PRIMARY CARE AND CARE FOR PREGNANT WOMEN WITH SYPHILIS
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN A MUJERES EMBARAZADAS CON SÍFILIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10059601
Nágila Vasconcelos dos Santos
Nicolau da Costa
Sabrina Ferreira da Silva
Sergiana de Sousa Bezerra
Greicy Machado Aguiar Albuquerque
Roberta Pinheiro Ferreira
Francisca Andressa Lima Pereira
Camila Mascarenhas Moreira
Marcela Marques Juca Fernandes
Kelly Monte Sousa
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo analisar os desafios enfrentados na Atenção Primária para o cuidado á gestantes com sífilis. Método: trata-se do estudo integrativa, realizado no mês de maio a junho de 2022 para seleção dos estudos foram utilizadas quatro bases de dados a saber: LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde). SciELO (Scientific Electronic Library Online) e BDENF (Base de dados de enfermagem) e Base de dados MEDLINE. A busca nas bases de dados resultou na identificação de 405 artigos. Após a leitura final foram selecionados 13 artigos. Os principais resultados encontrados foram com relação aos fatores sociodemográficos, tais como, idade materna, raça, escolaridade e ocupação; fatores obstétricos / cuidados pré-natais: pré-natal deficiente, tratamento inadequado e parceiro sexual não tratado; desafios na atenção primária: tempo insuficiente, grande demanda de pacientes e a subnotificação de casos da doença. Conclui-se que é necessário buscar caminhos que possam levar a mudanças na organização dos serviços e na forma de cuidar dos usuários, onde os gestores devem estabelecer uma linha de cuidado às gestantes com sífilis.
Palavras-chaves: Gestantes. Sífilis. Cuidado pré-natal. Atenção primária à saúde.
ABSTRACT
The present study aims to analyze the challenges faced in Primary Care for the care of pregnant women with syphilis. Method: this is an integrative study, carried out from May to June 2022. Four databases were used to select the studies, namely: LILACS (Latin American Literature in Health Sciences). SciELO (Scientific Electronic Library Online) and BDENF (Nursing Database) and MEDLINE Database. The search in the databases resulted in the identification of 405 articles. After the final reading, 13 articles were selected. The main results found were related to sociodemographic factors, such as maternal age, race, education and occupation; obstetric factors / antenatal care: poor antenatal care, inadequate treatment and untreated sexual partner; challenges in primary care: insufficient time, high patient demand and underreporting of cases of the disease. It is concluded that it is necessary to seek ways that can lead to changes in the organization of services and in the way of caring for users, where managers must establish a line of care for pregnant women with syphilis.
Keywords: Pregnant women. Syphilis. Prenatal care. Primary health care.
El presente estudio tiene como objetivo analizar los desafíos que enfrenta la Atención Primaria para la atención de las mujeres embarazadas con sífilis. Método: se trata de un estudio integrador, realizado de mayo a junio de 2022, se utilizaron cuatro bases de datos para seleccionar los estudios: LILACS (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud). SciELO (Biblioteca científica electrónica en línea) y BDENF (Base de datos de enfermería) y Base de datos MEDLINE. La búsqueda en las bases de datos resultó en la identificación de 405 artículos. Después de la lectura final, se seleccionaron 13 artículos. Los principales resultados encontrados estuvieron relacionados con factores sociodemográficos, como edad materna, raza, educación y ocupación; factores obstétricos/atención prenatal: atención prenatal deficiente, tratamiento inadecuado y pareja sexual no tratada; desafíos en atención primaria: tiempo insuficiente, alta demanda de pacientes y subregistro de casos de la enfermedad. Se concluye que es necesario buscar caminos que puedan propiciar cambios en la organización de los servicios y en la forma de atención a los usuarios, donde los gestores deben establecer una línea de atención a las gestantes con sífilis.
Palabras clave: Mujeres embarazadas. Sífilis. Cuidado prenatal. Primeros auxilios.
INTRODUÇÃO
A sífilis é uma doença infecciosa, sistêmica de evolução crônica, causada pela bactéria Treponema pallidum, que ocupa uma importância significativa para a saúde pública mundial. A sua rápida disseminação e seu total desconhecimento inicial acarretaram em medidas de estudo e ações rápidas em relação a medidas preventivas, introduzindo técnicas e desenvolvimento de testes para a confirmação da doença1. De acordo com a forma de transmissão ela é denominada como sífilis adquirida (por via sexual) e sífilis congênita (pela placenta da mãe para o feto).
A sífilis é uma doença milenar que vem predominado sobre todas as iniciativas para sua eliminação. Apesar da eficácia da penicilina no tratamento e cura, as gestantes acometidas não são tratadas ou são inadequadamente tratadas. Quando acomete a gestante, a sífilis pode provocar a sífilis congênita (SC), que é responsável por aproximadamente 40% das taxas de mortalidade perinatal, 25% de natimortalidade, 14% de mortes neonatais, além acarretar graves consequências para o concepto2.
De acordo com o boletim epidemiológico da secretaria de vigilância em saúde 2020 no período de 2005 a junho de 2020, foram notificados no Sinan 384.411 casos de sífilis em gestantes, dos quais 45,3% eram residentes na região Sudeste, 20,9% na região Nordeste, 14,8% na região Sul, 10,2% na região Norte e 8,8% na região Centro-Oeste.2
Também em 2019, a taxa de detecção de sífilis em gestantes foi de 20,8/1.000 nascidos vivos; a taxa de incidência de sífilis congênita, de 8,2/1.000 nascidos vivos; e a taxa de mortalidade por sífilis congênita, de 5,9/100.000 nascidos vivos. Assim como no ano anterior, nenhuma Unidade da Federação (UF) apresentou taxa de incidência de sífilis congênita mais elevada que a taxa de detecção de sífilis em gestantes, o que pode refletir a melhora da notificação dos casos de sífilis em gestantes no país.2
No Ceará, em 2018, foram notificados 2.306 casos de sífilis em gestante (taxa de detecção de 17,6/1000 nascidos vivos); 1.513 casos de SC (taxa de incidência de 11,5/1000 nascidos vivos) e oito óbitos por SC (taxa de mortalidade de 6,1/1000 nascidos vivos, pertencendo ao município de Fortaleza 41,1% dos casos notificados de sífilis em gestante e 54,6% dos casos notificados de SC3.
