THE IMPASES THAT PERMEATE THE DELAY IN THE DIAGNOSIS OF ENDOMETRIOSIS: A REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10068435
Ana Carolina Diniz Rodas1
Gabriel Antônio Sousa Nascimento1
Sara Barbosa Oliveira1
Karolina Alencar Bandeira2
RESUMO
A endometriose é uma doença ginecológica inflamatória crônica, caracterizada por implantes de tecido endometrial predominantemente na pelve feminina cursando mais comumente com dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Acomete mulheres jovens, e apesar de ter sintomatologia importante, o diagnóstico é atrasado em até 11 anos, comprometendo a qualidade de vida das pacientes em vários aspectos sociais e psicológicos. Os motivos para o atraso do diagnóstico vão desde a deficiência no atendimento das Redes de Atenção à Saúde, até aspectos culturais da não valorização da dor relatada pelas mulheres. Se objetiva compreender quais os impasses que permeiam o atraso do diagnóstico precoce da endometriose. Trata-se de uma pesquisa descritiva, transversal e quantitativa, que será realizada com mulheres no menacme com sintomatologia de endometriose (queixa de infertilidade, dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia), mediante a um questionário, na Unidade Básica de Saúde Jardim Municipal, no município de Porto Nacional, sediada no estado do Tocantins. Espera-se identificar, não somente se houve atraso no diagnóstico de endometriose das pacientes atendidas nesta unidade de saúde, mas também os motivos que levaram a esse atraso, podendo, assim, elaborar intervenções e solucionar esse entrave.
Palavras-chave: Endometriose. Dor Pélvica Crônica. Menstruação Dolorosa. Infertilidade. Dispareunia.
ABSTRACT
Endometriosis is a chronic inflammatory gynecological disease characterized by symptoms of pelvic pain, dyspareunia and infertility. It affects young women and, despite having significant symptoms, the diagnosis is delayed by up to 11 years, compromising the quality of life of patients in various social and psychological aspects. The reasons for the delay in the diagnosis range from the deficiency in the attendance of the Health Care Networks, to cultural aspects of the lack of appreciation of the pain reported by women. The objective is to understand the impasses that permeate the delay in the early diagnosis of endometriosis. This is a descriptive, cross-sectional and quantitative research, which will be carried out with women in fertile period with symptoms of endometriosis (complaint of infertility, chronic pelvic pain, dysmenorrhea and dyspareunia), through a questionnaire, at the Basic Health Unit Jardim Municipal, in the municipality of Porto Nacional, headquartered in the state of Tocantins. It is expected to identify, not only if there was a delay in the diagnosis of endometriosis of the patients treated at this health unit, but also the reasons that led to this delay, thus being able to elaborate interventions and solve this obstacle.
Keywords: Endometriosis. Chronic Pelvic Pain. Painful Menstruation. Infertility. Dyspareunia.
1. INTRODUÇÃO
A endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna e estrogênio- dependente, de causa multifatorial acometendo principalmente as mulheres em idade reprodutiva. A doença caracteriza-se por ter tecido endometrial fora da cavidade uterina, mais frequentemente no peritônio, ovário, bexiga e/ou intestino. É uma das principais causas de dor na região pélvica e de infertilidade, sendo o quadro clínico mais comumente esperado: dismenorréia, infertilidade, dor pélvica crônica, dispareunia, alterações intestinais e urinárias cíclicas (FEBRASGO, 2021).
Através de análises de vários aspectos morfológicos e clínicos dividiu-se a endometriose em três formas de manifestação: peritoneal, ovariana e profundas sendo as três bastante variáveis na extensão e profundidade de acometimento (PHILIPPE R, KONINCKX, USSIA, 2021).
Koninckx e Wattiez afirmam que a apresentação do quadro clínico das lesões superficiais não é clara, levando em consideração que não foi demonstrado que estão relacionadas à dor ou infertilidade e para eles as lesões mais profundas que 5mm devem ser classificadas separadamente, em endometriose superficial e profunda, respectivamente.
A patologia não é diagnosticada em uma parte considerável da população, tendo como resultado aproximadamente 6 milhões de mulheres norte-americanas sem diagnóstico e tratamento, evoluindo com piora dos sintomas pelo processo crônico e progressivo (SANJAY, 2019).
Estimativas apontam que no mundo há 70 milhões de mulheres acometidas pela doença, tornando-se uma das principais causas de internações ginecológicas. Analisa-se que as mulheres acometidas possuem uma qualidade de vida afetada pelos sintomas que causam (TORRES, 2021).
A American Society of Reproductive Medicine (ASRM) classifica a endometriose em quatro estágios: doença mínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) ou severa (estágio IV). Essa classificação depende de algumas especificações como localização, profundidade dos implantes, presença de severidade das adesões, tamanho dos endometriomas. Quando se tem estádio mínimo ou leve possuem implantes superficiais e aderências leves.
