DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF AMIOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS BY IMAGE EXAMINATION
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10073154
Fabiana Maurício Mateus Carvalho1
Giseli Rizzi da Silva2
Valéria Souza dos Santos Costa3
Marlene Guimarães Santos4
RESUMO
Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é considerada uma patologia neurodegenerativa que acomete os neurônios motores. Sua etiologia é desconhecida assim como a cura, o que é um fator muito preocupante, mesmo sendo considerada uma doença rara. Apesar de todos os avanços da medicina em relação a ELA ainda não foi possível encontrar a cura Objetivo: Verificar qual o melhor método para diagnosticar a Esclerose Lateral Amiotrófica. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre diagnóstico diferencial da esclerose lateral amiotrófica por exame de imagem. Resultados: Foram analisados um total de 37 artigos, dos quais 12 artigos foram escolhidos e continham epílogos de interesse desta revisão. Foram excluídos 18 artigos no total. Para a elaboração da seleção dos artigos, optou-se por modelo de adaptação do fluxograma do método PRISMA. Conclusão: O diagnóstico é realizado com bases em vários critérios que vão desde a sintomatologia, exames laboratoriais e de imagem, porém o mais eficiente para o fechamento do diagnóstico é a ressonância magnética.
Palavras chave: Doença de Charcot. Doença de Lou Gehrig. Diagnóstico por Imagem. Esclerose Lateral Amiotrófica. Ressonância Magnética.
ABSTRACT
Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative pathology that affects motor neurons. Its etiology is unknown, as is the cure, which is a very worrying factor, even though it is considered a rare disease. Despite all medical advances in relation to ALS, it has not yet been possible to find a cure. Objective: To verify the best method for diagnosing Amyotrophic Lateral Sclerosis. Methods: This is a literature review on the differential diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis by imaging. Results: A total of 37 articles were analyzed, of which 12 articles were selected and contained outcomes of interest to this review. A total of 18 articles were excluded. For the elaboration of the selection of articles, an adaptation of the flowchart of the PRISMA method was used. Conclusion: The diagnosis is made based on several criteria ranging from symptomatology, laboratory and imaging tests, but the most efficient for closing the diagnosis is magnetic resonance imaging.
Key words: Charcot’s disease. Lou Gehrig’s Disease. Diagnostic Imaging. Amyotrophic lateral sclerosis. RMN.
1. INTRODUÇÃO
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é conhecida também como doença de Lou Gehrig ou doença de Charcot, sendo este, o tipo mais popular de doença do neurônio motor é uma doença de etiologia desconhecida e que acomete o sistema neuromuscular de rápida progressão. Ocorre à degeneração e atrofia dos neurônios motores na região cerebral (neurônios motores superiores) e na medula espinhal (neurônios motores inferiores), dessa forma estes neurônios deixam de funcionar adequadamente, ou seja, a transmissão dos impulsos nervosos ficam comprometidos (MOREIRA et al., 2004).
É uma doença que afeta pessoas em todo mundo, geralmente é diagnóstica entre 40-70 anos como aparecimento dos primeiros sintomas. Mesmo sendo evidenciada como uma doença rara e existem relatos de sua descrição desde meados do início do século XX. Devido aumento de sua incidência nas décadas precedentes, observa-se maior interesse em pesquisas evolvendo investigações mais robustas a fim de investigar melhor sua etiologia (MIRANDA, 2015).
Alguns fatores genéticos podem ser responsáveis por 10% dos casos diagnosticados, os outros 90% permanecem com etiologia hipotética. Os sinais e sintomas são definidos pelo grau das lesões e qual área da medula está acometida, o que compreende disfunções motoras até um grau mais elevado de comprometimento respiratório severo podendo evoluir ao óbito do paciente (SILVA et al., 2016).
Apesar de todos os avanços da medicina em relação a ELA ainda não foi possível encontrar a cura. O que se investe é em cuidados e tratamentos paliativos para melhorar a sobrevida dos pacientes amenizando os sintomas. O uso de células tronco estão em fase experimental em modelos animais e é uma esperança para os portadores de ELA, visto que, apresentou ótimos resultados nos modelos animais com doenças neurodegenerativa (AZEITEIRO, 2012).
A pesquisa teve por verificar qual o melhor método para diagnosticar a Esclerose Lateral Amiotrófica. Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre diagnóstico diferencial da esclerose lateral amiotrófica por exame de imagem.
2. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica de literatura de dados qualitativos referentes à Realização do Diagnóstico por imagem da Esclerose Lateral Amiotrófica-ELA. Os dados bibliográficos foram coletados a partir da leitura e análise de artigos relevantes ao tema, onde se buscou as particularidades de cada autor em diversas referências teóricas em livros, artigos científicos, periódicos Scielo (Scientific Electronic Library online),Google Acadêmico, LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e nos bancos de dados on line com auxílio do método PRISMA.
3. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA – ELA
ELA é uma patologia neurodegenerativa progressiva e rara, caracteriza-se por perda de neurônios motores localizados no córtex motor, tronco cerebral e na medula espinhal. A ELA é uma doença neurológica progressiva, constantemente fatal, é produto da decomposição de neurônios motores inferiores e superiores, que se desenvolve no decorrer da sexta ou sétima década de vida e é diagnosticada com base em critérios clínicos padrão (BERTAZZI et al., 2017).
É uma condição terrível, rápida instalação, avançando para paralisia muscular em constante progresso e muito invasiva, evoluindo à disfunção funcional, infelizmente, a média de tempo de vida após as primeiras manifestações clínicas é de apenas 3 a 5 anos. Sinais precoces de comprometimento bulbar abrangem o aparecimento de fasciculações na língua e disfagia que podem evoluir para aspiração pulmonar, o que pode evoluir para graves problemas respiratórios (PRADO et al.,2017).
Quando o neurónio motor inferior é acometido, o paciente apresenta sintomas que incluem hipotonia e atrofia musculares, fasciculações e hiporreflexia osteotendinosa. E quando o acometimento chega ao neurónio motor superior os sintomas incluem perda ou diminuição da força muscular, em especial nos músculos extensores dos braços e flexores das pernas, acarretando em espasticidade e hiperreflexia (SÁ; ABREU; TAVARES, 2006).
Nos pacientes já com a doença instalada e com comprometimento do diafragma ocorre uma supressão da atividade de outros músculos respiratórios acarretando em hipoventilação, e consequente retenção de gás carbônico (CO2) durante o sono. Devido essa cronicidade surge a retenção de bicarbonatos, a depressão do centro respiratório, e a hipoventilação ocorrerá de forma corriqueira e permanente, e não apenas durante o sono. Contudo, a disfunção primária não é do centro respiratório (MOREIRA et al., 2004).
As disfunções provenientes do acometimento do sistema nervoso autónomo nestes pacientes manifestam-se por hipotensão quando paciente encontra-se na posição ortostática e taquicardia mesmo em repouso, e a inaptidão de controlar respostas de cunho emocional é uma característica bem comum o que pode provocar grande desconforto ao paciente, que em alguns casos necessitam de intervenção (SÁ; ABREU; TAVARES, 2006).
Um fato que vale ressaltar é que mesmo com a deterioração e perda das funções motoras, o paciente mantem as funções cognitivas preservadas até ao momento da morte. Por esse motivo, mesmo na ausência da cura ou de um tratamento eficaz prioriza-se que os cuidados paliativos sejam prestados focando no alívio dos sintomas, na otimização e manutenção da qualidade de vida (AZEITEIRO, 2012).
3.1 Diagnóstico
A ELA é uma patologia de difícil diagnóstico, uma vez que, possuí sintomas semelhantes com outras doenças neurológicas. Portanto, a ELA deve ter sempre um diagnóstico de exclusão e diferencial antes de definir por este diagnóstico, sendo baseados totalmente em evidências clínicas (MIRANDA, 2015).
Em geral a pessoa com ELA procura um especialista para uma consulta após um período considerado longo do desenvolvimento da doença, o tempo médio que decorre entre os primeiros sintomas e um diagnóstico definitivo é de quase um ano, equivalente em média um terço da sobrevida esperada dos pacientes portadores de ELA (AZEITEIRO, 2012).
– ELA clinicamente definitiva: É evidenciada por sinais de disfunção dos neurônios motores superiores e inferiores em região bulbar e pelo menos duas regiões medulares, e sinais de disfunção dos neurônios motores superiores e inferiores em região em três regiões medulares; (LIMA 2013).
– ELA clinicamente provável: É evidenciada por sinais clínicos de disfunção do neurônio motor superior e inferior em pelo menos duas regiões, com disfunções especialmente nos neurônios superiores a nível cranial;
– ELA clinicamente provável com apoio laboratorial: É evidenciada por sinais clínicos de disfunção de neurônios motores inferiores e neurônios motores superiores em apenas uma região, ou sinais de disfunções do neurônio motor superior em duas ou mais regiões, ou sinais de disfunções em neurônio superior isolado, duas ou mais regiões e há evidência eletromiográfica de disfunção de neurônios motores inferiores em pelo menos dois membros, desde que exames laboratoriais e de neuroimagem excluam outras possíveis causas.
Alguns exames laboratoriais e de imagens são necessários para a confirmação da ELA, vindo elucidar ou para descartar outras patologias, e são indispensáveis para garantia da escolha do melhor tratamento da ELA, conforme elencadas na tabela 1, como descreve Miranda (2015, p.109):
Tabela 1: Exames para necessários para a confirmação da ELA
| Exame | Aplicação |
| Análises laboratoriais de sangue e urina | Verificam o equilíbrio e mensuram alguns hormônios, e algumas substâncias que se alteram em outras condições clínicas de sintomas semelhantes. Em alguns casos a dosagem anticorpos específicos são de grande relevância, como pesquisas de células neoplásicas que podem estar ocultas, doenças de ordem hematológicas ouautoimunes |
| Eletroneuromiografia (ENMG | É o exame com maior importância para se avaliar a hipotonia muscular e atrofias progressivas. Ele é realizado nos 4 membros superiores e inferiores. |
| Ressonância magnética do crânio e medula inteira | É necessário para excluir alterações da coluna vertebral e vértebras, ou tumores medulares, que podem simular os sintomas da ELA |
| Exame do liquorcefalorraquiano | É fundamental analisar o LCR, pois outras patologias podem simular a ELA |
| Biópsia muscular | Necessário para descartar suspeita de doenças musculares e não do neurônio motor |
Não existem exames que afirmem com precisão e que possa confirmar que o paciente tem Esclerose Lateral Amiotrófica, porém são realizados para que seja possível identificar através de neuroimagens lesões dos neurônios motores, e descartar demais patologias semelhantes (LIMA, 2013).
Os critérios para os diagnósticos da ELA são os que estão estabelecidos pelo El Escorial World Federation of Neurology, sendo indispensáveis, servindo como premissas e utilizando critérios de presença ou ausência de variáveis conforme mostra a tabela 2:
Tabela 2: Presença e ausência de sintomas da ELA para classificação
| Presença | Ausência |
| Implicação clínica, ENMG ou anatomopatológico envolvendo neurônio motor inferior | Comprometimento sensitivo |
| Presença de alterações neurogênicas no ENMG, em músculos clinicamente saudáveis; comprometimento do neurônio motor superior | Comprometimento autonômico |
| Progressão da doença | Comprometimento visual |
| Síndrome de Parkinson | Alterações nas neuroimagens, de outras patologias, que explicam os achados neurogênicos na ENMG |
Segundo aborda a Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (abrELA) (2017) os exames de imagens são realizados com intuito que verificar as áreas comprometidas, sendo estes os mais utilizados, conforme elencados na tabela 3:
Tabela 3: Exames que verificam as áreas comprometidas pela ELA
| Exame | Aplicação |
| RNM com técnica MTC/ST1 | É utilizada para demonstrar a implicação do trato córtico-espinhal em pacientes que já apresentam comprometimento de neurônio motor superior |
| RNM com espectroscopia | É utilizada quando se obtém como resultado a diminuição da relação N-acetilaspartato (NAA), creatina (Cr), pode ser indicativo que o neurônio motor superior está comprometido |
| Imagem por tensão de difusão (DTI – diffusion tensor imaging): | Avalia a presença de anisotropia de difusão, permite o diagnóstico precoce do comprometimento do axônio no SNC. Permite ainda o estudo do tratocórtico-espinhal |
| Estimulação magnética transcutânea | Permite o estudo da função inibitória cortical, importante para o diagnóstico de envolvimento do trato córtico- espinhal no neurônio motor superior, mesmo na ausência clínica de sinais de comprometimento destavia |
| Teste eletrofisiológico com contagem de unidades motoras | É utilizado para monitoramento de pacientes com ELA, com envolvimento do neurônio motor inferior |
É de suma importância a realização desses exames, pois através dos resultados se permite estudos que possibilitam novas técnicas para o avanço dos métodos de tratamento e diagnóstico.
3.2 Tratamento
O tratamento dos pacientes portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica modificou de forma considerável no decorrer desses últimos 20 anos. Embora que a ELA seja incurável, muitos dos sintomas são tratáveis. Um enfoque paliativo multidisciplinar pode prolongar as chances de sobrevida e suavizar o impacto sobre qualidade de vida. Uma medicação muito utilizada é o riluzol, ele aumenta o índice de sobrevida em 3 a 6 meses, porém tem um efeito marginal sobre a taxa de deterioração funcional, enquanto que a ventilação não-invasiva prolonga e melhora ou mantém a qualidade de vida (MADUREIRA,2012).
O uso de células tronco, as quais possuí alto potencial para distinção de todos os tipo de células, veio trazer esperança nos achados da patogênese da doença, visto que, as células apresentam-se isoladas ou expandidas nas amostras de cultura, proporcionando diferenciar em neurônios e células gliais. O transplante de células tronco permite grande visibilidade investigativa, uma vez que efeitos positivos foram observados em modelos animais (BERTAZZI et al., 2017).
4.RESULTADOS
Os resultados serão elencados conforme uma adaptação do método PRISMA. O método PRISMA consiste em seguir um checklist e um fluxograma divido em 4 etapas, que tem por objetivo nortear o estudo, fazendo com que as informações sejam melhores contextualizadas, bem como reduzir o risco de um número excessivo de revisões relacionadas a uma mesma pergunta.
Um total de 37 artigos encontrados nas bases de dados, dos quais 12 artigos foram selecionados e continham desfechos de interesse desta revisão. Sendo excluído um total de 18 artigos, onde 7 artigos foram excluídos por não ter relevância para o estudo, onde 7 artigos foram excluídos por apresentar tema duplicado, 3 artigos foram excluídos pelo ano de publicação e um artigo excluído com justificativa. Para a elaboração da seleção dos artigos, utilizou-se um modelo adaptado do fluxograma do método PRISMA, conforme evidenciado na figura 1.
Figura 1. Fluxograma adaptado para seleção de artigos. Adaptação do PRISMA
Fonte: Adaptado de Santana et al, 2022.
5.DISCUSSÃO
A ELA é uma doença multifatorial caracterizada por perda das funções motoras, possuí etiologia desconhecida, com prognóstico implacável e rápido de degeneração. Compromete inicialmente a funcionalidade dos membros superiores, seguindo para os membros inferiores, tronco, músculos respiratórios e musculatura faríngea. Desencadeando incapacidade de realizar as atividades de vida diária, por resultar em disartria, disfagia, incapacidade funcional que pode acarretar paralisia ou evoluir ao óbito do indivíduo (SANTANA et al., 2022).
O paciente tem opções de tratamentos paliativos que aumentam ou não a sobrevida, porém alivia os sintomas, sem a possibilidade de cura até o momento. Um fato lastimável para os familiares como ao paciente, a equipe multidisciplinar está preparada para atuar proporcionando conforto no alivio dos sintomas e oferecendo apoio aos familiares até que seja possível a cura, ou algo próximo (NORDON; ESPÓSITO, 2009).
A Esclerose Lateral Amiotrófica quando se encontra em estágio avançado, o diagnóstico é feito mediante exames laboratoriais, ressonância magnética e eletroneuromiografia, sendo este muito importante para fechamento do diagnóstico, deve ser realizado nos membros superiores, inferiores, região da face e garganta, verificando a história do paciente como complemento e sintomas prévios (REGIS; GONÇALVES; SIQUEIRA, 2018).
Segundo Madureira (2012) os exames de imagem do cérebro e da medula espinhal são importantes para excluir lesão estrutural ou inflamatória que causem sinais de NMS (neuropatia motora multifocal). Por sua vez a ressonância magnética pode revelar sinais anormais nas vias motoras do córtex motor para o tronco cerebral na ELA, sendo a hiperintensidade do trato corticoespinhal em T2 e o achado mais comum para a conclusão do diagnóstico.
É de conhecimento que o diagnóstico da ELA os achados clínicos são mais importantes do que os exames, porém, os exames laboratoriais e de imagem são uma ferramenta que possibilita o fechamento mais coerente do diagnóstico mais eficiente. O que se sabe é que a ressonância magnética é o exame de imagem que melhor possibilita a visualização de sinais anormais (AZEITEIRO, 2012).
6.CONCLUSÃO
A Ela é uma doença de etiologia desconhecida que atinge neurônios motores superiores e inferiores ocasionando na degeneração de vários grupos musculares sendo de difícil diagnóstico. Sua incidência chega ser de até 1,6 para cada 100 mil habitante, possui alto grau de comprometimento das funções motoras, sendo a do trato respiratório a mais grave evoluindo ao óbito desse paciente.
O diagnóstico é realizado com bases em vários critérios que vão desde a sintomatologia, exames laboratoriais e de imagem. O mais eficiente para o fechamento do diagnóstico é a ressonância magnética. Apesar dos grandes avanços da medicina e tecnologia ainda não foi possível à descoberta da cura. O recurso utilizado para amenizar o sofrimento desses pacientes são os tratamentos paliativos e os estudos voltados ao uso de células tronco que já está em fase avança em modelos animais com resultados satisfatórios.
7.REFERÊNCIAS
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Bacharelanda em Medicina pela Faculdade Metropolitana, União de Ensino Superior da Amazônia Ocidental (UNNESA). Rua das Araras,24 Bairro Jardim Eldorado, Porto Velho/RO, CEP 76811-6781
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4Doutora em Biologia Experimental. Fundação Universidade Federal de Rondônia-UNIR. Docente do curso de Bacharelado em Medicina da Faculdade Metropolitana, União de Ensino Superior da Amazônia Ocidental (UNNESA). Rua das Araras,24 Bairro Jardim Eldorado, Porto Velho/RO, CEP 76811-6784