MEAN ARTERIAL PRESSURE IN SEPTIC SHOCK: AN INTEGRATIVE REVIEW OF HEMODYNAMIC TARGETS AND CLINICAL OUTCOMES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202602231959
Arthur Xavier Lacerda1
Lucas Ferreira Bratz2
Victor Xavier Lacerda3
RESUMO
O alvo ideal de pressão arterial média (PAM) no choque séptico permanece controverso, apesar da recomendação de manter valores ≥65 mmHg como estratégia inicial. Esta revisão integrativa avaliou se metas pressóricas mais elevadas, em adultos com choque séptico sob uso de vasopressores, associam-se a melhores desfechos clínicos quando comparadas a estratégias padrão ou mais conservadoras. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, estudos observacionais e investigações fisiológicas que analisaram mortalidade, disfunção orgânica, lesão renal aguda e eventos adversos. De forma consistente, a elevação sistemática da PAM acima do alvo convencional não demonstrou redução de mortalidade. A relação entre PAM e prognóstico mostrou padrão não linear, com piora associada à hipotensão e ausência de benefício adicional após a restauração de níveis pressóricos mínimos adequados. Em subgrupos específicos, como pacientes com hipertensão arterial crônica, metas mais elevadas podem associar-se a desfechos renais intermediários mais favoráveis, sem impacto consistente em sobrevida. Estratégias com PAM mais alta também se associaram a maior exposição a vasopressores e maior incidência de eventos adversos cardiovasculares. Em síntese, os dados disponíveis indicam que a prevenção de hipotensão sustentada é mais relevante para o prognóstico do que a manutenção rotineira de metas pressóricas elevadas, sustentando abordagem individualizada no manejo hemodinâmico do choque séptico.
Palavras-chave: Choque Séptico. Pressão Arterial Média. Vasopressores. Mortalidade.
INTRODUÇÃO
A sepse representa um dos principais desafios da saúde pública mundialmente. O choque séptico, definido pela presença de hipotensão persistente e hipoperfusão tecidual apesar de ressuscitação volêmica adequada, constitui uma das principais causas de mortalidade em pacientes críticos, mantendo taxas elevadas de óbito mesmo em países com sistemas de saúde desenvolvidos (1,2,3,4).
No choque séptico, ocorre disfunção significativa da microcirculação, desempenhando papel central na hipoperfusão tecidual e na progressão da falência orgânica. Essa alteração está associada a desfechos clínicos adversos relevantes, incluindo disfunção miocárdica, lesão renal e aumento da mortalidade (5,6,7,8,9).
Estratégias terapêuticas direcionadas à restauração da microcirculação são fundamentais para atenuar a hipoperfusão tecidual e contribuem para a redução do comprometimento multissistêmico. Nesse contexto, a manutenção de uma pressão de perfusão adequada emerge como um componente essencial na otimização da microcirculação (10,11). A pressão arterial média (PAM) constitui um dos principais determinantes da pressão de perfusão tecidual e, quando em níveis adequados, pode contribuir para a redução da hipoperfusão e da progressão da falência orgânica (12).
O manejo do choque séptico exige estabilização hemodinâmica imediata (13). Nesse contexto, os vasopressores são fundamentais, sendo empregados para prevenir a hipotensão e restaurar a perfusão tecidual adequada (5,6). Todavia, a vasoconstrição induzida pelos vasopressores pode comprometer o fluxo sanguíneo e estar associada a efeitos adversos sobre diversos sistemas (14). Assim, equilibrar os riscos inerentes à hipotensão com aqueles relacionados à exposição aos vasopressores continua sendo um desafio no manejo do choque séptico.
As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam o uso de vasopressores como parte da ressuscitação inicial para o tratamento da hipotensão no choque séptico, com uma meta de PAM de pelo menos 65 mmHg. Além disso, reconhecem que metas pressóricas mais elevadas podem ser apropriadas em grupos específicos, como pacientes com hipertensão arterial ou doença aterosclerótica (1).
Todavia, evidências observacionais e retrospectivas recentes sugerem que alvos pressóricos mais elevados possam estar associados à preservação da função renal em pacientes com choque séptico (15,16). Em populações específicas, particularmente em pacientes com hipertensão arterial crônica, alguns estudos indicam que metas ainda mais altas podem ser benéficas (17,18,19).
Em contraste, ensaios clínicos randomizados não demonstraram benefício consistente de metas de PAM superiores a 65 mmHg em pacientes com choque vasoplégico. Estudos anteriores sugeriram, inclusive, que alvos mais baixos, entre 60 e 65 mmHg, seriam preferíveis em pacientes idosos. De forma convergente, estudos que compararam diferentes metas pressóricas observaram que alvos mais elevados de PAM, bem como maior exposição a vasopressores, podem associar-se a aumento do risco de mortalidade em pacientes idosos criticamente enfermos (20,21,22,23).
