REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202602132042
Cadma da Silva Pereira; Carla Regina Ribeiro; Cristhiane Taimara Haito; Daniela Falcão Nobre; Flori Menezes da Silva; Luciana Serafim; Márcia Viana Carlos Cardoso do Canto; Paula Tamires Lenes da Silva Santos Carvalho; Rafael Ferreira Batista; Hialli Cristine Oliveira Chaves
Resumo
Sabemos, que a ventilação mecânica é um procedimento invasivo de suporte à vida com muitos efeitos sobre o sistema cardiopulmonar. O objetivo é otimizar a troca gasosa e o estado clínico em concentração fracionada de oxigênio inspirado FIO2 e pressões do respirador/volume corrente mínimas. Desta maneira, a estratégia ventilatória empregada para realizar esse objetivo depende, em parte, da enfermidade do recém-nascido. Além disso, avanços tecnológicos recentes trouxeram mais opções de assistência ventilatória para os neonatos.
Palavras-chave: Pé torto congênito. Ventilação mecânica, ventilação mecânica neonatal.
Abstract
We know that mechanical ventilation is an invasive life support procedure with many effects on the cardiopulmonary system. The goal is to optimize gas exchange and clinical status at fractional concentration of FIO2 inspired oxygen and minimum respirator pressures/tidal volume. Therefore, the ventilation strategy used to achieve this objective depends, in part, on the newborn’s illness. Furthermore, recent technological advances have brought more ventilatory assistance options to newborns.
Keywords: Congenital clubfoot. Mechanical ventilation, neonatal mechanical ventilation.
Tipos de suporte ventilatório
Pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP)
A CPAP geralmente é administrada por meio de um respirador ou sistema de CPAP autônomo.
Qualquer sistema utilizado para administrar CPAP deve possibilitar monitoramento contínuo da pressão fornecida e estar equipado com alarmes de segurança para indicar quando a pressão estiver acima ou abaixo do nível desejado.
“Uma opção é administrar CPAP por um sistema simplificado que inclui fluxo de oxigênio misturado às vias respiratórias do recém-nascido com a extremidade do tubo submersa em solução de ácido acético a 0,25% em água estéril à profundidade desejada para produzir pressão (“CPAP em selo de água”). Há também dispositivos autônomos de CPAP com fluxo variável nos quais a resistência expiratória é reduzida por controle do fluxo na peça nasal durante a expiração. Características gerais. Um fluxo contínuo de gás aquecido e umidificado circula pelas vias respiratórias do recém-nascido, geralmente à pressão preestabelecida de 3 a 8 cm H2O, mantendo um volume pulmonar expiratório final elevado enquanto o neonato respira espontaneamente. A mistura ar–oxigênio e a pressão nas vias respiratórias podem ser ajustadas. Os sistemas de CPAP com fluxo variável podem reduzir o trabalho da respiração e melhorar o recrutamento pulmonar em recém-nascidos em CPAP, mas não se mostrou flagrantemente superior ao modo convencional. A CPAP geralmente é administrada por meio de prongas nasais, tubo nasofaríngeo ou máscara nasal”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
A CPAP endotraqueal não deve ser usada porque a alta resistência do tubo endotraqueal aumenta o trabalho da respiração, especialmente em neonatos pequenos. Os capacetes/tendas de pressão positiva e a CPAP em máscara contínua não são recomendados.
Vantagens
a. A CPAP é menos invasiva que a ventilação mecânica e causa menos traumatismo pulmonar.
b. Quando instituída precocemente em recém-nascidos com síndrome de angústia respiratória (SAR), a CPAP consegue ajudar a evitar colapso dos alvéolos e das vias respiratórias e, desse modo, reduzir a necessidade de ventilação mecânica.
c. O emprego imediato de CPAP já na sala de parto para prematuros imaturos com ≥ 25 semanas de idade gestacional reduz a necessidade de ventilação mecânica e administração de surfactante. Todavia, estudos comparando CPAP inicial e ventilação mecânica mostraram taxas semelhantes de displasia broncopulmonar (DBP).
d. CPAP reduz a frequência de episódios de apneia obstrutiva e de apneia mista em alguns neonatos.
Desvantagens
a. CPAP não é efetiva em pacientes com apneia ou impulso respiratório inadequado.
b. CPAP fornece suporte respiratório inadequado perante alterações graves na complacência e na resistência pulmonar.
c. A manutenção da CPAP nasal ou nasofaríngea em neonatos grandes e ativos pode ser tecnicamente difícil.
d. Recém-nascidos em CPAP frequentemente deglutem ar, resultando em distensão gástrica e elevação do diafragma. Isso exige descompressão por tubo gástrico.
Indicações
Respiradores ciclados por tempo, limitados por pressão e de fluxo contínuo são usados com maior frequência em recém-nascidos com insuficiência respiratória.
Características gerais.
“Um fluxo contínuo de gás aquecido e umidificado circula pelas vias respiratórias do recém-nascido; o gás é uma mistura de ar com oxigênio para manter o nível de saturação de oxigênio desejado. A pressão inspiratória máxima (PI ou PIP), a pressão expiratória final positiva (PEEP) e o ciclo respiratório (frequência e duração da inspiração e expiração) são escolhidos”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015). Negrito nosso.
Vantagens
a. O fluxo contínuo de gás fresco possibilita que o recém-nascido realize esforços respiratórios espontâneos entre as incursões do respirador (ventilação mandatória intermitente [VMI]).
b. Mantém-se bom controle sobre as pressões respiratórias.
c. Os tempos inspiratório e expiratório podem ser controlados de maneira independente.
d. O sistema é relativamente simples e barato.
Desvantagens
a. O volume corrente (VC) não é controlado satisfatoriamente.
b. O sistema não responde a alterações na complacência do sistema respiratório.
c. Neonatos com respiração espontânea que respiram defasados do respirador em número excessivo de incursões da VMI (“brigam” com o respirador) podem receber ventilação inadequada e correm maior risco de extravasamento de ar.