Alguns exames complementares podem ser solicitados para guiar no diagnóstico: ultrassom transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética pélvica. É importante lembrar que exames de imagem complementares podem ser cruciais para um diagnóstico e estadiamento de lesões profundas e de endometriomas ovarianos, mas só de forma esporádica podem-se analisar lesões superficiais (FEBRASGO,2018).
REVISÃO DA LITERATURA
1.1 A ENDOMETRIOSE
A endometriose é caracterizada como uma patologia onde possui presença de tecido do endométrio fora da cavidade uterina, hormônio dependente provocando uma reação inflamatória crônica, sendo encontrada em mulheres na idade fértil. O endométrio é uma mucosa que reveste a parede interna do útero, onde nos dias férteis se torna mais espesso para possibilitar a implantação do óvulo caso haja fecundação, nos casos em que não há fecundação esse tecido é expelido durante a menstruação. Sobretudo, em alguns casos esse tecido sofre um refluxo e apresenta implantes superficiais na cavidade abdominal, sendo esta uma das teorias mais aventadas (RAMOS,et al., 2018).
A patologia induz a reação inflamatória em diversas áreas de implantação. Este tecido ectópico, através de lesões já formadas pode levar ao aparecimento de dores crônicas e alguns outros sintomas que se tornam incapacitantes (BAFORT, 2020).
Em 1927, Sampson propôs a teoria mais aceita atualmente, de que haveria aderência de tecido endometrial pós-menstrual na cavidade peritoneal e demais órgãos, decorrente de fluxo tubário retrógrado. Portanto, outros fatores associados a tal fluxo seriam capazes de permitir a implantação de tecido endometrial fora da cavidade uterina (ROSA E SILVA, 2021).
Estima-se um acometimento em cerca de 176 milhões de mulheres no mundo, o que corresponde de 6% a 10% das mulheres em idade fértil (PANNAIN et al., 2022). Os índices no Brasil também são expressivos, com uma prevalência em cerca de 7 milhões de brasileiras. Além disso, outro fato preocupante é que existe uma dificuldade de acesso ao diagnóstico definitivo, e há uma banalização dos sintomas femininos pela sociedade, bem como pelos profissionais de saúde (SILVA et al., 2021).
Por ser uma doença crônica, associada ao início tardio do tratamento, rotineiramente causa prejuízos físicos e psicológicos. Além disso, a doença tem custos elevados por paciente, sendo valores referentes a custos diretos com a saúde e atribuídos à perda de produtividade. Dentre os principais fatores associados ao atraso no diagnóstico da endometriose, estão: falhas estruturais na rede, baixa suspeição diagnóstica, início dos sintomas na adolescência, uso indiscriminado de contraceptivos hormonais e realização frequente de diagnósticos alternativos (BRILHANTE et al., 2019).
1.2 SINAIS E SINTOMAS DA ENDOMETRIOSE
Com relação aos sinais e sintomas da doença pode se mostrar assintomática em 2% a 22% das mulheres, sendo que na maioria dos casos são um conjunto de sintomas como: dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica cíclica, disquesia, disúria, alterações nos hábitos intestinais, e em grande parte dos casos a infertilidade. Porém, existe uma grande dificuldade em fechar o diagnóstico da endometriose porque esses sintomas não são específicos da patologia (FEMINA, 2021).
Outro ponto de intensa preocupação quanto ao diagnóstico, é sobre um tratamento tardio ou inadequado, podendo ocorrer desfechos mais graves, como um maior risco de infertilidade e lesões em órgãos subjacentes. Os sinais e os sintomas da endometriose, quando não tratados adequadamente, comprometem a qualidade de vida das mulheres e contribuem para a perda de produtividade ou a incapacidade de desempenhar atividade laboral (SILVA et al., 2021).
Os sintomas intestinais e vesicais são facilmente negligenciados. Mulheres com endometriose são mais propensas a serem diagnosticadas com Síndrome do Intestino Irritável, e isso pode representar um diagnóstico perdido em vez de comorbidade. Outros erros comuns são um diagnóstico errado de Síndrome do Ovário policístico ou Doença Inflamatória Pélvica (JOHNSTON, et al., 2015).
Em vista que a dismenorreia é o principal sintoma relacionado à endometriose, caracterizada como uma dor tipo cólica, localizada no hipogástrio ocorrendo no período menstrual até um a dois dias após o início dele. Sendo que, outros sintomas podem acompanhar o quadro álgico como: lombalgia e dor nos membros inferiores, náuseas, fraqueza (FEMINA, 2020).