Ainda, um novo ensaio clínico randomizado recente não demonstrou diferença em mortalidade entre estratégias de ressuscitação com metas mais altas ou mais baixas de PAM em pacientes com choque séptico (22). Ademais, a literatura sugere uma tendência clínica à adoção de metas pressóricas mais altas do que o estritamente necessário, o que pode resultar em doses cumulativas e duração prolongada do uso de vasopressores, com potenciais implicações adversas (24,25).
De forma global, a evidência disponível permanece inconclusiva e valor ideal da PAM permanece objeto de debate na literatura (1). Persistem, portanto, incertezas relevantes quanto ao impacto dos diferentes níveis de PAM sobre a perfusão e a microcirculação, área na qual os dados disponíveis são heterogêneos e, em grande parte, indiretos (26,27,28) . Assim, a definição da meta ideal de PAM ainda não foi estabelecida, refletindo a ausência de consenso e reforçando a necessidade de estudos adicionais focados em desfechos clínicos relevantes.
À luz dessas considerações, este estudo busca examinar se, em adultos com choque séptico sob tratamento com vasopressores, a adoção de metas pressóricas mais elevadas, quando comparada a estratégias mais conservadoras, se associa a melhores desfechos clínicos, particularmente no que se refere à mortalidade, à progressão da disfunção orgânica e à ocorrência de lesão renal aguda.
METODOLOGIA
Desenho do estudo
A metodologia adotada manifesta uma revisão integrativa da literatura, com busca em múltiplas bases de dados, conduzida para identificar estudos que avaliaram diferentes alvos de PAM em pacientes adultos com choque séptico e em uso de vasopressores, e sua associação com desfechos clínicos relevantes. O público avaliado não esteve envolvido diretamente neste trabalho.
Bases de dados pesquisadas
As buscas de artigos foram realizadas nas bases de dados Biblioteca Virtual da Saúde – BVS (com acesso à Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LILACS), PubMed (da National Library of Medicine, com acesso à Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – MEDLINE), Cochrane Central (com acesso à Excerpta Medica DataBASE – EMBASE).
Estratégia de busca
Foram utilizadas as combinações os descritores e termos livres relacionados aos domínios principais: choque séptico, pressão arterial média, vasopressores, mortalidade, disfunção orgânica e lesão renal aguda, de acordo com o vocabulário DeCS (descritores em ciências da saúde), e seus correspondentes em inglês (MeSH). Nas buscas, para combinação dos descritores na sintaxe, os descritores e termos livres foram reunidos pelo operador booleano “OR” e interseccionados pelo operador lógico “AND”. A estratégia foi adaptada à sintaxe específica de cada base, mantendo a lógica conceitual. As buscas foram conduzidas em português e inglês, sem restrições de data de publicação ou desenho de estudo.
Critérios de elegibilidade
Foram incluídos estudos clínicos randomizados e estudos observacionais, envolvendo pacientes adultos (≥18 anos) com choque séptico, a avaliação comparativa de diferentes alvos de PAM (PAM elevada vs padrão ou baixa), o uso de vasopressores como parte da estratégia hemodinâmica, e a descrição de pelo menos um dos seguintes desfechos: mortalidade, disfunção orgânica, lesão renal aguda ou necessidade de terapia renal substitutiva, arritmia, isquemia periférica e tempo de permanência em unidade de terapia intensiva ou hospitalização.
Foram descartados os estudos realizados em animais, os estudos exclusivamente pediátricos, os que incluíam pacientes com choque não séptico, os trabalhos sem definição clara de alvo pressórico, os relatos de caso ou séries pequenas sem análise comparativa.
Processo de seleção dos estudos
Os artigos resgatados foram submetidos à triagem por leitura do título e resumo, sendo selecionados apenas os trabalhos com design e relevância confirmada pelo revisor. Ainda, foram excluídas as publicações duplicadas no resgate nas bases de dados. Em segunda etapa, para avaliação da elegibilidade, os artigos selecionados foram submetidos a avaliação do texto na integra, orientada pelos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos para esta revisão.
Extração e síntese dos dados
Para cada estudo incluído, foram extraídos de forma padronizada os dados sobre o desenho do estudo e população avaliada, a definição dos alvos de PAM, a estratégia de uso de vasopressores, os desfechos clínicos avaliados, os principais resultados quantitativos e as limitações metodológicas relevantes. A síntese dos dados foi realizada de forma narrativa e crítica, com integração entre fisiopatologia, magnitude dos efeitos observados e aplicabilidade clínica.
