COMBINED THERAPIES AND THE USE OF ANTIOXIDANTS IN THE TREATMENT OF MELASMA: EVALUATION OF THE EFFICACY OF THE COMBINATION OF TOPICAL DEPIGMENTING AGENTS, PEELINGS, LASER AND OTHER AGENTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202601171049
Adriana Michele de Araújo Miranda1
Cristiano Nascimento de Souza2
Loraynne Maria Pontes Soster3
Roberta Silva e Souza Lins4
RESUMO
Introdução: O melasma caracteriza-se como uma hiperpigmentação crônica da pele, resultante de múltiplos fatores e de difícil manejo, frequentemente relacionado à exposição ao sol, questões hormonais e predisposições genéticas. Um tratamento eficaz exige a utilização de estratégias que vão além dos clareadores tópicos convencionais, englobando peelings químicos, terapias a laser e a aplicação de antioxidantes, os quais podem potencializar os resultados e minimizar os efeitos adversos. Objetivo: Avaliar a eficácia do tratamento combinado do Melasma por meio da associação de clareadores tópicos, peelings químicos, terapias a laser e antioxidantes, comparando a resposta clínica, segurança e adesão ao tratamento. Método: Este trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa na qual foram incluídos artigos originais e de revisão afim de selecionar informações relevantes para o resultado desta pesquisa. Resultados: A análise dos estudos revelou que a terapia combinada é mais eficaz na diminuição da hiperpigmentação quando comparada ao uso isolado de agentes despigmentantes. A associação de hidroquinona com ácido retinóico e corticosteroides demonstrou ser eficaz na uniformização do tom da pele. Ademais, a inclusão de antioxidantes, como a vitamina C e o ácido tranexâmico, contribuiu para a redução do estresse oxidativo e da inflamação. Os peelings químicos proporcionaram uma esfoliação controlada e renovação celular, enquanto a terapia a laser e a luz pulsada resultaram em melhorias significativas em casos de Melasma dérmico. Conclusão: Os resultados obtidos com a terapia combinada no tratamento do melasma indicam que esta abordagem é mais eficaz em comparação às terapias isoladas, proporcionando um melhor clareamento da pele e diminuindo a taxa de recorrência. A inclusão de antioxidantes demonstrou ser uma estratégia promissora, contribuindo para a melhora da resposta ao tratamento e para a diminuição da inflamação. Contudo, é crucial personalizar cada tratamento, levando em consideração o fototipo, a profundidade das lesões e a sensibilidade da pele dos pacientes. São necessários mais estudos para estabelecer protocolos ideais que maximizem os benefícios e reduzam os efeitos colaterais.
Palavras-chave: Melasma; Terapia combinada; Clareadores tópicos; Peelings químicos; Vitamina C.
ABSTRACT
Introduction: Melasma is characterized as a chronic skin hyperpigmentation disorder resulting from multiple factors and is challenging to manage. It is frequently associated with sun exposure, hormonal influences, and genetic predispositions. Effective treatment requires strategies that go beyond conventional topical depigmenting agents, incorporating chemical peels, laser therapies, and the application of antioxidants, which can enhance results and minimize adverse effects. Objective: To evaluate the efficacy of combined melasma treatment through the association of topical depigmenting agents, chemical peels, laser therapies, and antioxidants, comparing clinical response, safety, and treatment adherence. Method: This study is an integrative literature review, including original and review articles, to select relevant information for the outcome of this research. Results: The analysis of the studies revealed that combined therapy is more effective in reducing hyperpigmentation compared to the isolated use of depigmenting agents. The combination of hydroquinone with retinoic acid and corticosteroids proved to be effective in evening out skin tone. Additionally, the inclusion of antioxidants such as vitamin C and tranexamic acid contributed to reducing oxidative stress and inflammation. Chemical peels promoted controlled exfoliation and cellular renewal, while laser therapy and intense pulsed light resulted in significant improvements in cases of dermal melasma. Conclusion: The results obtained with combined therapy in the treatment of melasma indicate that this approach is more effective than isolated therapies, leading to better skin lightening and reducing recurrence rates. The inclusion of antioxidants has shown to be a promising strategy, improving treatment response and decreasing inflammation. However, it is crucial to personalize each treatment, considering the patient’s skin phototype, lesion depth, and sensitivity. Further studies are needed to establish optimal protocols that maximize benefits and minimize side effects.