A assistência às necessidades da gestante demanda utilização de meios e recursos apropriados para cada circunstância. O cuidado concedido à mulher durante a gravidez deve ser de qualidade, colaborando dessa maneira para a diminuição de casos de mortalidade infantil e materna, uma vez que esses números são influenciados pelas condições de assistência prestada durante o pré-natal.4
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) preconiza a prevenção da ocorrência da doença oferecendo diagnóstico e tratamento gratuitos para a população, com ênfase para as políticas públicas direcionadas às gestantes e aos seus parceiros sexuais5
O diagnóstico de sífilis com a utilização de testes rápidos é realizado durante a consulta, por meio da coleta de uma amostra de sangue, sendo viável o diagnóstico em até 20 minutos. A inserção do teste rápido no pré-natal proporciona uma melhor cobertura de triagem para sífilis na gravidez, concedendo o diagnóstico e o tratamento imediato na gestante. A extinção global da SC demandara, no entanto, aprimorar o acesso ao rastreio e o tratamento precoce da sífilis, monitorizar clinicamente todas as mulheres e crianças diagnosticadas com sífilis, a gestão do parceiro e reduzir a prevalência da sífilis na população em geral por meio da expansão dos testes rápidos.6
A equipe de enfermagem deve estar atenta para a detecção precoce da doença na gestante, pois quando tratada, a sífilis congênita pode ser evitada. A assistência deve abranger as gestantes que não realizam de forma adequada o pré-natal, e prestar esclarecimentos acerca da doença7
Dessa forma o profissional de enfermagem detentor do manejo na sífilis gestacional/congênita, deve nas consultas de pré-natal deve orientar a mãe, parceiro e demais familiares a respeito da importância dos cuidados frente à uma sorologia positiva para sífilis e o tratamento e seguimento adequado 8 .A atuação do enfermeiro na atenção básica torna-se, portanto, imprescindível na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado desde a detecção, diagnóstico e tratamento da sífilis.
Assim tendo como objetivo analisar os desafios enfrentados na Atenção Primária para o cuidado á gestantes com sífilis.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa, em que se considera uma pesquisa ampla, para propiciar a inclusão de estudos clínicos de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado9. para realização da revisão integrativa é necessário seguir as seguintes etapas 10:
Na primeira etapa, foram realizados a identificação do tema, a problematização e a delimitação do tema escolhido e posteriormente a definição das palavras-chave a serem utilizadas na estratégia de busca dos estudos. Para nortear a pesquisa, formulou-se a questão: Quais os desafios enfrentados na atenção primária em saúde para prevenção e controle da sífilis?
Na segunda etapa, foram adotados como critérios de inclusão e exclusão de artigos, ser artigo legível publicado na íntegra, e que estejam disponíveis eletronicamente online, escrito em português, inglês ou espanhol e que apresente metodologia que permita alcançar os níveis adequados de evidências.
Na terceira etapa, foi utilizado um instrumento de coleta de dados, que tem como objetivo extrair informação-chave de cada artigo selecionado, por meio de instrumento que possa reunir e sintetizar os dados relevantes individualmente de maneira compreensível.
Na quarta etapa, foram realizadas as apresentações dos resultados e a discussão dos dados, feitos de forma descritiva, cujo método possibilita a avaliação da aplicabilidade deste estudo, de forma a atingir o objetivo desta revisão integrativa.
Na quinta etapa, fez-se a interpretação dos resultados de forma análoga à discussão de resultados em estudos primários. Assim foi realizado a comparação dos dados evidenciados nos artigos incluídos na revisão integrativa com o conhecimento teórico.
Na sexta etapa, foram realizadas as apresentações da revisão integrativa que está disposta no item de resultados e discussões. Nesta fase optou-se por elaborar um quadro que classificassem os artigos utilizados na revisão, onde o mesmo faz menção a metodologia e objetivo dos estudos.
O estudo por ser de revisão não foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), porém todos os preceitos éticos estabelecidos foram respeitados no que se refere à zelar pela legitimidade das informações, privacidade e sigilo das informações, quando necessárias, tornando os resultados desta pesquisa
Foram excluídos os artigos que não se adequassem ao objetivo do estudo (fora do eixo temático), bem como, artigos em duplicidade, não disponibilizados na íntegra e em língua fora dos critérios estabelecidos.
Em seguida, foram realizadas buscas por artigos indexados na base de dados BIREME utilizando os descritores utilizados para a pesquisa encontrados na busca ao Decs (Descritores em Ciência da Saúde) nas versões português, inglês e espanhol foram: “Gestantes” OR “Pregnant Women” OR “Mujeres Embarazadas” AND “Sífilis ” OR “Syphilis” OR “Sífilis” AND “Cuidado Pré-Natal” OR “Prenatal Care” OR “Atención Prenatal” AND “Atenção Primária à Saúde” OR “Primary Health Care” OR “Atención Primaria de Salud”.
Para seleção dos estudos foram utilizadas quatro bases de dados, a saber: LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde). SciELO (Scientific Electronic Library Online) eBDENF (Base de dados de enfermagem) eBase de dados MEDLINE. O levantamento ocorreu no mês de junho de 2022.