Respiradores sincronizados e deflagrados pelo paciente (assistocontrolados ou com suporte de pressão)
São adaptações dos respiradores limitados por pressão convencionais utilizados em recém-nascidos e, atualmente, são o “padrão-ouro” da ventilação mecânica dos neonatos.
Características gerais.
Esses respiradores combinam as características dos respiradores limitados por pressão, ciclados pelo tempo, de fluxo contínuo com um sensor de pressão nas vias respiratórias, fluxo de ar ou movimento respiratório. Por meio da medição do fluxo ou do movimento inspiratório, o respirador fornece de modo intermitente pressão positiva em uma frequência definida em sincronia com os esforços inspiratórios do neonato (“VMI sincronizada” ou ventilação mandatória intermitente sincronizada [VMIS]).
“Durante a apneia, os respiradores com VMIS continuam a fornecer a frequência de VMI definida. Na ventilação desencadeada pelo paciente, é fornecida pressão positiva a cada esforço inspiratório. Em consequência, o respirador administra incursões com pressão positiva mais frequentemente, em geral possibilitando a redução da pressão inspiratória (PIP) necessária para a troca gasosa adequada. Durante a apneia, o respirador em modo desencadeado pelo paciente fornece uma frequência (“controlada”) de VMI selecionada pelo operador. Em alguns respiradores, as incursões da VMI sincronizada podem ser complementadas por incursões com suporte de pressão no recém-nascido com respiração espontânea”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Também podem-se utilizar respiradores equipados com sensor de fluxo para monitorar o VC fornecido continuamente por integração do sinal de fluxo.
Vantagens
a. Sincronização da ventilação sob pressão positiva com o esforço inspiratório do neonato reduz o fenômeno de respiração defasada da VMI (“briga” com o respirador).
Isso reduz a necessidade de medicamentos sedativos e auxilia no desmame da ventilação mecânica em neonatos.
b. Assincronia marcante das incursões do respirador durante a VMI convencional esteve associada à ocorrência de extravasamento de ar e hemorragia intraventricular.
Não se sabe se o uso de VMIS ou ventilação assistocontrolada reduz tais complicações.
Desvantagens
a. Em determinadas condições, os respiradores podem deflagrar indevidamente uma incursão em decorrência de artefatos ou não serem deflagrados em decorrência de problemas com o sensor.
b. É limitada a quantidade de dados comparativos entre a ventilação desencadeada pelo paciente e outros modos de ventilação em recém-nascidos. A ventilação com suporte de pressão pode não ser apropriada para neonatos prematuros pequenos com padrões respiratórios irregulares e apneia frequente, dado o potencial de variabilidade significativa da ventilação. Todavia, alguns dados sugerem que o uso de modos de ventilação deflagrados pelos pacientes em prematuros pode reduzir marcadores de inflamação pulmonar e propiciar extubação mais precoce, quando usados como modo inicial de suporte ventilatório mecânico.
Indicações.
A VMIS pode ser usada quando um respirador limitado por pressão convencional é indicado. Se disponível, é o modo de assistência ventilatória preferido para os neonatos que respirem espontaneamente em VMI. As indicações da ventilação assistocontrolada e com suporte de pressão ainda não foram estabelecidas, mas muitas UTIN usam esses modos de ventilação como suporte inicial por causa das vantagens percebidas (pressão inspirada máxima e VC menores).
Respiradores ciclados a volume raramente são usados em recém-nascidos, embora avanços recentes da tecnologia tenham renovado o interesse por esse modo ventilatório em determinadas situações. Devem-se utilizar apenas respiradores ciclados a volume especialmente desenvolvidos para recém-nascidos.
Características gerais.
Os respiradores ciclados a volume são semelhantes àqueles limitados por pressão, exceto que o operador seleciona o volume fornecido em vez da PIP.
O “volume corrente garantido” é um modo de VMIS no qual o respirador procura fornecer um VC (geralmente 4 a 6 mℓ/kg) escolhido pelo operador durante as incursões mecânicas. O modo volume corrente garantido possibilita a resposta rápida das pressões do respirador a modificações da complacência pulmonar e pode ser útil, sobretudo, para os recém-nascidos com SAR que estão sendo medicados com surfactante”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Vantagens.
A pressão varia automaticamente com a complacência do sistema respiratório, a fim de fornecer o VC definido, teoricamente minimizando a variabilidade da ventilação minuto.
Desvantagens
a. O sistema é complicado e sua operação exige mais habilidade.
b. Como os VC em neonatos são pequenos, a maior parte do VC definido se perde no circuito do respirador ou em extravasamentos de ar em volta dos tubos endotraqueais sem balonete (cuff). Alguns respiradores compensam essas perdas por direcionamento pelo VC expirado em vez de VC inspirado.
Indicações.
Os respiradores ciclados por volume podem ser úteis se houver mudanças rápidas da complacência pulmonar, como são observadas nos recém-nascidos que recebem surfactante.
Ventilação de alta frequência (HFV, do inglês high-frequency ventilation) é um importante recurso adicional à ventilação mecânica convencional em recémnascidos. As indicações e estratégias ventilatórias da HFV continuam a evoluir com a experiência clínica. Três tipos de respiradores de alta frequência foram aprovados para uso em recém-nascidos: oscilador de alta frequência (HFO), interruptor do fluxo de alta frequência (HFFI) e respirador a jato de alta frequência (HFJ).
Características gerais.
Os respiradores de alta frequência disponíveis são semelhantes, a despeito de diferenças consideráveis no desenho. Todos conseguem fornecer frequências altíssimas (300 a 1.500 incursões/min, 5 a 25 Hz; 1 Hz = 60 incursões/min) com volumes correntes iguais ou menores que o espaço morto anatômico.
“Esses respiradores aplicam pressão distensora contínua para manter o volume pulmonar elevado; VC pequenos se superpõem em rápida frequência. Os respiradores HFJ são acompanhados de um dispositivo convencional limitado por pressão usado para fornecer incursões intermitentes de “suspiro” para ajudar a evitar a atelectasia. As incursões de “suspiro” não são utilizadas na ventilação com HFO. A expiração é passiva (i. e., dependente da elasticidade da parede torácica e dos pulmões) com os respiradores HFFI e HFJ, enquanto a expiração é ativa na ventilação com HFO”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Os mecanismos de troca gasosa não são completamente compreendidos.
