ORAL DISEASES THAT CAN AFFECT PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10076493
Felipe Brasil Campos1
Saliny da Silva Sumaeta2
Vivian dos Santos Franco3
Hannah Marcelle Paulain Carvalho4
RESUMO
Pacientes admitidos nas UTI’s podem vir a ter uma higiene bucal inadequada favorecendo a formação de um biofilme patogênico contendo micro-organismos que podem afetar os pulmões, ainda, pacientes que apresentem doença periodontal. Diante disso, este trabalho tem como objetivo geral realizar uma revisão literária sobre as doenças orais que acometem os pacientes na UTI reunindo informações existentes sobre o assunto com intuito de facilitar o conhecimento, estabelecer os métodos que mais acarretam as doenças orais na UTI, neste processo identificar as mesmas e os possíveis tratamentos. Trata-se de um estudo do tipo revisão bibliográfica de caráter qualitativo e de natureza aplicada, por se tratar de uma abordagem de forma exploratória sobre um contexto da problemática no cotidiano da sociedade. Os resultados apresentados no estudo mostraram que a presença de um cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar é essencial nas unidades de saúde, para que, então, a odontologia possa dividir responsabilidades com outros integrantes da equipe de saúde, principalmente nas orientações referentes ao controle das infecções e da melhor oferta de conforto a esses pacientes, sendo evitado e previno doenças orais que podem acometer paciente na UTI. É concluído que a proporção de pacientes internados em UTI com má higiene bucal, necessitando de tratamento odontológico ativo para periodontite ou cárie dentária, é alta. Intervenções odontológicas devem ser incluídas no protocolo de cuidados bucais para pacientes de UTI, uma vez que o manejo da higiene bucal com escovação e enxaguatório bucal isoladamente não pode tratar doenças bacterianas bucais, como periodontite e cárie dentária.
Palavras-chave: Odontologia hospitalar. Cuidados bucais. Unidade de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Patients admitted to ICUs may have inadequate oral hygiene, favoring the formation of a pathogenic biofilm containing microorganisms that can affect the lungs, as well as patients with periodontal disease. Therefore, this work has the general objective of carrying out a literary review on the oral diseases that affect patients in the ICU, gathering existing information on the subject with the aim of facilitating knowledge, establishing the methods that most cause oral diseases in the ICU, in this process identify them and possible treatments. This is a bibliographical review study of a qualitative and applied nature, as it is an exploratory approach to a context of problems in everyday society. The results presented in the study showed that the presence of a dental surgeon in the multidisciplinary team is essential in health units, so that dentistry can then share responsibilities with other members of the health team, especially in guidelines regarding infection control. and offering better comfort to these patients, avoiding and preventing oral diseases that can affect patients in the ICU. It is concluded that the proportion of patients admitted to the ICU with poor oral hygiene, requiring active dental treatment for periodontitis or tooth decay, is high. Dental interventions should be included in the oral care protocol for ICU patients, as managing oral hygiene with brushing and mouthwash alone cannot treat oral bacterial diseases such as periodontitis and tooth decay.
Keywords: Hospital dentistry. Oral care. Intensive care unit.
1 INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva (UTI) é uma unidade hospitalar para pacientes que necessitam de cuidados intensivos por uma equipe especializada composta por profissionais de diferentes áreas. Durante a internação em UTI’s, o uso de alguns medicamentos, aparelhos de ventilação mecânica, higienização oral insatisfatória, má higienização do tubo em pacientes entubados podem contribuir para o aparecimento de infecções orais e nosocomiais como: doenças periodontais, candidíase, úlceras traumáticas, xerostomia, saburra lingual, halitose, pneumonia e entre outras (TEJO, ANDRADE & FERREIRA, 2021).
Pacientes admitidos nas UTI’s podem vir a ter uma higiene bucal inadequada favorecendo a formação de um biofilme patogênico contendo micro-organismos que podem afetar os pulmões, ainda, pacientes que apresentem doença periodontal, possuem em seu biofilme micro-organismos que vão propiciar a instalação de infecções respiratórias, tais como a pneumonia (SILVA et al., 2021).
