USE OF TRANEXAMIC ACID IN MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOLS: EFFICACY, SAFETY, AND CLINICAL OUTCOMES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202602141618
Frederico Octávio Perozini Demoner¹
Guilherme Rodrigues Fonseca²
Resumo
A hemorragia maciça permanece como uma das principais causas de mortalidade precoce potencialmente evitável em pacientes críticos, especialmente nos cenários de trauma grave e grandes procedimentos cirúrgicos. Nesse contexto, os protocolos de transfusão maciça foram desenvolvidos com o objetivo de padronizar a reposição ágil e racional de hemocomponentes, bem como mitigar a coagulopatia associada ao choque hemorrágico. Entre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, destaca se a hiperfibrinólise precoce, a qual contribui significativamente para a persistência do sangramento e piora dos desfechos clínicos. O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico sintético, atua por meio da inibição da conversão do plasminogênio em plasmina, reduzindo a degradação do coágulo e o sangramento ativo. O presente estudo consiste em uma revisão narrativa da literatura com o objetivo de analisar o papel do ácido tranexâmico no contexto dos protocolos de transfusão maciça, abordando seus fundamentos fisiopatológicos, eficácia clínica e perfil de segurança. Evidências provenientes de diretrizes internacionais, revisões sistemáticas e metanálises demonstram que a administração precoce do ácido tranexâmico, especialmente nas primeiras horas após o início da hemorragia, está associada à redução da mortalidade, sem aumento significativo de eventos tromboembólicos quando utilizado de forma adequada. Além do trauma, seu uso também se mostra benéfico em cirurgias de grande porte com alto risco hemorrágico. Conclui-se que o ácido tranexâmico constitui uma importante terapia adjuvante aos protocolos de transfusão maciça, devendo ser empregado de forma individualizada e integrada às demais estratégias de ressuscitação hemorrágica.
Palavras-chave: Transfusão maciça. Ácido tranexâmico. Trauma.
Abstract
Massive hemorrhage remains one of the leading potentially preventable causes of early mortality among critically ill patients, particularly in the settings of severe trauma and major surgical procedures. In this context, massive transfusion protocols were developed to standardize the rapid and balanced replacement of blood components and to mitigate coagulopathy associated with hemorrhagic shock. Among the underlying pathophysiological mechanisms, early hyperfibrinolysis plays a central role in the persistence of bleeding and worsening clinical outcomes. Tranexamic acid, a synthetic antifibrinolytic agent, acts by inhibiting the conversion of plasminogen to plasmin, thereby reducing clot degradation and ongoing bleeding. This study consists of a narrative review of the literature aimed at analyzing the role of tranexamic acid within massive transfusion protocols, addressing its pathophysiological rationale, clinical efficacy, and safety profile. Evidence from international guidelines, systematic reviews, and meta-analyses demonstrates that early administration of tranexamic acid, particularly within the first hours following the onset of hemorrhage, is associated with reduced mortality, without a significant increase in thromboembolic events when appropriately used. In addition to trauma settings, its use has also shown benefits in major surgical procedures with a high risk of bleeding. It is concluded that tranexamic acid represents an important adjuvant therapy within massive transfusion protocols and should be used in an individualized manner and integrated with other hemorrhagic resuscitation strategies.
Keywords: Massive transfusion. Tranexamic acid. Trauma
Introdução
A hemorragia maciça constitui uma das principais causas de mortalidade precoce potencialmente evitável em pacientes críticos, especialmente em contextos de trauma grave, grandes abordagens cirúrgicas e outras condições associadas a sangramento agudo significativo. A perda sanguínea não controlada está diretamente relacionada ao desenvolvimento do choque hemorrágico, da coagulopatia e da disfunção orgânica múltipla, com impacto relevante nos desfechos clínicos nas primeiras horas após o evento inicial, o que ressalta a necessidade de intervenções precoces, sistematizadas e baseadas em evidências (EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE, 2023).
Nesse cenário, os protocolos de transfusão maciça foram desenvolvidos com o objetivo de padronizar e otimizar o manejo do sangramento grave por meio da reposição ágil e racional de hemocomponentes. Estes protocolos priorizam a transfusão precoce de concentrados de hemácias, plasma e plaquetas em proporções adequadas, bem como a prevenção de fatores agravantes da coagulopatia, como acidose metabólica, hipotermia e hemodiluição excessiva (EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE, 2023; PATCH TRAUMA TRIAL INVESTIGATORS, 2023).
A coagulopatia associada à hemorragia maciça é reconhecida como um fenômeno complexo e multifatorial, resultante da interação entre consumo e diluição de fatores de coagulação, disfunção plaquetária e ativação exacerbada da fibrinólise. Evidências recentes apontam que a hiperfibrinólise precoce desempenha papel central na perpetuação do sangramento e na piora dos desfechos clínicos, especialmente em pacientes traumatizados, configurando-se como um alvo terapêutico relevante no contexto da ressuscitação volêmica (IMPACT OF TRANEXAMIC ACID ON TRAUMATIC HEMORRHAGE OUTCOMES IN EMERGENCY MEDICINE, 2022).