Vantagens
a. O modo HFV propicia ventilação adequada e ao mesmo tempo evita as grandes oscilações do volume pulmonar exigidas por respiradores convencionais e associadas a lesão pulmonar. Assim, esse mecanismo é útil nas síndromes de extravasamento de ar pulmonar (enfisema intersticial pulmonar [EIP], pneumotórax), ou em neonatos refratários à ventilação mecânica convencional.
b. O HFV possibilita o uso de pressão média nas vias respiratórias (PMVR) alta para obter recrutamento alveolar e a resultante melhora no equilíbrio da ventilação-perfusão . Isso pode ser vantajoso em neonatos com insuficiência respiratória grave exigindo PMVR alta para manter a oxigenação adequada em respirador mecânico convencional.
Desvantagens.
Apesar das vantagens hipotéticas do método HFV, nenhum benefício significativo foi demonstrado em sua aplicação clínica rotineira em comparação com os respiradores mais convencionais.
“Apenas um estudo rigorosamente controlado encontrou pequena redução da DBP em neonatos de alto risco tratados com ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) como principal modo ventilatório. Contudo, essa experiência provavelmente não pode ser aplicada de modo generalizado, pois outros estudos não acusaram nenhuma diferença. Tais respiradores são mais complexos e dispendiosos, e a experiência clínica a longo prazo é menor. Os estudos iniciais com a ventilação oscilatória de alta frequência sugeriram aumento do risco de hemorragia intraventricular significativa, embora essa complicação não tenha sido observada em estudos clínicos recentes. Não há estudos comparando os diferentes tipos de ventilação de alta frequência; portanto, as vantagens ou desvantagens relativas de HFO, HFFI e HFJ, se existentes, não estão definidas”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Indicações.
O modo HFV é prescrito basicamente como tratamento de resgate para neonatos refratários à ventilação convencional. Tanto o HFJ como o HFO são comprovadamente superiores à ventilação convencional em recém-nascidos com síndromes de extravasamento de ar, especialmente EIP. Dados o potencial de complicações e a equivalência à ventilação convencional na incidência de DBP, não se utilizou a ventilação de alta frequência como modo primário de suporte ventilatório em neonatos.
Pressão negativa.
Essas versões neonatais do “pulmão de aço” adulto raramente são empregadas porque o acesso da enfermagem é limitado pelo cilindro de pressão negativa e porque a vedação no pescoço as torna factíveis apenas para neonatos grandes. Seu uso limitasse a lactentes maiores com problemas neuromusculares que possam ser ventilados sem tubo endotraqueal.
Indicações do suporte respiratório
Indicações da CPAP no recém-nascido pré-termo com síndrome de angústia respiratória incluem:
Prematuro recente com angústia respiratória mínima e baixa necessidade de oxigênio suplementar (para evitar atelectasia).
“Angústia respiratória e necessidade de FIO2 acima de 0,30 por capacete/tenda de Oxigenação FIO2 acima de 0,40 por capacete/tenda de oxigenação Estabilização inicial na sala de parto do prematuro extremo (25 a 28 semanas de idade gestacional) que respira espontaneamente Manejo inicial de prematuros com angústia respiratória moderadamente grave Retrações e/ou angústia respiratória clinicamente significativas após extubação recente. Em geral, os neonatos com SAR que necessitam de FIO2 acima de 0,35 a 0,40 na CPAP devem ser intubados, ventilados e tratados com reposição de surfactante. Em algumas UTIN, a intubação para terapia com surfactante em neonatos com SAR é seguida por extubação imediata e CPAP. Geralmente, utiliza-se ventilação mecânica para todos os neonatos que recebem surfactante Após extubação para facilitar a manutenção do volume pulmonar”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Indicações relativas da ventilação mecânica em recém-nascidos incluem:
Apneia intermitente frequente e refratária ao tratamento farmacológico Tratamento precoce quando o uso da ventilação mecânica é previsto por causa de deterioração da troca gasosa Alívio do “aumento do trabalho da respiração” em neonato com sinais de angústia respiratória moderada a grave Administração de surfactante em neonatos com SAR.
Indicações absolutas da ventilação mecânica
Apneia prolongada.
PaO2 inferior a 50 mmHg ou FIO2 superior a 0,80. Essa indicação pode não ser válida para o recém-nascido com cardiopatia congênita cianótica.
PaCO2 acima de 60 a 65 mmHg com acidemia persistente. Anestesia geral.
Como os ajustes do respirador afetam os gases sanguíneos
Oxigenação.
FIO2. O objetivo é manter o transporte de oxigênio tecidual adequado. Em geral, isso é alcançado pela obtenção de PaO2 de 50 a 70 mmHg e resulta em saturação de hemoglobina de 88 a 95%. O aumento do oxigênio inspirado é o meio mais simples e direto de aumentar a oxigenação. Em neonatos prematuros, o risco de retinopatia e efeitos tóxicos pulmonares pelo oxigênio é um argumento em favor de redução da PaO2. Para neonatos com outros distúrbios, a PaO2 ideal talvez seja mais alta.
A toxicidade pulmonar direta do oxigênio começa a ocorrer com níveis de FIO2 acima de 0,60 a 0,70.
Pressão média nas vias respiratórias (PMVR)
a. A PMVR é a área média sob a curva de pressão em formato de onda. Muitos respiradores atuais mostram a PMVR ou podem ser equipados com um dispositivo para fazê-lo; pode-se calcular a PMVR com a seguinte equação: PMVR = ([PIP – PEEP] [TI]/TI + TE) + PEEP. A PMVR é elevada por aumentos da PEEP, da PIP, do TI, da frequência e da taxa de fluxo. Todas essas alterações elevam a PaO2, mas cada uma tem efeitos diferentes na PaCO2. Para dada elevação da PMVR, o aumento da PEEP obtém maior aumento da PaO2. Outros modos de aumentar a PMVR são aumentar a PIP e prolongar o TI.