A pneumonia nosocomial (PNM) ou hospitalar, é uma das principais infecções que acometem pacientes internados na UTI, pode ser originada por microrganismos que proliferam na orofaringe afetando até os pulmões, favorecendo a instalação da PNM a qual está relacionada com aumento do tempo de hospitalização dos pacientes, onerando o tratamento ou então, causando o óbito (PEREIRA & BAISEREBO, 2018).
São inúmeras as vias relatadas de entrada dos microrganismos para o trato respiratório, como: inoculação direta por aspiração, inalação de aerossóis infectados, disseminação teratógena, disseminação hematógena e extensão da infecção de áreas adjacentes. Destas, a aspiração de microrganismos da cavidade oral e da orofaringe é a via mais comum de infecção, significando então que a microbiota oral tem papel primordial na etiologia das infecções pulmonares. Em pacientes extremamente comprometidos, as bactérias presentes na cavidade oral, predominantemente gram-positivas, podem passar a ter características anaeróbicas gram-negativas; estes microrganismos que colonizam a cavidade oral são mais virulentos comparados aos organismos presentes naturalmente, agravando o risco de infecção e proporcionando respostas não satisfatórias à invasão bacteriana aos pulmões. (PEREIRA & BAISEREBO, 2018).
A presença de um cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar destas unidades, é de suma importância para que, então, a odontologia possa dividir responsabilidades com outros integrantes da equipe de saúde, principalmente nas orientações referentes ao controle das infecções e da melhor oferta de conforto a esses pacientes. Entre as atribuições deste profissional está o atendimento específico para a conservação da higiene oral e da saúde do sistema estomatognático do paciente durante sua internação, por meio do controle do biofilme oral, da realização de ações preventivas e do tratamento de doenças orais, como a cárie, a doença periodontal, as infecções peri-implantares, as estomatites e outros (PEREIRA & BAISEREBO, 2018).
Por isso, a saude bucal do paciente internados na UTI tem de ser tratada com importância não somente pelos enfermeiros e dentistas, mas por toda equipe responsável pelo paciente. (OLIVEIRA et lá. ,2020).
Alguns protocolos de cuidados orais têm sido descritos na literatura com finalidade de diminuir ou erradicar as doenças que acometem pacientes nas UTI’s tais como a remoção de cálculos, extrações dentárias, tratamento minimamente invasivo (atraumático) de lesões de cárie e higienização com clorexidina (LEÃO, 2019).
Este trabalho tem como objetivo geral realizar uma revisão literária sobre as doenças orais que acometem os pacientes na UTI reunindo informações existentes sobre o assunto com intuito de facilitar o conhecimento, estabelecer os métodos que mais acarretam as doenças orais na UTI, neste processo identificar as mesmas e os possíveis tratamentos.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo do tipo revisão bibliográfica de caráter qualitativo e de natureza aplicada, por se tratar de uma abordagem de forma exploratória sobre um contexto da problemática no cotidiano da sociedade.
A ferramenta utilizada para coleta de dados, foram bases de dados eletrônicas consultados, sendo utilizadas as bibliotecas virtuais, consideradas como banco de dados, as escolhidas foram: Pubmed, LILACS e Scielo (Scientific Eletronic tipo de fonte utilizada para composição desta pesquisa foram artigos científicos e livros do sobre fisiologia humana. Também foram utilizadas fontes de órgãos oficiais.
Para elegibilidade das pesquisas selecionadas foram utilizados como filtro inclusivo: estudos realizados entre o ano de 2018 a 2023; pesquisas sem relação da utilização de anticoncepcional e o desenvolvimento de trombofilia. Além disso, foram incluídas apenas pesquisas que estivessem com acesso liberado para leitura. Critérios de exclusão: Para inelegibilidade das pesquisas foram utilizados os seguintes critérios: Duplicidade de estudos nas bases de dados, estudos não liberados de forma integral e gratuita.
Além disso, para maior filtro da seleção das pesquisas foram utilizados os seguintes descritores: “Hospital Dentistry” OR “Oral care” OR “Intensive care unit” OR “Internação hospitalar” OU “Hospitalização” OU “Serviço de emergência” E “Saúde bucal” E “Higiene bucal” OU “Placa dentária” e separados pelos operadores booleanos “OR”, “AND” e “NOT”, todos em caixa alta.