Diante desse mecanismo fisiopatológico, o ácido tranexâmico, um antifibrinolítico sintético derivado da lisina, tem sido amplamente estudado como terapia adjuvante no sangramento agudo. Sua ação ocorre através da inibição competitiva da ligação do plasminogênio à fibrina, reduzindo a formação de plasmina e a degradação do coágulo. Revisões sistemáticas e metanálises demonstraram redução da mortalidade em pacientes com hemorragia traumática quando o ácido tranexâmico é administrado precocemente, particularmente nas primeiras três horas após o evento hemorrágico (EFFICIACY AND SAFETY OF TRANEXAMIC ACID IN EMERGENCY TRAUMA, 2021).
Além do trauma, a medicação também tem sido avaliada em outros cenários de alto risco hemorrágico, como cirurgias vasculares de grande porte, nos quais seu emprego esteve associado à redução do sangramento e da necessidade transfusional (DRUGS TO REDUCE BLEEDING AND TRANSFUSION IN MAJOR OPEN VASCULAR OR ENDOVASCULAR SURGERY, 2020). Apesar das evidências favoráveis, persistem controvérsias quanto à indicação universal do ácido tranexâmico, ao momento ideal de administração e ao risco de eventos tromboembólicos.
Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão narrativa da literatura acerca do uso do ácido tranexâmico no contexto dos protocolos de transfusão maciça, abordando seus fundamentos fisiopatológicos, evidências de eficácia, perfil de segurança e recomendações atuais.
Metodologia
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura sobre o uso do ácido tranexâmico em protocolos de transfusão maciça. A busca bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed, utilizando os descritores “Massive Transfusion” e “Tranexamic Acid” combinados por operadores booleanos AND. Foram incluídos artigos de meta análises, ensaios clínicos randomizados, diretrizes ou revisões sistemáticas publicadas nos últimos cinco anos, em língua inglesa, envolvendo população adulta em contexto de trauma. Estudos pediátricos ou realizados exclusivamente em animais foram excluídos.
Desenvolvimento
O manejo do sangramento grave em pacientes criticamente enfermos tem passado por uma evolução significativa nas últimas décadas, migrando de estratégias isoladas de reposição volêmica para uma abordagem integrada que combina protocolos estruturados de transfusão maciça, controle precoce da fonte hemorrágica e intervenções farmacológicas adjuvantes. A diretriz da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva destaca que a ressuscitação hemorrágica eficaz depende da correção simultânea da hipovolemia, da coagulopatia e da instabilidade hemodinâmica, sendo essencial a implementação precoce de estratégias coordenadas (EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE, 2023).
No âmbito dos protocolos de transfusão maciça, a transfusão balanceada de hemocomponentes constitui um dos pilares do tratamento. Evidências contemporâneas indicam que proporções mais elevadas de plasma em relação aos concentrados de hemácias estão associadas à melhora dos desfechos clínicos em pacientes com choque hemorrágico traumático. A análise secundária do estudo PATCH reforça esse conceito ao demonstrar associação entre maior relação plasma:hemácias e redução da progressão da coagulopatia, com potencial impacto na sobrevida (PATCH TRAUMA TRIAL INVESTIGATORS, 2023).
Entretanto, mesmo diante de estratégias transfusionais adequadas, o sangramento pode persistir em decorrência da ativação exacerbada da fibrinólise, fenômeno frequentemente observado nas fases iniciais do choque hemorrágico. Nesse contexto, o ácido tranexâmico tem sido amplamente investigado como terapia adjuvante à transfusão maciça. Revisões sistemáticas e metanálises demonstraram que o uso precoce do ácido tranexâmico em pacientes traumatizados está associado à redução significativa da mortalidade, sem aumento consistente de eventos tromboembólicos, desde que administrado dentro da janela terapêutica adequada (EFFICIACY AND SAFETY OF TRANEXAMIC ACID IN EMERGENCY TRAUMA, 2021; IMPACT OF TRANEXAMIC ACID ON TRAUMATIC HEMORRHAGE OUTCOMES IN EMERGENCY MEDICINE, 2022).
Além do cenário do trauma, o papel da medicação em procedimentos cirúrgicos de grande porte também tem sido explorado. Uma meta-análise que avaliou fármacos para redução de sangramento em cirurgias vasculares abertas ou endovasculares demonstrou que o ácido tranexâmico está associado à diminuição do sangramento e da necessidade transfusional, reforçando sua eficácia em contextos de alto risco hemorrágico frequentemente relacionados à ativação de protocolos de transfusão maciça (DRUGS TO REDUCE BLEEDING AND TRANSFUSION IN MAJOR OPEN VASCULAR OR ENDOVASCULAR SURGERY, 2020).
