REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202504271951
Inguerson Jhonatan dos Santos Souza; João Paulo de Oliveira e Silva; Johann Aniel Siza Tribuzy; José Jopsom Mendes Leite; Pedro Urcino de França; Orientador: Dr. Igor Rafael Pereira de Barros
RESUMO
O pseudoaneurisma da artéria mesentérica superior (AMS) é uma condição vascular rara e potencialmente fatal, caracterizada pela formação de uma cavidade pulsátil extravascular resultante de uma ruptura parcial da parede arterial. O objetivo deste estudo é descrever um caso clínico de pseudoaneurisma da AMS, abordando sua evolução clínica, métodos diagnósticos e conduta terapêutica, além de discutir as estratégias de manejo e os desafios no diagnóstico precoce. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório baseado na análise de prontuário médico, exames diagnósticos e revisão da literatura. O caso relatado apresenta um paciente com quadro clínico inicial inespecífico, que evoluiu para um diagnóstico tardio de pseudoaneurisma da AMS, sendo submetido a tratamento endovascular. No entanto, devido à gravidade do quadro, o paciente evoluiu para choque séptico e óbito, ressaltando a necessidade de detecção precoce e intervenção adequada. O presente estudo enfatiza a complexidade do diagnóstico que, muitas vezes, é retardado devido à natureza silenciosa da doença. O tratamento endovascular tem se mostrado uma abordagem eficaz e menos invasiva quando comparado à cirurgia aberta, reduzindo a morbimortalidade. No entanto, em casos avançados ou de difícil manejo, a cirurgia continua sendo uma alternativa necessária. A análise deste caso reforça a importância da suspeição diagnóstica precoce e do uso adequado das estratégias terapêuticas para reduzir a mortalidade associada a essa condição rara. Além disso, destaca a relevância do avanço das técnicas de imagem e do tratamento endovascular na condução de pacientes com pseudoaneurismas viscerais.
Palavras-chave: Pseudoaneurisma, Artéria Mesentérica Superior, Diagnóstico, Embolização Endovascular.
O pseudoaneurisma da artéria mesentérica superior (AMS) é uma condição vascular rara e potencialmente grave, caracterizada pela formação de uma cavidade pulsátil extravascular, devido à ruptura da parede arterial. Diferente dos aneurismas verdadeiros, que envolvem todas as camadas do vaso, os pseudoaneurismas resultam de lesões traumáticas, cirúrgicas, inflamatórias ou infecciosas, tornando-se uma importante consideração diagnóstica em pacientes com sintomas abdominais inespecíficos. (Córdova; Sumpio, 2013)
Embora a etiologia possa variar, pseudoaneurismas da MAS, frequentemente, surgem como complicações de traumas abdominais contusos ou penetrantes, procedimentos cirúrgicos e intervenções endovasculares. Outras causas incluem pancreatites graves e doenças vasculares inflamatórias, como vasculites. Devido a sua natureza silenciosa e inespecífica, muitos casos são identificados apenas quando complicações, como ruptura ou compressão de estruturas adjacentes. (Jacobs et al., 2021)
O diagnóstico do pseudoaneurisma da AMS pode ser desafiador, pois os sintomas variam desde dor abdominal persistente até manifestações graves, como hemorragia gastrointestinal ou choque hemorrágico. Métodos de imagem, como ultrassonografia com Doppler, angiotomografia computadorizada e angiografia digital, desempenham um papel fundamental na detecção precoce da lesão e na definição da abordagem terapêutica mais adequada. (Olmedo et al., 2016)
O manejo desse quadro depende de múltiplos fatores, incluindo o tamanho do pseudoaneurisma, a presença de sintomas e a condição clínica do paciente. O tratamento pode envolver a embolização endovascular, considerada minimamente invasiva e eficaz na maioria dos casos, ou a intervenção cirúrgica aberta, geralmente, reservada para situações complexas ou com ruptura iminente. A escolha terapêutica deve ser individualizada, levando em conta a anatomia do paciente e os riscos associados a cada procedimento. (Nasser et al., 2010)
Este relato de caso apresenta um paciente diagnosticado com pseudoaneurisma da AMS, com o objetivo de abordar a sua apresentação clínica, a condução diagnóstica e o tratamento adotado, reforçando a importância da suspeição clínica e do uso adequado de métodos de imagem na detecção precoce dessa condição rara, contribuindo para um melhor desfecho e redução da mortalidade associada.
2 METODOLOGIA
O presente estudo é um relato de caso de natureza descritiva e exploratória, conduzido com a devida autorização do participante, que foi formalizada por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Se deu através de duas vias do termo, uma para o participante e outra mantida pelos pesquisadores.
As informações apresentadas neste relato clínico foram coletadas por meio da análise de prontuário médico, registros de exames diagnósticos e da literatura existente sobre o tema em questão.
Durante todo o estudo, a privacidade e a proteção dos dados foram rigorosamente asseguradas, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), Lei nº 13.709/2018.
3 RELATO DE CASO
C. S. L., 33 anos, sexo masculino, natural e residente de Sobradinho – BA, deu entrada, no dia 08/03/2024, no Hospital Regional, em Juazeiro-BA, veio regulado de Sobradinho com vaga zero pela Central de Regulação Interestadual de Leitos (Cril), devido ao quadro de dor abdominal em região epigástrica e mesogástrica, de média intensidade há 15 dias, associada à febre persistente e artralgia em mãos e pés. Além disso, trouxe consigo exame de ressonância magnética de abdome superior com presença de aneurisma/pseudoaneurisma de ramo da artéria mesentérica superior (MAS), localizado em região de flanco esquerdo, medindo 2,5 e 2,4 cm nos maiores eixos obtidos em corte axial e 3,8 cm em crânio-caudal. Foi internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Regional de Juazeiro para monitoramento do quadro com o serviço especializado em endovascular.
Paciente negou alergias a qualquer medicação, assim como, negou diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, etilismo e tabagismo. Porém, com antecedente pessoal de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh). Relata que fez uso de ceftriaxona e metronidazol por onze dias e que estava em uso de ampicilina, gentamicina e oxacilina há 5 dias para tratamento de endocardite infecciosa. Também não apresentava histórico familiar de comorbidades.
Ao exame físico, apresentava estado geral regular, hipocorado (+/4+), anictérico, hidratado, acianótico, afebril, pupilas isofotorreagentes, sem déficits focais, desorientado em tempo e espaço, discurso desconexo, hemodinamicamente estável, sem uso de drogas vasoativas, normotenso, normocárdico, ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios, sem sinais de desconforto respiratório, abdome doloroso em região de epigástrio e mesogástrio, sem sinais de irritação peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas.
Foi realizada angiotomografia de abdome no dia 07/03/2024, que mostrou uma imagem nodular constrastante, mais bem caracterizada na fase precoce/arterial junto ao aspecto anterior do 1/3 médio-distal da artéria mesentérica superior, a qual foi sugestivo de pseudoaneurisma no diagnóstico diferencial.
Após à avaliação da equipe cirúrgica endovascular, foi optado pela realização de uma arteriografia abdominal (13/03/2024), que constatou artéria mesentérica superior pérvia com irregularidades parietais, sem estenoses hemodinamicamente significativas, porém apresentando aneurisma volumoso, de origem de emergência pancreatuduodenal inferior e cólica transversa, sem a visualização da extremidade distal ao aneurisma.
Ainda durante o internamento, foi realizado uma ecografia transtorácica (18/03/2024), que revelou endocardite infecciosa da valva aórtica, levantando possibilidade de que o pseudoaneurisma poderia ser de origem séptica.
Desse modo, depois de uma discussão prévia entre os especialistas da cirurgia vascular e da intervenção radiológica, foi decidido que o reparo do pseudoaneurisma da artéria mesentérica superior seria realizado via endovascular. O ato cirúrgico se deu através de uma abordagem pela retrocavidade dos epiplons, seguido de isolamento proximal da veia e artéria mesentérica superior (20/03/2024).
O paciente evoluiu para um quadro gravíssimo de choque séptico e cardiogênico, com hipotensão persistente mesmo com uso de drogas vasoativas (noradrenalina e vasopressina) e tem uma parada cardiorespiratória, onde foi realizada ressuscitação cardiopulmonar de vinte minutos no dia 29/08/2024, sem êxito na reversão do quadro e o paciente veio à óbito.
Figura 1 – Arteriografia
Fonte: Acervo pessoal (2024)
Figura 2 – Procedimento cirúrgico
Fonte: Acervo pessoal (2024)
Figura 3 – Procedimento cirúrgico
Fonte: Acervo pessoal (2024)
Figura 4 – Pseudoaneurisma de AMS
Fonte: Acervo pessoal (2024)
4 DISCUSSÃO
O pseudoaneurisma da artéria mesentérica superior (AMS) é uma condição vascular rara e potencialmente fatal, caracterizada pela formação de uma cavidade pulsátil extravascular secundária à lesão na parede arterial. Diferentemente dos aneurismas verdadeiros, que envolvem todas as camadas da artéria, os pseudoaneurismas resultam de uma ruptura arterial parcial, levando à formação de um hematoma pulsátil contido por tecido conjuntivo e trombos organizados. (Kordzadeh; Watson; Panayiotopolous, 2016)
A fisiopatologia do pseudoaneurisma da AMS envolve a destruição focal da parede arterial, que pode ocorrer por mecanismos diretos, como trauma penetrante ou cirurgias abdominais, ou indiretos, como inflamação e erosão da parede arterial por doenças adjacentes. A pressão pulsátil do sangue dentro da cavidade recém-formada pode levar a sua expansão progressiva, aumentando o risco de ruptura e sangramento maciço. (Belczak et al., 2023)
Embora seja uma condição pouco frequente, o pseudoaneurisma da AMS apresenta uma epidemiologia relevante no contexto de traumas abdominais e complicações pós-operatórias. Sua incidência exata não é bem estabelecida, devido à raridade dos casos e à variabilidade das apresentações clínicas, mas relatos sugerem que ele pode estar subdiagnosticado em pacientes com dor abdominal persistente após procedimentos cirúrgicos ou traumáticos. (Bortoluzzi et al., 2018)
Diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de pseudoaneurismas da AMS. Entre eles, destacam-se: traumas abdominais contusos e penetrantes, pancreatite grave, infecções intra-abdominais, intervenções cirúrgicas prévias na região mesentérica, procedimentos endovasculares e doenças inflamatórias crônicas, como arterites. Pacientes submetidos a anastomoses vasculares intestinais ou a manipulações cirúrgicas da AMS também apresentam maior predisposição para essa complicação. (Jacobs; Crawford; Fatima, 2019)
As manifestações clínicas do pseudoaneurisma da AMS são variáveis e frequentemente inespecíficas, dificultando seu diagnóstico precoce. Os sintomas podem incluir dor abdominal persistente, massa pulsátil palpável e sinais de isquemia intestinal, como náuseas, vômitos e perda de peso. Em casos mais graves, a ruptura do pseudoaneurisma pode levar a hemorragia gastrointestinal maciça, choque hipovolêmico e instabilidade hemodinâmica, configurando uma emergência médica. (Sahajwani et al., 2022) No presente estudo, o paciente apresentava dor abdominal persistente que evoluiu para emergência médica.
O diagnóstico dessa condição exige um alto índice de suspeição clínica e a utilização de exames de imagem adequados. A ultrassonografia com Doppler pode ser útil na detecção inicial, mas a angiotomografia computadorizada é considerada o método de escolha, pois permite a visualização detalhada da lesão e sua relação com estruturas adjacentes. A angiografia digital, além de ser um exame diagnóstico preciso, possibilita a realização simultânea de procedimentos terapêuticos, como embolização. (Salas-cuadros; Gamero-oppe; Villavicencio-palomino, 2023) O paciente realizou exames considerados necessários para diagnosticar essa patologia, como angiotomografia de abdome e arteriografia abdominal, com o intuito de se ter um diagnóstico mais detalhado e precoce.
O tratamento do pseudoaneurisma da AMS deve ser individualizado, levando em consideração o tamanho da lesão, a presença de sintomas e o risco de complicações. A embolização endovascular tem se destacado como a abordagem preferencial, pois oferece alta taxa de sucesso com menor morbidade em comparação à cirurgia aberta. Esse procedimento envolve a oclusão do pseudoaneurisma por meio da injeção de agentes embólicos, como coils ou colas biológicas, reduzindo o fluxo sanguíneo para a lesão. (Berek et al., 2020)
Nos casos em que a embolização não é viável ou quando há ruptura iminente, a intervenção cirúrgica torna-se necessária. A cirurgia pode envolver a ressecção do segmento arterial acometido com reconstrução vascular ou ligadura da artéria, dependendo da circulação colateral disponível. Apesar de mais invasiva, essa abordagem pode ser essencial em situações de instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento endovascular. (Zuhaili; Black, 2021) No relato de caso em questão, o paciente foi tratado por meio de procedimento cirúrgico, visto à gravidade do pseudoaneurisma e quadro do mesmo.
O prognóstico dos pacientes com pseudoaneurisma da AMS depende da detecção precoce e da escolha do tratamento mais adequado. Quando diagnosticado antes da ruptura, as taxas de sucesso terapêutico são elevadas, com menor risco de complicações. No entanto, em casos de hemorragia maciça, a mortalidade pode ser significativa, tornando essencial a rápida intervenção médica para evitar desfechos adversos. (Nasser et al., 2010) Resta salientar que o quadro do paciente em questão já estava bem avançado e não foi possível esse diagnóstico precoce para que ele se beneficiasse de um tratamento menos invasivo e com alta taxa de sucesso.
Diante disso, a conscientização sobre essa entidade clínica, associada ao uso apropriado de exames de imagem e estratégias terapêuticas avançadas, é fundamental para otimizar o manejo desses pacientes. O presente relato de caso reforça a importância do diagnóstico precoce e do tratamento adequado do pseudoaneurisma da AMS, contribuindo para a ampliação do conhecimento sobre essa condição rara, mas potencialmente letal.
5 CONCLUSÃO
O pseudoaneurisma da artéria mesentérica superior é uma condição rara, porém potencialmente grave, que requer um alto índice de suspeição clínica para seu diagnóstico precoce. Devido a sua apresentação clínica inespecífica e ao risco elevado de complicações fatais, como hemorragia maciça e isquemia intestinal, a utilização de exames de imagem avançados, como a angiotomografia e a angiografia, é fundamental para a identificação precisa e a definição da melhor abordagem terapêutica, como no relato de caso foram solicitados tais exames.
O manejo do pseudoaneurisma da AMS deve ser individualizado, levando em consideração o quadro clínico do paciente e as características anatômicas da lesão. A embolização endovascular tem se mostrado uma estratégia eficaz e minimamente invasiva, reduzindo a morbimortalidade associada ao tratamento cirúrgico convencional. No entanto, em casos de ruptura ou falha do tratamento endovascular, a cirurgia aberta continua sendo uma alternativa necessária para garantir a estabilização do paciente, a qual foi a abordagem terapêutica selecionada para o paciente do presente estudo.
A experiência adquirida com este caso ressalta a importância da suspeição diagnóstica em pacientes com dor abdominal persistente, especialmente, naqueles com histórico de traumas, cirurgias ou doenças inflamatórias abdominais. O reconhecimento precoce dessa condição e a implementação de estratégias terapêuticas adequadas são essenciais para melhorar o prognóstico e reduzir as complicações associadas.
Portanto, a conscientização da comunidade médica sobre o pseudoaneurisma da AMS, associada ao avanço das técnicas de imagem e tratamento, pode contribuir para o diagnóstico mais rápido e eficaz dessa patologia. Relatos de caso como este são fundamentais para ampliar o conhecimento sobre essa entidade clínica rara, auxiliando na formulação de condutas mais seguras e eficientes para o manejo desses pacientes.
REFERÊNCIAS
BELCZAK, Sergio Quilici et al. Prevalência de aneurismas viscerais raros em 92.833 angiotomografias (2005-2021). Jornal Vascular Brasileiro, v. 22, 2023. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jvb/a/vpQWbF8LzZb6vXJ6jsZSxFz/?format=pdf&lang=pt . Acesso em: 10 jan. 2025;
BEREK, Peter et al. Interdisciplinary Management of Visceral Artery Aneurysms and Visceral Artery Pseudoaneurysms. Acta Medica, v. 63, n. 1, p. 43–48, 2020. Disponível em: https://actamedica.lfhk.cuni.cz/media/pdf/am_2020063010043.pdf . Acesso em: 05 jan. 2025;
BORTOLUZZI, Cristiano Torres et al. Duplo aneurisma de artéria mesentérica superior: relato de caso. Jornal Vascular Brasileiro, v. 17, n. 4, p. 328–332, dez. 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jvb/a/J5hbhmdJ4JpKCKWpQWBYnwz/?format=pdf&lang=pt . Acesso em: 05 jan. 2025;
CÓRDOVA, Alfredo C.; SUMPIO, Bauer E. Visceral Artery Aneurysms and Pseudoaneurysms—Should They All be Managed by Endovascular Techniques? National Library of Medicine, v. 6, n. 4, p. 687–693, 2013. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3866356/ . Acesso em: 09 jan. 2025;
JACOBS, Christopher R.; CRAWFORD, Jeffrey D.; FATIMA, Javairiah. Hybrid management approach for superior mesenteric artery and branch aneurysms. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques, v. 5, n. 4, p. 521–524, 1 dez. 2019. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6939184/ . Acesso em: 04 jan. 2025;
JACOBS, Christopher R. et al. Surgical Treatment of True Superior Mesenteric Artery Aneurysms. Journal Vascular Surgery, v. 71, p. 74–83, 2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32941966/ . Acesso em: 06 jan. 2025;
KORDZADEH, Ali; WATSON, James; PANAYIOTOPOLOUS, Yiannis P. Mycotic aneurysm of the superior and inferior mesenteric artery. Journal Vascular Surgery, v. 63, n. 6, p. 1638–1646, 2016. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26951998/ . Acesso em: 05 jan. 2024;
NASSER, Felipe et al. Tratamento endovascular de pseudoaneurisma de artéria mesentérica superior: relato de caso. Jornal Vascular Brasileiro, v. 9, n. 3, p. 182–185, 2010. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jvb/a/zzp4XbrgRHcz4wX7LXxG8Dt/?format=pdf&lang=pt . Acesso em: 07 jan. 2025;
OLMEDO, Stefanía Del Cisne Serrano et al. CASO CLÍNICO: ANEURISMA DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR. Revista Médica del Hospital José Carrasco Arteaga, v. 8, n. 1, p. 72–77, 2016. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/equ-7138 . Acesso 04 jan. 2025;
SAHAJWANI, Sunny et al. Presentation and management of rare saccular superior mesenteric artery trunk and branch aneurysms. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques, v. 8, n. 2, p. 281–286, 2022. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35586680/ . Acesso: 07 jan. 2025;
SALAS-CUADROS, Dafne; GAMERO-OPPE, Luis; VILLAVICENCIO-PALOMINO, Juan. Aneurisma de arteria mesentérica superior: causa muy rara de epigastralgia. Anales de la Facultad de medicina. Universidad nacional mayor de San Marcos, v. 84, n. 3, p. 329–332, 28 set. 2023. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1519997 . Acesso em: 07 jan. 2024;
ZUHAILI, Bara; BLACK, James H. The Current Management of Visceral Artery Aneurysms. Advances in Surgery, 2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34389100/ . Acesso em: 07 jan. 2025;