REVISÃO DE LITERATURA QUANTO AO MANEJO DO QUEIMADO CRÍTICO ADULTO

Ciências Biológicas, Volume 30 - Edição 154/JAN 2026 / 30/01/2026

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601291718

João Victor Pini Gurgel do Amaral
Karina Gabriela Giron
Alessandra Rodrigues Brandão

RESUMO

As queimaduras extensas representam uma condição clínica complexa, associada a elevada morbimortalidade, exigindo manejo intensivo especializado e multidisciplinar. Ao longo das últimas décadas, o cuidado ao paciente grande queimado evoluiu de abordagens empíricas para estratégias baseadas na compreensão da queimadura como uma doença sistêmica, caracterizada por choque hipovolêmico, resposta inflamatória exacerbada, hipermetabolismo e alto risco infeccioso. Nesse contexto, diretrizes nacionais e internacionais têm buscado sistematizar o manejo intensivo desses pacientes, embora persistam limitações na qualidade das evidências disponíveis.

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, com abordagem qualitativa, realizada a partir de busca nas bases PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus e SciELO, incluindo diretrizes, consensos e estudos clínicos relevantes publicados entre 2000 e 2024. O objetivo foi analisar criticamente a evolução histórica, as recomendações atuais e as lacunas de evidência no manejo do paciente grande queimado crítico em unidades de terapia intensiva, com ênfase em ressuscitação volêmica, uso de albumina, terapia nutricional, controle infeccioso e síndrome compartimental abdominal, comparando as diretrizes da Sociedade Brasileira de Queimaduras e da American Burn Association.

Os resultados demonstram convergência entre as diretrizes quanto aos principais pilares do cuidado intensivo, destacando-se a ressuscitação volêmica guiada por metas, a contraindicação da antibioticoterapia profilática de rotina, o início precoce da nutrição enteral e a vigilância ativa de complicações associadas à sobrecarga volêmica. Entretanto, observa-se que grande parte das recomendações é sustentada por evidência de qualidade moderada ou baixa, especialmente em áreas como o uso de albumina e a prevenção da síndrome compartimental abdominal, reforçando a necessidade de julgamento clínico individualizado.

Conclui-se que o manejo do paciente grande queimado crítico deve integrar diretrizes baseadas em evidências, monitorização contínua e tomada de decisão individualizada em ambiente de terapia intensiva especializada. O desenvolvimento de estudos prospectivos e multicêntricos permanece essencial para o fortalecimento das recomendações e para a melhoria dos desfechos clínicos nessa população de alta complexidade.

Palavras-chave: Queimaduras; Paciente crítico; Terapia intensiva; Ressuscitação volêmica; Diretrizes clínicas.

INTRODUÇÃO

A abordagem moderna do paciente queimado baseia-se no reconhecimento de que a gravidade da lesão cutânea não se limita ao dano local, mas reflete a intensidade de uma resposta sistêmica capaz de comprometer múltiplos órgãos. Nesse contexto, a classificação das queimaduras evoluiu para um modelo integrativo que considera simultaneamente a extensão da superfície corporal queimada, a profundidade da lesão e o agente etiológico, parâmetros adotados de forma convergente pelas recomendações da American Burn Association e da Sociedade Brasileira de Queimaduras [1–3].

A extensão da queimadura, expressa como percentual da superfície corporal queimada, permanece como um dos principais determinantes de gravidade clínica. Em adultos, valores iguais ou superiores a 20% da superfície corporal estão consistentemente associados a maior risco de instabilidade hemodinâmica, necessidade de ressuscitação volêmica intensiva e evolução para disfunção orgânica, sendo esse limiar utilizado por ambas as sociedades para caracterizar o grande queimado. Entretanto, diretrizes atuais ressaltam que a extensão isolada é insuficiente para predizer prognóstico, uma vez que queimaduras de menor área podem cursar com gravidade semelhante quando associadas a fatores agravantes, como idade extrema, comorbidades ou lesões específicas [1,2].