A busca nas bases de dados resultou na identificação de 405 artigos. Foram excluídos duzentos e trinta quadro da LILACS, por não se adequarem com o objetivo proposto, cento sessenta e cinco artigos foram excluídos por repetição e por não obedecer aos critérios de inclusão no SCIELO, no MEDLINE foram excluídos oitenta artigos por não atender a questão norteadora e por fim, vinte artigos no BDENF por duplicidade e por não responder à pergunta norteadora. Após a leitura final foram selecionados 13 artigos para serem discutidos no desenvolvimento desse trabalho. Para seleção dos artigos, usou-se o check-list PRISMA, demonstrando o passo a passo das buscas para eleição dos artigos incluídos na revisão (Figura 1). O prisma consiste em um método estruturado onde ocorre a organização das informações contidas nos artigos, permitindo uma leitura mais ágil, para análise e organização das informações pertinentes sobre o tema a ser estudado 11.
Fonte: autora (2022)
RESULTADOS
Para construção desta revisão foi analisado (13) artigos, os que foram elegíveis atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Foi construído um quadro com as principais informações dos artigos, no intuito de facilitar a compreensão do leitor. As informações do quadro constam de: numeração do artigo, autores, título, objetivos do estudo ano de publicação, periódico no Quadro 1:
Quadro 1 – Distribuição dos estudos, segundo o título, autores, ano, periódico e objetivo do estudo. Fortaleza – CE 2022
| Título | Revista | Ano | Objetivo | |
| AA1 | Ampliar a compreensão do Programa de Controle de Sífilis Congênita no Brasil, no contexto local da APS e promover condições para a avaliação propriamente dita. | HU Rev. 2 19; 45(1) | 2022 | Prevenção da síflis congênita na atenção primária à saúde: contribuições do estudo de avaliabilidade. |
| AA2 | Sífilis na gestação: barreiras na assistência pré‑natal para o controle da transmissão vertical | Cad. Saúde Cole | 2020 | Avaliar as barreiras na assistência pré-natal para o controle da transmissão vertical da sífilis em gestantes |
| 1A3 | Manejo de parceiros sexuais de gestantes com sífilis no nordeste do Brasil – um estudo qualitativo. | BMC Health Services Research | 2019 | Avaliar o manejo [notificação, teste, tratamento e acompanhamento] de parceiros sexuais de gestantes com sífilis na atenção primária à saúde em uma região metropolitana da região nordeste do Brasil. |
| AA4 | Sífilis gestacional e congênita: características maternas, neonatais e desfecho dos casos. | Revista Brasileira Saúde Materna e Infantil | 2017 | Descrever a ocorrência de sífilis gestacional e congênita em um município brasileiro segundo características maternas, neonatais e desfecho dos casos. |
| AA5 | Barreiras e facilitadores para a implementação do rastreamento e tratamento da sífilis pré-natal para a prevenção da sífilis congênita na República Democrática do Congo e na Zâmbia: resultados de pesquisas qualitativas formativas. | BMC Health Services Research | 2017 | Identificar fatores que podem dificultar (barreiras) ou possibilitar (facilitadores) a triagem de sífilis na primeira visita dos cuidados pré-natais e fornecer tratamento a mulheres positivas na mesma consulta. |
| AA6 | Sífilis gestacional e congênita em Palmas, Tocantins, 2007-2014. | Epidemiologia e Serviços de Saúde | 2017 | Descrever o perfil epidemiológico dos casos notificados de sífilis em gestante e sífilis congênita no período 2007-2014 em Palmas-TO, Brasil. |
| AA7 | Acesso de gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita em Fortaleza-Ceará, Brasil. | Revista Salud Pública | 2017 | Avaliar o acesso de gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita. |
| AA8 | Sífilis em gestante e sífilis congênita: um estudo retrospectivo. | Revista Ciência Plural | 2017 | Conhecer as razões que levam as mulheres grávidas a não terem o diagnóstico de sífilis no pré-natal; Investigar o número de casos notificados para sífilis gestacional e congênita, bem como em que nível assistencial ocorreu à notificação. |
| AA9 | Barreiras do pessoal de saúde para o rastreamento de sífilis em mulheres grávidas da Rede Los Andes, Bolívia. | Revista Panamericana Salud Publica | 2017 | Identificar as barreiras do pessoal de saúde pelas quais as gestantes que participam do controle pré-natal não realizam triagem de sífilis. |
| AA10 | Introdução de testes rápidos para sífilis e HIV no controle pré-natal na Colômbia: análise qualitativa. | Revista Panamericana Salud Publica | 2016 | Interpretar a percepção dos profissionais de saúde da Colômbia sobre barreiras e facilitadores para a introdução de testes rápidos para sífilis e vírus da imunodeficiência humana (HIV) nos serviços de controle pré-natal. |
| 1A12 | Eficácia comparativa de testes de diagnóstico rápidos simples e duplos para sífilis e HIV em serviços de pré-natal na Colômbia. | Revista Panamericana Salud Publica | 2016 | Avaliar a eficácia de um teste rápido duplo em comparação com um único teste rápido para sífilis e triagem para o HIV. |
| 1A12 | Assistência pré-natal a gestante com diagnóstico de sífilis. | Revista Enfermagem Atenção Saúde [Online] | 2016 | Caracterizar a assistência prestada a gestante com diagnóstico de sífilis durante o pré-natal em unidades de saúde da família. |
| 1A13 | Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. | Epidemiologia e Serviços de Saúde | 2015 | Estimar incidência e fatores associados à sífilis congênita em conceptos de gestantes com sífilis atendidas nas unidades básicas de saúde de Belo Horizonte-MG, Brasil. |
Fonte: Autoria própria.2022
Abaixo, segue a Tabela1 que vai expor a frequência e percentual dos anos de publicações dos trabalhos segundo a organização dos artigos do Quadro 1.
Ao verificar a tabela acima, observamos que nos anos de 2017, foi o ano com mais publicações sobre o tema, em 2016 tiveram três publicações de artigos sobre o tema exposto. Em 2015 e 2019,2020 e 2022 houve apenas uma publicação em cada ano.
As pesquisas publicadas nos periódicos selecionados para a pesquisa, são de diferentes áreas de estudo. Fica evidente que o problema em estudo é de grande relevância, pois envolve as mais diversas áreas da saúde, considerado também, um grande problema de saúde pública, fato notório pelo maior número em publicações nessa área. Entretanto, a enfermagem e medicina também atuam diretamente sobre a problemática em questão (Tabela 1).