Keywords: Melasma; Combined therapy; Topical depigmenting agents; Chemical peels; Vitamin C.
INTRODUÇÃO
Melasma é um frequente distúrbio pigmentar, crônico e de difícil terapêutica que atinge, principalmente, as áreas expostas ao sol, como a face, o pescoço e os braços. Esse distúrbio é determinado por uma hipertrofia melanocítica e hiperfunção da unidade epidérmica do melanócito. Ainda que afete ambos os sexos, 90% dos portadores do melasma são mulheres, principalmente na fase gestacional. Nas mulheres grávidas brasileiras, a prevalência é de, aproximadamente, 10,7%. Além disso, a doença ocorre em todas as raças, porém é mais frequente em hispânicos, asiáticos e latinos americanos que vivem em locais com alta intensidade de radiação ultra violeta (UV), afetando até 10% dessa população (SILVA et al., 2023).
A Academia Americana de Dermatologia estima que o melasma afete entre cinco e seis milhões de mulheres nos Estados Unidos. Em um estudo conduzido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia sobre o perfil de atendimentos dermatológicos no Brasil, o melasma representou o terceiro diagnóstico mais comum no sexo feminino. Embora muito frequente, a prevalência exata do melasma é desconhecida na maioria dos países, assim como sua epidemiologia ainda foi pouco explorada. Na América Latina, não há um estudo de base populacional específico sobre sua prevalência (DIAS, 2024).
O tratamento do melasma apresenta limitações devido às suas características multifatoriais, com altas taxas de resistência e recidiva enfrentadas durante os anos. A proteção, com exposição diminuída ao sol, uso de equipamentos que limitam o contato da pele e protetor solar ao longo do dia parece exercer papel crucial, além do uso de terapias combinadas que têm trazido respostas clínicas satisfatórias. Os tratamentos tópicos envolvem os inibidores de tirosinase, como hidroquinona, tiamidol, ácido kójico, arbutina que inibem a formação final de de 1-3,4-di-hidroxifenilalanina em melanina, além dos retinóides, niacinamida e antioxidantes. Em conjunto com esses tratamentos as técnicas de laser, luz e microagulhamento aceleram a remoção e melhora clínica dos pacientes (SIQUEIRA et al., 2024).
Este artigo tem como objetivo apresentar um estudo geral sobre o uso de terapias combinadas incluindo antioxidantes como a vitamina C, peeling e laser para o tratamento do melasma, como está sendo a utilização, adaptação e eficácia destes métodos.
MATERIAL E MÉTODO
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Pesquisa de método indutivo, com natureza básica, objetivo explicativo e abordagem quantitativa. Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa que utilizou publicações disponíveis em bancos de artigos científicos como os portais SCIELO, Pubmed e Science Direct.
COLETA DE DADOS
Critérios de Inclusão
Foram considerados na inclusão estudos de revisão bibliográfica, publicados nos idiomas português e inglês, descrevendo o uso e a eficácia de terapias combinadas no tratamento do melasma.
Critérios de Exclusão
Como critérios de exclusão, foram considerados os seguintes aspectos: (1) estudos que não estivessem dentro do recorte temporal 2020-2025; (2) estudos que não possuem Terapias combinadas e uso de antioxidantes no tratamento do melasma: Avaliação da eficácia da combinação de clareadores tópicos, peelings, laser e outros como principal temática; (3) estudos com ausência de clareza na descrição dos resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente estudo de revisão integrativa foi organizado a partir dos seguintes passos: a) temática de pesquisa; b) critérios de inclusão e exclusão; 3) levantamento dos dados relevantes; d) avaliação dos estudos encontrados; e) seleção dos estudos para análise integrativa; f) interpretação dos dados e g) apresentação da revisão integrativa e dos dados coletados conforme o que será exposto a seguir.