“A PMVR ideal resulta do equilíbrio entre otimização da PaO2, redução da toxicidade direta do oxigênio, minoração de barotrauma e volutrauma, obtenção de ventilação adequada e diminuição dos efeitos adversos cardiovasculares. A lesão pulmonar induzida pelo respirador está provavelmente relacionada mais estreitamente com oscilações do volume pulmonar entre picos, porém alterações na pressão das vias respiratórias também podem estar envolvidas.Uma pressão média nas vias respiratórias de apenas 5 cm H2O pode ser suficiente em neonatos com pulmões normais, enquanto 20 cm H2O ou mais podem ser necessários na SAR grave. Uma pressão média nas vias respiratórias excessiva pode impedir o retorno venoso e prejudicar o débito cardíaco”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015). Negrito nosso.
Ventilação
A eliminação de CO2 depende da ventilação minuto. Como esta é o produto da frequência respiratória pelo VC, aumentos da frequência do respirador reduzem a PaCO2.
Pode-se elevar o VC por aumento da PIP nos respiradores ciclados a pressão ou por aumento do volume almejado nos equipamentos limitados por volume ou com volume garantido. Como o VC é uma função da diferença entre PIP e PEEP, a redução da PEEP também aumenta a ventilação. Em VC muito baixos, o volume do espaço morto torna-se importante e pode acarretar retenção de CO2.
A PaCO2 ideal varia de acordo com o estado patológico. Para neonatos muito imaturos ou para os com extravasamento de ar, uma PaCO2 de 50 a 60 mmHg pode ser tolerada para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo respirador, desde que o pH possa ser mantido entre > 7,20 e 7,25.
Estados patológicos
Efeitos das doenças.
A insuficiência respiratória pode advir de inúmeras doenças por meio de diversos mecanismos fisiopatológicos. A estratégia ventilatória ideal deve levar em conta a fisiopatologia, a evolução temporal esperada e as vulnerabilidades específicas do paciente.
A mecânica pulmonar influencia a estratégia ventilatória selecionada.
Complacência é a rigidez ou distensibilidade do pulmão e da parede torácica, isto é, a alteração do volume (ΔV) produzida por uma alteração na pressão (ΔP), ou ΔV/ΔP.
Diminui na deficiência de surfactante, no excesso de água pulmonar e na fibrose pulmonar. Também está reduzida quando os pulmões estão hiperexpandidos.
Resistência é o impedimento ao fluxo de ar decorrente do atrito entre o gás e as vias respiratórias (resistência das vias respiratórias) e entre os tecidos dos pulmões e a parede torácica (resistência tecidual viscosa). Quase metade da resistência das vias respiratórias provém das vias respiratórias superiores, incluindo o tubo endotraqueal quando utilizado. A resistência é alta em doenças caracterizadas por obstrução das vias respiratórias, como a aspiração de mecônio e a DBP. A resistência pode mudar rapidamente se, por exemplo, secreções ocluírem parcialmente o tubo endotraqueal.
Constante de tempo é o produto da complacência pela resistência. É uma medida do tempo transcorrido para equilibrar a pressão entre as vias respiratórias proximais e os alvéolos. As constantes do tempo expiratório são um pouco mais longas que as do tempo inspiratório. Quando as constantes de tempo são longas, como na aspiração de mecônio, é preciso ter o cuidado de definir tempos inspiratórios e frequências do respirador que possibilitem inspiração adequada para obter o VC necessário e expiração adequada para evitar PEEP inadvertida.
Capacidade residual funcional (CRF) é uma medida do volume dos pulmões ao fim da expiração. A CRF está reduzida em doenças associadas a colapso alveolar, particularmente na deficiência de surfactante.
“As doenças que reduzem a área de superfície alveolar (por meio de atelectasia, exsudatos inflamatórios ou obstrução) possibilitam shunt intrapulmonar de sangue dessaturado. O oposto ocorre na hipertensão pulmonar persistente, quando o shunt extrapulmonar desvia sangue para longe do pulmão ventilado. Ambos os mecanismos resultam em recirculação sistêmica de sangue dessaturado. O trabalho da respiração é especialmente importante nos neonatos menores e naqueles com doença pulmonar crônica cuja resistência alta das vias respiratórias, complacência pulmonar reduzida, parede torácica complacente e musculatura fraca podem sobrepujar suas necessidades metabólicas de energia e impedir o crescimento. Estados patológicos específicos. Vários dos processos patológicos neonatais mais comuns são descritos no texto subsequente e apresentados no Quadro 29.3, com as estratégias ventilatórias ideais. Antes de instituir suporte ventilatório, é preciso pesquisar causas mecânicas de angústia respiratória, incluindo pneumotórax ou obstrução das vias respiratórias.
SAR
a. Fisiopatologia. A SAR é causada por deficiência de surfactante, que resulta em diminuição marcante da complacência (pulmão duro). Isso induz colapso alveolar difuso com desigualdade de e aumento do trabalho da respiração.
b. Reposição de surfactante. A instituição precoce de CPAP, habitualmente já na sala de parto, pode evitar a necessidade de ventilação mecânica e terapia com surfactante em alguns recém-nascidos, mesmo os com idade gestacional muito baixa. Como alternativa, alguns recomendam a intubação e o início de ventilação mecânica precocemente na evolução da SAR, de modo a iniciar imediatamente a administração de surfactante. A terapia com surfactante modifica a evolução temporal de agravamento, platô e desmame na SAR clássica. A estratégia ventilatória deve antecipar o risco aumentado de pneumotórax, à medida que a complacência aumenta e as constantes de tempo se prolongam, especialmente com a rápida melhora que pode ocorrer após a administração de surfactante. Em todas as abordagens, uma PaCO2 acima do nível fisiológico é aceitável para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo respirador.
Estratégia ventilatória
CPAP. Nos neonatos afetados leve ou moderadamente que talvez não necessitem de intubação e administração de surfactante, usa-se CPAP no início da evolução da doença para evitar atelectasia adicional. A CPAP é instituída entre 5 e 6 cm H2O e aumentada até, no máximo, 7 a 8 cm H2O. O risco de pneumotórax aumenta em níveis mais altos de pressão de CPAP. A CPAP é titulada pela avaliação clínica das retrações e da frequência respiratória e por observação da saturação de O2. Como alternativa para neonatos com SAR mais grave, pode-se considerar a intubação para administração de surfactante, um curto período de ventilação mecânica e seguido por CPAP quando a troca gasosa melhorar.
