352-1712
Romeu Neves Furtado
CPF: 064.132.493-66
E-mail: romeunevesfurtado@hotmail.com
Orcid: 0009-0009-9698-8976
Rose Anne Maria Rodrigues Tavares
CPF: 072.542.973-97
E-mail: roseamrt3@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0005-6580-6050
Virgínia Carol Cordeiro Ferreira Santos
PF: 85908549576
E-mail: virginiacarolja@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0009-0002-0175-3832
¹ORIENTADOR (A): Bruna Bortoloni Gouveia