Os principais artigos selecionados e analisados estão dispostos na tabela 1, com período de publicação seguindo uma ordem decrescente, dos publicados mais recentemente até ao mais antigo, para melhor compreensão dos dados.
Tabela 1. Principais artigos selecionados para revisão integrativa de literatura considerando autores; ano de publicação; objetivos; métodos; resultados e conclusões.
| AUTOR/ ANO | OBJETIVO | METODOLOGI A | RESULTADOS | CONCLUSÕES |
| NARDE et al., 2025 | O presente estudo possui como objetivo discutir o melasma sua epidemiologia, patogênese, apresentação clínica e diagnóstico. | Revisão de literatura a partir de bases da Scielo, da PubMed e da BVS, de janeiro a abril de 2024, com descritores “Melasma”, “Clinical presentation” e “Diagnosis”. Incluíram-se artigos de 2019-2024 (total 56), com exclusão de outros critérios e escolha de05 artigos na íntegra. | Predisposição genética, exposição à luz solar (incluindo ultravioleta [UV] e, possivelmente, luz visível), foto tipo de pele e fatores hormonais (incluindo gravidez, terapias hormonais e fármacos orais) são os principais fatores de risco e desencadeadores do melаsma. As lesões geralmente são simétricas e podem afetar a testa, o nariz, as bochechas, a área do lábio superior e o queixo. O melаsma tem um curso crônico e recorrente. A recidiva ocorre com exposição solar leve a intensa, mesmo após o tratamento bem-sucedido. | Melasma é o surgimento de manchas escuras na pele, que normalmente aparecem no rosto, mas pode ocorrer em outras áreas expostas ao sol, como braços e colo. É mais comum em mulheres entre os 20 e 50 anos, porém também pode afetar os homens. Quando surgem na gravidez, as manchas são chamadas de cloasma gravídico. |
| JIRYIS et al., 2024 | Esta revisão tem como objetivo fornecer um resumo da eficácia e segurança das terapias a laser e luz frequentemente empregadas para tratar o melasma, com foco na terapia a laser como um tratamento para o melasma. | Revisão Integrativa. | Existem muitas opções de tratamento para melasma, como opções tópicas, sistêmicas ou procedimentais. Nos últimos anos, uma infinidade de dispositivos de laser e luz se tornaram disponíveis, com muitos sendo empregados no tratamento de melasma. O surgimento de hiperpigmentação pós-tratamento e taxas elevadas de recorrência associadas ao laser de ítrio alumínio granada dopado com neodímio Q-switched (QSNYL) levou ao desenvolvimento de lasers de baixa fluência de ítrio alumínio granada dopado com neodímio Q-switched (LFQSNYL) e lasers de picossegundos, que apresentam inflamação cutânea reduzida. | No entanto, usar esses dispositivos como monoterapia pode, às vezes, piorar o melasma e resultar em lesões de rebote após a descontinuação do tratamento. Como resultado, é recomendada a combinação de dispositivos baseados em energia com agentes clareadores tópicos. Essa abordagem combinada oferece uma taxa de resposta mais alta, uma duração mais curta do tratamento, efeitos colaterais mais baixos (como hiperpigmentação pós-inflamatória) e uma taxa de recorrência reduzida. |
| JO et al., 2024 | Neste artigo, fornecemos uma revisão abrangente dos métodos de tratamento convencionais frequentemente empregados na prática clínica, bem como tratamentos inovadores atualmente em desenvolviment o para o tratamento do melasma. Além disso, oferecemos uma ampla visão geral da patogênese do melasma. | Revisão Integrativa. | Considerando que o melasma exibe características de um distúrbio de fotoenvelhecimento, como a ruptura da membrana basal, elastose solar, angiogênese e infiltração de mastócitos na derme, é importante que levemos em consideração sua patogênese ao tratar o melasma. Vários tipos de células, incluindo melanócitos, ceratinócitos, sebócitos, mastócitos e células endoteliais, estão envolvidos no melasma. Portanto, quando se trata de tratar o melasma de forma eficaz, abordar essas características relacionadas ao fotoenvelhecimento deve ser uma prioridade. | De fato, espera-se que uma abordagem de tratamento combinada que inclua tanto a despigmentação epidérmica quanto o aprimoramento do fotoenvelheciment o dérmico seja necessária para minimizar o risco de recorrência do melasma. É crucial desenvolver agentes despigmentantes mais seguros e eficazes. Além disso, agentes terapêuticos ou terapias baseadas em luz que possam restaurar componentes dérmicos, incluindo a membrana basal rompida ou componentes dérmicos desregulados, devem ser desenvolvidos. |
| KAIKATI et al., 2023 | O objetivo deste estudo piloto foi avaliar a eficácia do ácido tranexâmico (AT) tópico 2% combinado com vitamina C 2% no tratamento do melasma resistente na região do Mediterrâneo. | Este estudo piloto intervencionista prospectivo incluiu 10 mulheres, com idades entre 18 e 55 anos, com melasma resistente. A intervenção consistiu na aplicação de uma formulação tópica contendo 2% de TA e 2% de vitamina C, todas as noites durante oito semanas. O desfecho primário foi a pontuação do Melasma Area and Severity Index (MASI) medida na linha de base e nas semanas 4 e 8. | A pontuação média do MASI variou de 12,76 ± 3,91 na linha de base para 7,00 ± 4,85 na semana 4 ( p < 0,01) e depois para 3,39 ± 1 na semana 8 ( p = 0,03). A média do MelasQoL diminuiu de 35,2 ± 16,03 na linha de base para 28,8 ± 12,96 na semana 4 ( p < 0,01) e depois para 24,9 ± 13,96 na semana 8 ( p = 0,14). O PGA aumentou entre as semanas 4 e 8, passando de 2,2 ±0,79 para 2,4 ± 1,07. Nenhum efeito colateral importante foi relatado. | Nosso estudo piloto demonstrou a possibilidade de uma combinação tópica de TA 2% e vitamina C 2%, que pode ser uma estratégia terapêutica útil no tratamento de melasma resistente no Oriente Médio, uma região do mundo com alto índice UV. Este tratamento combinado é uma alternativa mais segura aos perigosos tratamentos de clareamento que ainda estão sendo usados. |
| MORGADO-CARRASC O et al., 2023 | Buscamos revisar a patogênese do melasma e o papel da fotoproteção na prevenção e tratamento desse distúrbio. | Foi conduzida uma revisão narrativa da literatura. Realizamos buscas bibliográficas com o PubMed de janeiro de 1990 a dezembro de 2021 usando as palavras-chave “melasma”, “patogênese”, “radiação ultravioleta”, “luz visível”, “fotoproteção” e “protetores solares”. | A fisiopatologia do melasma inclui uma interação complexa entre genética, hormônios sexuais e exposição solar. A luz visível, em particular a luz visível de alta energia (HEVL) e a UVA de onda longa (UVA1) desempenham um papel fundamental na fisiopatologia do melasma, e pesquisas recentes sugerem que o melasma compartilha muitas características com distúrbios de fotoenvelhecimento. O melasma afeta desproporcionalmente indivíduos de pele escura. Cerca de 30% a 50% dos sul-americanos e asiáticos, entre outras etnias, podem apresentar melasma. Pacientes de pele escura tomam menos medidas fotoprotetoras. Além disso, a maioria dos pacientes com melasma não segue adequadamente as recomendações de fotoproteção, incluindo a aplicação de protetor solar. | Devido à fisiopatologia do melasma, os protetores solares devem ser de amplo espectro com alto fator de proteção solar e fornecer alta proteção contra UVA1 e VL. Os protetores solares devem ser cosmeticamente aceitáveis e não deixar resíduos brancos. Protetores solares coloridos são uma excelente escolha, pois os pigmentos podem proteger contra HEVL e UVA1 e podem fornecer camuflagem, mas devem oferecer cores que combinem com o tom de pele de cada paciente. |
| GONZÁLEZ -MOLINA et al., 2022 | Realizamos uma revisão dos agentes tópicos usados atualmente no melasma, discutindo seu mecanismo de ação, eficácia, segurança e tolerabilidade, com uma atualização sobre tratamentos mais recentes. | Foi realizada uma revisão sistemática do banco de dados PubMed, usando as diretrizes PRISMA. A busca foi limitada a estudos em inglês e espanhol que eram ensaios clínicos duplo ou simples- cegos, prospectivos, controlados ou randomizados, revisões de literatura e estudos de meta-análise. | 348 estudos foram analisados; 80 artigos preencheram os critérios de inclusão. A terapia de combinação tripla (TC) e a hidroquinona (HQ) ainda são os agentes mais bem estudados com forte recomendação baseada em evidências. A terapia TC continua sendo o padrão ouro de tratamento com base na eficácia e tolerabilidade do paciente. As evidências mostraram que o ácido ascórbico, o ácido azelaico, o ácido glicólico, o ácido kójico, o ácido salicílico e a niacinamida são eficazes como terapias adjuvantes com efeitos colaterais mínimos. | A terapia TC continua sendo o padrão ouro de tratamento. Cisteamina tópica e TA são opções mais recentes que podem ser incorporadas como tratamentos adjuvantes e de manutenção no regime de um paciente. Cisteamina e TA tópico não têm efeitos adversos graves conhecidos. Evidências comparando outros tratamentos adjuvantes tópicos ao HQ mantêm o HQ como o padrão ouro de tratamento. |
Morgado-Carrasco et al.1, traz o conceito de Melasma como um distúrbio complexo que associa vários patomecanismos: Ativação inapropriada de melanócitos; Agregação de melanina e melanossomas na epiderme e derme; Aumento da contagem de mastócitos e elastose solar; Alteração da membrana basal; E aumento da vascularização. A exposição crônica ao sol desempenha um papel crítico em cada um desses patomecanismos. O melasma afeta não apenas os melanócitos, mas também os queratinócitos, fibroblastos, mastócitos, células endoteliais e possivelmente sebócitos. Aumento de mastócitos dérmicos e elastose solar, juntamente com uma membrana basal alterada e aumento da vascularização são as marcas registradas do fotoenvelhecimento, e o Melasma pode ser considerado um distúrbio de pele de fotoenvelhecimento que ocorre em um contexto genético predisposto, em vez de simplesmente uma doença de pigmentação.
Segundo o estudo de Narde et al.2 2025, o melasma geralmente se apresenta com máculas e manchas irregulares, marrom-claras a marrom-acinzentadas, na pele exposta ao sol. As lesões são geralmente simétricas e podem afetar a testa, o nariz, as bochechas, a área do lábio superior e o queixo. Na maioria dos pacientes, o melasma é assintomático. No entanto, um estudo sugeriu que coceira, formigamento, secura, eritema ou telangiectasia podem anunciar m=Melasma inflamatório, que é caracterizado pelo aumento da vascularização com telangiectasias e eritema. O Melasma associado a terapias hormonais pode permanecer após o término do tratamento. O melasma com um componente inflamatório pode estar associado a um pior resultado usando tratamentos convencionais em comparação com o melasma sem um componente inflamatório acentuado.
González-Molina et al.3, traz em sua revisão a niacinamida (vitamina B3), que é a forma biologicamente ativa da niacina que se acredita diminuir a pigmentação ao regular negativamente os melanossomos transferidos dos melanócitos para os queratinócitos, diminuindo o acúmulo de melanina na pele. Ela não só pode reduzir a pigmentação, mas também é conhecida por reduzir a inflamação e as alterações degenerativas solares. Em um estudo duplo-cego de 27 pacientes com Melasma, a eficácia do creme de niacinamida a 4% foi comparada a hidroquinona a 4%, as reduções na pontuação do Índice de Área e Gravidade do Melasma MASI foram de 62% e 70%, respectivamente, após oito semanas de tratamento. A niacinamida tópica é conhecida por ser uma escolha terapêutica boa e segura para o tratamento do Melasma. 40 As reações adversas com o uso de niacinamida tópica são principalmente queimação leve, eritema e prurido. Elas podem melhorar com o uso contínuo do agente tópico.