A profundidade da queimadura representa outro eixo fundamental da avaliação inicial, pois reflete o grau de destruição das camadas cutâneas e o potencial de cicatrização espontânea. Lesões restritas à epiderme e à derme superficial tendem a evoluir com reepitelização adequada, enquanto queimaduras que acometem camadas dérmicas profundas ou toda a espessura da pele estão associadas a maior resposta inflamatória local, risco elevado de infecção e necessidade frequente de abordagem cirúrgica. As recomendações da ABA e da SBQ enfatizam que essa avaliação deve ser compreendida como um processo dinâmico, especialmente nas primeiras 72 horas, período em que alterações microcirculatórias e inflamatórias podem levar à progressão da lesão inicialmente subestimada [1,3].

O agente causador da queimadura exerce papel determinante na expressão clínica da lesão e nas complicações sistêmicas associadas. Queimaduras térmicas convencionais apresentam, em geral, correlação mais direta entre extensão e gravidade. Em contraste, queimaduras elétricas frequentemente exibem discreto acometimento cutâneo externo, porém associam-se a lesões profundas extensas, rabdomiólise e distúrbios cardiovasculares, configurando gravidade independente da superfície corporal queimada. De forma semelhante, queimaduras químicas, sobretudo por agentes alcalinos, caracterizam-se por progressão tecidual contínua, o que justifica a necessidade de monitorização prolongada e reavaliações seriadas. Já a lesão inalatória é reconhecida como fator prognóstico independente, estando associada a maior incidência de insuficiência respiratória e aumento significativo da mortalidade [1,4,5].

A integração desses fatores permite definir o conceito de grande queimado, amplamente utilizado para fins de triagem e encaminhamento. Contudo, diretrizes contemporâneas destacam que o conceito de paciente queimado crítico é mais abrangente e clínico, incluindo indivíduos que evoluem com instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, sepse ou falência orgânica, independentemente do percentual de superfície corporal acometida. Essa distinção reflete a compreensão atual de que a gravidade do paciente queimado decorre não apenas da magnitude da lesão cutânea, mas da intensidade da resposta sistêmica desencadeada, reforçando a importância do manejo precoce em ambiente de terapia intensiva especializada [1–3].

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, com abordagem qualitativa, conduzido com o objetivo de analisar criticamente a evolução histórica, as recomendações atuais e as lacunas de evidência no manejo do paciente grande queimado crítico em unidades de terapia intensiva. A revisão seguiu as etapas metodológicas clássicas propostas por Whittemore e Knafl: formulação da questão de pesquisa, busca na literatura, avaliação dos estudos, análise dos dados e apresentação da síntese.

A questão norteadora do estudo foi: “Quais são as principais recomendações baseadas em evidências para o manejo intensivo do paciente grande queimado crítico, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Queimaduras, da American Burn Association e da European Burn Association”

A estratégia de busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus e SciELO, contemplando publicações entre janeiro de 2000 e dezembro de 2024, com ênfase nos últimos 10 anos. Foram utilizados descritores controlados e termos livres combinados por operadores booleanos, incluindo burns, severe burns, critical burn patient, fluid resuscitation, albumin, nutrition therapy, infection control, abdominal compartment syndrome, intensive care e guidelines.

Foram incluídos estudos primários e secundários, revisões sistemáticas, metanálises, diretrizes clínicas e consensos de especialistas que abordassem o manejo do paciente adulto grande queimado em contexto de terapia intensiva. Estudos exclusivamente pediátricos, relatos de casos, estudos experimentais em animais e publicações sem relevância clínica direta foram excluídos.

A análise dos estudos foi realizada de forma descritiva e interpretativa, com organização temática dos achados e comparação crítica entre as recomendações da SBQ e da ABA. Sempre que disponível, foram descritos o nível de evidência e a classe de recomendação, utilizando-se o sistema GRADE ou a classificação adotada pelas próprias diretrizes. Na ausência de classificação formal, o nível de evidência foi inferido com base no desenho metodológico dos estudos.

RESULTADOS

Ressuscitação volêmica no grande queimado crítico

A abordagem da ressuscitação volêmica em pacientes com queimaduras extensas tem se distanciado do uso rígido de fórmulas preditivas clássicas em favor de estratégias dinâmicas guiadas por metas fisiológicas. A Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), em suas diretrizes de 2018, já destacava que fórmulas como Parkland devem ser utilizadas apenas como ponto de partida, enfatizando a necessidade de ajustes com base em sinais clínicos e parâmetros hemodinâmicos [1]. Essa recomendação é reforçada em consensos posteriores no cenário brasileiro que salientam a importância de monitorização contínua e prevenção de sobrecarga volêmica [2]. A American Burn Association (ABA), em atualizações de 2022–2023, endossa fortemente uma abordagem guiada por metas, incluindo monitorização do débito urinário, perfusão periférica, pressões de enchimento e lactato sérico, visando evitar complicações associadas ao fluid creep, como síndrome compartimental abdominal e disfunção de órgãos [3,4]. Ambas as sociedades classificam essas condutas como recomendação forte, com evidência de qualidade moderada, refletindo a predominância de estudos observacionais e consenso de especialistas. As diretrizes europeias, representadas pela European Burns Association (EBA), alinham-se progressivamente à mudança conceitual já adotada pela SBQ e pela ABA, afastando-se de uma aplicação rígida de fórmulas preditivas isoladas. A EBA reconhece que fórmulas como Parkland ou modificações (2–4 mL/kg/%SCQ) devem ser empregadas apenas como estimativa inicial, com rápida transição para uma ressuscitação guiada por metas fisiológicas e resposta clínica individual [12]. Diferentemente da ABA e da SBQ, que tradicionalmente adotam ≥20% de SCQ como limiar para ressuscitação formal, documentos europeus admitem maior flexibilidade, reconhecendo que pacientes com 15–20% de SCQ, idosos ou com comorbidades cardiovasculares podem demandar estratégias de ressuscitação mais precoces e monitorizadas [12,13]. A EBA enfatiza ainda a importância de evitar o “fluid creep”, recomendando vigilância rigorosa do balanço hídrico, avaliação seriada de lactato, perfusão periférica e pressão intra-abdominal em pacientes de alto risco, em consonância com consensos internacionais recentes [13]. Essas recomendações são classificadas como fortes, embora baseadas predominantemente em evidência de qualidade moderada, refletindo consenso de especialistas e estudos observacionais multicêntricos.

Uso de albumina na ressuscitação volêmica

O emprego de albumina na ressuscitação do grande queimado continua sendo uma área de debate clínico e científico. A SBQ adota uma postura cautelosa, originalmente desencorajando seu uso precoce devido ao aumento da permeabilidade capilar na fase inflamatória inicial, mas reconhece que a albumina pode ser considerada como terapia adjuvante após 12–24 horas em casos selecionados de ressuscitação difícil e balanço hídrico persistentemente positivo [1,2]. A ABA, em atualizações recentes, reforça que a albumina pode ser utilizada de forma criteriosa para limitar volumes excessivos de cristaloides em pacientes que apresentam dificuldade de ressuscitação com cristaloides isoladamente [3,5]. Metanálises sugerem que a albumina não melhora de forma consistente a mortalidade em queimados, embora possa contribuir para redução do edema tecidual e complicações relacionadas à sobrecarga volêmica [6,7]. Diante disso, tanto a SBQ quanto a ABA classificam o uso de albumina como recomendação condicional ou fraca, com nível de evidência baixo a moderado, ressaltando a necessidade de julgamento clínico individualizado. A EBA compartilha da postura cautelosa adotada pela SBQ e pela ABA quanto ao uso precoce de albumina durante a fase inicial da resposta inflamatória sistêmica da queimadura. As diretrizes europeias destacam que, nas primeiras 12–24 horas, a permeabilidade capilar aumentada limita o benefício potencial dos coloides, podendo inclusive exacerbar edema intersticial [12]. Entretanto, assim como observado nas atualizações da ABA, a EBA reconhece que a albumina pode ser considerada como estratégia adjuvante tardia, especialmente em pacientes com ressuscitação difícil, volumes excessivos de cristaloides ou balanço hídrico persistentemente positivo, desde que sob monitorização rigorosa [13,14]. Revisões sistemáticas citadas por grupos europeus reforçam que não há benefício consistente em mortalidade, mas apontam possível redução de edema e menor incidência de complicações associadas à sobrecarga volêmica em subgrupos selecionados [14]. Dessa forma, a EBA classifica o uso de albumina como recomendação condicional, com nível de evidência baixo a moderado, reforçando a necessidade de individualização clínica.