Embora tenhamos como critério de inclusão artigos em português, inglês e espanhol, surgiram artigos em periódicos estrangeiros (Revista Panamericana Salud Publica, Revista Salud Pública, BMC Health Services Research), dificultando nesse estudo uma análise comparativa entre os países desenvolvidos e subdesenvolvidos. Os maiores números de publicações foram em revistas nacionais, demonstrando que nesta amostra, os periódicos brasileiros podem estar se empenhando em divulgar estudos que abordem a problemática da sífilis.
Para esta etapa, apresentamos no Quadro 2 o fruto da análise das produções selecionadas, sendo representadas em seu resumo a partir da metodologia básica, principais resultados e a conclusão desses estudos.
Quadro 2 –Distribuição das produções científicas conforme o tipo de estudo, principais resultados e conclusão. Fortaleza – CE, 2022.
| N | Tipo de Estudo/Local | Resultados | Conclusão |
| AA1 | Estudo descritivo, Brasil, | Foram incluídas 1.206 mulheres, 91,7% realizaram pré-natal e se declararam, em maior proporção, como casadas, menor número de filhos e maior escolaridade. O resultado do VDRL do pré-natal foi anotado em 23,9%. Entre as 838 mulheres que receberam o VDRL no pré-natal, 21% eram reagentes e 70,5% trataram a infecção. Destas, 69,4% utilizaram o esquema para sífilis terciária e 8,1% trataram com outras medicações | . Conclusão: O pré-natal não alcançou a efetividade na prevenção e rastreio da sífilis, uma vez que ocorreram mulheres reagentes para a infecção na admissão à maternidade, ainda que em menor proporção, sendo perdida a oportunidade de alcançar o controle da doença |
| AA2 | estudo qualitativo, com abordagem colaborativa, Brasil. | O estudo permitiu entender as bases conceituais e operacionais do Programa de Controle da Sífilis Congênita com ajustes no modelológico do Programa e construção do modelo teórico da posterior Avaliação de Implementação. Observaram-se empecilhos para o controle da síflis congênita a serem problematizados na avaliação propriamente dita, a saber: falhas das atividades de educação em saúde e de referência e contrarreferência, da disponibilização e da aplicação da penicilina na Atenção Primária à Saúde, das notificações de casos, da integração entre a Vigilância Epidemiológica e a Atenção Primária à Saúde; e a falta de um programa de educação permanente. | Identificou-se a viabilidade metodológica e operacional para desenvolver a pesquisa avaliativa posterior e a possibilidade de maior utilidade dos seus resultados, devido ao envolvimento dos profissionais desde o início do estudo |
| AA3 | Avaliação qualitativa/Brasil | As mulheres entrevistadas com idade entre 18 e 33 anos possuíam menos de oito anos completos de escolaridade e sete delas estavam desempregadas. Quatro mulheres tinham histórico de abuso de drogas ilícitas, uma delas já havia sido presa e sete outras haviam passado pelo tratamento completo da sífilis. Quanto aos quatro parceiros sexuais, três tinham mais de 30 anos e possuíam entre cinco e oito anos completos de escolaridade. Todos estavam empregados, dois tinham histórico de abuso de drogas ilícitas, três já haviam sido enviados para a prisão e dois haviam passado pelo tratamento completo da sífilis. Foram identificadas e organizadas as fraquezas institucionais que comprometem o gerenciamento das parceiras sexuais. Categorias temáticas: Falta de conhecimento e não adesão às estratégias de notificação do parceiro; Acesso insuficiente a testes e lacunas no aconselhamento; Obstáculos ao teste e tratamento na atenção primária | Há falhas no aconselhamento, dificuldades no acesso ao teste, tratamento não realizado no local do diagnóstico e nenhum acompanhamento foram os principais obstáculos identificados. Isso mostra que as diretrizes são pouco conhecidas pelos profissionais de saúde e não são implementadas nos centros de atenção básica. Os centros de atenção primária à saúde devem passar por um processo de supervisão, oferecendo suporte para a implementação das diretrizes recomendadas e para a promoção de cuidados baseados na privacidade, respeito e confidencialidade das informações. |
| AA4 | Estudo transversal retrospectivo / Brasil | Dos 40 RN filhos de gestantes com sífilis 30,0% tiveram sífilis congênita. As variáveis que se mostraram associadas foram: trimestre gestacional de realização do exame positivo (p=0,008), número de consultas pré-natal (p=0,041), estratificação do risco gestacional (p=0,041) e tratamento do parceiro (p<0,001). As variáveis que se mostraram associadas a ocorrência de sífilis congênita foram: classificação do risco ao nascer (p=0,004) e realização do exame VDRL no sangue periférico do RN (p=0,004) | Se faz necessário o fortalecimento do pré-natal, com a captação precoce da gestante pela Atenção Básica, ampliação da cobertura diagnóstica e tratamento oportuno e adequado da gestante e parceiro, como medida profilática de uma possível reinfecção |
| AA5 | Pesquisa qualitativa com entrevistas semiestruturadas / Zâmbia | Participaram 112 indivíduos das entrevistas e grupos focais. Foram identificadas barreiras para a implementação do teste e tratamento da sífilis no nível do sistema a): fragmentação do sistema de saúde, existência de diretrizes dos cuidados pré-natais em conflito com a intervenção proposta, pouca acessibilidade das clínicas (geográficas e funcionais), falta de pessoal e produtos nas clínicas de cuidados primários; b) nível dos profissionais de saúde: falta de conhecimento e treinamento sobre as melhores práticas em evolução, reservas quanto à triagem e tratamento no mesmo dia; c) Nível de gestantes: inscrição tardia no cuidados pré-natais, falta de conhecimento sobre as consequências e tratamento da sífilis e estigma. Com base nesses resultados, desenvolvemos recomendações para o design da intervenção no Estudo de Prevenção da Sífilis Congênita. | Intervenções que funcionam bem em configurações controladas podem falhar durante o lançamento mais amplo, em parte porque as configurações controladas não imitam contextos do mundo real. É imperativo, portanto, projetar intervenções desde o início, visando as restrições e os ativos do contexto em que elas serão implementadas. Assim, a pesquisa formativa – a pesquisa que ocorre antes de uma intervenção projetada e implementada – como a realizada neste estudo, é uma etapa crítica no desenho de intervenções apropriadas e eficazes. Além disso, a inclusão de implementadores e outros usuários finais no design da intervenção é essencial para o desenvolvimento de intervenções que sejam eficazes e viáveis. |
