REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7385989
João Carlos Vicente de Barros Junior¹
Rodrigo Jacon Jacob¹
Rogério Costa¹
Leopoldo Fuji¹
Maria Fernanda Borro Bijella²
Cleidiane Pedro Griniwald³
Vanessa Leandro Delgado³
Andreina Viriato Lopes Ortiz³
Resumo
Uma das principais complicações durante uma extração dentária de dentes superiores posteriores é a comunicação bucossinusal, devido a proximidade das raízes destes dentes com os seios maxilares. Quando a comunicação é pequena, a estabilização do coágulo com a suturas já é o suficiente para se resolver o problema. Entretanto, se a comunicação for extensa, ela precisa ser fechada cirurgicamente. Uma das principais técnicas de fechamento de comunicação bucossinusal é o fechamento com retalho pediculado adiposo. O objetivo deste trabalho é realizar um relato de caso no qual tal complicação é resolvida no transoperatório da exodontia de um primeiro molar superior direito. Esta técnica cirúrgica mostrou ser efetiva para a resolução de tais complicações.
Palavras-chave: exodontia, comunicação bucossinusal, fechamento, retalho
Abstract
One of the main complications during an upper posterior tooth extraction is the oroantral communication, due to the proximity from their roots to the maxillary sinuses. Whether there is a minor communication, the clot stabilized by the suture will be enough to solve the case. However, if the communication is extensive, it must be closed surgically. One of the main surgical procedures for oroantral closure is the buccal fat pad flap technique. The aim of this paper is to report a clinical case in which the oroantral communication is closed transoperatively during a right upper first molar removal. This technique has proven to be effective to solve such complications.
Keywords: extraction, oroantral communication, closure, flap
Introdução
O conceito de comunicação bucossinusal pode ser definido como um espaço criado entre a cavidade bucal e o seio maxilar (BHALLA; SUN; DYM, 2021) e (DYM; WOLF, 2012). Ela pode ocorrer oriunda de extração dentária, sequela de radioterapia, trauma, infecção, remoção de cistos e tumores, além de deslocamento de implantes (BHALLA; SUN; DYM, 2021), (DENES; TIEGHI; ELIA, 2016), (YANG; JEE; RYU, 2018) e (LEE; LEE, 2020). No entanto, a causa mais comum desta complicação é a extração de molares e pré-molares superiores, devido a proximidade das raízes destes com o seio maxilar (BHALLA; SUN; DYM, 2021).
O seio maxilar começa o seu desenvolvimento na fase fetal, com o seu término após o irrompimento do terceiro molar superior e, devido a este desenvolvimento, o osso alveolar pode reabsorver e fazer com que as raízes dos dentes posteriores fiquem cobertos somente por uma fina camada da mucosa sinusal (LEWUSZ-BUTKIEWICZ; KACZOR.; ICKA, 2018).
O fechamento cirúrgico está indicado para defeitos maiores que 4 ou 5 milímetros, em casos de sinusite crônica, independentemente do tamanho da comunicação e em casos nos quais houve recidiva da comunicação após o tratamento cirúrgico (NEZAFATI; VAFAII; GHOJAZADEH, 2012). Para defeitos menores, a estabilização do coágulo no alvéolo, após a extração, com suturas, já será o suficiente para a cicatrização e resolução do caso (DYM; WOLF, 2012). Se porventura o defeito não for fechado oportunamente, a comunicação irá se epitelizar e evoluir para uma fístula (YANG; JEE; RYU, 2018) e (DYM; WOLF, 2012).
O tratamento cirúrgico para o fechamento de comunicações pode consistir em fechamento com osso autógeno, xenógeno, alógeno, ou material aloplástico, ou pode-se fazer uso de enxerto pediculado de tecido mole, sendo esta última modalidade consenso na literatura como o tratamento de escolha (DYM; WOLF, 2012) e (KWON, M. et al, 2020).
No que diz respeito aos retalhos de tecido mole, temos o retalho rotacional palatino, o retalho deslizante vestibular e o retalho pediculado adiposo (BHALLA; SUN; DYM, 2021), (DYM; WOLF, 2012) e (KWON, M. et al, 2020).
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 18 anos, procurou a clínica de Odontologia da UNIRON para a extração do primeiro molar superior direito, o qual estava com a coroa fraturada. Ela não possuía nenhuma alergia ou doença de base. Ao exame clínico intra e extraoral, nenhuma alteração importante foi evidenciada, assim como no exame radiográfico (Fig. 1).