RESULTADOS
Características dos estudos incluídos
Foram incluídos quinze estudos, que apresentaram heterogeneidade metodológica relevante, englobando diferentes desenhos, populações e estratégias hemodinâmicas. Os estudos compreendem à quatro ensaios clínicos randomizados, dois estudos post hoc derivadas de ensaios randomizados, seis foram estudos em coorte observacionais ou prospectivas, além de três estudos prospectivos de caráter fisiológico. A diversidade metodológica refletiu distintos objetivos primários, variando entre desfechos clínicos duros, desfechos intermediários e medidas fisiopatológicas.
População avaliada
A população avaliada foi composta por pacientes adultos com choque séptico, definidos de acordo com critérios contemporâneos à cada estudo. Alguns ensaios incluíram populações não selecionadas, enquanto outros focaram em subgrupos específicos, como pacientes idosos (≥65 anos), indivíduos com hipertensão arterial crônica ou pacientes com encefalopatia associada à sepse. Nos estudos observacionais, a inclusão frequentemente ocorreu nas primeiras 24 horas de admissão em unidade de terapia intensiva. A gravidade inicial foi moderada a elevada, com escores SOFA geralmente entre 6 e 12, APACHE II/III entre 18 e 30 e SAPS II entre 45 e 60. O estudo fisiológico incluiu pacientes com choque séptico precoce, ainda sob titulação ativa de vasopressores, com critérios rigorosos de exclusão neurológica prévia.
Alvos de pressão arterial média
Os alvos de PAM avaliados variaram de forma consistente entre os estudos. A maioria comparou uma estratégia padrão, com PAM alvo entre 65 e 70 mmHg, a uma estratégia de PAM elevada, variando entre 75 e 85 mmHg. Em estudos observacionais, a PAM foi analisada como variável contínua ou categorizada em faixas pré-definidas, permitindo a avaliação de relações lineares e não lineares com os desfechos. Um estudo fisiológico avaliou sequencialmente múltiplos alvos de PAM (65, 75 e 85 mmHg), permitindo análise de parâmetros hemodinâmicos cerebrais.
Vasopressores e estratégias hemodinâmicas
A noradrenalina foi o vasopressor de primeira linha em praticamente todos os estudos incluídos. Em alguns ensaios clínicos, a vasopressina foi empregada como agente adjuvante precoce, de acordo com protocolos pré-especificados. Estudos que compararam diferentes alvos de PAM relataram, de forma consistente, maior carga cumulativa de catecolaminas nos grupos submetidos a PAM mais elevada. Estratégias adicionais, como uso de inotrópicos, reposição volêmica ou corticoides, variaram entre os estudos e foram aplicadas conforme protocolos locais ou julgamento clínico, sendo descritas de maneira heterogênea.
Mortalidade
No ensaio SEPSISPAM, pacientes com choque séptico foram randomizados para alvos de PAM de 65–70 mmHg ou 80–85 mmHg. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade em 28 dias entre os grupos (36,6% no grupo PAM elevada vs. 34,0% no grupo PAM padrão). A mortalidade em 90 dias foi semelhante entre os grupos (42,3% vs 43,0%), sem diferença estatisticamente significativa. Análises de subgrupos, incluindo pacientes com hipertensão arterial crônica, não demonstraram modificação do efeito em relação à mortalidade (22,29,30).
O ensaio OPTPRESS incluiu 118 pacientes com idade ≥65 anos e comparou uma estratégia de PAM elevada (80–85 mmHg) com o alvo padrão (65–70 mmHg). O estudo foi interrompido precocemente após análise interina, que demonstrou maior mortalidade em 90 dias no grupo submetido à PAM elevada (48,5% vs 31,5%). Esse achado foi consistente em todas as subpopulações avaliadas, incluindo pacientes com histórico de hipertensão arterial crônica (31).
No estudo 65 Trial, uma estratégia de hipotensão permissiva, com alvo de PAM em torno de 65 mmHg, foi comparada ao cuidado usual em 2.463 pacientes idosos com choque. Não foram observadas diferenças significativas na mortalidade em 90 dias entre os grupos (41,0% no grupo permissivo e 43,8% no grupo controle, IC95% −6,8 a 1,1), não havendo benefício associado a alvos pressóricos mais elevados (32).
O estudo OVATION Pilot, 118 pacientes com choque vasodilatado foram randomizados para alvos de PAM 60–65 mmHg ou 75–80 mmHg. A mortalidade hospitalar foi de 30% no grupo de PAM mais baixa e 33% no grupo de PAM mais elevada (p=0,84) (21).
