REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10052116
Enzo Araujo Evangelisti¹
Samara Martins de Oliveira¹
Sabrina Andressa Gonzalez Correia¹
Ana Paula Rocha Alves1 Alice de Lima Camilo²
Cintia Cristina Ali Ayoub Squizato³
Resumo
A face desempenha papéis importantes no reconhecimento de si e dos outros, assim como, na comunicação, criação de identidade e sociabilidade, sendo a desfiguração um aspecto de descrédito social, mudança de vida, identidade e função. As causas podem ser tanto patológicas, traumáticas ou congênitas. A depender da extensão da lesão, essas deformidades podem ser reabilitadas por meio de próteses maxilofaciais. O objetivo deste estudo consiste em revisar a literatura acerca dos defeitos faciais, seus aspectos biopsicossociais e a reabilitação protética. As deformidades induzidas pelo tratamento de câncer, traumas ou problemas genéticos refletem na morbidade do paciente, que pode ser reduzida pela reabilitação. Grandes cirurgias reconstrutivas, como enxertos e transplantes faciais requerem procedimentos mais complexos, de alto custo e com risco de rejeição dos mesmos. A partir disso, ao analisar a necessidade de cada paciente, a prótese bucomaxilofacial é uma alternativa viável quando o paciente possui ou adquiriu tecido ósseo suficiente para implantá-la, devido ao tempo cirúrgico, morbidades reduzidas e uma maior previsibilidade. Diante disso, ao comparar a reabilitação protética a outras modalidades reconstrutivas autógenas, podemos concluir que a prótese é uma alternativa que requer procedimentos menos invasivos e financeiramente mais acessíveis, sendo possível realizar tanto cirurgias que incluem implantes osteointegrados quanto próteses adesivas. Por fim, sob o escopo biopsicossocial, os estudos demonstram que a qualidade de vida é dependente tanto da causa da lesão, quanto da pessoa acometida. No entanto, a reabilitação atua melhorando tanto a função, quanto a estética perdida anteriormente, contribuindo para uma melhor condição clínica do paciente.
Palavras – Chave: Prótese maxilofacial; Prótese extra oral maxilofacial; Anormalidades craniofaciais.
Abstract
The face plays important roles in recognizing oneself and others, as well as in communication, creating identity and sociability, with disfigurement being an aspect of social discredit, changing life, identity and function. The causes can be either pathological, traumatic or congenital. Depending on the extent of the injury, these deformities can be rehabilitated using buco maxillofacial prostheses. The objective of this study is to review the literature on facial defects, their biopsychosocial aspects and prosthetic rehabilitation. Deformities induced by cancer treatment, trauma or genetic problems reflect on the patient’s morbidity, which can be reduced by rehabilitation. Major reconstructive surgeries, such as facial grafts and transplants, require more complex, high-cost procedures with a risk of rejection. Based on this, when analyzing the needs of each patient, the maxillofacial prosthesis is a viable alternative when the patient has or had acquired enough bone tissue to implant it, due to surgical time, reduced morbidities and greater predictability. Therefore, when comparing prosthetic rehabilitation to other autogenous reconstructive modalities, we can conclude that the prosthesis is an alternative that requires less invasive and more financially accessible procedures, making it possible to perform both surgeries that include osseointegrated implants and adhesive prostheses. Finally, under the biopsychosocial scope, studies demonstrate that quality of life is dependent on both the cause of the injury and the person affected. However, rehabilitation works to improve both functions, as well as previously lost aesthetics, contributing to a better clinical condition of the patient.
Keywords: Maxillofacial prosthesis; Extraoral maxillofacial prosthesis; Craniofacial Abnormalities.
1 Introdução
A face desempenha papéis importantes no reconhecimento de si e dos outros, assim como, na comunicação, criação de identidade e sociabilidade, sendo a desfiguração um aspecto de descrédito social, mudança de vida, identidade e função. O rosto está envolvido na construção dos relacionamentos por meio da percepção, comunicação e criação da subjetividade de cada indivíduo. As deformidades faciais possuem variadas etiologias, e cada uma delas representa uma história diferente, logo criam-se sentidos variáveis sobre si. Um paciente acometido por um câncer maxilofacial pode relatar que a sua qualidade de vida e identidade foram afetadas negativamente, tanto pela patologia e seu prognóstico obscuro, quanto pela desfiguração causada pela mesma. Em contrapartida, um indivíduo que teve uma lesão decorrente de um trauma, a depender da história e da magnitude da lesão, pode ter uma percepção distinta, e um menor impacto em sua sobrevida, diferentemente de uma neoplasia maligna. A reconstrução da face após perda de substância causada por traumas ou neoplasias são importantes e necessárias para devolver estes pacientes à sociedade. Embora os métodos reconstrutivos não possam restabelecer a identidade do paciente pré – lesão, ela pode melhorar a função, estética, entre outros aspectos biopsicossociais.