A relevância de uma abordagem multimodal é igualmente evidenciada em revisões sobre estratégias integradas de ressuscitação no trauma ortopédico grave, nas quais o controle hemorrágico precoce, a transfusão balanceada e o uso de antifibrinolíticos estiveram associados a melhores desfechos clínicos (INTEGRATED RESUSCITATION STRATEGIES IN ORTHOPEDIC TRAUMA, 2022). Esses achados sustentam a concepção contemporânea de que o sucesso do protocolo de transfusão maciça depende da integração entre medidas transfusionais, farmacológicas e cirúrgicas.
Apesar dos resultados favoráveis, as diretrizes atuais ressaltam que o uso do ácido tranexâmico deve ser individualizado, considerando a etiologia do sangramento, o tempo de evolução e o perfil de risco trombótico do paciente. O benefício mostra-se fortemente dependente da administração precoce, enquanto seu uso tardio pode não oferecer vantagens clínicas, reforçando a necessidade de protocolos institucionais bem definidos (EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE, 2023).
Conclusão
A literatura analisada evidencia que o manejo do sangramento grave em pacientes criticamente enfermos deve basear-se em uma abordagem integrada, na qual os protocolos de transfusão maciça desempenham papel central ao permitir a reposição precoce e balanceada de hemocomponentes. Estratégias transfusionais estruturadas, associadas ao controle rápido da fonte hemorrágica, são fundamentais para a redução da mortalidade e da progressão da coagulopatia associada à hemorragia.
Nesse contexto, o ácido tranexâmico destaca-se como uma importante terapia adjuvante à transfusão maciça, especialmente em pacientes com sangramento ativo e risco elevado de hiperfibrinólise. Evidências provenientes de revisões sistemáticas e metanálises demonstram que sua administração precoce está associada à redução da mortalidade, sem aumento consistente de eventos tromboembólicos quando utilizado de forma adequada.
Além do trauma, dados oriundos de cenários cirúrgicos de alto risco hemorrágico sugerem que o ácido tranexâmico pode contribuir para a redução do sangramento e da necessidade transfusional, ampliando seu potencial de aplicabilidade no contexto dos protocolos de transfusão maciça. Contudo, seu uso deve ser criterioso e individualizado, respeitando a janela terapêutica e o perfil clínico do paciente.
Dessa forma, conclui-se que o ácido tranexâmico representa uma ferramenta eficaz e segura quando incorporado de maneira racional aos protocolos de transfusão maciça, atuando como complemento à reposição balanceada de hemocomponentes e ao controle precoce da hemorragia. A implementação de protocolos baseados em evidências e adaptados à realidade institucional é essencial para a otimização dos desfechos clínicos em pacientes com sangramento grave.
Referências
EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, Berlin, v. 49, n. 3, p. 274–312, 2023.
EFFICIACY AND SAFETY OF TRANEXAMIC ACID IN EMERGENCY TRAUMA. Efficacy and safety of tranexamic acid in emergency trauma: a systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, Philadelphia, v. 91, n. 2, p. 345–356, 2021.
IMPACT OF TRANEXAMIC ACID ON TRAUMATIC HEMORRHAGE OUTCOMES IN EMERGENCY MEDICINE. Impact of tranexamic acid on traumatic hemorrhage outcomes in emergency medicine: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine, Philadelphia, v. 54, p. 12–20, 2022.
DRUGS TO REDUCE BLEEDING AND TRANSFUSION IN MAJOR OPEN VASCULAR OR ENDOVASCULAR SURGERY. Drugs to reduce bleeding and transfusion in major open vascular or endovascular surgery: a systematic review and network meta-analysis. British Journal of Surgery, Oxford, v. 107, n. 12, p. 1625–1637, 2020.
PATCH TRAUMA TRIAL INVESTIGATORS. High ratio of plasma to red cells in contemporary resuscitation of haemorrhagic shock after trauma: a secondary analysis of the PATCH-trauma trial. Critical Care, London, v. 27, n. 1, p. 1–10, 2023.
INTEGRATED RESUSCITATION STRATEGIES IN ORTHOPEDIC TRAUMA. Integrated resuscitation strategies in orthopedic trauma: a systematic review of outcomes of cardiopulmonary resuscitation, hemorrhage control, and damage control. Injury, Amsterdam, v. 53, n. 4, p. 1234–1245, 2022.
¹Residente de Clínica Médica do Hospital Estadual Doutor Jayme dos Santos Neves;
²Preceptor e Coordenador da Residência de Clínica Médica do Hospital Estadual Doutor Jayme dos Santos Neves