O estudo observacional retrospectivo conduzido por Houwink et al., avaliando pacientes com choque séptico admitidos em UTI, a relação entre pressão arterial média alcançada nas primeiras 24 horas e mortalidade foi analisada de forma contínua. Os autores demonstraram que valores mais baixos de PAM média nas primeiras 24 horas associaram-se a maior mortalidade, enquanto incrementos progressivos da PAM acima de aproximadamente 70–75 mmHg não se associaram a redução adicional do risco de óbito. A relação observada foi não linear, com aumento acentuado do risco abaixo do limiar inferior e efeito platô em níveis mais elevados de PAM, reforçando que o principal determinante prognóstico foi a exposição à hipotensão, e não a manutenção de alvos pressóricos elevados (33).
Em uma coorte observacional com mais de 5.000 pacientes, Khanna et al. observou-se relação não linear entre PAM média e mortalidade hospitalar. PAM média <65 mmHg se associou a aumento progressivo da mortalidade, enquanto não se observou redução adicional do risco em níveis acima de 80 mmHg (34).
Em estudo observacional, Lee et al, estratificou pacientes em quartis de PAM. A mortalidade em 28 dias foi maior nos quartis mais baixos de PAM. Não foram identificadas diferenças significativas entre os quartis intermediários e superiores (35).
Em Peng et al, 3.816 pacientes com encefalopatia associada à sepse, foram avaliados, demonstrando maior mortalidade em 28 dias nos grupos com PAM inferior. A relação entre PAM e mortalidade foi não linear, com ausência de redução adicional do risco acima de um ponto de inflexão em torno de 80–82 mmHg. Abaixo desse limiar, cada incremento de 5 mmHg associou-se a menor risco de mortalidade (HR 0,85; IC95% 0,79–0,91), sem benefício adicional acima desse ponto (36).
Função renal (lesão renal aguda e terapia renal substitutiva)
No ensaio SEPSISPAM, a estratégia de PAM elevada esteve associada a menor incidência de lesão renal aguda (31,7% vs 42,2%) e terapia renal substitutiva em pacientes com hipertensão arterial crônica (38,9% vs 52,0%). Esse efeito não foi observado na população geral e não se traduziu em redução da mortalidade (22).
No estudo OPTPRESS, o grupo de PAM elevada apresentou menor número de dias livres de terapia renal substitutiva em 28 dias (17 vs 23 dias), indicando pior evolução renal global quando comparado ao grupo controle (31).
Em Khanna et al. a PAM persistentemente baixa esteve associada a maior incidência de lesão renal aguda. Não foi identificado benefício adicional consistente com a manutenção de PAM acima de 80 mmHg (34).
Em Lee et al. não se demonstrou redução consistente na incidência de desfechos renais adversos nos grupos com PAM mais elevada (35).
No estudo retrospectivo de coorte conduzido por Monan et al., foram avaliados 233 pacientes com análise da diferença entre a PAM pré-admissão e a PAM após ressuscitação. Os autores demonstraram que pacientes cujo PAM pós- ressuscitação era semelhante ou superior à PAM basal apresentaram menor incidência de lesão renal aguda (OR 0,26; IC95% 0,11–0,57). Esse efeito foi ainda mais importante em pacientes com hipertensão arterial, nos quais a odds de LRA foi substancialmente menor (OR 0,12; IC95% 0,04–0,37) (37).
No estudo prospectivo observacional de Badin et al., em pacientes com choque séptico e lesão renal precoce, a PAM média entre 6 e 24 horas foi significativamente menor naqueles que evoluíram com LRA persistente. A PAM média apresentou boa capacidade discriminativa para prever LRA em 72 horas (AUC 0,83– 0,84), com intervalo ótimo associado à menor progressão de LRA entre 72 e 82 mmHg (15).
Disfunção orgânica
No trabalho SEPSISPAM a evolução do escore SOFA ao longo do tempo foi semelhante entre os grupos de PAM baixa e PAM elevada (ΔSOFA −1,5 vs −1,6), não sendo observadas diferenças significativas na disfunção orgânica global. Também não foi observada diferença relevante no tempo de ventilação mecânica e internação em UTI (22,30,38).
Khanna et al., em sua análise observacional, observou que valores mais baixos de PAM estiveram associados a piores escores SOFA. Contudo, a elevação da PAM acima dos valores padrão não se associou a melhora adicional (34).
Desfechos neurológicos
A análise post hoc do SEPSISPAM, demonstrou que alocados ao grupo de PAM elevada apresentaram maiores valores de RASS máximo (+0,3 pontos), indicando maior nível de despertar, independentemente das doses e exposição cumulativa aos sedativos utilizados. Não foram avaliados desfechos neurológicos clínicos definitivos, como delirium estruturado ou acidente vascular cerebral (38).