Os métodos de reconstrução utilizados são diversos, e englobam enxertos autógenos, sintéticos, retalhos livres e pediculados, transplantes, implantes e próteses maxilofaciais. Contudo, o uso de próteses bucomaxilofaciais é uma forma menos invasiva, mais previsível, envolve menos tempos cirúrgicos e não apresenta grandes contraindicações, sendo fundamental para a reintegração segura de pacientes com deformidades congênitas ou adquiridas. O método de reconstrução por meio de próteses é regido por muitos fatores, sendo os mais importantes a posição da lesão, o tamanho, a etiologia, gravidade, idade do paciente e fatores socioeconômicos.
Objetivo
Por meio disto, este estudo objetiva revisar a literatura acerca dos defeitos faciais, seus aspectos biopsicossociais e a reabilitação protética.
2 Materiais e Métodos
A metodologia utilizada para a construção do presente trabalho, que consiste em uma revisão de literatura, partiu do levantamento bibliográfico de artigos nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMeD) e Capes Periódicos. A estratégia de pesquisa derivou da aplicação da associação dos descritores indexados na lista dos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): “Maxillofacial prosthesis”; “Extraoral maxillofacial prosthesis”; “Craniofacial Abnormalities”.
Para os critérios de inclusão, foram escolhidos os artigos que concordavam com o objetivo do nosso trabalho e estudos que contemplam revisão sistemática, literária, narrativa e relato de caso, filtrados pelo limite temporal dos últimos 10 anos. Desta forma, foram selecionados 26 artigos em inglês, espanhol e português para a construção do estudo.
3 Revisão de Literatura
3.1 Aspectos Biopsicossociais
Anne-Marie Martindale e Pamela Fischer (2019), realizaram uma revisão narrativa, na qual entrevistaram pessoas que adquiriram uma deformidade facial, seja ela por trauma, patologia ou congênita. O estudo analisou a alteração da identidade pessoal pré e pós deformação facial, e como isso afeta diretamente a sua inserção em um meio social. As autoras relataram que após os resultados do estudo, foi confirmado que as reconstruções faciais não foram capazes de “reconstruir” a identidade do indivíduo. Logo, as identidades são mudadas independentemente da forma tratamento, mas a depender da história e da causa da lesão, as perspectivas são diferentes, sendo para alguns, uma perspectiva negativa, como em um paciente acometido por neoplasia maligna, e para outras uma perspectiva mais positiva, como um alívio por estar vivo.
3.2 Reabilitação Maxilofacial
De acordo com Farooqui et. Al (2022), as principais causas dos defeitos maxilofaciais são condições patológicas, malignidades, queimaduras, radiação, trauma, infecções fúngicas ou intervenção cirúrgica. A restauração de defeitos faciais médios extensos invariavelmente requer reabilitação protética após correção cirúrgica. Da mesma forma, Kumar et al (2021), afirmam que o uso de uma prótese maxilofacial destina-se a ajudar os pacientes que sofreram grandes mutilações faciais a recuperar a função e a aparência.
O estudo de Sandor et Al (2014), apresenta a eficácia da utilização de células-tronco presentes em tecido adiposo autógeno em conjunto com biomateriais sintéticos para a reconstrução de defeitos craniomaxilofaciais. O artigo apurou que os biomateriais foram no geral bem aceitos, contudo o estudo apresenta limitações como uma pequena porcentagem de pacientes, sendo a maioria destes saudáveis, não irradiados e sem comorbidades, o que não condiz com a realidade da maioria da população com deformidades, na qual apresentam uma condição oposta aos critérios de inclusão do estudo e que provavelmente acarretaria a um maior risco de rejeição.