| 0A6 | Estudo descritivo / Brasil | Foram identificadas 171 gestantes com sífilis (4,7/1.000 nascidos vivos [NV]) e 204 casos de sífilis congênita (5,6/1.000 NV); predominaram gestantes pardas (71,3%), com baixa escolaridade (48,0%) e diagnóstico tardio no pré-natal (71,9%); a incidência de sífilis congênita variou de 2,9 a 8,1/1.000 NV no período; predominaram, como características maternas, idade de 20-34 anos (73,5%), escolaridade até o Ensino Médio completo (85,3%), realização de pré- natal (81,4%), diagnóstico da sífilis no pré-natal (48,0%) e parceiros de mães que realizaram pré-natal não tratados (83,0%), alcançando quase 80% de nascidos vivos com sífilis congênita | Faz-se necessária a adoção de novas estratégias para efetividade da assistência pré-natal prestada e consequente redução da incidência da sífilis congênita. |
| 5A7 | Estudo de caso / Brasil | Os profissionais têm dificuldade em lidar com as questões subjetivas relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis. Ademais, as unidades apresentam problemas organizacionais, de continuidade do atendimento e de estrutura física que comprometem o acesso das gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita. | As gestantes com sífilis não têm acesso às diferentes tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita, situação que inviabiliza o diagnóstico precoce da sífilis e possivelmente contribuem para os péssimos indicadores de sífilis no município de Fortaleza. |
| AA8 | Estudo retrospectivo / Brasil | Dos participantes da amostra 31,7% possuem o ensino fundamental incompleto, apesar da baixa escolaridade, 87,8% da amostra afirmou ter realizado tratamento, mediante prescrição médica no período em que estavam internadas no serviço hospitalar (100%). No total da amostra, apenas 19,5% (n=8) realizou o tratamento durante o pré-natal em sua primeira gestação (46,3%). De todos os recém-nascidos, filhos de mães que apresentaram o VDRL positivo, 80,5% deles não apresentaram nenhuma sintomatologia. Em 68,3% dos casos estudados, não havia informações sobre o tratamento dos parceiros, 7,3% concluíram o tratamento e 24,4% não aceitaram o tratamento. | Houve subnotificação de sífilis congênita no Hospital e quando notificada, a mesma não foi feita de forma correta. A vigilância epidemiológica precisa ser mais valorizada e feita de forma mais efetiva, frente ao paciente, para que nenhum dado possa ser perdido. Verificaram-se falhas no acompanhamento pré-natal e no manejo dos recém-nascidos. Por outro lado, todas as crianças eram assintomáticas e receberam o tratamento com a penicilina benzatina. |
| AA9 | Entrevistas semiestruturadas / Bolivia | Entre as barreiras foi identificado um tempo insuficiente da equipe para aumentar a conscientização sobre os benefícios da triagem de sífilis, má comunicação entre a equipe de consulta médica e laboratorial, bem como problemas de suprimento e suprimento de reagentes. | O rastreamento da sífilis não está sendo realizado conforme estabelecido na estratégia do país para a eliminação da sífilis congênita e não atinge mais da metade das gestantes no controle pré-natal com registros perinatais. Isso não é percebido pelos profissionais de saúde e pode se tornar uma barreira para o rastreamento de sífilis em mulheres grávidas. |
| 9A10 | Estudo qualitativo com entrevistas semiestruturadas / Colômbia | Na Colômbia, não há amplo uso da triagem com testes rápidos para sífilis e HIV no controle pré-natal. Os entrevistados disseram que não tinham experiência anterior no uso de testes rápidos – exceto a equipe do laboratório. O sistema de seguro de saúde impede o acesso a diagnóstico e tratamento oportunos. As autoridades de saúde consideram necessária a revisão dos regulamentos existentes, a fim de fortalecer o primeiro nível de assistência e promover um controle pré-natal abrangente. Os participantes recomendaram treinamento da equipe e integração entre instâncias de formulação de políticas acadêmicas e de saúde para atualizar os currículos de treinamento. | A abordagem de mercado e as características do sistema de saúde colombiano constituem a principal barreira para a implementação de testes rápidos como estratégia para a eliminação da transmissão de mãe para filho de sífilis e HIV. Entre as medidas identificadas estão: mudanças na contratação entre seguradoras e prestadores de serviços, adaptação do tempo e organização dos procedimentos de atendimento e treinamento da equipe médica e de enfermagem ligada ao controle pré-natal na interpretação e ação com testes rápidos para sífilis e HIV. |
| 1A11 | Ensaio clinico randomizado / Colômbia | Foram analisados 1.048 pacientes no braço A e 1 166 no braço B. A aceitação dos testes rápidos foi de 99,8% no braço A e 99,6% no braço B. A prevalência de testes rápidos positivos foi de 2,21% para sífilis e 0,36 % para o HIV. O tratamento oportuno foi fornecido a 20 dos 29 pacientes (69%) no braço A e a 16 dos 20 pacientes (80%) no braço B. O tratamento a qualquer momento foi administrado a 24 de 29 pacientes (83%) no braço A e a 20 de 20 (100%) no braço B. | Não houve diferenças na aceitabilidade do paciente, testes e tratamento oportuno entre testes rápidos duplos e testes rápidos únicos para triagem de HIV e sífilis nos centros de cuidados pré-natais. O tratamento no mesmo dia depende também da interpretação e confiança nos resultados pelos prestadores de serviços de saúde. |
| 1A12 | Estudo transversal / Brasil | Identificação de seis casos de sífilis em gestante, com subnotificação importante em sistemas de informação, detecção de gestantes inadequadamente tratadas devido às dificuldades apresentados pelos profissionais no manejo clínico das sífilis no curso da gestação e, percentuais de consultas pré-natais com realização de exames básicos e teste para sífilis abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde. | Nota-se a necessidade de capacitação/sensibilização dos profissionais, ampliação da oferta de consultas, exames e notificação da sífilis na assistência ao pré-natal. |
| 1A13 | Estudo de Coorte / Brasil | Incluiu-se 353 gestantes com sífilis; A incidência acumulada de sífilis congênita foi de 33,4%; Mostraram-se como fatores associados idade materna <20 anos, baixa escolaridade, início tardio do pré-natal, consultas de pré-natal <6, não realização do teste não treponêmico (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) no primeiro trimestre, título do primeiro e último VDRL ≥1:8. | A incidência de sífilis congênita sugere falhas na assistência pré-natal e indica serem necessárias novas estratégias para reduzir a transmissão vertical da doença. |
Fonte: Autoria própria.2022
No Quadro 2, ao observar os tipos de pesquisas, percebe-se uma diversidade nos tipos de estudos, prevalecendo o “estudo qualitativo e transversal”, utilizando-se de entrevistas semiestruturadas.
Por apresentar mais estudos qualitativos com entrevistas semiestruturadas, favoreceu assim, as pesquisas serem realizadas em unidades básicas, facilitando o acesso as informações a partir dos casos de sífilis, com necessidade de intervenção, uma vez que este é o local ideal/primordial para praticar a prevenção da doença, juntamente com o apoio dos programas ofertados pela Estratégia da Saúde da Família podendo combater as taxas de sífilis. No entanto, não significa que a problemática não seja de interesse da atenção secundária e terciária, mas, como a temática é problema de grande abrangência e afeta todos os níveis de saúde, as pesquisas em todos os níveis são de suma importância.
Tabela 1- os desfechos dos artigos sobre desafios enfrentados na Atenção Primária para o cuidado á gestantes com sífilis. Fortaleza-CE 2022.
| Fatores Sociodemográficos | Fatores obstétricos Cuidados pré-natais: | obstáculos e desafios enfrentados na atenção primária para prevenção e tratamento da sífilis | |
| Idade materna Escolaridade Raça/cor Situação conjugal Ocupação | Número de gestações, nascidos vivos, abortos e natimortos História anterior de sífilis Tratamento prévio de sífilis Assistência pré-natal Trimestre de início do pré-natal Número de consultas de pré-natal Trimestre de realização do primeiro VDRL Título do último VDRL realizado no pré-natal Tratamento do parceiro | Tempo insuficiente Distância Os procedimentos ou o número de vezes que devem retornar, condições favoráveis criadas pelo sistema de saúde para receber o serviço determinado Limitação do fornecimento de recursos das evidências e de insumos Disponibilidade de recursos para a triagem e tratamento da sífilis Implementação de políticas em relação aos cuidados pré-natais e prevenção da sífilis congênita Conhecimentos e habilidades dos provedores para testar e tratar Diagnóstico e tratamento da sífilis Casos subnotificados | |
Fonte: Autoria própria.2022
DISCUSSÃO
Observa-se que as gestantes com sífilis vivem em um contexto de vulnerabilidade, o que reforça a importância de os serviços de atenção primária reconhecerem que estas pessoas necessitam de um atendimento diferenciado no que diz respeito à busca ativa, ao acolhimento a suas demandas específicas, à vinculação e à garantia de assistência pré-natal de qualidade. É possível que este contexto interfira na adesão ao pré-natal, considerando que a cobertura de pré-natal identificada neste estudo foi inferior a nacional.12
No que tange, a triagem para sífilis é recomendada na primeira consulta de pré-natal e no terceiro trimestre de gestação por meio do Teste Rápido (TR), possibilitando o diagnóstico precoce e o tratamento imediato13. Estudos mostram a dificuldade de implementação deste teste pelas unidades primárias de saúde no Brasil realidade comum também a outros países.14
Assim, além da acessibilidade geográfica é preciso considerar aspectos relacionados à acessibilidade funcional, como horário de funcionamento da UBS, e organização do fluxo de atendimento destes usuários para que os mesmos se sintam acolhidos. Os estudos também evidenciam que há uma maior incidência de sífilis em gestantes em maior situação de vulnerabilidade social, o que pode ampliar a dificuldade de acesso. Nos Estados Unidos, os casos de sífilis congênita estão associados ao início tardio ou ausência de pré-natal, ocorrendo, sobretudo, nas gestantes negras e hispânicas no sul do país15
Assim, verifica-se que o conhecimento das características de um grupo populacional alicerça, direciona e subsidia as ações propostas pelos serviços de assistência à saúde, bem como sua forma de execução (VICTORA et. al, 2011)16. Sobretudo a sífilis em gestantes e congênita permanece como doença a ser prevenida e controlada; no entanto, estabelecer um grupo de risco para a doença, dificilmente é possível17-18.
No âmbito da atenção primaria os cuidados de enfermagem visam a integralidade da assistência de saúde do binômio mãe-filho e dos resultados obstétricos favoráveis de forma a garantir a detecção precoce de patologias evitáveis. Além disso, o profissional de enfermagem em muitas regiões do país, especialmente norte e nordeste realizam 50% das consultas de pré- natal, dividindo as tarefas com os médicos, devido à escassez de profissionais (AMORIM et al., 2022).19
Cavalcante, Pereira e Castro (2017)6, identificaram que as mulheres com sífilis são, principalmente, jovens, pardas, com baixa escolaridade e que realizaram o pré-natal, importante salientar que a baixa escolaridade é considerada como marcador de maior risco para exposição de infecções sexualmente transmissíveis, devido a um limitado entendimento da importância das medidas de prevenção.
Cabral et al20, afirmam em seu estudo, através da análise dos dados, que muitos casos de sífilis seriam evitáveis, por intermédio de programas oportunos, criados e dirigidos pelo próprio Ministério da Saúde (MS). Se cada região conhecesse seus próprios limites, os programas criados pelo governo, poderiam se tornar mais eficientes, o que garantiria mais saúde a todos.
A dificuldade de acesso está relacionada a não sistematização dos serviços e a não priorização das gestantes, especialmente aquelas com diagnóstico de sífilis. A estas, deve ser assegurado a continuidade no atendimento bem como um cuidado diferenciado para acompanhamento das questões referentes ao tratamento, especialmente do parceiro sexual. 21
Suto et al (2016)22 demonstrou-se que maior dificuldade está relacionada ao nível de baixa escolaridade de gestante/puérpera. Outra pesquisa realizada nas macrorregiões nacional apontou que mulheres de menor escolaridade, pretas ou pardas, e aquelas atendidas em serviços públicos tiveram as menores coberturas de testagem da doença no pré-natal e foram as que apresentaram maior prevalência de sífilis na gestação23.
Outro estudo realizada por Nonato, Melo e Guimarães24 demonstraram significância estatística nas variáveis idade menor de 20 anos e a escolaridade igual ou inferior a oito anos de estudo com a ocorrência de sífilis congênita.
Destaca como outro fator agravante é o não tratamento do parceiro sexual é um entrave para o cuidado e o tratamento adequado da gestante. Atualmente, é fato a necessidade de inclusão dos homens no serviço de saúde, por meio de uma política inclusiva voltada para a população masculina. Em se tratando de IST, deve-se considerar que é imprescindível a participação do tratamento do parceiro sexual para que haja eficácia no tratamento da mulher21.
Já para Newman et al25 afirmam que a qualidade da assistência pré-natal é um fator importante e decisivo em relação à ocorrência de sífilis. Soares et al26 reiteram que o fortalecimento da atenção primária é imprescindível para que a sífilis seja diagnosticada e tratada precocemente, ainda no pré-natal, evitando a ocorrência de sífilis congênita.
Os desafios da enfermagem para o combate à sífilis congênita são muitos, um ponto primordial é a importância da realização da notificação compulsória, a busca ativa, o tratamento correto tanto da mãe quanto de seu (s) parceiro (s) sexuais, e o acompanhamento sorológico para comprovação da cura. Logo a atuação do profissional de enfermagem no controle da sífilis não é apenas no rastreamento por ocasião do pré-natal, mas na promoção de atividades de educação e o contato com os companheiros para o tratamento, visto que, os mesmos podem continuar a transmitir a doença para novos parceiros, aumentando assim o número de casos 27
Corroborando com o estudo de Soares et al26 evidenciaram a problemática da subnotificação de casos em mulheres grávidas ou crianças e classifica a notificação como uma ferramenta importante para a vigilância epidemiológica, mas ainda é um desafio. Cabral20 destacam que também ocorre a falta de preenchimento de variáveis e discordâncias nas informações de fichas de notificação de doenças.
A atenção à saúde da mulher e da criança foram os pontos de partidas das melhorias da ESF, a partir de programas nacionais de redução de mortalidade materna, fetal e neonatal, como por exemplo, a realização de assistência ao pré-natal no Brasil, que atingiu 98,7% de atendimentos em gestantes no ano de 2014, atualmente, nenhum estado possui menos de 90% de assistência ao pré-natal. Essa melhoria aumenta a capacidade da APS em diagnosticar e tratar doenças, principalmente na gestação, o que poderia justificar o aumento considerável dos testes .28
Vale salientar que em 2011 o Ministério da Saúde lança a Portaria nº 1.459, que institui o programa Rede Cegonha, com objetivo de assegurar o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez. Dentro do programa, foi lançado novos exames financiados pelo governo federal, como a implantação dos testes rápidos da sífilis, realizados durante consulta pré-natal. Portanto, o conjunto de melhorias relatados anteriormente na APS, com o fortalecimento das ESF e as constantes remodelagens das políticas públicas de saúde que buscam aumentar a capacidade de diagnóstico e tratamento do sistema, como no caso da sífilis, influenciaram o aumento considerável dos testes rápidos na rede de atenção à saúde rápidos de sífilis nos últimos anos.
Outro desafio referido nos estudos, foi com relação à consulta de pré-natal ocorrer muito rapidamente, causando não proporciona boa interação entre o profissional e a gestante, comprometendo o acolhimento e o vínculo, estratégias necessárias à boa qualidade da assistência, relatam que o atendimento é mecanizado, com orientações descontextualizadas e que desconsideram as demandas da gestante.
Dessa forma, não ocorre o aconselhamento, entendido como um processo que envolve diálogo e trocas21. Portanto, o Cavalcante, Pereira e Castro6 reafirmam a importância da detecção oportuna das gestantes com sífilis, assim como da oferta de oportunidades de tratamento correto para as gestantes e seus parceiros, pois é fundamental para a saúde materno-infantil e consequentemente, para a redução da sífilis congênita.
Corroborando com o estudo de Dias et al.29, afirma que a importância de um pré-natal de qualidade e da assistência da equipe de enfermagem atenta para a detecção precoce de doenças na gestante, é fundamental, pois é na consulta de pré-natal que o profissional de enfermagem tem a oportunidade de manter o acompanhamento da gestante, garantindo a mãe e ao bebê uma gestação e parto saudáveis, através de ações de promoção e prevenção contra a morbimortalidade infantil e materna. A sífilis congênita quando tratada pode ser evitada. Dessa forma a assistência deve abranger as gestantes que não realizam de forma adequada o pré-natal, onde é fundamental prestar esclarecimentos acerca da doença30
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim conclui-se que as dificuldades encontradas na luta contra a sífilis são inúmeras como mostras os desfechos dos artigos encontrados nesta revisão evidenciam-se os fatores sociodemográficos; fatores obstétricos; cuidados pré-natal e obstáculos enfrentados na atenção primária para prevenção da sífilis em gestantes. Diante deste contexto, vale salientar que APS em sua concepção, tem espaços de integração e capacitação das equipes que devem ser aproveitados para a qualificação do cuidado principalmente a enfermagem.