“A ventilação mecânica é empregada quando o desequilíbrio de é tão intenso que a FIO2 elevada e a CPAP são inadequadas para manter as trocas gasosas, ou nos recém-nascidos que entram em fadiga por causa do maior trabalho da respiração. Dados sugerem que uma estratégia ventilatória que evite grandes alterações do VC pode reduzir a lesão pulmonar induzida pelo respirador. O objetivo de todas as estratégias de ventilação assistida no recém-nascido com SAR deve ser fornecer o menor nível possível de suporte ventilatório para manter oxigenação e ventilação adequadas e, ao mesmo tempo, tentar reduzir a lesão pulmonar aguda e crônica secundária a barotrauma/volutrauma e toxicidade do oxigênio. Nossa abordagem preferida é manter a pressão média nas vias respiratórias apropriada com um TI inicial definido em 0,3 segundo e frequência de aproximadamente 20 a 40 incursões/min. Raramente um TI mais longo é necessário para garantir a oxigenação adequada. Essa abordagem ventilatória requer PIP moderada para fornecer ventilação minuto adequada e manter o recrutamento alveolar”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
PIP e PEEP. A PIP, aplicada para recrutar alvéolos, é inicialmente estimada.
Por excursão torácica visível e, geralmente, é de 20 a 25 cm H2O. A PEEP é habitualmente definida em 4 a 6 cm H2O. A PEEP mais alta pode interferir no débito cardíaco e deve ser evitada na SAR aguda.
Fluxo. Taxas de fluxo de 7 a 12 ℓ/min são necessárias para criar uma onda de pressão relativamente quadrada. Fluxos mais altos são necessários para uma PIP muito alta (> 35 cm H2O).
As frequências são geralmente definidas em 20 a 40 incursões/min e ajustadas de acordo com os resultados da gasometria sanguínea.
Quando são utilizados modos de ventilação com volume garantido ou com volume controlado, os VC desejados são habitualmente de 4 a 6 mℓ/kg (volume expirado).
Desmame.
Quando o paciente melhora, a FIO2 e a PIP são desmamadas primeiro, alternando com a frequência, em resposta à avaliação da excursão torácica, da saturação de oxigênio e dos resultados da gasometria arterial. Nos modos de ventilação deflagrados pelo paciente, a frequência de back-up do respirador não é geralmente modificada e reduções progressivas da PIP são usadas para o desmame da ventilação mecânica. Na ventilação com volume garantido, a PIP diminui automaticamente em resposta à melhora da complacência e o desmame será alcançado graças à redução do nível desejado de VC. A extubação geralmente é bem-sucedida quando as frequências do respirador são inferiores a 20 a 25 incursões/min ou a PIP é inferior a 16 a 18 cm H2O. Pode-se utilizar citrato de cafeína para facilitar a respiração espontânea antes da extubação; esse medicamento aumenta a taxa de sucesso da extubação em MBPN.
Vantagens e desvantagens.
Essa estratégia ventilatória maximiza o recrutamento alveolar, mas com um potencial de maior agravo pulmonar secundário à PI mais alta e volutrauma secundário ao VC mais alto.
Estratégias ventilatórias alternativas.
Uma abordagem alternativa à ventilação mecânica na SAR baseia-se na utilização de altas frequências para a pressão média nas vias respiratórias, enquanto promove a redução da PIP e do VC para minimizar o agravo pulmonar.
“Utilizam-se frequências de 60 a 80 incursões/min com TI de apenas 0,2 segundo. PEEP inadvertida não é observada porque a constante de tempo na síndrome de angústia respiratória pode ser de apenas 0,05 segundo. A PIP é ajustada para apenas 12 a 18 cm H2O, com PEEP de 4 a 5 cm H2O. Os parâmetros iniciais baseiam-se na ausculta de murmúrio vesicular satisfatório e são aumentados conforme necessário para manter ventilação minuto e oxigenação adequadas. Em geral, a pressão é desmamada primeiro, enquanto a frequência permanece alta, ou por decrementos de 10% da frequência alternando com a pressão, conforme tolerado. Essa estratégia ventilatória minimiza o barotrauma por causa de PIP e VC mais baixos, com a desvantagem de menos recrutamento alveolar e consequente necessidade de FIO2 mais alta para manter a saturação de oxigênio adequada. A ventilação de alta frequência pode ser instituída se a ventilação convencional não mantiver a troca gasosa em níveis aceitáveis. A ventilação de alta frequência deve ser empregada apenas por clínicos familiarizados com sua aplicação. Considera-se a HFV quando a PMVR necessária para uma troca gasosa adequada excede 10 a 11 cm H2O em neonatos pequenos e 12 cm H2O em neonatos maiores ou se ocorrer extravasamento de ar. As estratégias diferem conforme o uso de HFJ, HFO ou HFFI. É preferível a HFOV aos outros modos de ventilação de alta frequência disponíveis, por seu fácil uso e aplicabilidade em uma grande gama de doenças pulmonares e pesos de recém-nascidos”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Ventilação com HFJ. O modo HFJ exige um adaptador especial do tubo endotraqueal convencional para possibilitar a conexão ao acesso do jato do respirador.
PIP e PEEP. As pressões máximas no respirador a jato são no início definidas cerca de 20% abaixo dos níveis que estavam sendo utilizados na ventilação convencional e ajustadas para obter vibração torácica adequada, avaliada clinicamente e pela gasometria arterial. PIP, PEEP e FIO2 são ajustadas quando necessário para manter a oxigenação. A eliminação de CO2 depende da diferença de pressão (PIP – PEEP).
Dadas as menores pressões máximas necessárias para ventilar, pode-se aumentar a PEEP, se necessário, para 8 a 10 cm H2O, a fim de melhorar a oxigenação.