Outra forma de abordagem de reconstrução é o transplante facial, no qual foi demonstrado por Shokri et. Al, (2020) em sua revisão sistemática. Os autores avaliaram as complicações, os resultados e estratégias de gestão a longo prazo. Durante a pesquisa, os resultados foram avaliados a partir de subdivisões: estruturas anatômicas, reações imunológicas e fatores psicossociais. Apesar de existir uma escassez de dados a longo prazo, atrasos nas publicações e relutância em apresentar dados abaixo do ideal, os artigos pesquisados, no geral, apresentaram resultados satisfatórios, sendo úteis em pacientes que adquiriram grandes defeitos que não poderiam ser tratados por enxertos autólogos. Conquanto, a grande quantidade de reparações cirúrgicas, inúmeras consultas, medicações a longo prazo a fim de evitar rejeições e infecções oportunistas, assim como o risco psicológico da não aceitação do transplante e outras contraindicações são limitações consideráveis da técnica.
3.3 Próteses Craniomaxilofaciais
Diante de todas as vantagens e desvantagens referentes aos outros métodos reconstrutivos, as próteses maxilofaciais apresentam-se como um recurso viável quando as outras técnicas não forem indicadas. Caxias et Al (2019), demonstrou em sua revisão literária, a história, o presente e o futuro das próteses, tal como, suas aplicações clínicas e classificações. Essas aplicações incluem substitutos artificiais para as regiões extra orais e intra orais, como estruturas orbitais, nasais, auriculares, maxilares, mandibulares, cranianas e palatinas.
Embora funcionem como reparadores estéticos, as próteses faciais também desempenham funções fisiológicas. Como por exemplo, as próteses nasais melhoram o fluxo de ar e a fala; próteses labiais vedam os lábios e restabelecem o suporte labial, melhorando a mastigação, deglutição e a fala; próteses auriculares, melhoram a audição, diminuindo a percepção de ruídos; próteses de calota craniana protegem o cérebro, entre outras.(Louis et al, 2016)
As próteses podem ser confeccionadas em resina acrílica e/ou silicone, de acordo com a região anatômica a ser restabelecida, sendo retidas por diferentes sistemas para melhor estabilização (Caxias et Al; 2019). Os métodos retentivos envolvem adesivos, estruturas anatômicas, óculos ou implantes, que auxiliam a adaptação da prótese na face. As próteses de sistema adesivos são coladas sobre a pele, sendo funcionais para muitos pacientes, porém sua manipulação gera atrito químico e mecânico, podendo resultar em irritação da pele e das mucosas, reações alérgicas, descoloração e desgaste das bordas das próteses de silicone. Outra técnica que vem ganhando espaço nas últimas décadas é a ancoragem de próteses com implantes osseointegrados, sendo eficaz também para reabilitações complexas e de grande porte, caso sejam realizados sob um planejamento cirúrgico adequado, o qual deve levar em consideração a ligação correta entre a prótese, os implantes e as estruturas adjacentes de retenção. As próteses podem ser acopladas aos implantes por sistema de parafusos o qual se mantém fixo ou por ímãs que podem ser removidos (Carneiro; 2018).
As próteses maxilofaciais podem ser classificadas de acordo com sua localização, desta forma, elas podem ser intra e extra orais ou combinadas, com diferentes tipos de retenção. A técnica da prótese extra e intra oral combinada pode ser uma ótima alternativa em determinadas situações, como em casos de pacientes acometidos por grandes deformidades e/ou mutilações que comunicam a cavidade bucal com a região facial. A reconstrução prévia pode envolver retalhos, enxertos e/ou próteses, mas, estudos demonstram casos em que nem sempre os retalhos ou enxertos são os mais indicados, e somente as próteses resolveria grande parte das deformações, como nos casos de pacientes que não podem ser submetidos a cirurgias reconstrutivas devido ao câncer ou condições sistêmicas. (Buzayian, 2013).
A fim de se obter um bom resultado estético, maior aceitação social e menos tempos cirúrgicos, os implantes extra orais são uma ótima opção. Um estudo retrospectivo de 30 anos, de Alberga et al, (2022), analisou implantes com próteses nasais, auriculares e orbitais instalados em 200 pacientes. O estudo relatou uma taxa de sobrevivência maior do que 80% em todas as regiões, sendo a menor, o implante orbital (84%). Outros parâmetros foram comparados, como a radioterapia, após ou antes da cirurgia de remoção, constatando menor taxa de sucesso em pacientes que foram submetidos à radioterapia, mas sem diferença estatística sobre antes ou depois da cirurgia. Com esses resultados, Alberga et al, afirmam que o prognóstico em pacientes irradiados é pior, assim como em implantes orbitais.