Peng et al avaliou pacientes com encefalopatia associada à sepse, observando associação entre PAM mais baixa e maior mortalidade em 28 dias. A análise identificou relação não linear, sem benefício adicional da PAM acima do ponto de inflexão identificado (81,5 mmHg) (36).
O estudo SEPSIS-BRAIN, de natureza fisiológica, avaliou parâmetros de autorregulação cerebral, pressão crítica de fechamento e complacência intracraniana em diferentes alvos de PAM. A elevação sequencial da PAM de 65 para 85 mmHg associou-se a alterações mensuráveis na autorregulação cerebral e na pressão crítica de fechamento, sem avaliação de desfechos clínicos até o momento (39).
Desfechos cardiovasculares e eventos adversos
No SEPSISPAM, o grupo de PAM elevada apresentou maior necessidade de doses de catecolaminas ao longo do período de intervenção. o grupo de PAM elevada apresentou maior incidência de fibrilação atrial (6,7% vs 2,8%), enquanto outros eventos isquêmicos graves e sangramentos não diferiram significativamente entre os grupos (38).
No OPTPRESS, eventos adversos relacionados a vasopressores, incluindo arritmias e eventos isquêmicos, ocorreram com maior frequência no grupo PAM elevada (31).
No estudos OVATION, a incidência de arritmias cardíacas foi numericamente maior no grupo de PAM elevada (36% vs 20%), embora sem significância estatística (p=0,07) (21).
Khanna et al, analisou que a exposição a maiores doses de vasopressores, frequentemente associada a alvos pressóricos mais elevados, esteve associada à maior incidência de eventos cardiovasculares adversos (34).
Perfusão microcirculatória
Em um estudo prospectivo, aberto e unicêntrico, Xu et al. avaliaram 19 pacientes nas primeiras 24 horas após ressuscitação volêmica adequada, dependentes de noradrenalina para manutenção de PAM ≥65 mmHg, com titulação progressiva da PAM por aumento da dose de noradrenalina, para o nível pressórico habitual do paciente (média 90 mmHg). A elevação da PAM associou-se a aumento significativo da pressão venosa central, do débito cardíaco e da saturação venosa central de oxigênio, além de parâmetros da microcirculação sublingual (de 12,7 ± 3,1 para 14,8 ± 3,6 mm/mm²) e da proporção de vasos perfundidos (de 85% para 92%), sem alterações significativas na heterogeneidade do fluxo microvascular (40).
Em outro estudo fisiológico prospectivo, Dewitte et al. avaliaram pacientes com choque séptico estabilizado sob noradrenalina, com elevação sequencial da PAM de ≈65 para 85 mmHg. O aumento da PAM não resultou em melhora consistente dos parâmetros microcirculatórios globais, com grande variabilidade interindividual e ausência de resposta uniforme na densidade vascular e na perfusão de pequenos vasos (41).
DISCUSSÃO
Os resultados desta revisão e a análise conjunta de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais demonstram que a elevação sistemática da PAM acima de 65–70 mmHg não se associa a redução de mortalidade no choque séptico, apesar de efeitos mensuráveis sobre desfechos intermediários e parâmetros fisiológicos em subgrupos selecionados. Podemos observar que a elevação sistemática da pressão arterial média (PAM) acima do alvo padrão de 65 mmHg, aponta para a heterogeneidade de resposta dependente de órgão, perfil do paciente e contexto clínico. Esse padrão, neutralidade em mortalidade diante com efeitos regionais de perfusão, emerge como eixo central de interpretação e encontra forte paralelismo com a literatura.
Revisões fisiopatológicas demonstram que aumentos da PAM podem ocorrer às custas de redução do débito cardíaco, piora da distribuição regional do fluxo e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, sem restauração proporcional da perfusão microvascular. Do ponto de vista fisiopatológico, o racional para alvos mais elevados de PAM fundamenta-se na premissa de que o choque séptico cursa com perda da autorregulação vascular, deslocamento das curvas pressão–fluxo e comprometimento da perfusão de órgãos vulneráveis (40,12). A PAM constitui um marcador indireto de perfusão tecidual (12).
Entretanto, os dados analisados sugerem que, embora a hipotensão esteja claramente associada a pior prognóstico, o aumento da PAM além de determinado limiar não resulta em ganho proporcional de perfusão tecidual efetiva. Sevransky et al. e Leone et al. enfatizam que a normalização da pressão arterial não implica necessariamente correção da disfunção distributiva característica da sepse, o que ajuda a explicar a dissociação observada entre melhora de parâmetros intermediários e ausência de impacto em mortalidade nos ensaios clínicos (42,19).