A exodontia iniciou-se de maneira fechada, com o uso de fórceps no 18 R e alavanca apical reta, a qual transcorreu sem intercorrências até a avulsão do elemento com a ajuda do fórceps supracitado. Após a sua remoção do alvéolo, notou-se clinicamente, através de visão direta, comunicação bucossinusal, maior que os 3 milímetros previstos para a sua regeneração espontânea com a ajuda da estabilização de coágulo (Fig. 2). Decidiu-se tratar esta comunicação prontamente com a ajuda de um retalho pediculado, oriundo da bola de Bichat.
Com a ajuda de uma lâmina no 15, foi aberta uma relaxante na mesiovestibular do segundo pré-molar, seguida de incisão intrassulcular vestibular, de segundo pré-molar até segundo molar. Ato contínuo, realizou-se descolamento mucoperiosteal do retalho, com o descolador Molt no 9, até fundo de vestíbulo, e seu afastamento, com o afastador tipo Minnessota. Novamente com o auxilio da lâmina de bisturi no 15, realizou-se uma incisão horizontal em fundo de vestíbulo, na altura de segundo molar, seguido de divulsão romba, utilizando-se para isto uma pinça Kelly, com o intuito de se localizar e tracionar a bola de Bichat. Este tracionamento foi feito de maneira lenta e gentil, com o cuidado se não se romper a fina cápsula fibrosa que a recobre, sob pena prejudicar o tracionamento do tecido adiposo, de tal sorte que o enxerto recobriu de maneira passiva o alvéolo e pôde ser suturado sem tensão na mucosa palatina (Fig. 3). O retalho mucoperiosteo foi suturado acima do enxerto, sem necessidade de recobri-lo (Fig. 4). As suturas foram realizadas com nylon 5-0 no retalho e nylon 3-0 entre o enxerto e a mucosa palatina.
Após o ato cirúrgico, o paciente foi orientado e medicado com Amoxicilina 500 mg V.O., de 8/8 hs, durante 7 dias; Ibuprofeno 600 mg, de 08/08 hs, durante 5 dias; Dipirona 500 mg V.O, de 6/6 hs, em caso de dor e Afrin nasal, 3 gotas na narina direita, de 12/12 hs, durante 7 dias.
A paciente evoluiu bem e foi acompanhada semanalmente até a quarta semana pós -operatório, onde foi verificado o local da cirurgia completamente epitelizado e sem nenhum sinal de inflamação, infecção ou fístula bucossinusal (Figs. 5 e 6).
Discussão
O retalho pediculado adiposo foi descrito por Egyedi em 1977 e utiliza a bola de Bichat como material de enxerto para o fechamento de comunicações e fístulas bucossinusais e desde então vem sendo amplamente utilizado pelos cirurgiões (ALONSO-GONZÁLEZ, R et al, 2015), (NEZAFATI; VAFAII; GHOJAZADEH, 2012), (DYM; WOLF, 2012) e (BHALLA; SUN; DYM, 2021).
O coxim adiposo bucal foi descrito por Bichat em 1802 e consiste em tecido adiposo especializado, localizado entre os espaços mastigatórios. Este tecido é encapsulado por uma fina fáscia, separando os músculos da mastigação entre si e entres eles e o ramo mandibular e arco zigomático, fazendo com que haja aumento na movimentação destes músculos. Possui um corpo central e 4 extensões, a saber: bucal, pterigomandibular, temporal superficial e temporal profundo. A extensão bucal é livre e facilmente destacável no transoperatório. O suprimento vascular deste tecido é bem rico, possuindo também suprimento nervoso e linfático (DENES; TIEGHI; ELIA, 2016).
Este tipo de retalho está relacionado a uma alta taxa de sucesso, pois é um enxerto pediculado com um rico suprimento sanguíneo, é de fácil acesso cirúrgico e localiza-se relativamente próximo aos defeitos a serem corrigidos (PARK et al, 2019) e (ALONSO-GONZÁLEZ, R et al, 2015). Devido ao farto suprimento sanguíneo do enxerto, a completa epitelização da área ocorre em aproximadamente duas semanas (KWON, M. et al, 2020). A técnica é considerada de baixa morbidade, sendo que as complicações são raras e podem incluir necrose, infecção, edema, limitação de abertura bucal e lesão de remos do nervo facial (NEZAFATI; VAFAII; GHOJAZADEH, 2012) e (ALONSO-GONZÁLEZ, R et al, 2015). No entanto, estas complicações estão mais relacionadas `a pouca experiencia cirúrgica, que leva à maior invasividade do sítio doador (NEZAFATI; VAFAII; GHOJAZADEH, 2012).