Deste modo, o acesso privilegiado à família pode facilitar o diagnóstico e o tratamento do casal, e dispõe de mecanismos de busca ativa de casos e faltosas por meio dos agentes comunitários de saúde. No entanto, outro aspecto que deve ser destacado na APS é capacitação dos agentes comunitários de saúde, disponibilização de demanda livre para realização de teste rápidos e uma constante atuação da educação em saúde junto à comunidade.
Assim, é necessário buscar caminhos que possam levar a mudanças na organização dos serviços e na forma de cuidar dos usuários. Onde os gestores devem estabelecer uma linha de Cuidado às pessoas com sífilis, com a definição dos papéis e sintonia entre os pontos de atenção da rede, integrando a atenção à saúde.
REFERÊNCIAS
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3.Ceará Boletim Epidemiológico Sífilis https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2018/06/boletim_sifilis_2019_2.pdf
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5.Rodrigues, VLR, Oliveira FM, Afonso, T. M. Sífilis congênita na perspectiva de um desafio para a saúde pública. International Nursing Congress Theme: Good practices of nursing representations In the construction of society, 2017, 9-12.
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7. Souza PV, et al Ações de enfermagem para prevenção da sífilis congênita: uma revisão bibliográfica. Revista de Iniciação Científica da libertas, 2018. 8(1), 108–120
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9. Cunha CCA. Botelho LLR. o método da revisão integrativa nos estudos organizacionais gestão e sociedade · belo horizonte n11 · p. 121-136 · maio/agosto 2011
10. Mendes, Karina Dal Sasso, Silveira, Renata Cristina de Campos Pereira e Galvão, Cristina Maria. use of the bibliographic reference manager in the selection of primary studies in integrative reviews. Texto & Contexto – Enfermagem [online]. 2019, v. 28 [Acessado 11 Janeiro 2023], e20170204. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2017-0204>. Epub 14 Fev 2019. ISSN 1980-265X. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2017-0204.
11. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. () The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med 6(7): 2009 e1000100. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100
12 Tomasi, E. et al. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 33, n. 3, 2017.
13 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Ministério da Saúde,2021.
14 ROCHA, A. F. B. et al. Management of sexual partners of pregnant women with syphilis in northeastern Brazil – a qualitative study. BMC Health Services Research, v. 19, n. 65, 2019.
15 Su JR,Brooks LC, Davis DW, Torrone EA, Weinstock HS, Kamb ML. Congenital syphilis: trends in mortality and morbidity in the United States, 1999 through 2013. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 381.e1-9.
16 Victora, CG. et al. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet, v. 6736, n11, p.60138-4, 2011.
17 Araújo MAL, Freitas SCR, Moura HJ, Gondin APS, Silva RM. Prevalence and factors associated with syphilis in parturient women in Northeast, Brasil. BMC Public Health 2013; 13: 206.
18 Lafetá, KRG. et al. Sífilis materna e congênita, subnotificação e difícil controle. Rev. bras. epidemiol. 2016 v19, n(1).
19 Amorim TS, Backes, MTS, Carvalho KM, Gestão do cuidado de Enfermagem para a qualidade da assistência pré-natal na Atenção Primária à Saúde. Escola Anna Nery, 26, 1–9. 2022. https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2021-0300
20 Cabral, BTV. et al. Sífilis em gestante e sífilis congênita: um estudo retrospectivo. Revista Ciência Plural, v. 3, n. 3, p.:32-44, 2017.
21 Guanabara, MA. O. et al. Acesso de gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita em Fortaleza-Ceará. Brasil. Rev. Salud Pública v. 19, n. 1, p.:73-78, 2017.
22.Suto, CSS. et al. Assistência pré-natal a gestante com diagnóstico de sífilis. Rev Enferm Atenção Saúde [Online], 2016 v5, n(2), p.18-33
23 Madeira, RM.S. et al. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil. Rev. Saúde Pública, 2014 v48, n5
24 Nonato, SMN; Melo, APS; Guimarães, MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 2015 v.24, n4, p.:681-694, out-dez,.
25 Newman, L. et al. Global estimates of syphilis in pregnancy and associated adverse outcomes: analysis of multinational antenatal surveillance data. PLoS Med, 2013, v. 10, n. 2, p.: e1001396,.
26 Soares, L. G. et al. Sífilis gestacional e congênita: características maternas, neonatais e desfecho dos casos. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant, 2017. v17, n4, p791-799, out./dez.,
27 Matos, CM. Costa, EP. Assistência de Enfermagem na Prevenção da Sífilis Congênita. Universidade Tiradentes – UNIT, Aracaju, 2015.
28 Domingues, Rosa Maria Soares Madeira et al. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil. 2014.
29 Dias EG, Anjos, GB, Alves, L., Pereira, S.N.; Campos, LN. Ações do enfermeiro nopré-natal e a importância atribuída pelas gestantes. Revista Sustinere 2018, 6(1), 52-62.. https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/sustinere/article/view/31722.
30 Souza AMM, Rodrigues, AAS, Soares EO, Silva, EPN. Nurses’ knowledge about prevention measures in pregnant women with syphilis in primary care in the municipality of Bragança-PA. Research, Society and Development, [S. l.], v. 11, n. 10, p. e343111032557, 2022. DOI: 10.33448/rsd-v11i10.32557. Disponível em:https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/32557. Acesso em: 11 oct. 2022.
Currículo