Metanálises contemporâneas, como a de Sarkar et al., reforçam que estratégias de PAM elevada não reduzem mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou permanência em UTI quando comparadas a alvos padrão, mesmo após estratificação por idade ou presença de hipertensão arterial crônica. De forma convergente, a revisão integrativa de Othman et al. conclui que a evidência disponível não sustenta alvos pressóricos mais elevados como estratégia universal, deslocando o foco clínico para evitar hipotensão sustentada, em vez de perseguir PAMs arbitrariamente altas (43).
Mortalidade
Nos ensaios randomizados incluídos, a ausência de benefício em mortalidade foi notavelmente consistente. O SEPSISPAM demonstrou neutralidade em mortalidade em 28 e 90 dias, inclusive no subgrupo hipertenso; o 65 Trial reforçou que uma estratégia permissiva não é inferior ao cuidado usual; e o OVATION Pilot confirmou neutralidade mesmo com separação pressórica adequada. O OPTPRESS, por outro lado, adicionou um sinal de potencial dano em idosos, sugerindo que o custo fisiológico da PAM elevada pode superar qualquer benefício teórico nessa população.
Esse conjunto de achados é diretamente corroborado por estudos observacionais incluídos, que demonstraram de forma independente que a relação entre PAM e mortalidade é não linear, caracterizada por aumento progressivo do risco em níveis baixos de PAM e efeito platô acima de aproximadamente 70–80 mmHg.
Estudos externos reforçam esse conceito: Beloncle et al. descreve que, após a restauração de um limiar mínimo de perfusão, incrementos adicionais de PAM raramente se traduzem em melhora metabólica ou prognóstica, especialmente em contexto de disfunção microvascular (12). Em uma metanálise de ensaios randomizados comparando limites de PAM, Rikhraj et al. corrobora não demonstrando diferença em mortalidade ou prognóstica (44).
Além dos aspectos fisiopatológicos, a interpretação desses achados deve considerar a heterogeneidade histórica e conceitual dos alvos hemodinâmicos na sepse. Conforme demonstrado por Sevransky et al., a literatura clínica utilizou, ao longo das últimas décadas, alvos pressóricos amplamente variáveis e frequentemente mal definidos, com PAMs variando de 60 a 100 mmHg e uso concomitante de diferentes variáveis macrocirculatórias como desfechos-alvo. Essa falta de padronização conceitual reforça que o “alvo ideal” de PAM nunca foi claramente estabelecido e contribui para a heterogeneidade dos resultados, limitando a extrapolação de estratégias baseadas em valores fixos de pressão arterial (45).
Os estudos observacionais incluídos nesta revisão, como notadamente os de Houwink et al., Khanna et al., Lee et al. e Peng et al. al., fornecem uma camada adicional de interpretação ao demonstrar relações não lineares entre PAM e mortalidade. Em todos esses estudos, o risco de morte aumenta acentuadamente em níveis baixos de PAM, enquanto incrementos progressivos acima de aproximadamente 70–80 mmHg não se associam a redução adicional do risco, caracterizando um claro efeito platô.
Essa observação é reforçada por trabalhos externos que demonstram que a profundidade e a duração da hipotensão são mais determinantes de prognóstico do que a PAM média isolada. Estudos como os de Varpula et al. e Maheshwari et al. evidenciaram que mesmo períodos relativamente curtos de PAM <65 mmHg associam-se a aumento desproporcional da mortalidade e da disfunção orgânica (6,5). Assim, os dados observacionais desta revisão alinham-se ao conceito de que o manejo pressórico deve priorizar a evitação da exposição cumulativa à hipotensão, e não a perseguição de alvos elevados.
Assim, a convergência entre ensaios randomizados, grandes coortes observacionais e revisões sistemáticas sustenta fortemente a interpretação de que o principal determinante prognóstico relacionado à PAM é a exposição à hipotensão, e não a manutenção de valores pressóricos elevados.
Integração fisiopatológica e microvasculatura
A aparente dissociação entre efeitos fisiológicos intermediários e desfechos clínicos duros pode ser compreendida à luz do conceito de perda de coerência hemodinâmica, amplamente discutido por Beloncle et al. e por revisões fisiopatológicas recentes (12). Na sepse, a PAM deixa de ser um indicador confiável da perfusão tecidual efetiva, em razão de alterações endoteliais, shunts microvasculares e heterogeneidade regional do fluxo.