Em relação às demais técnicas cirúrgicas para fechamento de comunicação bucossinusal, temos a técnica de deslizamento vestibular, ou técnica de Rehman, que é considerada a mais antiga e utilizada para o fechamento de comunicações bucossinusais. Ela consiste na confecção de um retalho trapezoidal acima do defeito a ser reparado, o seu relaxamento e deslizamento para cima do defeito, de tal forma que a sua borda seja suturada em mucosa palatina. Sua desvantagem reside no fato de que o fundo de vestíbulo fique apagado ou mais raso, dificultando a inserção de próteses removíveis no local e fazendo com que seja necessária cirurgia adicional, entre 6 e 8 meses depois, para aprofundamento de vestíbulo (DYM; WOLF, 2012) e (BHALLA; SUN; DYM, 2021).
No que concerne ao retalho palatino, esta técnica está indicada para defeitos maiores do que 10 mm e consiste na confecção de um retalho mucoperiósteo no palato, o qual deve incluir a artéria palatina maior, para suprimento do retalho pediculado. Ele será rotacionado e encobrirá o defeito já desepitelizado e o local de onde o retalho pediculado foi destacado cicatrizará por segunda intenção. A área desnuda pode ser coberta com uma goteira cirúrgica ou um curativo. Pode haver uma deficiência na maleabilidade deste retalho, o que pode levar o cirurgião a avaliar a necessidade de se fazer nele um descolamento subepitelial, para dar mais maleabilidade (KWON, M. et al, 2020).
ALONSO-GONZÁLEZ, R. et al (2015), realizaram um trabalho que mediu o grau de satisfação de pacientes submetidos a fechamento de comunicação bucossinusal através do retalho pediculado adiposo. Eles concluíram que, de 11 casos, obtiveram êxito no fechamento de 10. Além disso, o grau de satisfação dos pacientes foi alto nos quesitos fonética, estética e mastigação, no pós-operatório.
Conclusão
A técnica de retalho pediculado adiposo mostrou ter uma excelente indicação para fechamento de comunicações bucossinusais, haja vista que possui pouca morbidade, alta taxa de sucesso, facilidade para manejo do retalho adiposo e boa satisfação por parte dos pacientes.
Referências bibliográficas
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BHALLA, N.; SUN, F.; DYM, H. Management of Oroantral Communications. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. v. 33, p. 249–262, 2021.
DENES, S. A.; TIEGHI, R.; ELIA, G. The Buccal Fat Pad for Closure of Oroantral Communication. The Journal of Craniofacial Surgery. v. 27, p. 327-330, 2016.
DYM, H.; WOLF, J. C. Oroantral Communication. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. v. 24, p. 239–247, 2012.
KWON, M. et al. Closure of oroantral fistula: a review of local flap techniques. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg v. 46, p. 58-65, 2020.
LEE, S. A.; LEE. J, Y. Oroantral Fistula. Ear, Nose & Throat Journal. v. 99, 2020.
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NEZAFATI, S.; VAFAII, A.; GHOJAZADEH, M. Comparison of pedicled buccal fat pad flap with buccal flap for closure of oroantral communication. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. v. 41, p. 624–628, 2012.
PARK et al. Versatility of the pedicled buccal fat pad flap for the management of oroantral fistula: a retrospective study of 25 cases. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. v. 41, 2019.
YANG, S.; JEE, Y. J.; RYU, D. Reconstruction of large oroantral defects using a pedicled buccal fat pad. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery v. 40, 2018.
Figuras
Figura 1: R-X inicial do primeiro molar superior direito
Figura 2: Alvéolo pós-exodontia
Figura 3: Enxerto pediculado suturado passivamente em mucosa palatina
Figura 4: Retalho mucoreriósteo suturado sore o enxerto vascularizado
Figura 5: Pós – Operatório de 2 semanas
Figura 6: Pós – op de 4 semanas
¹Professor da Faculdade de Odontologia da UNIRON
²Coordenadora da Faculdade de Odontologia da UNIRON
³Aluna da Faculdade de Odontologia da UNIRON