A seleção dos estudos e a sintetização das informações principais de cada pesquisa selecionada foi realizada durante o período de Agosto a Outubro do ano de 2023. A análise foi realizada nos estudos que passaram pela etapa de inclusão e elegibilidade dos dados. Após isso, os criterios de análise se baseia na avaliação da relevância dos resultados apresentados em cada estudo. Sendo analisada a metodologia de pesquisa escolhida por cada estudo científico.
Libray Online). Além disso, também foram utilizadas fontes de dados físicas pesquisas na biblioteca da universidade.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Através da seleção de estudos para composição dos resultados foi possível selecionar nas bases de dados eletrônicas utilizadas cerca de 10 pesquisas no total, somando as três bases escolhidas, de acordo com os critérios de elegibilidade escolhidos e utilizados. Diante disso, foi realizada a análise nos estudos e coletados as principais informações dos resultados encontrados.
Diante disso, os principais resultados encontrados nos 10 estudos selecionados, estão apresentados de forma descritiva no decorrer desta discussão. Este estudo multicêntrico examinou documentos literários que abordaram em suas pesquisas documentos que totalizaram cerca de sete artigos, os quais descreveram as condições bucais antes da intervenção em pacientes de UTI.
O estudo de Dias et al., (2021) mostrou que uma unidade de terapia intensiva (UTI) restaura a vida de pacientes gravemente enfermos e minimiza danos a órgãos, e é um local onde pacientes que necessitam de cuidados intensivos e monitoramento, como pacientes de unidades de terapia intensiva médica e cirúrgica, podem ser tratados preferencialmente. Os pacientes na UTI têm dificuldade para engolir pela cavidade oral, e a intubação endotraqueal nos pacientes da UTI é frequentemente realizada para manter as vias aéreas abertas.
A pesquisa de Souza et al., (2021), relatou que as condições bucais podem piorar quando pacientes gerais são internados na UTI. Como os pacientes da UTI mantinham a boca aberta, apresentavam falta de secreção de saliva, o que reduzia significativamente a autolimpeza da cavidade oral. A saliva tem um papel essencial na manutenção da umidade da mucosa oral, na limpeza da boca, proporcionando efeito antibacteriano e remineralizando os dentes. Quando a taxa de fluxo de saliva é reduzida, a colonização bacteriana do biofilme oral na superfície dentária é acelerada e a possibilidade de desenvolvimento de doença periodontal aumenta. Um fluxo de saliva reduzido pode aumentar a infecção fúngica clínica, que é uma infecção oportunista comum. Este tipo de infecção inclui candidíase oral.
Outro estudo colaborou com esses resultados, a pesquisa de Soares, Rodrigues e Belfort (2019) mostrou que pacientes em UTIs muitas vezes apresentam dificuldades para completar a higiene bucal devido a disfunções, doenças e idade avançada, o que pode ser responsável por um ambiente bucal deficiente. O ambiente oral deficiente resulta na colonização de patógenos respiratórios em pacientes de UTI, que é a principal causa do desenvolvimento de doenças bucais nesse ambiente.
Em 2017, Steel, et al. (2017) revisou os estudos publicados de 2000 a junho de 2017 sobre a condição bucal de pacientes internados em UTIs hospitalares. Em um estudo com 150 pacientes de cuidados intensivos (idades de 58 a 94 anos) no Reino Unido, 75% dos pacientes com dentição natural necessitaram de intervenção cirúrgica odontológica, 38% dos pacientes que usavam dentaduras tiveram candidíase relacionada à dentadura e 85% dos pacientes nunca tiveram visitou uma clínica odontológica por mais de um ano.
Em um estudo realizado em Israel em 225 pacientes com mais de 65 anos de idade, 65% necessitavam de tratamento odontológico direto e 56% apresentavam candidíase pseudomembranosa. Em um estudo com 200 pacientes na Nova Zelândia, 90% necessitavam de tratamento periodontal, como raspagem, e 71% necessitavam de extração ou tratamento de cárie e tinham uma média de 1,9 dentes cariados.
Em um estudo com 575 pacientes em uma semana de internação na Austrália, 76% dos pacientes responderam que sua condição bucal não era saudável e 38% indicaram que tinham higiene bucal ruim. Além disso, foi relatado que quanto pior a condição bucal, mais ela estava associada à demência ou insuficiência renal moderada.