Os estudos fisiológicos incluídos ilustram claramente esse fenômeno. Xu et al. demonstraram melhora da microcirculação sublingual ao elevar a PAM até níveis próximos ao basal em pacientes hipertensos, enquanto Dewitte et al. não observaram melhora consistente da perfusão microvascular com elevação da PAM de 65 para 85 mmHg em pacientes estabilizados (40,41). Esses achados aparentemente divergentes tornam-se coerentes quando interpretados à luz da heterogeneidade interindividual destacada por Hammond e Yeo, segundo os quais a resposta microvascular à PAM depende do território avaliado, da fase da sepse e da reserva vascular prévia (48).
Ainda, em uma metanálise recente, Putowski et al. demonstrou que a relação entre PAM e tempo de preenchimento capilar é fracamente negativa, indicando que elevar a PAM não garante normalização de parâmetros de perfusão microvascular como CRT, reforçando que a PAM é um indicador imperfeito da perfusão efetiva no choque séptico (47).
Revisões fisiopatológicas adicionais, como as de Sevransky et al. e Leone et al., destacam que aumentos da PAM podem ocorrer às custas de redução do débito cardíaco, piora da distribuição regional do fluxo e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, sem restauração proporcional da perfusão microvascular (42,19). Esse arcabouço conceitual reforça que a normalização da PAM é condição necessária, mas não suficiente, para restaurar perfusão. Ainda, explica por que a normalização da PAM, isoladamente, não se traduz em melhora de desfechos clínicos globais.
Função renal
A função renal representa o domínio no qual a integração entre resultados e literatura é mais coerente do ponto de vista fisiopatológico. Entre os estudos, o subgrupo hipertenso do SEPSISPAM, bem como os estudos de Badin et al. e Monan et al., sugerem que PAMs mais elevadas ou mais próximas do nível pressórico basal associam-se a menor progressão de lesão renal aguda.
Esses achados devem ser interpretados à luz da fisiologia renal em pacientes com hipertensão arterial crônica, nos quais o limiar inferior da autorregulação encontra-se deslocado para valores mais elevados. Beloncle et al. descreve que, nesses pacientes, a perfusão glomerular pode tornar-se mais dependente da pressão arterial sistêmica (12).
No entanto, tanto os dados desta revisão quanto a literatura externa convergem ao demonstrar que benefícios renais regionais não se traduzem em melhora de sobrevida, refletindo a natureza sistêmica e multifatorial da falência orgânica na sepse. Metanálises, como a de Sarkar et al. e Rikhraj et al, não identificaram redução global de lesão renal aguda ou necessidade de terapia renal substitutiva com PAM elevada, reforçando que o impacto renal é contextual, dependente de subgrupo e insuficiente para alterar o prognóstico sistêmico (44,45).
Sistema nervoso central
Os trabalhos avaliados identificam uma associação consistente entre PAM mais baixa e piores desfechos em pacientes com encefalopatia associada à sepse, bem como alterações mensuráveis na autorregulação cerebral com elevação da PAM no estudo SEPSIS-BRAIN. Esses achados encontram respaldo fisiopatológico em revisões externas, como a de Hammond e Yeo, que descrevem o comprometimento da autorregulação cerebral na sepse (46).
Contudo, tanto os estudos quanto a literatura externa convergem em apontar que a evidência permanece indireta, baseada em desfechos substitutos ou associações observacionais. Othman et al. e Rikhraj et al. destacam que, embora biologicamente plausível, a elevação rotineira da PAM para proteção neurológica carece de demonstração de benefício em desfechos neurológicos duros ou sobrevida, limitando sua aplicabilidade clínica ampla (44,43).
Vasopressores, eventos adversos e o custo da PAM elevada
Um ponto central entre trabalhos incluídos nesta revisão é o custo fisiológico da elevação da PAM, refletido na maior exposição a catecolaminas. Entre eles, isso se traduziu em maior incidência de fibrilação atrial no SEPSISPAM, maior carga de eventos adversos no OPTPRESS e tendência a mais arritmias no OVATION. Estudos observacionais, como os de Khanna et al., também sugerem associação entre maior exposição a vasopressores e eventos cardiovasculares adversos.
Esses achados alinham-se diretamente às considerações fisiopatológicas descritas em m etanálises e revisões fisiopatológicas, como as discurtidas por Beloncle et al., Yoshimoto et al. e D’Aragon et al., que destacam que a intensificação catecolamínica pode exacerbar disfunção miocárdica, aumentar o consumo de oxigênio e potencialmente agravar a heterogeneidade microcirculatória (12,48,49). A literatura externa reforça, portanto, que a elevação da PAM não é uma intervenção neutra, devendo ser cuidadosamente ponderada.