Apesar de as próteses maxilofaciais serem opções favoráveis para pacientes que apresentem história de tratamento oncológico com radioterapia, quimioterapia ou em pacientes ex-tabagistas, algumas situações, como a retenção a partir de implantes osseointegrados podem gerar complicações no pós-operatório. Os estudos atuais apresentam controvérsias acerca dos efeitos prejudiciais da radioterapia e dos efeitos do tabagismo. Por conseguinte, Moore et Al (2019), realizaram uma revisão de 54 casos clínicos de pacientes com câncer submetidos a radioterapia e quimioterapia, antes do tratamento cirúrgico de instalação de implantes craniofaciais. A partir dos dados obtidos, os autores investigaram se a radioterapia, a quimioterapia e o tabagismo influenciam no sucesso do método da osteointegração. Por mais que a revisão estudada demonstra que um paciente submetido ao tratamento para neoplasia maligna apresente alterações vasculares, cartilaginosas, prejuízos na remodelação óssea e diminuição da espessura do tecido ósseo, determinando uma osteorradionecrose, os resultados obtidos através da análise apresentam altas taxas de sucesso no acompanhamento de implantes instalados nos pacientes irradiados e não irradiados, assim como sob tratamento quimioterápico e em tabagistas. Apesar disso, é relevante destacar que as instalações foram realizadas em duas etapas, com o mínimo de trauma cirúrgico e alta irrigação durante o perioperatório, assim como um tempo de acompanhamento menor foi utilizado, contribuindo para uma maior taxa de sucesso.
4 Discussão
Martindale e Fischer (2019), atestaram que os rostos desempenham um papel contínuo na criação da identidade e que as identidades podem ser alteradas após a deformidade facial. No entanto, refutam as alegações de que as identidades podem ser restauradas por meio de intervenções cirúrgicas. Os autores relacionam também que nem todas as identidades são dissolvidas, sendo algumas fortalecidas. Citam como exemplo um herói de guerra ou solucionador de problemas, e novas experiências, como tornar-se cônjuge ou pai, os quais também influenciam nas percepções sobre si mesmo, diminuindo o impacto da desinserção social. Com isso, discordam que a deformidade destrói o senso de identidade. Já nos estudos de Farooqui et. Al, (2022) e Caxias et Al (2019), é relatado que os pacientes que sofreram alguma deformidade maxilofacial ao longo da vida, frequentemente apresentam depressão e ansiedade associadas a problemas como desemprego e falta de apoio social. Em concordância, Mueller et. Al (2014) relatam que além do estigma causado pela desfiguração, os pacientes são prejudicados pela função limitada das vias aéreas superiores e do trato digestivo, pois a fala, a respiração, a mastigação e a deglutição eram afetadas dependendo da extensão do defeito. Tais efeitos colaterais resultam em deficiências psicossociais, muitas vezes mal aceitos pelos pacientes. Além disso, Martindale e Fischer (2019), afirmam que os pacientes que também sofreram danos em outras partes do corpo, sustentam que essas lesões podem piorar aspectos performativos da vida cotidiana e da identidade, tal como ser ativo, independente ou esportivo. Essas experiências combinadas poderiam levar a estados limiares contínuos e a um pior prognóstico.
Levando em consideração os aspectos citados, os enxertos, transplantes e próteses têm um papel importante na reconstrução maxilofacial com amplas possibilidades de uso e combinações, assim como, sua importância no retorno do indivíduo à função e a nova criação da sua identidade.