Frequência. A frequência geralmente é definida em 420 incursões/min, com tempo inspiratório da válvula do jato de 0,02 segundo.
Parâmetros do respirador convencional. Depois que a ventilação com HFJ estiver ajustada adequadamente, reduz-se a frequência do respirador convencional para 2 a 10 incursões/min, a fim de ajudar a manter o recrutamento alveolar, com PIP de 2 a 3 cm H2O inferior à PIP do jato. Nas síndromes de extravasamento de ar, pode ser vantajoso não fornecer incursões de suspiro com o respirador convencional, desde que a PEEP seja definida alta o suficiente para manter o volume pulmonar.
O desmame da ventilação com HFJ é realizada por redução da PIP do jato, em resposta aos resultados da gasometria arterial, e da FIO2. A PEEP é desmamada conforme tolerado, se pressões acima de 4 a 5 cm H2O forem utilizadas. A frequência e o tempo da válvula do jato geralmente não são ajustados.
Estratégias semelhantes descritas para ventilação HFJ são válidas para a ventilação com HFFI.
HFOV. Na ventilação com HFO, os parâmetros selecionados pelo operador incluem pressão média nas vias respiratórias, frequência e amplitude do pistão.
PMVR. Na SAR, a PMVR inicial geralmente é definida 2 a 5 cm H2O acima daquela usada no respirador convencional, a fim de aumentar o recrutamento alveolar. A PMVR usada na ventilação de alta frequência é titulada de acordo com a necessidade de O2 e visando manter a expansão pulmonar adequada na radiografia de tórax. É preciso ter cautela e evitar hiperinsuflação pulmonar, que poderia prejudicar o transporte de oxigênio ao reduzir o débito cardíaco.
A frequência geralmente é definida como 10 a 15 Hz. O tempo inspiratório é ajustado para 33%.
Amplitude. As alterações na amplitude do pistão afetam primariamente a ventilação. É ajustada para fornecer vibração torácica adequada, a qual é avaliada clinicamente e pela gasometria arterial.
Taxas de fluxo de 8 a 15 ℓ/min costumam ser adequadas.
Desmame.
“Em geral, a FIO2 é desmamada primeiro, seguida pela PMVR em decrementos de 1 a 2 cm H2O depois que a FIO2 estiver abaixo de 0,6. A amplitude do pistão é ajustada por avaliação frequente da vibração torácica e pelos resultados da gasometria arterial. A frequência não costuma ser ajustada, a menos que não seja conseguida ventilação ou oxigenação adequada. Ao contrário da ventilação mecânica convencional, a redução da frequência de incursões na HFOV melhora a ventilação graças aos efeitos da VT. Tanto na ventilação com HFJ quanto na com HFO, geralmente desmama-se para extubação após retornar à ventilação convencional, embora alguns neonatos possam ser extubados diretamente da HFV”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Síndrome de aspiração de mecônio (SAM).
a. Fisiopatologia. A SAM resulta da aspiração de líquido amniótico tinto de mecônio. A gravidade da síndrome está relacionada com o agravo da asfixia associada e o volume aspirado. O mecônio aspirado causa obstrução aguda das vias respiratórias, resistência acentuadamente aumentada nessas vias, atelectasia esparsa com desequilíbrio de e hiperexpansão causada por efeitos obstrutivos em válvula esférica. A fase obstrutiva é seguida por uma fase inflamatória 12 a 24 horas, a qual acarreta maior envolvimento alveolar. A aspiração de outros líquidos (como sangue ou líquido amniótico) tem efeitos semelhantes, porém mais leves.
b. Estratégia ventilatória. Dados os efeitos em válvula esférica, a aplicação de pressão positiva pode resultar em pneumotórax ou outro extravasamento de ar, portanto, a instituição de ventilação mecânica requer consideração cuidadosa dos riscos e benefícios. Níveis de PEEP baixos (4 a 5 cm H2O) ajudam a manter a perviedade das vias respiratórias parcialmente obstruídas e a melhorar o equilíbrio. Níveis mais altos podem causar hiperinsuflação. Se a resistência das vias respiratórias for alta e a complacência normal, uma estratégia com frequência baixa e pressão moderada é necessária.
“Se a pneumonite for mais proeminente, podem-se utilizar frequências mais rápidas. Sedação ou relaxamento muscular pode ser usado para minorar os riscos de extravasamento de ar na SAM grave decorrentes das altas pressões transpulmonares que esses neonatos grandes podem provocar quando “brigam” com o respirador, bem como os resultantes da hiperexpansão em válvula esférica causada pela doença. A utilização de ventilação deflagrada pelo paciente pode ser proveitosa em alguns casos e evita a necessidade de relaxamento muscular. O desmame pode ser rápido, se a doença estiver relacionada primariamente com obstrução das vias respiratórias, ou prolongado, se complicada por traumatismo pulmonar e inflamação intensa. Por causa da inativação secundária do surfactante, o emprego da terapia com surfactante nos casos mais graves de SAM pode aumentar a complacência pulmonar e a oxigenação e deve ser considerado para os casos mais graves de síndrome de aspiração de mecônio”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015). Negrito nosso.
A ventilação de alta frequência também tem sido bem-sucedida em neonatos com síndrome de aspiração de mecônio que se mostram refratários à ventilação convencional ou que apresentaram extravasamento de ar. As estratégias são semelhantes às descritas no texto precedente. Durante a ventilação HOF, frequências mais baixas (8 a 10 Hz) podem ser úteis para melhorar a oxigenação nos casos graves.
DBP
a. Fisiopatologia. A DBP advém de lesão dos alvéolos e das vias respiratórias. A formação de bolhas pode comprometer a elasticidade. Fibrose e excesso de água pulmonar diminuem a complacência. As vias respiratórias podem estar estreitadas e fibróticas ou hiper-reativas. As vias respiratórias superiores podem estar hiperdistendidas e conduzir mal o fluxo respiratório. A DBP caracteriza-se por atelectasia focal móvel, hiperinsuflação com desequilíbrio de , elevações crônicas e agudas da resistência das vias respiratórias e aumento significativo do trabalho da respiração.
b. Estratégia ventilatória. A estratégia ideal é desmamar os neonatos do respirador tão logo possível, para evitar traumatismo mecânico e toxicidade do oxigênio adicionais. Se o desmame não for viável, os parâmetros do respirador devem ser reduzidos para possibilitar reparo tecidual e crescimento a longo prazo. Frequências inferiores a 20 incursões/min devem geralmente ser evitadas, a fim de impedir o aumento do trabalho da respiração, mas TI mais longo (0,4 a 0,5 segundo) pode ser usado para manter a CRF.
Alguns centros usam VMIS em associação a ventilação com suporte pressórico nos casos graves para reduzir o trabalho da respiração e melhorar a ventilação. Pressões inspiratórias mais altas às vezes são necessárias (20 a 30 cm H2O) por causa dos pulmões rígidos, porém a resistência elevada impede a transferência da maior parte da pressão para os alvéolos. Deve-se manter a oxigenação (saturação de 90 a 92%), porém níveis mais altos de PaCO2 são permitidos (55 a 65 mmHg), desde que o pH seja aceitável.
“Descompensações agudas podem advir de broncospasmo e acúmulo de líquido intersticial. Essas descompensações têm de ser tratadas com ajuste de PIP, broncodilatadores e diuréticos. Os “episódios” agudos de DBP, nos quais a oxigenação e a resistência das vias respiratórias pioram abruptamente, decorrem habitualmente de colapso das vias respiratórias maiores e podem ser bem tratados com PEEP mais alta (7 a 8 cm H2O). Dessaturações rápidas e frequentes secundárias à diminuição aguda da CRF durante o choro ou movimentos do recém-nascido respondem a ajustes da FIO2, mas também podem ser parcialmente melhoradas por meio de PEEP mais alta. O desmame é um processo lento e difícil, com diminuições da frequência de 1 a 2 incursões/min ou decrementos de 1 cm H2O da PIP diariamente, quando tolerado. Felizmente, com as assistências médica e ventilatória avançadas desses neonatos, é raro que pacientes com DBP necessitem de traqueostomia para ventilação crônica”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Extravasamento de ar.
Fisiopatologia.
Pneumotórax e EIP são as duas síndromes de extravasamento de ar mais comuns. O pneumotórax ocorre quando o ar invade o espaço pleural. No EIP, o ar intersticial reduz sobremodo a complacência tecidual, bem como o ressalto. Ademais, o ar peribrônquico e perivascular pode comprimir as vias respiratórias e o suprimento vascular, causando “obstrução por ar”.
b. Estratégia ventilatória. Como o ar é impelido para o interstício durante todo o ciclo ventilatório, o principal objetivo é reduzir a PMVR por meio de qualquer um de seus componentes (PIP, TI ou PEEP) e confiar que a FIO2 elevada garantirá a oxigenação.
Essa estratégia é válida para todas as síndromes de extravasamento de ar. Se a redução da PMVR não for tolerada, podem-se tentar outras técnicas. Como as constantes de tempo para o ar intersticial são bem mais longas que aquelas para os alvéolos, às vezes adotam-se frequências convencionais muito rápidas (até 60 incursões/min), que ventilam os alvéolos preferencialmente.
A ventilação de alta frequência é uma alternativa importante nos casos de extravasamento de ar grave e, se disponível, pode ser o tratamento ventilatório de escolha. As estratégias de HFV para o extravasamento de ar diferem das usadas na doença alveolar difusa. Conforme descrito acerca da ventilação convencional, o objetivo ventilatório nas síndromes de extravasamento de ar é reduzir a PMVR, baseando-se na FIO2 para manter a oxigenação. Quando são usados os modos de ventilação HFJ e HFFI, a PEEP é mantida em níveis mais baixos (4 a 6 cm H2O), e poucas ou nenhuma incursão de suspiro são fornecidas. Na ventilação HFO, a PMVR inicialmente usada é igual àquela que estava sendo utilizada no respirador convencional, e a frequência é definida em 15 Hz. Durante o desmame, a pressão média nas vias respiratórias é reduzida progressivamente, tolerando-se uma FIO2 mais alta na tentativa de limitar a exposição à pressão média nas vias respiratórias.
Apneia
Fisiopatologia. Em alguns casos, a apneia é grave o bastante para justificar suporte ventilatório, até mesmo na ausência de doença pulmonar. Essa situação pode advir de apneia da prematuridade, durante ou após anestesia geral, ou de paralisia neuromuscular.
Estratégia ventilatória. Para neonatos totalmente dependentes do respirador, o objetivo deve ser fornecer ventilação “fisiológica” por meio de PEEP moderada (3 a 4 cm H2O), fluxo de gás baixo e frequências normais (30 a 40 incursões/min), com a pressão inspiratória ajustada para evitar hiperventilação (10 a 18 cm H2O). Tempo inspiratório prolongado é desnecessário. Para os neonatos que precisam de ventilação mecânica por causa de apneia intermitente porém prolongada, frequências baixas (12 a 15 incursões/min) podem ser suficientes.
Medidas adjuvantes à ventilação mecânica
Sedação
Pode ser usada quando a agitação psicomotora ou o sofrimento estiver associado a labilidade excessiva da oxigenação e hipoxemia. Embora esse problema seja mais comum no recém-nascido sob ventilação prolongada, neonatos com acometimento agudo às vezes se beneficiam da sedação.
“A morfina (0,05 a 0,1 mg/kg) ou a fentanila (1 a 3 μg/kg) é usada, mas pode causar depressão neurológica. O uso prolongado pode levar a dependência. O lorazepam (0,05 a 0,1 mg/kg/dose a cada 4 a 6 horas) ou o midazolam (0,05 a 0,1 mg/kg/dose a cada 2 a 4 horas) tem sido usado em neonatos mais maduros e em situações mais crônicas. Em neonatos prétermo, métodos não farmacológicos, como limitar a luz e o barulho ambientais e fornecer apoio comportamental, ajudam a reduzir a agitação psicomotora e limitar a necessidade de medicamentos sedativos. Como mencionado, ventilação mandatória intermitente (VMI) ou ventilação sincronizada deflagrada pelo paciente também ajuda a diminuir a agitação psicomotora e o comprometimento ventilatório”. Conforme, (Eric Eichenwald, pg 405/422, 2015).Negrito nosso.