A dispareunia é definida como dor exclusiva na relação sexual, ou seja, dor na tentativa de penetração vaginal ou durante a penetração vaginal completa. A dispareunia primária é definida como dor durante o coito sem uma causa orgânica, ocorrendo exclusivamente pela incompatibilidade do tamanho do pênis e o tamanho da vagina, podendo ser em condições superficiais e/ou profundas. A dispareunia secundária tem causa orgânica, que é independente da dimensão do que penetra a vagina onde pode sentir dor ao toque ou movimentação e o órgão sexual, que a penetra (MATTHES,2019).
O Colégio Americano dos Obstetras define dor pélvica crônica como “presença de dor percebida com origem de órgãos/ estruturas pélvicas com duração maior do que 6 meses”. A dor pélvica crônica tem uma natureza multifatorial acometendo órgãos e sistemas diversos tendo a mesma manifestação clínica. Pode-se dividir em causas ginecológicas e causas não ginecológicas. Sendo as causas ginecológicas mais comuns: endometriose, adenomiose, miomas uterinos e aderências.
1.3 DIAGNÓSTICO
Primeiramente a endometriose é investigada durante a anamnese clínica da paciente, questionando-se sobre sintomatologias e antecedentes pessoais e familiares, e no exame físico. No entanto, por causa da sintomatologia variada, da similaridade de sintomas entre várias doenças ginecológicas, da inexistência de um achado clínico patognomônico, da alta prevalência de endometriose assintomática e da sua fraca correlação com a gravidade da doença, esse tipo de diagnóstico é inconclusivo (ROSA E SILVA, 2021).
A realização de um diagnóstico de endometriose se inicia com uma suspeita clínica da doença o que se faz necessário um exame físico, porém não invariavelmente se faz necessários exames complementares. Os exames como o ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética são solicitados para um possível diagnóstico da doença, porém a videolaparoscopia com biópsia é o padrão ouro para a confirmação da patologia (FEBRASGO 2018).
Como foi dito anteriormente, a investigação padrão ouro para o diagnóstico é o procedimento cirúrgico juntamente com exames histopatológicos, onde não permite somente o diagnóstico, mas também o estadiamento e tratamento da doença. Através da cirurgia consegue-se identificar e categorizar as lesões (ROLLA, 2019).
A ultrassonografia transvaginal é um exame de primeira linha dentro dos exames de imagem para diagnóstico, sendo uma técnica não invasiva e de baixo custo. Através dele é possível visualizar lesões de até 5 mm de profundidade no revestimento uterino. Já a Ressonância Magnética por sua vez é menos invasiva, mas também é tão eficiente no mapeamento das lesões, visualizando as lesões que penetram o espaço retroperitoneal ou as paredes dos órgãos pélvicos. Fazendo-se útil para não atrasar o diagnóstico, porém, nem sempre a imagem condiz com o que se encontra na videolaparoscopia (SHAH et al., 2018).
1.4 IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO DA ENDOMETRIOSE PELOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
A Política Nacional de Atenção Básica define como atenção primária por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades.
A partir dessa definição, podemos iniciar uma discussão primeiramente citando que não há menção da endometriose nas Diretrizes Nacionais como a Política Nacional de Atenção Integral à Mulher desde 2004 até 2011, tampouco, no Plano Nacional de Política para as Mulheres. Constata-se também a inexistência ou as poucas informações na abordagem da endometriose em literaturas específicas quando se fala de mulheres e adolescentes.
Portanto, pode-se dizer que existe uma necessidade de se criar estratégias para minimizar a invisibilidade da doença para os profissionais da área da saúde, principalmente na atenção primária, que é a porta de entrada para atendimento dessas mulheres. O ponto de partida dessa discussão é a Portaria nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde do Sistema Único de Saúde. Percebeu-se, que as diretrizes estão voltadas para doenças crônicas com alta taxa de mortalidade como câncer e doenças do sistema cardiocirculatório. (MOREIRA, et al., 2021).
METODOLOGIA
O estudo se constitui como uma Revisão de Literatura, com caráter descritivo. A estratégia de identificação e seleção dos artigos de base para compilação do atual estudo foi por busca na base de dados MEDLINE, PUBMED, LILACS e Google School. Os critérios de inclusão utilizados para construir o referencial teórico foram Artigos que se alinhavam ao eixo temático proposto; Artigos em outros idiomas além do Português, como Inglês e Espanhol; Artigo com data de publicação máxima dos últimos 10 anos. Sobre os critérios de exclusão se teve artigos com datação superior a 10 anos; Artigos incompletos e/ou pagos.