Em um RCT de 2018, Bellissimo-Rodrigues et al. (2018) relataram que a maioria das infecções do trato respiratório foi evitada por dentistas que forneceram cuidados orais ativos (escovação de dentes, limpeza da língua, raspagem, alisamento radicular, restauração de cárie e extração) para pacientes de UTI.
Além disso, 254 pacientes internados na UTI foram avaliados quanto à saúde bucal, e as seguintes doenças bucais foram relatadas com alta frequência: gengivite (54,8%), estado totalmente edêntulo (38,2%), periodontite (29,5%), cárie dentária (29,1 %), fraturas dentárias que requerem extração (raízes residuais, 17,0%), mucosite (6,3%), candidíase oral (1,6%) e abscesso dentário (0,8%).
Todas essas doenças, exceto o estado completamente edêntulo, eram condições infecciosas e inflamatórias que não podiam ser resolvidas sem tratamento odontológico ativo. Portanto, em comparação com os cuidados bucais realizados por enfermeiras usando CHX, o tratamento ativo por dentistas preveniu mais infecções respiratórias em pacientes de UTI; portanto, o envolvimento ativo dos dentistas não é apenas logicamente válido, mas também tem importantes implicações clínicas.
O Guia de Avaliação Oral modificado foi utilizado principalmente como instrumento de avaliação oral pelos enfermeiros. Esta diretriz usa observações subjetivas para avaliar seis áreas, incluindo lábios, mucosa, língua, gengiva e saliva, em uma escala de 3 pontos. A pontuação total varia de 6 a 18 pontos, sendo que pontuações mais baixas indicam melhor condição bucal.
No entanto, não está claro como essas diretrizes se correlacionam com as condições bucais gerais, como placa ou cálculo, profundidade da bolsa periodontal, BOP e número de dentes remanescentes. Em um estudo de 2014 comparando os efeitos da administração oral de bicarbonato de sódio a 5%, CXH a 0,2% e solução salina normal, os escores médios da Avaliação de Saúde Bucal antes e 4 dias após a intervenção foram 7,68 e 9,80, respectivamente.
Observou-se que todos os escores ficaram entre 6 e 10 pontos, o que implicou em “Disfunção leve”. Posteriormente, os mesmos autores observaram que não havia diferença entre os três tipos de função oral. No entanto, não foi possível definir qual condição o estado “Disfunção leve” indicou neste estudo do ponto de vista odontológico. Portanto, não havia evidências suficientes para discutir o efeito dos cuidados bucais de uma perspectiva odontológica de acordo com os tipos de funções orais reivindicadas.
Considerando que o sangramento gengival durante a internação é BOP, que é um indicador diagnóstico de gengivite, os pacientes com má higiene bucal provavelmente precisariam de tratamento odontológico ativo para gengivite ou periodontite porque o sangramento simplesmente não pode ser resolvido com escovação ou aplicação de CHX.
Além disso, um swab de CHX a 0,1% foi aplicado com protocolos mecânicos, sugerindo melhor acidez salivar, umidade oral na mucosa e pontuações modificadas do Guia de Avaliação Oral, mas nenhum dado estava disponível para discussão do ponto de vista odontológico. Assim, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças recomenda o manejo da higiene bucal como método de prevenção da PAV.
Em pacientes de UTI em ventilação mecânica, especialmente aqueles com má higiene bucal, o risco de PAV é facilitado pelo acúmulo de placa. Alguns estudos anteriores relataram que a taxa de mortalidade na UTI hospitalar associada à PAV não foi diferente entre a aplicação de CHX e uma escova de dentes.
No entanto, um artigo de revisão recente sobre RCTs de 2008 a 2018 relatou que a prevenção de PAV e o manejo oral de pacientes estão intimamente relacionados e são fatores importantes na redução da taxa de mortalidade de pacientes de UTI. Além disso, para diminuir a incidência de PAV, cuidados bucais adequados devem ser considerados como parte do plano de tratamento médico quando os pacientes são admitidos em uma UTI, e a necessidade de protocolos de tratamento de cuidados bucais foi sugerida.