Relaxamento muscular
Com brometo de pancurônio (0,1 mg/kg/dose, repetido se necessário) ou vecurônio (0,1 mg/kg/dose) raramente é utilizado, mas pode ser indicado para alguns neonatos que continuam a respirar defasados do respirador após tentativas de encontrar parâmetros adequados e fracasso da sedação. Embora não haja dados inequívocos, a troca gasosa melhora em alguns neonatos após o relaxamento muscular. O relaxamento muscular prolongado induz retenção hídrica e pode levar à deterioração da complacência. Administra-se sedação rotineiramente aos neonatos em uso de miorrelaxantes.
Monitoramento dos gases sanguíneos
Todos os neonatos sob ventilação mecânica precisam de monitoramento contínuo da saturação de oxigênio e medições intermitentes dos gases sanguíneos.
Complicações e sequelas.
Como uma tecnologia complexa e invasiva, a ventilação mecânica pode resultar em inúmeros desfechos adversos, tanto iatrogênicos quanto inevitáveis.
Traumatismo pulmonar e toxicidade do oxigênio
DBP está relacionada com pressões elevadas nas vias respiratórias e alterações do volume pulmonar, porém a toxicidade do oxigênio, as imaturidades anatômica e fisiológica e a suscetibilidade individual também contribuem.
Extravasamento de ar está diretamente relacionado com pressões elevadas nas vias respiratórias. O risco é mais alto quando a PMVR é superior a 14 cm H2O.
Mecânicas
Obstrução do tubo endotraqueal resultando em hipoxemia e acidose respiratória. Mau funcionamento do equipamento, particularmente desconexão, não é raro e demanda sistemas de alarme funcionantes e vigilância.
Complicações do monitoramento invasivo
Oclusão de artérias periféricas com infarto.
Trombose aórtica por cateteres na artéria umbilical, às vezes levando a comprometimento renal e hipertensão arterial.
Êmbolos de cateteres “lavados”, particularmente para os membros inferiores, o leito esplâncnico ou até mesmo o cérebro.
Anatômicas
Estenose subglótica decorrente de intubação prolongada; o risco aumenta com múltiplas reintubações.
Sulcos palatinos por intubação orotraqueal prolongada.
Lesão das cordas vocais.
Breve apontamentos da ventilação mecânica em adultos
Apesar de o tema principal ser ventilação mecânica neonatal, em virtude da importância do tema, não podemos deixar de fazer um breve apontamento sobre a ventilação mecânica em adultos, vejamos:
A VM é essencial no suporte de pacientes críticos com comprometimento respiratório. Ela garante trocas gasosas adequadas enquanto se busca tratar a causa base da insuficiência respiratória. O uso inadequado pode, porém, causar lesões pulmonares induzidas pela ventilação (VILI) (SILVA et al., 2020).
Indicações
As principais indicações para VM em adultos incluem:
- Síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA)
- DPOC exacerbado com hipercapnia
- Pneumonias graves
- Edema agudo de pulmão
- Depressão do centro respiratório (trauma, drogas, AVC)
Modos ventilatórios
Os mais utilizados na UTI incluem:
- Volume controlado (VCV)
- Pressão controlada (PCV)
- Suporte por pressão (PSV)
- Ventilação com volume garantido (VG)
- A escolha depende da gravidade do paciente e da complacência pulmonar do paciente.
Estratégia protetora (em SDRA)
- Volume corrente baixo (4–6 mL/kg de peso ideal)
- Pressão de platô < 30 cmH2O
- PEEP individualizado
- Driving pressure < 15 cmH2O
Essas medidas reduzem o risco de barotrauma e volutrauma (ARDSNet, 2000).
Complicações comuns
- Lesões por hiperinsuflação (barotrauma)
- Pneumotórax
- Infecções associadas (pneumonia associada à ventilação – PAV)
- Fraqueza muscular adquirida na UTI
Desmame da ventilação
O desmame deve ser iniciado assim que possível. Testes como o teste de respiração espontânea (TRE) auxiliam a avaliar a prontidão para extubação.
Noutro ponto, importante mencionar, que os parâmetros ventilatórios, vai depender e variar de paciente a paciente, não existe uma receita pronta ou imutável de parâmetros, e sim, uma titulação para cada caso e de acordo com a evolução do paciente
Discussão
Protocolos modernos enfatizam o uso de estratégias protetoras, como PEEP adequado, controle de volume corrente e desmame precoce. A escolha do modo ventilatório deve considerar o peso, idade gestacional e doença de base do recém-nascido (CUNHA & VIEIRA, 2004).
A ventilação mecânica continua sendo um pilar no cuidado neonatal intensivo. O manejo adequado, com base em evidências e individualização dos parâmetros, é essencial para minimizar complicações e melhorar os desfechos clínicos.
Conclusão
A ventilação mecânica neonatal é uma ferramenta vital no suporte à vida de recém-nascidos com comprometimento respiratório. Seu uso deve ser criterioso, individualizado e baseado nas melhores evidências disponíveis, sempre visando minimizar os riscos e promover o desmame precoce e seguro.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde – cuidados com o recém-nascido de risco. Brasília: MS, 2011. v. 1.
2. MARTINS, B. M. M.; MARSON, F. A. L. Ventilação mecânica em recém-nascidos: revisão narrativa. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 40, e2020392, 2022. DOI: 10.1590/1984-0462/2022/40/2020392.
3. GOLDENBERG, R. L.; CULHANE, J. F. Prematuridade e suas complicações respiratórias. Journal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, supl. 1, p. S45–S52, 2003.
4. CARVALHO, W. B.; PEDREIRA, M. L. G. Ventilação mecânica pediátrica e neonatal. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2010.
5. Goldsmith J, Karotkin E. Assisted Ventilation of the Neonate. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier, 2010.
6. Manual de neonatologia / editores John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R. Stark. – 7. ed. – Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2015.