Os enxertos podem ser autógenos, advindos de tecido ósseo ou de tecidos moles, sintéticos e também podem ser associados a implantes. Mueller et Al (2014), destacam que os melhores resultados funcionais e estéticos advêm da utilização de retalhos musculares livres, em combinação com enxerto ósseo imediato ou como retalho osteocutâneo. No entanto, alertam que pacientes que receberam enxerto de pele para reconstrução e radioterapia pós-operatória desenvolveram complicações no local da reconstrução. Sendo assim a técnica tem suas limitações e necessita ser bem indicada. Conquanto, Gonzalo et Al. (2017), sugerem que a cirurgia reconstrutiva com prótese implantossuportada é mais segura quando comparada a cirurgias reconstrutivas com enxertia, pois os resultados são mais previsíveis do que com enxertos autógenos, onde não há área doadora, há menor morbidade e é possível monitorar o local da ressecção do tumor para diagnosticar e fornecer precocemente tratamento em caso de possível recaída. Em adição, a cirurgia reconstrutiva que utiliza retalho de pele e enxerto livre osteocutâneo pode não produzir um resultado favorável em defeitos que envolvem o tecido facial, relacionando estética e função. Para isto, uma prótese facial pode ser confeccionada para restaurar a imagem, fonação e deglutição do paciente, possibilitando o fácil manejo das estruturas remanescentes caso haja recidivas locais. (Carneiro, 2018)
Um método mais inovador e para casos onde os enxertos autógenos não poderiam ser indicados é o transplante facial, apesar de ser um método relativamente recente e com poucas referências na literatura, o transplante pode ser uma alternativa de tratamento para deformidades que não podem ser tratadas convencionalmente. Ao escolher o transplante facial como alternativa de tratamento, Diep et. al, 2020, Shokri et al, 2020 e Zeiderman et al, 2020, concordam que o preparo dos tecidos do paciente é extremamente necessário antes do transplante, assim como um bom preparo sistêmico e psicológico. No entanto, ambos concordam que o método necessita de extensas revisões periódicas a fim de minimizar as cicatrizes, infecções pela imunossupressão e comprometimento vascular.
Em seu artigo, Shokri et al, 2020, esclarece que há uma escassez de dados de longo prazo, atrasos na publicação e relutância em apresentar resultados abaixo do ideal e atualmente não existe uma padronização do procedimento. Além disso, Zeidemann et al, 2020 acrescenta que o transplante facial pode ser muito difícil por falta de doadores e que vários estudos atestam a melhora do bem-estar psicossocial após o transplante, mas mais pesquisas são necessárias.
Diante das modalidades de tratamento apresentadas, o uso de prótese maxilofacial destina-se a ajudar os pacientes que sofreram grandes mutilações faciais a recuperar a função e a estética. A qualidade de vida dos pacientes pode melhorar significativamente, já que a prótese é capaz de auxiliar nas funções do dia a dia, como a mastigação e a fala (Kumar et al 2021). Em concordância, Balshi et al (2022), atestam que a substituição de tecidos e órgãos faciais por materiais protéticos em combinação com o uso de implantes osseointegrados proporcionou aos pacientes afetados por perdas cirúrgicas e traumáticas uma reabilitação capaz de retornar à função e contribuir para melhor aceitação social. Em relação ao tipo de mecanismo de retenção, Cobein et al (2017) revelam que os implantes osseointegrados são ótimas ferramentas de sustentação, além de reduzir ou eliminar a necessidade de adesivos. Contudo, os autores se preocupam com situações nas quais a qualidade óssea é inferior, como em pacientes irradiados, com história de recorrência de lesões, ou portadores de complexidades anatômicas. Situações como as apresentadas podem diminuir a vida útil de implantes. No entanto, em sua revisão bibliográfica. Moore et al (2019), analisou um total de 54 casos clínicos de pacientes com câncer submetidos a radioterapia e quimioterapia, antes do tratamento cirúrgico de instalação de implantes craniofaciais e chegou a conclusão de que o uso de implantes nesta classe de pacientes é um método confiável, já que as taxas gerais de sobrevivência dos implantes permaneceram em 85%, reconhecendo a reabilitação protética como alternativa segura para uma grande diversidade de pacientes.
5 Conclusão
Dado os fatos analisados, considera-se que as identidades são alteradas independentemente da forma de tratamento, e cada indivíduo apresenta uma perspectiva única de vida após a reabilitação, porém, as modalidades de tratamento influenciam diretamente na sobrevida do paciente, tanto na função, quanto no aspecto social. Ao avaliar os diferentes tipos de intervenções, a prótese maxilofacial implantossuportada demonstrou ser a melhor alternativa em pacientes com tecido ósseo suficiente, possuindo um menor risco de rejeição, menores cirurgias e resultados mais previsíveis, a despeito da causa da lesão comparado aos outros tipos de reabilitações.
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1Cirurgiões – Dentistas – Universidade Nove de Julho
2Cirurgiã-Dentista – Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3Cirurgiã – Dentista e Professora do Departamento de Clínica Odontológica Integrada da Faculdade de Odontologia – Universidade Nove de Julho