Muitos investigadores analisaram o efeito da gestão da higiene oral comparando vários tipos de produtos de higiene oral e métodos de higiene oral. Para analisar com precisão esse efeito, é importante um indicador eficaz que possa avaliar objetivamente as condições bucais. No entanto, estudos usando o Guia de Avaliação Oral modificado mostraram que não há diferenças nos achados de higiene bucal com diferentes métodos de higiene bucal.
Em contraste, estudos em que a avaliação odontológica, como pontuação de placa, ou avaliação objetiva, como identificação bacteriana, foram realizadas mostraram diferenças claras nos resultados entre vários métodos de higiene bucal, permitindo comparações dos efeitos dos métodos de higiene oral. Portanto, estudos devem ser conduzidos usando indicadores de avaliação objetiva para identificar o método de manejo oral mais eficaz.
A pesquisa de Almeida et al., (2021), afirmou através dos seus resultados que manter a saúde bucal em pacientes gravemente enfermos é importante, pois a má higiene bucal está associada a desfechos desfavoráveis, como pneumonia. No entanto, a limpeza da cavidade oral em pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles em ventilação mecânica, é um desafio particular, pois falta base científica relativamente à técnica apropriada, frequência de cuidados e insumos e produtos preferidos.
Segundo Santos et al., (2018) devido a problemas médicos graves, as medidas adequadas de higiene oral podem não ser focadas no caso de um paciente gravemente doente. A escovação rotineira dos dentes, o uso do fio dental ou a língua podem não ser possíveis nesses casos. Isto pode levar ao acúmulo de placa bacteriana e cálculo na superfície do dente. Também pode causar cáries dentárias a longo prazo ou outras infecções ou inflamações dos tecidos moles.
De acordo com o estudo de Teixeira et al., (2018), na higiene bucal, escovas de dente manuais ou elétricas podem ser usadas para fornecer limpeza mecânica para remover placa bacteriana e resíduos e substituir certas funções da saliva para hidratar e gargarejar. Pode remover a placa bacteriana dos dentes e gengivas e destruir o biofilme no qual as bactérias da placa se multiplicam, melhorando assim os cuidados bucais.
Estudo de Mussolin (2022), acrescenta que a boca do paciente pode permanecer aberta devido à intubação orotraqueal. A exposição prolongada da cavidade oral ao ambiente externo pode causar desidratação dos tecidos orais, boca seca ou xerostomia, irritação dos tecidos moles e halitose ou mau hálito.
Em um estudo realizado em 2014, pacientes de UTI que receberam cuidados bucais e tratamentos odontológicos agressivos realizados por dentistas relataram uma incidência significativamente menor de infecções respiratórias do que o grupo que recebeu cuidados bucais, incluindo o uso de CHX, de enfermeiras (8,7% vs 18,1 %, respectivamente) (risco relativo ajustado, 0,44; intervalo de confiança de 95% (IC), 0,20–0,96; p = 0,04).
Em particular, quando a intubação oral é realizada, o risco de ocorrência de PAV é alto porque serve como uma passagem pela qual os microorganismos da cavidade oral podem ser transferidos para as vias aéreas. Portanto, esses pacientes devem receber cuidados de higiene oral completos. Além disso, não só a aplicação de CHX gel, mas também a escovação deve ser realizada para reduzir a ocorrência de PAV durante o período de ventilação mecânica. No entanto, em uma meta-análise de quatro RCTs em 2012, a escovação não afetou significativamente a incidência de PAV.
Para tanto, em 2011, Tada e Miura relataram uma diminuição na incidência de pneumonia e mortalidade devido a doenças respiratórias em um ensaio clínico randomizado sobre manejo de higiene bucal por especialistas em odontologia e mostraram o efeito protetor de uma boa higiene bucal contra patógenos respiratórios.
Em metanálise realizada em 2016, Sjögren et al. relataram que o risco de IRAS foi significativamente reduzido quando os profissionais de odontologia (dentistas ou higienistas dentais) cuidavam da higiene bucal (taxa de risco; 0,43; IC 95%, 0,25–0,76; p = 0,003). Em um RCT de 2018, Bellissimo-Rodrigues et al. (2018) mostraram que o manejo ativo da higiene oral (escovação dos dentes, limpeza da língua, raspagem, alisamento radicular, restauração da cárie e extração) pelos dentistas pode efetivamente prevenir infecções respiratórias.