Terapia nutricional no grande queimado crítico

A nutrição enteral precoce é amplamente reconhecida como intervenção essencial no manejo do paciente grande queimado crítico. A SBQ, desde 2018, recomenda o início da nutrição enteral o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após a admissão, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável [1,2]. A ABA, em suas diretrizes e revisões mais recentes (2022–2023), enfatiza ainda mais o início da nutrição enteral dentro das primeiras 6–12 horas, atribuindo a essa prática benefícios na preservação da integridade da mucosa intestinal, redução da translocação bacteriana, modulação da resposta hipermetabólica e menor incidência de complicações infecciosas [3,8]. A nutrição parenteral é considerada secundária e deve ser reservada para situações em que a via enteral é insuficiente ou inviável. Essas recomendações são classificadas como fortes, com evidência moderada a alta, sustentadas por ensaios clínicos e revisões sistemáticas que demonstram impacto positivo em desfechos clínicos relevantes. No que se refere à terapia nutricional, as recomendações da EBA são amplamente convergentes com as da SBQ e da ABA, reforçando a nutrição enteral precoce como pilar fundamental do cuidado intensivo ao grande queimado. As diretrizes europeias recomendam início da nutrição enteral idealmente dentro das primeiras 6–12 horas após a admissão, sempre que a estabilidade hemodinâmica permitir [12,15]. Um diferencial das recomendações europeias é a integração explícita com as diretrizes da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), que detalham metas calórico-proteicas mais específicas, enfatizando o aporte proteico elevado para mitigar a resposta hipercatabólica característica desses pacientes [15]. Assim como nas diretrizes americanas e brasileiras, a nutrição parenteral é reservada para situações em que a via enteral seja insuficiente ou inviável. Essas recomendações são consideradas fortes, sustentadas por evidência moderada a alta, baseada em ensaios clínicos e revisões sistemáticas. No que se refere às metas energéticas, as sociedades recomendam evitar tanto a subalimentação quanto a superalimentação. Na ausência de calorimetria indireta, a SBQ e a ABA sugerem uma estimativa inicial de 25–30 kcal/kg/dia em adultos, com ajustes progressivos conforme evolução clínica [1–3]. A EBA e a ESPEN reforçam que a calorimetria indireta representa o padrão-ouro para a determinação precisa das necessidades energéticas, sobretudo em pacientes com queimaduras extensas (>30–40% da superfície corporal queimada), uma vez que o gasto energético varia significativamente ao longo do tempo [12,15]. Essas recomendações são consideradas fortes, com evidência moderada, fundamentadas em estudos observacionais e revisões sistemáticas. O aporte proteico representa o componente mais crítico da terapia nutricional no grande queimado. A SBQ e a ABA recomendam ingestão de 1,5–2,0 g de proteína/kg/dia, enquanto a EBA, alinhada às diretrizes da ESPEN, propõe metas mais elevadas, entre 1,8–2,5 g/kg/dia, especialmente em pacientes com grandes extensões de queimadura e catabolismo acentuado [1,3,12,15]. Essas metas visam mitigar o balanço nitrogenado negativo, preservar massa muscular, favorecer a cicatrização e reduzir complicações infecciosas. Trata-se de uma recomendação forte, com nível de evidência moderado a alto, sustentada por ensaios clínicos e estudos metabólicos. Quanto à distribuição de macronutrientes, há consenso de que os carboidratos devem constituir a principal fonte calórica, correspondendo a aproximadamente 50–60% do valor calórico total, enquanto os lipídios devem ser limitados a 20–30%, a fim de evitar imunossupressão, disfunção hepática e aumento da produção de CO₂ [3,12,15]. O controle glicêmico rigoroso é enfatizado por todas as sociedades, dada a associação entre hiperglicemia, infecção e pior prognóstico. Essas recomendações apresentam evidência moderada. A suplementação de micronutrientes é formalmente recomendada pela ABA e pela EBA/ESPEN, com destaque para vitaminas A e C, zinco, selênio e cobre, em virtude de seu papel na síntese de colágeno, resposta imune e cicatrização [3,12,15]. Apesar da evidência ser classificada como baixa a moderada, trata-se de uma recomendação forte, dada a elevada perda cutânea e o aumento do consumo metabólico nesses pacientes.

Ventilação mecânica no paciente grande queimado

No suporte ventilatório ao paciente queimado crítico, as diretrizes atuais consolidam a estratégia de ventilação protetora pulmonar. A SBQ recomenda volumes correntes baixos (aproximadamente 6 mL/kg de peso predito), limitação de pressões de platô e titulação individualizada de PEEP, especialmente em contexto de lesão inalatória associada [1]. A ABA, em seus consensos mais recentes, reforça a necessidade de intubação precoce em pacientes com queimaduras extensas de face, pescoço ou suspeita de lesão inalatória, devido ao risco elevado de edema progressivo das vias aéreas [3,9]. Embora grande parte da evidência seja extrapolada de estudos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), as recomendações são classificadas como fortes, com nível de evidência moderado, refletindo consenso de especialistas e dados observacionais que associam estratégias protetoras a melhores desfechos. A EBA endossa o uso de estratégias de ventilação protetora pulmonar no paciente queimado crítico, especialmente na presença de lesão inalatória ou síndrome do desconforto respiratório agudo. Recomenda-se o uso de volumes correntes baixos (≈6 mL/kg de peso predito), limitação de pressões de platô e titulação individualizada de PEEP, princípios alinhados às diretrizes da ABA e da SBQ [12,16]. Entretanto, as diretrizes europeias tendem a ser menos prescritivas em parâmetros técnicos específicos, reconhecendo a heterogeneidade dos cenários clínicos e estruturais nos centros europeus de queimados. A intubação precoce é fortemente recomendada quando há suspeita de lesão inalatória ou risco de edema progressivo de vias aéreas, em consonância com o consenso internacional [16]. Essas recomendações são classificadas como fortes, com nível de evidência moderado, baseado principalmente em extrapolação de estudos de SDRA e consenso de especialistas.

Controle infeccioso no grande queimado crítico

O controle de infecção em pacientes queimados críticos representa um desafio central no cuidado intensivo. Tanto a SBQ quanto a ABA concordam de forma enfática que a antibioticoterapia sistêmica profilática de rotina não é recomendada, dada a falta de evidência de redução de mortalidade e o risco aumentado de resistência bacteriana e complicações fúngicas [1–3,10]. As diretrizes enfatizam que antibióticos sistêmicos devem ser iniciados apenas diante de infecção clinicamente documentada e após coleta apropriada de culturas, reconhecendo que a resposta inflamatória sistêmica da queimadura pode mimetizar sinais de sepse. Estratégias eficazes de controle infeccioso incluem debridamento precoce, manejo adequado das feridas e vigilância microbiológica contínua da unidade de queimados. Tais recomendações são classificadas como fortes, com evidência moderada, derivada de estudos observacionais e revisões clínicas. As diretrizes da EBA são categóricas ao contraindicar o uso rotineiro de antibioticoterapia sistêmica profilática em pacientes queimados, alinhando-se integralmente às recomendações da SBQ e da ABA [12,17]. A EBA reforça que a resposta inflamatória sistêmica decorrente da queimadura frequentemente mimetiza sepse, exigindo criteriosa avaliação clínica e microbiológica antes do início de antibióticos sistêmicos. O enfoque europeu destaca ainda o papel do debridamento cirúrgico precoce, do controle rigoroso de feridas e da vigilância microbiológica contínua como estratégias centrais na prevenção de infecções e sepse relacionada à queimadura [17]. Tais condutas são classificadas como recomendações fortes, com evidência moderada, sustentadas por estudos observacionais e consensos multicêntricos.

Síndrome compartimental abdominal no grande queimado

A síndrome compartimental abdominal (SCA) é atualmente reconhecida como uma complicação grave da ressuscitação volêmica excessiva no paciente grande queimado. A SBQ, desde suas diretrizes iniciais, alerta para a associação entre grandes volumes de fluidos e elevação da pressão intra-abdominal, que pode precipitar disfunção multiorgânica [1,2]. Em atualizações mais recentes, incorporadas ao consenso brasileiro, destaca-se a importância da vigilância ativa em pacientes com grandes áreas queimadas, balanço hídrico altamente positivo e necessidade de ventilação mecânica com PEEP elevada. A ABA, alinhada às recomendações internacionais atualizadas, recomenda monitorização seriada da pressão intra-abdominal em pacientes de alto risco e intervenções precoces diante de sinais clínicos sugestivos de SCA [3,5,11]. Apesar de a evidência primária ser predominantemente observacional, ambas as sociedades classificam essas condutas como recomendações fortes, com nível de evidência baixo, destacando a necessidade de avaliação clínica contínua e abordagem individualizada. A EBA reconhece a síndrome compartimental abdominal como complicação grave e subdiagnosticada da ressuscitação volêmica excessiva no grande queimado. As diretrizes europeias recomendam vigilância ativa da pressão intra-abdominal em pacientes com grandes áreas queimadas, volumes elevados de fluidos, ventilação mecânica com PEEP elevada ou disfunção orgânica progressiva [12,18]. De forma semelhante às recomendações da ABA, a EBA enfatiza a importância de intervenções precoces — desde ajustes na estratégia volêmica até medidas cirúrgicas em casos refratários — com o objetivo de prevenir falência orgânica múltipla [18]. Apesar da predominância de evidência observacional, essas recomendações são classificadas como fortes, refletindo a gravidade da condição e o impacto potencial de atrasos no diagnóstico.

Tabela – Recomendações GRADE no manejo do paciente grande queimado crítico (SBQ × ABA × EBA)

DISCUSSÃO

A evolução do cuidado ao paciente grande queimado reflete uma mudança paradigmática na compreensão da gravidade desse trauma, que deixou de ser interpretada exclusivamente pela extensão da lesão cutânea para ser reconhecida como uma condição sistêmica complexa. As diretrizes contemporâneas da American Burn Association (ABA) e da Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ) convergem ao enfatizar que extensão, profundidade e agente etiológico devem ser analisados de forma integrada, considerando-se ainda a resposta inflamatória sistêmica e a presença de disfunção orgânica como determinantes centrais de prognóstico [1–3]. Essa abordagem explica por que pacientes com áreas relativamente limitadas de queimadura podem evoluir de forma crítica, enquanto outros com extensões maiores apresentam curso clínico mais favorável.

No contexto do manejo intensivo, a ressuscitação volêmica permanece como um dos pilares iniciais do tratamento, porém seu papel tem sido progressivamente refinado. Embora fórmulas clássicas, como a de Parkland, ainda sejam amplamente utilizadas como referência inicial, há consenso crescente de que sua aplicação rígida está associada a riscos significativos, incluindo edema tecidual, síndrome compartimental abdominal e piora da função pulmonar. Diretrizes recentes reforçam a necessidade de uma ressuscitação guiada por resposta clínica e parâmetros dinâmicos de perfusão, reconhecendo o fenômeno do fluid creep como importante fator de morbidade evitável [1,2,6]. Assim, a ressuscitação ideal no paciente queimado crítico deve equilibrar a prevenção da hipoperfusão com a minimização da sobrecarga hídrica.