Implicações clínicas integradas
A integração entre os resultados desta revisão e a literatura sustenta a necessidade de superar abordagens pressóricas uniformes no manejo do choque séptico. Ensaios clínicos baseados em alvos fixos falharam em demonstrar benefício consistente em desfechos clínicos duros, enquanto estudos fisiológicos revelam
respostas altamente heterogêneas à elevação da pressão arterial média (PAM) e estudos observacionais descrevem relações não lineares entre PAM e mortalidade. Conforme argumentado por Sevransky et al., Beloncle et al., a falha de estratégias uniformes não invalida a individualização do tratamento, mas expõe os limites de abordagens padronizadas em uma síndrome marcada por profunda heterogeneidade fisiopatológica (12,42).
Nesse contexto, PAM ≥65 mmHg permanece um alvo inicial adequado para a maioria dos pacientes, respaldado por ensaios clínicos randomizados, grandes coortes observacionais e metanálises. Elevações adicionais da PAM, quando consideradas, devem ser seletivas e cuidadosamente individualizadas, levando em conta a resposta clínica, a perfusão de órgãos-alvo e o custo fisiológico imposto pela intensificação do suporte vasopressor. Essa perspectiva é coerente com a ausência de benefício em mortalidade observada com alvos pressóricos elevados e com o aumento consistente da carga catecolamínica e de eventos adversos descritos nos estudos incluídos.
Os dados analisados nesta revisão também são mais bem compreendidos quando se considera que a exposição cumulativa à hipotensão, em termos de profundidade e duração, exerce maior influência prognóstica do que a PAM média isolada. Assim, a relação não linear identificada nos estudos observacionais incluídos nesta revisão reforça a noção de que o principal determinante clínico é a evitação de hipotensão clinicamente relevante, e não a manutenção sistemática de alvos pressóricos elevados.
Em conjunto, a integração entre os resultados desta revisão e a literatura médica publicada permite delinear implicações clínicas mais refinadas para o manejo pressórico no choque séptico. Primeiro, PAM ≥65 mmHg permanece o alvo inicial mais seguro e respaldado por evidência para a maioria dos pacientes. Segundo, a elevação seletiva da PAM pode ser considerada em contextos específicos, como em pacientes com hipertensão arterial crônica e lesão renal aguda precoce ou em cenários selecionados de disfunção neurológica, desde que guiada por monitorização cuidadosa e resposta individual. Por fim, o manejo da PAM deve integrar não apenas valores absolutos, mas também a exposição cumulativa à hipotensão, a resposta funcional dos órgãos-alvo e o custo vasopressor, em consonância com uma abordagem fisiologicamente informada e personalizada, superando definitivamente o paradigma “one-size-fits-all”.
Limitações e perspectivas futuras
A integração crítica dos dados evidencia limitações persistentes, particularmente no que se refere à identificação prospectiva de subgrupos que possam se beneficiar de alvos pressóricos diferenciados e à validação clínica de parâmetros fisiológicos cerebrais como guias terapêuticos. A maioria dos estudos avalia alvos fixos de PAM, enquanto a literatura externa aponta para a necessidade de estratégias adaptativas, baseadas em autorregulação, perfusão regional e biomarcadores dinâmicos. Em concordância com Sarkar et al. e Othman et al. podemos destacar a necessidade de ensaios futuros que transcendam o paradigma “one-size-fits-all” e incorporem desfechos centrados no paciente (45,43).
CONCLUSÃO
A evidência integrada nesta revisão indica que elevação sistemática da PAM não está associada à redução da mortalidade em pacientes com choque séptico. Embora elevações da PAM possam influenciar parâmetros fisiológicos e desfechos intermediários em subgrupos selecionados, esses efeitos não se traduzem de forma consistente em benefício clínico global e ocorrem à custa de maior exposição a vasopressores e eventos adversos. Assim, 65 mmHg permanece um alvo adequado para a maioria dos pacientes, enquanto a elevação da PAM deve ser considerada apenas de forma individualizada.
Esses achados sugerem que a PAM é um determinante necessário, porém insuficiente da perfusão tecidual no choque séptico. A prevenção da hipotensão parece ainda ser o cerne do manejo hemodinâmico. Em conjunto, esses dados sustentam a necessidade de superar abordagens pressóricas uniformes, avançando para um manejo hemodinâmico individualizado, fisiologicamente informado e orientado por perfusão efetiva, no qual a PAM representa um componente do tratamento e não um objetivo isolado.
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1 Médico Residente pelo Programa de Residência Médica em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio Grande
2 Médico Residente pelo Programa de Residência Médica em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio Grande
3 Médico pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul