SINAIS E SINTOMAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA REVISÃO DE LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202510281442

Carla Regina Ribeiro; Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Eliane Gabriel de Lima Negraes; Denise Cristina Vargas Albuquerque; Daniela Falcão Nobre; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Fernanda Kincheski de Almeida; Marcela Cristina Borges dos Santos; Kali Mundim Dias de Jesus

RESUMO

Febre é uma das queixas mais comuns no departamento de emergência (DE), correspondendo a 15% dos atendimentos nos pacientes idosos e a 5% dos atendimentos em adultos. É a queixa mais comum em pacientes pediátricos, representando até a 30% dos motivos de procura ao DE. A maioria dos casos é relacionada a doenças infecciosas, mas podem estar associados a outras síndromes inflamatórias, neoplásicas, autoimunes etc. A mortalidade e a morbidade de pacientes com febre no DE são variáveis. Pacientes adultos jovens com febre geralmente têm doença autolimitada benigna, com menos de 1% de mortalidade. O desafio nesse grupo é identificar condições infrequentes, como meningites ou infecções associadas à sepse, que apresentam alta mortalidade. Extrapolando os dados de pacientes com febre de origem indeterminada, que são usualmente ambulatoriais, o prognóstico de pacientes com febre sem diagnóstico evidente em exames iniciais e sem sinais de infecção grave é bom, com a maioria dos pacientes apresentando resolução espontânea da febre ou aparecimento de pistas que permitem o diagnóstico etiológico. Raramente os pacientes apresentam desfecho desfavorável sem realizar o diagnóstico da causa da febre (< 5% dos casos). Palavras-chave: Sinais e sintomas na emergência, sintomas na emergência, sinais clínicos na emergência.

ABSTRACT

Fever is one of the most common complaints in the emergency department (ED), accounting for 15% of visits to elderly patients and 5% of visits to adults. It is the most common complaint in pediatric patients, representing up to 30% of the reasons for ED visits. Most cases are related to infectious diseases, but they can be associated with other inflammatory, neoplastic, and autoimmune syndromes, among others. Mortality and morbidity in patients with fever in the ED are variable. Young adult patients with fever usually have a benign, self-limiting disease, with a mortality rate of less than 1%. The challenge in this group is identifying uncommon conditions, such as meningitis or infections associated with sepsis, which have high mortality. Extrapolating from data from patients with fever of undetermined origin, who are usually outpatients, the prognosis for patients with fever without an obvious diagnosis on initial examinations and without signs of serious infection is good, with most patients experiencing spontaneous resolution of fever or the appearance of clues that allow an etiological diagnosis. Patients rarely present with an unfavorable outcome without a diagnosis of the cause of the fever (<5% of cases). Keywords: Signs and symptoms in the emergency room, symptoms in the emergency room, clinical signs in the emergency room.

INTRODUÇÃO

A mortalidade e a morbidade de pacientes com febre no DE são variáveis. Pacientes adultos jovens com febre geralmente têm doença autolimitada benigna, com menos de 1% de mortalidade. O desafio nesse grupo é identificar condições infrequentes, como meningites ou infecções associadas à sepse, que apresentam alta mortalidade. Extrapolando os dados de pacientes com febre de origem indeterminada, que são usualmente ambulatoriais, o prognóstico de pacientes com febre sem diagnóstico evidente em exames iniciais e sem sinais de infecção grave é bom, com a maioria dos pacientes apresentando resolução espontânea da febre ou aparecimento de pistas que permitem o diagnóstico etiológico. Raramente os pacientes apresentam desfecho desfavorável sem realizar o diagnóstico da causa da febre (< 5% dos casos). (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Pacientes com mais de 65 anos ou com doença crônica que apresentam febre no DE representam um grupo com maior risco de doença grave. Algumas características dessa população:

Cerca de 70% a 90% são hospitalizados. 7% a 9% morrem dentro de um mês após a admissão. Infecção é a causa mais comum de febre nesses pacientes, e a maioria das infecções é bacteriana. Trato respiratório, trato urinário, pele e tecidos moles são alvos de mais de 80% dessas infecções. Taxas relativas de mortalidade e morbidade para infecção na população geriátrica são 5 a 10 vezes maiores em infecções do trato urinário e é 15 a 20 vezes maior o risco de apendicite. Mesmo doenças virais que geralmente não são fatais, como a gripe, podem ser letais em adultos idosos, de modo que esses pacientes necessitam de uma investigação laboratorial maior. Deve-se ainda lembrar de causas não infecciosas para febre no DE, incluindo síndromes hipertérmicas como o heat stroke, síndrome serotoninérgica e síndrome neuroléptica maligna, entre outras. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A temperatura corporal normalmente varia dentro de uma faixa estreita coordenada pelo núcleo pré-óptico do hipotálamo. Essa faixa é geralmente de 36,0 a 37,8°C (96,8°-100,0°F). Há um ritmo circadiano dentro desse intervalo, com temperaturas mais baixas pela manhã e mais altas no final da tarde.

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças nos Estados Unidos define a febre como uma temperatura central superior a 37,8°C na ausência de medicação para redução da temperatura. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Outros autores usam um valor de 38,0°C para definir febre. No entanto, existe uma concordância quase universal de que uma temperatura corporal central de 38,3°C representa febre.

A febre é distinta da hipertermia. A hipertermia é uma elevação da temperatura relacionada à incapacidade do corpo de dissipar o calor. A maioria dos casos com temperaturas acima de 41,0°C é resultado de hipertermia, mas a doença febril por infecção ou doença inflamatória também deve ser considerada no diagnóstico diferencial. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

No hipotálamo anterior, os neurônios avaliam diretamente a temperatura sanguínea. A temperatura é subsequentemente controlada por uma combinação de alterações vasomotoras, tremores, mudanças na produção de calor metabólico e mudanças comportamentais.

A febre pode ser produzida por substâncias endógenas e exógenas chamadas pirógenos. Os pirógenos endógenos incluem uma variedade de citocinas liberadas por leucócitos em resposta a processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos. Os pirógenos exógenos incluem muitos produtos bacterianos, virais e toxinas. Toxinas induzem febre, estimulando as células do sistema imunológico a liberar pirógenos endógenos. Essas citocinas, como a interleucina-1 (IL-1), a IL-6, o fator de necrose tumoral e o interferon, migram para o hipotálamo e induzem a produção de prostaglandina E2 (PGE2). A PGE2 eleva o ponto de ajuste da faixa de temperatura devido a seus efeitos como vasoconstrição periférica, aumento da produção de calor metabólico, tremores e mudanças comportamentais que conservam o calor. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Elevações moderadas da temperatura corporal podem auxiliar as defesas do hospedeiro, aumentando a quimiotaxia, diminuindo a resposta microbiológica e melhorando a função linfocitária. Temperaturas elevadas inibem diretamente o crescimento de certas bactérias e vírus.

A febre causa aumento da demanda metabólica, incluindo aumento do consumo de oxigênio, quebra de proteínas e gliconeogênese. Em idosos com reserva corporal menor isso pode ser problemático; de qualquer forma, os pacientes idosos têm menor capacidade de apresentar febre em resposta aos processos infecciosos.(Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Existem inúmeras possibilidades diagnósticas para o paciente com febre no DE. A maioria das causas graves é infecciosa. Ameaça imediata à vida é decorrente de choque (geralmente séptico), insuficiência respiratória (relacionada a choque ou a pneumonia) ou infecção do sistema nervoso central (meningite). (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A primeira grande decisão no DE é verificar a estabilidade clínica do paciente. Pacientes com sinais e sintomas ameaçadores à vida, incluindo alterações significativas no estado mental, dificuldade respiratória e instabilidade cardiovascular, podem necessitar de tratamento rápido e agressivo. O manejo imediato das vias aéreas, monitorização cardíaca e respiratória, acesso intravenoso, ressuscitação volêmica, oxigênio suplementar e suporte respiratório são frequentemente necessários, apesar de informações incompletas sobre a causa da febre. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Temperaturas sustentadas acima de 41,0°C são raras, mas podem ser prejudiciais ao tecido neural e requerem resfriamento rápido (por exemplo, nebulização, ventiladores, cobertores de resfriamento). No paciente mais jovem e saudável com febre, ameaças imediatas à vida, como choque séptico ou tóxico, meningite, meningococcemia e peritonite devem ser consideradas e tratadas empiricamente. Desta forma, é importante encontrar marcadores de gravidade nesses pacientes. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Esses marcadores incluem alteração do estado mental, desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica. Os pacientes com critérios para a presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica também necessitam de maior atenção no DE. Um dos principais marcadores de gravidade em pacientes com febre no DE é o escore Quick Sofa, que pode ser rapidamente utilizado no DE para identificar pacientes potencialmente graves. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Além do Quick Sofa, podemos lançar mão do seguinte dos Marcadores de gravidade em pacientes com febre no departamento de emergência, vejamos:

Alteração do estado mental, Desconforto respiratório SaO2 < 92%, Frequência respiratória > 25 irpm, Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou queda de pressão arterial sistólica dos níveis habituais > 30 mmHg, Frequência cardíaca (FC) > 120 bpm fora da circunstância de febre ou FC desproporcional à febre Temperatura > 41°C, Idade > 65 anos (necessita de exames laboratoriais, não indica isoladamente necessidade de internação hospitalar), Lesão renal aguda associada (aumento do nível de creatinina > 0,3 mg/dL em 48 h ou maior do que 50% dos níveis basais de até 30 dias atrás), Paciente com neoplasia ativa ou em quimioterapia recente, Pacientes imunossuprimidos, como aqueles com neoplasias hematológicas, transplantados renais ou utilizando altas doses de glicocorticoides. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

E ainda, os critérios SIRS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica), que são:

Temperatura < 36°C ou > 38°C
Frequência respiratória > 20/min ou PaCO < 32 mmHg
Frequência cardíaca > 90 bpm
Leucócitos < 4.000 ou > 12.000 ou > 10% bastões

Desta forma, a presença de 2 ou mais critérios indica SIRS. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Na mesma toada, e para auxiliar os profissionais atuantes na emergência, é quase mandatário a utilização do critério qSOFA, vejamos:

Sistema Escore
Frequência respiratória ≥ 22/min soma 1 ponto
Alteração do nível de consciência soma 1 ponto
Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg soma 1 ponto

Desta forma, a presença de 2 ou mais critérios indica quadros potencialmente graves no departamento de emergência, requerendo conduta imediata do emergencista. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE FEBRE

O método ideal de mensuração de temperatura é motivo de debate. Opções incluem:

Temperatura corpórea central por sensor de um cateter de artéria pulmonar, considerada mais precisa, mas custo-eficaz e associada a eventos adversos. Temperatura retal ou por meio de um cateter de Foley com termômetros de bexiga é prática e precisa.

Temperaturas timpânicas utilizadas em crianças, mas pouco confiáveis.

Temperaturas orais podem ser alteradas transitoriamente pela ingestão recente de líquidos quentes ou frios, tabagismo ou hiperventilação e costumam ser 0,5°C superiores à temperatura axilar. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Metanálise de 2015 demonstrou que as temperaturas oral ou axilar são inadequadas para tomada de decisões clínicas, com sensibilidade de apenas 64% para o diagnóstico de febre, embora a especificidade tenha sido acima de 95%, com variações entre 0,7 a 1°C em relação à temperatura central ou via retal.

No DE utilizamos a temperatura oral ou axilar. Caso o paciente se encontre febril ou hipotérmico não é necessário repetir a mensuração de temperatura, mas em pacientes com quadros sépticos ou extremamente sugestivos de infecção e em que a medida de temperatura pode influenciar o manejo, recomendamos o uso de mensuração de temperatura retal ou com cateter de Foley. (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

São dados importantes:

História de viagens ou uso recente de medicamentos. Viagens recentes podem estar associadas a diagnósticos como malária, doenças tropicais e gastroenterites. Febre é inconsistentemente associada a taquicardia e taquipneia. A frequência cardíaca pode aumentar aproximadamente 10 batimentos/minuto para cada aumento de 0,5°C de temperatura.

Bradicardia relativa pode ser causada por medicamentos como os betabloqueadores, mas também pode sugerir infecção fúngica, febre tifoide, brucelose, febre amarela ou leptospirose.

A bradicardia absoluta pode ocorrer com febre reumática, doença de Lyme, miocardite viral e endocardite.

Frequência respiratória aumenta de 2 a 4 respirações/min/°C. Taquipneia significativa pode ser causada por infecção respiratória ou acidose relacionada ao choque. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

No exame físico temos:

Exame de cabeça e pescoço concentrando-se em focos tratáveis de infecção, como otite média, sinusite, faringite, abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e infecções dentárias.

Pescoço: procurar linfadenopatia, massas ou patologia tireoidiana (bócio ou tireoidite).

Rigidez ou dor na flexão do pescoço e nuca devem ser verificadas para procurar meningismo.

Os sinais meníngeos podem ser sutis em muitos pacientes, particularmente no paciente muito jovem ou debilitado, mesmo se houver meningite.

Pulmões: procurar estertores, atritos pleurais ou macicez à percussão. Estertores ou roncos localizados podem ser pistas sutis para a presença de pneumonia. A presença concomitante de doença pulmonar obstrutiva crônica ou insuficiência cardíaca, confusão mental e desconforto respiratório pode indicar diagnóstico de pneumonia em adultos mais idosos. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Coração: procurar atrito pericárdico ou novos sopros.

Exame abdominal: pode ser ilusoriamente benigno em pacientes idosos, pacientes com diabetes ou em uso de drogas imunossupressoras ou corticosteroides. Procurar hipersensibilidade e peritonismo. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Exame retal: não deve ser realizado em todos os pacientes, mas se houver dados de história ou de outros achados sugestivos, procurar evidências de enterite, abscesso perirretal ou prostatite.

Exame de genitália externa: pode revelar evidências de abscesso de Bartholin, corrimento uretral ou vaginal ou evidência de epididimite ou orquite. Em mulheres, os sintomas de dor no baixo ventre, corrimento vaginal e dispareunia sugerem a necessidade de um exame pélvico para avaliar a doença inflamatória pélvica ou o abscesso tubo-ovariano. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Pele e extremidades: avaliar a presença de erupções cutâneas, petéquias, inflamação das articulações ou evidência de infecção dos tecidos moles. Na ausência de trauma, a hipersensibilidade em ossos longos ou na coluna pode ser evidência de osteomielite ou processos neoplásicos. Procurar em pacientes idosos e ou acamados a presença de úlceras de pressão ou úlceras de decúbito. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Conforme transcrito acima, fica fácil perceber que o profissional que atua na emergência, além de possuir vários scores para auxiliar, possuem também, sintomas e sinais que fundamenta a suspeita de febre, bem como indica sua origem.

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares são dependentes dos achados de história e exame físico. Em pacientes em que a história e o exame físico não sugerem um diagnóstico específico e em que se considera que o risco evolutivo é significativo, como pacientes idosos ou toxemiados, são indicados exames conforme a história clínica e os dois exames complementares de maior utilidade são a urina do tipo 1 e a radiografia de tórax. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

As radiografias de tórax são frequentemente úteis no diagnóstico de infecção pulmonar, mas podem ser difíceis de interpretar no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica concomitante, insuficiência cardíaca, desidratação ou outra doença pulmonar. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

O leucograma é indicado em todos os pacientes com queda do estado geral ou com sinais de instabilidade, embora a sensibilidade e a especificidade não sejam suficientes para ter valor discriminatório em estimar o risco do paciente. A contagem de leucócitos elevada (> 20.000 céls./mm3) pode indicar incorretamente infecção grave quando não é o caso ou pode ser normal na presença de infecção com risco à vida. As provas inflamatórias, como a velocidade de hemossedimentação, também apresentam sensibilidade irregular e especificidade ruim. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Em relação a outros exames no DE:

Culturas: resultados não influenciam a avaliação no DE e o tratamento. Em pacientes idosos ou cronicamente doentes com febre aguda de origem desconhecida, hemoculturas e uroculturas são úteis. Um paciente considerado doente o suficiente para coleta de hemoculturas no DE geralmente requer hospitalização e cobertura antibiótica empírica.

Avaliação do líquido cefalorraquidiano: considerar em caso de alterações do estado mental evidentes, cefaleia, meningismo ou outros sintomas neurológicos. Em crianças com menos de 30 dias pode ser considerada em febre na ausência de sinais e sintomas específicos.

TSH e T4 livre: colher se suspeita de tempestade tireoidiana.

Gasometria arterial ou venosa: ajuda a identificar pacientes com doença grave que necessitam de tratamento imediato.

Radiografia de abdome: raramente útil.

Tomografia computadorizada (TC) abdominal: útil se houver suspeita de apendicite, diverticulite, colecistite, obstrução intestinal, perfuração de vísceras ou abscesso intraabdominal. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Ultrassonografia de abdome: pode ser útil no paciente com colecistite.

TC de crânio: pode ser indicada antes da punção lombar em pacientes febris com achados neurológicos focais ou uma fonte embólica suspeita, como endocardite, para excluir lesões em massa, como um tumor ou abscesso cerebral. Em caso de suspeita de meningite, a TC ou a punção lombar não devem retardar a administração de antibióticos. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Em pacientes em que a avaliação inicial e exames complementares específicos não são capazes de realizar um diagnóstico etiológico, o prosseguimento da investigação depende do risco do paciente. Pacientes considerados de maior risco podem ter indicação de internação hospitalar, e outros pacientes podem ser avaliados ambulatorialmente. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

SÍNDROMES HIPERTÉRMICAS

As síndromes hipertérmicas principais serão comentadas a seguir. Devem ser consideradas sempre no diagnóstico diferencial de febre no DE, principalmente se os pacientes apresentam hiperpirexia. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

HEAT STROKE

As emergências associadas ao calor excessivo representam um contínuo de distúrbios causados pelo calor, que culminam no denominado heat stroke (HS) ou, em uma tradução grosseira, “golpe de calor” ou “acidente vascular pelo calor excessivo”. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A maioria das emergências relacionadas ao calor excessivo podem ser evitadas com o senso comum, educação pública e prevenção.

A temperatura corporal é mantida em um equilíbrio relativamente fino baseado na quantidade de energia recebida pelo calor e na dissipação do mesmo. Conforme a temperatura aumenta, o núcleo pré-óptico no hipotálamo anterior estimula as fibras aferentes do sistema nervoso parassimpático a produzir sudorese e vasodilatação cutânea. O principal mecanismo de dissipação do calor é a evaporação, mas esse mecanismo se torna ineficiente para impedir aumentos da temperatura corporal se a umidade do ar for superior a 75%. Acima da temperatura de 42°C, alterasse a fosforilação oxidativa e a função de várias atividades enzimáticas pode ser interrompida. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

O HS é definido com disfunções neurológicas associadas a temperaturas > 40°C, em uma situação em que a capacidade de dissipação do calor se encontra prejudicada. Afeta principalmente pacientes com mais de 70 anos de idade. Trata-se de uma emergência com risco à vida com alta mortalidade, sendo fatal se não for tratada. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Pacientes jovens podem também apresentar HS, mas nesse caso usualmente associado a exercício físico extenuante em ambiente de alta temperatura. As características cardinais do HS são:

Hipertermia > 40°C.
Estado mental alterado.
Exposição ao calor.

Os pacientes apresentam ainda taquicardia, taquipneia e pressão de pulso aumentada. Os pacientes podem referir sensação de fraqueza, astenia, letargia e náuseas. As manifestações neurológicas incluem alteração do estado mental, fala arrastada, ataxia, vertigens, irritabilidade, agitação, alterações de coordenação podendo evoluir para convulsões e coma; praticamente qualquer alteração neurológica pode estar presente no HS. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

As convulsões são bastante comuns, especialmente durante o resfriamento. A lesão neurológica ocorre em função da temperatura máxima alcançada e da duração da exposição à temperatura aumentada. Os pacientes podem apresentar ainda edema pulmonar, arritmias e isquemia miocárdica. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A maioria dos pacientes apresenta-se com pele seca, mas a ausência de suor não é considerada diagnóstica porque o suor está presente em cerca de metade dos pacientes com HS em algumas séries. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Fatores de risco incluem:

Desidratação.
Obesidade.
Condicionamento físico ruim.
Viajantes.
Isolamento social.
Uso de álcool e medicações.
Comorbidades associadas, como insuficiência cardíaca.

Os objetivos do tratamento são resfriamento imediato e suporte. Pode-se colocar toalhas ou lenços molhados sobre o corpo do paciente ou gelo. Em caso de hipotensão presente, deve-se realizar reposição volêmica com solução salina fisiológica (1 a 2 L). Deve-se tentar com a reposição volêmica restabelecer o fluxo urinário. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Atualmente são recomendados apenas os métodos físicos de resfriamento, e não existem evidências para apoiar uma abordagem particular em relação a outra. Opções incluem:

Imergir o paciente em água fria. A desvantagem é tornar difícil a monitorização. Pode-se ainda aplicar cubos de gelo nas axilas, pescoço e virilhas e pode-se massagear grupos musculares para aumentar a vasodilatação local. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Lavado peritoneal ou infusão por dreno torácico de salina fria são métodos invasivos e podem ser associados a complicações.

O método inicial de preferência da maioria dos autores é por evaporação, removendo-se a roupa do paciente e pulverizando água gelada (~15°C) na maior parte da superfície corporal do paciente. Utilizar um ventilador sobre o paciente facilita a evaporação. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Se a temperatura da pele for reduzida abaixo de 30°C, o tremor resultará em mais produção de calor e a vasoconstrição periférica prejudicará a evaporação.

Quando os métodos de evaporação ou imersão não são suficientes, o resfriamento invasivo pode ser considerado. O método mais rápido é a circulação extracorpórea, embora a falta de disponibilidade e os problemas logísticos sejam grandes desvantagens. Lavagem gástrica com água fria, lavagem vesical com água fria e lavagem retal com água fria são outras medidas, mas exigem cooperação do paciente e têm eficácia questionável. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Na prática clínica, o procedimento de resfriamento físico ideal é aquele que permite acesso fácil ao paciente, está prontamente disponível, é bem tolerado pelo paciente e é efetivo. O objetivo é reduzir a temperatura central para aproximadamente 39°C e evitar hipotermia. Se o método de resfriamento inicial utilizado não reduzir a temperatura rapidamente, deve-se tentar outro método. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

O paciente pode apresentar tremores associados ou agitação e pode ser medicado com benzodiazepínicos de ação curta como o lorazepam 1 a 2 mg EV, que também pode ser usado no caso de convulsões. Caso não ocorra resposta, a próxima opção seria o uso das fenotiazinas como a clorpromazina em dose de 25 a 50 mg EV. As fenotiazinas podem diminuir o limiar da convulsão e causar hipotensão, e suas propriedades anticolinérgicas prejudicam a transpiração e são contraindicadas caso haja suspeita de síndrome neuroléptica maligna. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Antipiréticos como paracetamol, dipirona e aspirina são ineficazes e usualmente não indicados para tratamento do HS. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

SÍNDROME SEROTONONÉRGICA

A síndrome serotoninérgica (SS) é uma condição ameaçadora à vida associada a aumento da atividade de serotonina no sistema nervosos central (SNC). A descrição clássica é com a tríade de sintomas cognitivos, autonômicos e neuromusculares.

A grande maioria dos casos de SS ocorre em pacientes que tomam drogas serotoninérgicas em dosagens terapêuticas, mas aproximadamente 10% dos casos se desenvolvem após uma overdose de medicação serotoninérgica, sendo particularmente associada com o uso concomitante de duas ou mais drogas com ação serotoninérgica. A SS geralmente ocorre dentro de 2 a 24 horas após uma dose de um agonista da serotonina. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A gravidade da SS é variável, ocorrendo desde casos leves até casos graves e potencialmente letais. Os sinais e sintomas mais comumente relatados associados à síndrome serotoninérgica são estado mental alterado, hipertermia e aumento do tônus muscular. As alterações de estado mental incluem ansiedade, delirium e agitação, com os pacientes sendo facilmente estimuláveis. As manifestações autonômicas incluem taquicardia, diaforese, hipertermia, hipertensão, vômitos, diarreia e mucosas secas. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A mioclonia é comum na síndrome serotoninérgica, sendo importante no diagnóstico diferencial porque a mioclonia é raramente vista em outras condições que apresentam manifestações semelhantes às da SS. Outras manifestações neuromusculares incluem tremores, hiper-reflexia e sinal de Babinsky bilateral. A rigidez muscular, quando presente, é especialmente proeminente nas extremidades inferiores e pode causar ataxia. As mioclonias oculares são comuns nesses pacientes com movimentos oculares lentos, contínuos e horizontais. Os pacientes podem ainda apresentar dilatação pupilar. Rigidez muscular unilateral e achados neurológicos focais não são esperados. Convulsões são sempre generalizadas e geralmente de curta duração. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A hipertermia é geralmente moderada, mas temperaturas > 41°C foram relatadas e são marcador de mau prognóstico. A hipertensão é duas vezes mais comum que a hipotensão e está associada a um prognóstico mais favorável. O diagnóstico da síndrome serotoninérgica baseia-se em dados clínicos. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Para o diagnóstico de SS foram propostos os seguintes critérios:

Uso de droga serotoninérgica (obrigatório) e mais um dos seguintes:

– Clônus espontâneo.
– Clônus induzido com agitação ou diaforese.
– Clônus ocular com agitação ou diaforese.
– Tremor e hiper-reflexia.
– Temperatura > 38°C com hipertonia e clônus ocular ou clônus induzido.

As medidas de manejo incluem:

Descontinuação do uso de todas as medicações serotoninérgicas. Monitorização cardiopulmonar e suporte de oxigênio com alvo de SatO2 > 92%. Acesso venoso periférico e ressuscitação volêmica se necessário.

Pacientes com hipertermia devem receber medidas externas de resfriamento para hipertermia. Os pacientes muito hipertérmicos com temperaturas > 41°C em geral necessitam de intubação endotraqueal e sedação. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Benzodiazepínicos indicados para diminuir agitação e promover o relaxamento muscular.

Lorazepam 2 a 4 mg EV ou 5 a 10 mg de diazepam EV.

Deve-se evitar o uso de butirofenonas como droperidol e haloperidol.

Caso refratário ao tratamento com benzodiazepínicos, pode ser considerado o uso de antagonistas da ação serotoninérgica, sendo a cipro-heptadina a medicação de escolha. Dose inicial de 8 a 12 mg, com doses repetidas de 2 mg a cada 2 horas até a melhora clínica ser observada. Conforme, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A terapia com cipro-heptadina deve ser descontinuada se não for observada resposta após a administração de 32 mg durante as primeiras 24 horas.

Clorpromazina (antagonista dos receptores 5-HT2A) pode ser usada em casos refratários.

Pacientes com disautonomia podem alternar episódios de hipertensão grave com hipotensão.

Assim, são indicados anti-hipertensivos EV de ação curta (nitroprussiato ou esmolol). Em caso de hipotensão, utilizar vasopressores EV de ação direta (norepinefrina, epinefrina ou fenilefrina) se não houver melhora com a ressuscitação volêmica. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Aproximadamente 25% dos pacientes necessitam de intubação endotraqueal e suporte ventilatório. A maioria dos pacientes apresenta melhora dramática dentro de 24 horas após o início dos sintomas.

Hipertermia maligna

Trata-se de uma síndrome hereditária caracterizada por rigidez muscular, aumento de temperatura e acidose metabólica.

É relacionada à exposição a anestésicos inalatórios e relaxantes musculares despolarizantes. A síndrome tem alta mortalidade se não reconhecida precocemente (80-90%), mas apresenta bom prognóstico se tratada precocemente, com mortalidade de 5%. Ocorre aproximadamente 1 episódio a cada 14.000 anestesias em crianças e 1 episódio a cada 50.000 anestesias em adultos, mas é difícil saber exatamente sua incidência por conta da não identificação de casos leves. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Os pacientes suscetíveis apresentam alterações genéticas dos receptores de músculos esqueléticos, sendo que em 40 a 50% dos casos a herança é autossômica dominante. Os agentes desencadeantes agem no retículo sarcoplasmático, aumentando a concentração de cálcio no mioplasma, levando à contração muscular mantida. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Os pacientes apresentam hipercapnia, taquicardia sinusal e rigidez muscular e em particular de masseter. A rigidez muscular, apesar de característica, não é o sinal mais consistente e usualmente tem aparecimento tardio; até 30% dos pacientes não apresentam rigidez muscular. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024). As manifestações podem ser leves, mas em até 10% dos casos podem ser fulminantes.

Os pacientes apresentam estado hipermetabólico com aumento do consumo de O2 e produção de gás carbônico; assim, o aumento da PaCO2 é um dos sinais a serem observados nestes casos.

Aumento inexplicado da ETCO2 é o sinal mais sensível e específico para o diagnóstico. São descritas arritmias ventriculares, por vezes polimórficas, e também arritmias supraventriculares. A hipertermia, por sua vez, é o resultado das alterações metabólicas e tende a ser tardia. A temperatura máxima é variável, mas pode chegar a 45°C. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Acidose metabólica ocorre por conta do aumento da produção de ácido lático; também acidose respiratória pelo aumento da PaCO2 pode ocorrer; assim, temos uma acidose mista. Os pacientes podem apresentar hipoxemia de início abrupto, inicialmente por descarga adrenérgica e deslocamento do potássio. A hiperfosfatemia ocorre por destruição celular. A lesão muscular leva a aumento da creatinofosfoquinase (CPK) e mioglobina, podendo levar a mioglobinúria. Os pacientes podem evoluir com rabdomiólise e disfunção renal aguda. Os pacientes podem apresentar coagulação intravascular disseminada e evoluir para óbito por conta de arritmias, distúrbios hidroeletrolíticos, hipóxia ou disfunção cardíaca. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Caso os pacientes apresentem rigidez muscular, arritmias, taquipneia, febre e instabilidade pressórica durante cirurgia, deve-se:

Interromper o uso do anestésico e iniciar hiperventilação a 100%, terminar a cirurgia o mais rápido possível.

Em suspeita de acidose, colher gasometria e infundir bicarbonato.

Dantrolene é derivado da hidantoína, sendo a droga de escolha, pois impede a contração muscular dependente de cálcio. Bolus de 2-3 mg kg EV e depois 1-2,5 mg/kg conforme necessidade, com dose de até 10 mg/kg, embora existam relatos de uso de doses maiores que 20 mg/kg. A medicação tem interação com bloqueadores dos canais de cálcio causando hipercalemia, sendo o uso do verapamil uma contraindicação ao uso do dantrolene. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al.,2024).

O objetivo é o controle de ETCO2, temperatura, frequência cardíaca e rigidez muscular.

Controlar a hipercapnia, se necessário com aumento da ventilação por minuto. Em caso de hipertermia, realizar medidas para esfriamento como aplicação de gelo em regiões de alto fluxo sanguíneo como pescoço, axilas e região inguinal. Pode-se ainda tentar a irrigação da cavidade cirúrgica com soluções geladas ou infusões intravenosas de líquidos gelados e eventualmente lavagem retal e gástrica com solução fisiológica gelada. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Tratar hipercalemia agressivamente.

SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA

Síndrome descrita em pacientes em uso de agentes neurolépticos, caracterizada por um complexo de rigidez extrapiramidal, hipertermia, alteração de nível de consciência e aumento de enzimas musculares que ocorre como reação aguda ou subaguda do uso de neurolépticos. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Os primeiros relatos da síndrome citavam mortalidade maior que 70%, mas recentemente diminuiu para 10 a 20%. Sua incidência aproximada é de 0,02-0,03% dos pacientes em uso de neurolépticos. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Na maioria dos casos, os sintomas ocorrem após 2 semanas de uso das medicações antipsicóticas, podendo ocorrer com pequenas doses das medicações.

A tétrade de sintomas da síndrome é constituída por:

Febre.
Rigidez muscular.
Alterações do estado mental (delirium ativo ou hipoativo).
Instabilidade autonômica.

Cada um desses sintomas ocorre em 97 a 100% dos pacientes. Alteração do estado mental é o sintoma inicial em 82% dos casos; os pacientes podem apresentar estupor e coma. A rigidez muscular é generalizada e é muitas vezes extrema.

Tremores e rigidez muscular em “roda dentada” ocorrem em mais de 60% dos casos. Os pacientes também podem ter sialorreia, disartria e disfagia. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A hipertermia com temperaturas acima de 38°C ocorre em quase 90% dos casos e são superiores a 40°C em cerca de 40% dos casos. Os sintomas de instabilidade autonômica incluem taquicardia (88%), pressão arterial elevada ou lábil (61-77%), taquipneia (73%) e eventualmente arritmias. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Aumento da CPK e leucocitose com desvio à esquerda ocorre em 50% dos casos. A CPK é tipicamente mais do que 1.000 UI/L e pode ser tão elevada como 100.000 UI/L. Níveis superiores a 1.000 UI/L são mais específicos para o diagnóstico. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Alguns pacientes podem apresentar manifestações atípicas, com sintomas de rigidez muscular leves ou até ausentes. Raros pacientes não apresentam febre. Deve-se considerar o diagnóstico em todos os pacientes em uso de neurolépticos com manifestações de alteração de consciência. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

O manejo é realizado com os seguintes passos:

Descontinuar o agente causador, assim como se possível outros agentes psicotrópicos que podem influenciar o aparecimento da síndrome.

Controle da febre e reposição volêmica, em particular nos pacientes com rabdomiólise. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Terapia específica com o uso de dantrolene, que é um relaxante muscular de ação direta. A dose usual é de 50 mg EV conforme a necessidade, sendo que a dose máxima é de 10 mg/kg ao dia. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Outra opção é a bromocriptina, que tem a vantagem teórica de bloquear receptores dopaminérgicos no sistema nervoso central. Dose de 2,5 a 10 mg 3 vezes ao dia, com dose máxima de 10 mg a cada 6 horas; o seu uso é recomendado por 10 dias e após o controle é realizada redução gradual da medicação. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Os benzodiazepínicos, como o lorazepam 1-2 mg IM ou EV a cada 4 ou 6 horas, podem ser usados associados a dantrolene ou bromocriptina.

Amantadina em dose de 100-200 mg duas vezes ao dia pode ser considerada em casos não responsivos.

Em pacientes não responsivos, considerar eletroconvulsoterapia.

MANEJO, INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO

As infecções bacterianas localizadas muitas vezes podem ser tratadas com antibióticos orais em ambulatório. Pacientes relativamente jovens e saudáveis com doença viral sistêmica também podem ser tratados em nível ambulatorial.

Os pacientes com sinais e sintomas de sepse requerem avaliação e tratamento. A escolha dos antibióticos baseia-se na provável causa da febre, bem como nas condições concomitantes, como neutropenia absoluta e doença renal terminal. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Temperaturas acima de 41,0°C podem resultar em danos ao tecido neural e exigem tratamento rápido e vigoroso com medidas antipiréticas e resfriamento externo. Não há evidências de um desfecho melhor pelo uso rotineiro de terapia antipirética, como o paracetamol. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

Pacientes com evidência de insuficiência respiratória por choque ou pneumonia necessitam de suporte ventilatório. Pacientes com sinais vitais instáveis ou com risco à vida necessitam de admissão em uma UTI se não puderem ser adequadamente estabilizados no departamento de emergência antes da admissão. De acordo com, (Hajjar, Ludhmila Abrahão et al., 2024).

A indicação de seguimento depende do diagnóstico etiológico

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos sobre os sinais e sintomas no departamento de emergência. Para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Lillacs”, sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “sinais e sintomas no departamento de emergência”, “sintomas na emergência”, “sinais na emergência”.

Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, espanhol e inglês; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 2015 a outubro de 2025; (d) relevância do estudo; (e) presença dos termos ” sinais e sintomas no departamento de emergência”, “sintomas na emergência”, “sinais na emergência” no título e/ou resumo científico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 2015; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados quarenta e cinco artigos, restando apenas quinze selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.

DISCUSSÃO

Sinais e sintomas comuns em departamentos de emergência incluem dor torácica, dificuldade para respirar (dispneia), febre alta, perda de consciência e dor abdominal intensa. Outros sinais de alerta são confusão mental, fraqueza súbita, alterações nos sinais vitais (como frequência cardíaca e pressão arterial), e sangramentos.

REFERÊNCIAS

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