Nesse cenário, o uso de albumina surge como estratégia adjuvante potencial, particularmente após as primeiras 12–24 horas, quando a permeabilidade capilar tende a se estabilizar. Estudos observacionais e ensaios clínicos sugerem que a albumina pode contribuir para redução do volume total de cristaloides administrados e facilitar o alcance de metas hemodinâmicas em pacientes selecionados. No entanto, tanto a ABA quanto a SBQ reconhecem que a evidência disponível é heterogênea e de qualidade moderada a baixa, não sustentando sua recomendação rotineira [7,8]. A interpretação crítica desses dados reforça que a albumina deve ser compreendida como ferramenta complementar, e não como substituta das estratégias fundamentais de ressuscitação.

A resposta hipermetabólica característica da queimadura extensa representa outro eixo central da discussão. A introdução precoce da nutrição enteral, defendida por ambas as sociedades, baseia-se não apenas na oferta calórica, mas na modulação da resposta inflamatória, preservação da integridade intestinal e redução da translocação bacteriana [1,3,9]. Evidências acumuladas demonstram que a nutrição enteral precoce está associada a menor incidência de infecções e melhor evolução clínica, consolidando seu papel como intervenção terapêutica essencial no paciente queimado crítico. Ainda assim, permanece o desafio de individualizar a terapia nutricional frente às diferentes fases metabólicas da queimadura e às limitações impostas pela instabilidade clínica.

O controle infeccioso segue como um dos maiores desafios no cuidado ao paciente queimado, sendo a sepse uma das principais causas de mortalidade tardia. Diretrizes atuais reforçam que a distinção entre colonização, infecção local e sepse é particularmente complexa nesse grupo, uma vez que o estado inflamatório basal pode mascarar sinais clássicos de infecção. Assim, a tomada de decisão deve priorizar a deterioração clínica e a disfunção orgânica progressiva, em consonância com os conceitos contemporâneos de sepse, evitando tanto o atraso terapêutico quanto o uso indiscriminado de antimicrobianos [4,10]. Essa abordagem exige vigilância contínua, reavaliação frequente e integração multidisciplinar.

A síndrome compartimental abdominal exemplifica de forma clara a interdependência entre estratégias terapêuticas e complicações sistêmicas. Associada frequentemente à ressuscitação volêmica excessiva, essa condição compromete a perfusão de órgãos vitais e agrava a disfunção respiratória e renal. O reconhecimento precoce, por meio da monitorização seriada da pressão intra-abdominal, e a adoção de estratégias de ressuscitação mais conservadoras são fundamentais para prevenir sua ocorrência e reduzir impacto prognóstico [6,11]. Esse aspecto reforça a importância de uma abordagem dinâmica e reavaliativa no manejo do paciente queimado crítico.

De forma integrada, os dados discutidos demonstram que o cuidado ao paciente grande queimado deve ser entendido como um processo contínuo, que envolve avaliação inicial criteriosa, intervenções precoces e reavaliação constante das estratégias terapêuticas. As diretrizes da ABA e da SBQ fornecem um arcabouço essencial para esse manejo, mas sua aplicação efetiva depende da interpretação crítica da evidência disponível e da individualização das condutas conforme a evolução clínica. Nesse sentido, o manejo intensivo do paciente queimado não se resume à aplicação de protocolos, mas exige julgamento clínico refinado, integração fisiopatológica e tomada de decisão baseada em evidência e contexto.

CONCLUSÃO

O manejo do paciente grande queimado crítico evoluiu de forma significativa nas últimas décadas, passando de abordagens empíricas para estratégias fundamentadas na compreensão da queimadura como uma condição sistêmica complexa. A análise das diretrizes da Sociedade Brasileira de Queimaduras e da American Burn Association demonstra ampla convergência nos princípios do cuidado intensivo, incluindo ressuscitação volêmica guiada por metas, nutrição enteral precoce, controle infeccioso racional e vigilância de complicações como a síndrome compartimental abdominal. Apesar dessa convergência, observa-se que grande parte das recomendações permanece sustentada por evidência de qualidade moderada ou baixa, refletindo limitações metodológicas inerentes à pesquisa clínica em queimaduras graves.

Nesse contexto, a prática clínica no paciente grande queimado exige integração entre diretrizes, julgamento clínico individualizado e monitorização contínua em ambiente de terapia intensiva especializada. O fortalecimento de estudos prospectivos, multicêntricos e com desfechos clinicamente relevantes é essencial para consolidar futuras recomendações, especialmente em áreas ainda controversas, como o uso de albumina e estratégias ideais de ressuscitação volêmica. Assim, o cuidado intensivo baseado em evidências e adaptado à realidade local permanece como elemento central para a melhoria dos desfechos e para a evolução contínua do tratamento do paciente grande queimado crítico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS. Diretrizes brasileiras para o tratamento do paciente queimado. Revista Brasileira de Queimaduras, São Paulo, 2018.
  2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS. Consensos e atualizações em terapia intensiva no paciente queimado. Revista Brasileira de Queimaduras, São Paulo, 2020–2023.
  3. GREENHALGH, David G. et al. American Burn Association guidelines for burn care and resuscitation. Journal of Burn Care & Research, Oxford, 2023.
  4. PHAM, Thuan N. et al. Fluid resuscitation in adult burn patients. Critical Care Medicine, Philadelphia, 2008.
  5. AMERICAN BURN ASSOCIATION. Burn shock resuscitation consensus update. Journal of Burn Care & Research, Oxford, 2022.
  6. NAVICKIS, Robert J. et al. Albumin in burn shock resuscitation: a meta-analysis of controlled clinical studies. Burns, Oxford, 2016.
  7. PEREL, Pablo et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, 2013.
  8. ROUSSEAU, Anne-Françoise et al. Early enteral nutrition in severe burn patients. Burns, Oxford, 2013.
  9. SHIRANI, Kambiz Z. et al. Inhalation injury as a prognostic factor in burns. Annals of Surgery, Philadelphia, 1991.
  10. CHURCH, Deirdre et al. Burn wound infections. Clinical Microbiology Reviews, Washington, 2006.
  11. MALBRAIN, Manu L. N. G. et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: updated guidelines. Intensive Care Medicine, Berlin, 2022.
  12.  EUROPEAN BURNS ASSOCIATION (EBA). European practice guidelines for burn care. Burns, Amsterdã, v. 43, n. 4, p. 843–861, 2017.
  13.  INTERNATIONAL SOCIETY FOR BURN INJURIES (ISBI). ISBI practice guidelines for burn care. Burns, Amsterdã, v. 42, n. 5, p. 953–1021, 2016.
  14.  NAVICKIS, R. J.; HAYNES, G. R.; WILKES, M. M. Albumin in burn shock resuscitation: a meta-analysis of controlled clinical studies. Journal of Burn Care & Research, Oxford, v. 37, n. 3, p. 205–217, 2016.
  15.  SINGER, P. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, Amsterdã, v. 38, n. 1, p. 48–79, 2019.
  16.  PALMIERI, T. L. et al. Inhalation injury in burn patients: pathophysiology, diagnosis and treatment. The Lancet, Londres, v. 388, n. 10052, p. 747–759, 2016.
  17. BRUSSELAERS, N. et al. Guidelines for prevention and management of infections in burn patients. Burns, Amsterdã, v. 36, n. 5, p. 646–656, 2010.
  18. MALBRAIN, M. L. N. G. et al. Abdominal compartment syndrome in the critically ill: updated consensus definitions and clinical practice guidelines. Intensive Care Medicine, Berlim, v. 39, n. 7, p. 1190–1206, 2013.