A vitamina C, o ácido ascórbico, um antioxidante bem conhecido, se liga ao cobre para bloquear a via da melanogênese da enzima tirosinase. Com base nos resultados de Kaikati et al.4, ao comparar sua eficácia para o tratamento do Melasma com hidroquinona 4%, uma melhora substancial foi observada durante o primeiro mês, enquanto os resultados com ácido ascórbico tópico não foram aparentes até o terceiro mês de tratamento. A injeção intradérmica de uma combinação de ácido tranexâmico e ácido ascórbico também demonstrou reduzir significativamente as pontuações MASI dos pacientes, e essa melhora foi sustentada por três meses. Com aplicação tópica ou injeção intradérmica, a combinação de ácido tranexâmico com vitamina C representa um avanço no tratamento do Melasma, especialmente onde outras terapias convencionais falharam.
Jo et al.5, traz os peelings químicos como uma opção de tratamento bem conhecida para Melasma e são tipicamente considerados uma abordagem secundária para gerenciar a condição. Sua eficácia em abordar o componente epidérmico do Melasma é atribuída à sua capacidade de induzir separação epidérmica controlada e regeneração subsequente. Além disso, eles podem auxiliar na remoção de melanina estagnada através da fagocitose nas camadas dérmicas. Vários agentes, incluindo SA, TCA e ácido láctico, foram explorados para peeling químico em pacientes com Melasma. Embora as evidências que apoiam esses métodos sejam limitadas, eles podem ser considerados como uma opção para indivíduos com Melasma que não respondem bem a tratamentos tópicos.
Em 1983, Anderson e Parrish introduziram o conceito de terapia a laser para tratar distúrbios cutâneos. Seu trabalho pioneiro destacou as características térmicas e de absorção distintas das estruturas pigmentadas dentro da pele, tornando-as alvos adequados para destruição precisa usando comprimentos de onda específicos de radiação. Mais importante, essa abordagem poupou o tecido saudável circundante. Consequentemente, uma ampla gama de alvos, como pelos indesejados e tinta de tatuagem, poderiam ser efetivamente removidos com impacto mínimo na pele normal circundante. A terapia a laser surgiu como uma opção alternativa segura para o tratamento do Melasma, particularmente em casos em que os métodos mais convencionais envolvendo cremes tópicos e peelings químicos se mostraram menos eficazes. Uma ampla gama de terapias a laser passou por um exame extensivo em vários ensaios clínicos, revelando um espectro diverso de eficácia do tratamento e potenciais eventos adversos. Jiryis et al.6, traz em seu estudo os diversos tipos de lasers que podem ser utilizados no tratamento do Melasma, como: Luz Intensa Pulsada, Q-Switch de baixa fluência, Lasers de Resurfacing Fracionados Não Ablativos, Lasers de Resurfacing Fracionados Ablativos e Lasers de picosegundos.
CONCLUSÃO
Este estudo evidenciou que o tratamento do melasma representa um verdadeiro desafio clínico, necessitando de estratégias terapêuticas multifacetadas para alcançar resultados mais satisfatórios. A avaliação da eficácia de combinações de clareadores, peelings químicos, laser e antioxidantes demonstrou que uma abordagem integrada oferece vantagens significativas em comparação ao uso isolado de terapias tradicionais.
Os clareadores mencionados, como a hidroquinona e o ácido kójico, continuam a servir como pilares do tratamento, enquanto os peelings químicos e o laser têm o potencial de amplificar esses efeitos, promovendo a renovação celular e uma melhor uniformidade na pigmentação. Ademais, a inclusão de antioxidantes, como a vitamina C e o ácido tranexâmico, revelou-se promissora na diminuição do estresse oxidativo e na prevenção da hiperpigmentação que pode ocorrer de maneira recorrente.
Porém, apesar dos progressos alcançados, a efetividade do tratamento depende de diversos fatores, incluindo a adesão do paciente, a implementação rigorosa da fotoproteção e a personalização da terapia.
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1Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Uninorte, Ac, Brasil, e-mail: araujoama27@icloud.com;
2Acadêmico de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil;
3Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Uninorte, Ac, Brasil;
4Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Uninorte, Ac, Brasil