Uma meta-análise publicada em 2020 também relatou que o risco de pneumonia, excluindo PAV, foi significativamente reduzido (razão de risco aleatória, 0,65; IC 95%, 0,43–0,98; p = 0,03 ) por meio do envolvimento de dentistas.
Diante das abordagens presentes neste estudo de revisão, através de um estudo de pacientes pediátricos em uma UTI neonatal, destacou-se que os pacientes que receberam irrigação com água destilada desenvolveram significativamente menos bactérias Gram-negativas orais do que o grupo controle.
A língua é governada pelo nervo hipoglosso, que pode estimular o reflexo da tosse. Em um RCT de 2016, Izumi et al. relataram que a higiene oral com limpeza da língua aumentou a capacidade de tossir e o pico de fluxo expiratório em pacientes idosos. Em contrapartida, as atividades de manejo da higiene bucal estimulam o sistema nervoso craniano, o que pode aumentar a pressão intracraniana.
Portanto, a posição do paciente e a técnica de higiene oral (padrão, intensidade, intervalo) devem ser bem controladas durante a escovação dos dentes. Bactérias patogênicas orais são fatores de risco potenciais para infecções respiratórias e transmitidas pelo sangue. No entanto, em 2017, Silvestri et al., em uma meta-análise de cinco estudos envolvendo um total de 1.655 pacientes, mostraram que a aplicação de CHX em pacientes críticos não afetou infecções transmitidas pelo sangue e mortalidade associada.
Embora muitos estudos, como o de Silva e Seroli (2022) e o de Miranda (2018) tenham sido publicados sobre o efeito do manejo oral de pacientes de UTI em infecções respiratórias, existem poucos estudos sobre os efeitos em outros sistemas de órgãos ou condições sistêmicas que não sejam infecções respiratórias. São necessários mais estudos sobre esse tema no que diz respeito à odontologia hospitalar.
Segundo Rodrigues et al., (2017) a higiene bucal adequada para pacientes de UTI tem sucesso na prevenção da colonização por bactérias patogênicas e na redução da incidência de doenças bucais nesses pacientes. Os cuidados bucais não estão diretamente relacionados à vida do paciente em uma UTI, onde ocorrem frequentemente situações de emergência. Portanto, é difícil realizar cuidados bucais ativamente
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Manter uma boa higiene bucal em pacientes de UTI tem um efeito preventivo significativo contra a PAV. Em relação às intervenções odontológicas por especialistas em odontologia (dentistas e higienistas dentais), o efeito do manejo da higiene bucal na prevenção de IRAS, incluindo PAV, foi aprimorado.
No entanto, as diretrizes padrão de gerenciamento de higiene bucal não foram estabelecidas em termos da concentração mais eficaz de agentes de gargarejo, tipos de ferramentas de gerenciamento de higiene e métodos e frequência de higiene bucal. A solução de CHX tem sido utilizada como adjuvante da escovação dentária em pacientes de UTI.
A proporção de pacientes internados em UTI com má higiene bucal, necessitando de tratamento odontológico ativo para periodontite ou cárie dentária, é alta. Intervenções odontológicas devem ser incluídas no protocolo de cuidados bucais para pacientes de UTI, uma vez que o manejo da higiene bucal com escovação e enxaguatório bucal isoladamente não pode tratar doenças bacterianas bucais, como periodontite e cárie dentária.
Embora vários métodos de manejo da higiene bucal tenham sido sugeridos para pacientes de UTI, principalmente conduzidos por enfermeiros, poucos estudos avaliaram os efeitos da higiene bucal por meio da avaliação efetiva da condição bucal com base em avaliações odontológicas objetivas.
Além disso, a tecnologia QLF recentemente desenvolvida pode ser usada como uma ferramenta objetiva e eficaz para avaliar a condição bucal e a eficácia da higiene bucal em pacientes de UTI.
Novos estudos são necessários para estabelecer diretrizes de cuidados bucais que possam ser aplicadas em UTIs e avaliar a efetividade e validade dessas diretrizes.
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1Acadêmico do curso de Odontologia do Centro Universitário FAMETRO.
2Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário FAMETRO.
3Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário FAMETRO.
4Professora Orientadora do curso de Odontologia do Centro Universitário FAMETRO.