Os autores estavam sujeitos ao estresse de elaboração, coleta e análise dos dados ao longo do desenvolvimento da pesquisa. Os benefícios sobrepõem qualquer risco, visto que, visa à evidenciação da importância em relatar sobre os impasses relacionados com atraso no diagnóstico da Endometriose como obstáculo para saúde pública.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A moléstia apresenta-se sob múltiplas apresentações sintomatológicas, o que se torna fator chave para gerar atraso no diagnóstico da portadora de Endometriose ou até mesmo ser diagnosticada equivocadamente. Tal fator se torna variável direta que influencia na incidência significativa da Endometriose em mulheres no Brasil e no mundo. Sendo o diagnóstico tardio um fator que favorece o desenvolvimento mais grave da doença (FREIRE et al., 2018).
Gemmell (2017) relata a endometriose como afecção ginecológica que cobre entre 6 a 10% das mulheres em fase reprodutiva da vida, o que totaliza em torno de 176 milhões de mulheres pelo globo. A escassez de utensílio diagnóstico e a variabilidade de apresentações clínicas de uma mesma doença influem no atraso diagnóstico da Endometriose.
A Endometriose chega a alarmantes 40% das causas de infertilidade feminina. A cada 10 mulheres 1 sofre de endometriose e com tempo médio para descoberta precisa da doença entre 8 a 12 anos (SOUZA; MOREIRA, 2018). O atraso no diagnóstico contribui diretamente quadros irreversíveis e pior prognósticos, sendo a infertilidade o maior desses exemplos (PETIT, 2016).
O diagnóstico apresenta-se negligenciado e invasivo. O desenvolvimento laboratorial para investigações da Endometriose ainda é incipiente, onde os biomarcadores de rastreio ainda são considerados inespecíficos e insuficientes para diagnósticos quando analisados isoladamente (ANASTASIU et al., 2020).
Um dos destaques que se fazem como variável de atraso no diagnóstico da Endometriose é a desvalorização sintomatológica pelos profissionais da área da saúde. Apesar dos sintomas padrões serem conhecidos, os profissionais que recebem as pacientes com tais sintomas, negligenciam a investigação. É válido ressaltar a negligência no processo e não a imperícia. (BRILHANTE el al., 2019).
A Psiquiatrialização da mulher com Endometriose se faz com outra variável de atraso no diagnóstico da doença. Uma parcela das mulheres que buscam serviços de saúde para investigar o motivo dos sintomas é encaminhada para o setor de psiquiatria, sendo este, responsável por prescrever antidepressivos ou antipsicóticos para resolver a causa da dor, essa sendo considerada de natureza somática (BRILHANTE el al., 2019).
Pode-se destacar a presença ou ausência de certos sintomas como motivo para ignorar investigações diagnósticas. O exemplo da ausência de infertilidade, a presença de dispareunia. A inabilidade de profissionais de saúde em manejar o quadro suspeito de endometriose é a principal causa do atraso no diagnóstico (BRILHANTE el al., 2019). O sofrimento desnecessário e a redução da qualidade de vida são reflexos diretos do atraso no diagnóstico das mulheres portadoras de Endometriose (PETIT, 2016).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A endometriose é uma doença complexa e debilitante que afeta milhões de mulheres em todo o mundo. Para enfatizar a importância da conscientização e educação sobre a endometriose, é importante identificar os fatores que atrasam o diagnóstico da endometriose. Muitos são os fatores que retardam o diagnóstico da endometriose, os quais têm impacto significativo na qualidade de vida da paciente.
Os fatores que atrasam o diagnóstico da endometriose incluem a falta de conhecimento e compreensão entre pacientes, profissionais de saúde e público em geral. Os sintomas da endometriose, como dor pélvica crônica, dor durante a menstruação, dor durante a relação sexual e problemas gastrointestinais, estão frequentemente associados a outras condições médicas que atrasam o diagnóstico adequado. Além disso, a endometriose é uma doença que não pode ser diagnosticada apenas através de exame físico ou imagem, sendo necessária laparoscopia para confirmação. Isto pode resultar numa relutância em submeter-se a diagnósticos e cirurgias invasivas, especialmente em mulheres jovens. O estigma associado a problemas ginecológicos e a falta de discussão pública sobre a endometriose também contribuem para atrasos no diagnóstico.
O resultado final é que é importante aumentar a conscientização sobre a endometriose e seus sintomas entre pacientes e profissionais de saúde. Isso pode ajudar a acelerar o diagnóstico e o tratamento e melhorar a qualidade de vida das mulheres com a doença. Além disso, é importante promover investigação contínua para desenvolver métodos de diagnóstico menos invasivos e opções de tratamento mais eficazes para prevenir o diagnóstico tardio e reduzir o impacto da endometriose na vida das mulheres afetadas.
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1Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC, Porto Nacional/TO, Brasil.
2Especialista em Ginecologia pela Universidade Santa Úrsula – RJ (USU- RJ), – Hospital Santa Casa da Misericórdia – RJ e Hospital oncológico Mario Kröeff – RJ; Graduação em Medicina pelo Instituto Presidente Antonio Carlos de Porto Nacional-TO