GLUCOCORTICOID-INDUCED OSTEOPOROSIS: A NARRATIVE LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601311321
Laura Cunha Soares1
Resumo
Introdução: A osteoporose induzida por glicocorticoides (OPIG) é a principal causa de osteoporose secundária e está associada a elevado risco de fraturas, especialmente vertebrais, em decorrência dos efeitos deletérios dos glicocorticoides sobre a formação e a reabsorção óssea, o que torna fundamental a avaliação precoce do risco de fratura. Objetivo: Realizar uma revisão narrativa sobre o tratamento da OPIG, com foco nas terapias farmacológicas, discutindo seus riscos e benefícios na redução de fraturas e no ganho de densidade mineral óssea, bem como avaliar a possível superioridade entre as principais opções terapêuticas. Discussão: O manejo da OPIG envolve medidas não farmacológicas associadas ao tratamento medicamentoso, sendo os bisfosfonatos, o denosumabe e a teriparatida as principais opções; os bisfosfonatos permanecem amplamente utilizados devido à eficácia e ao custo, embora apresentem limitações relacionadas à adesão e efeitos adversos, enquanto o denosumabe demonstra superioridade no aumento da densidade mineral óssea, especialmente na coluna lombar e no quadril, e a teriparatida destaca-se como potente agente osteoanabólico, com benefícios adicionais na redução de fraturas vertebrais em pacientes de alto e muito alto risco, exigindo ambos planejamento de terapia sequencial após a interrupção. Conclusão: O tratamento da OPIG deve ser individualizado, considerando o perfil de risco de fraturas, a dose e duração do uso de glicocorticoides, comorbidades e preferências do paciente, sendo a escolha adequada da terapia e o seguimento contínuo essenciais para reduzir fraturas, preservar a massa óssea e melhorar os desfechos clínicos a longo prazo.
Palavras-chave: Osteoporose induzida por glicocorticóides; Fraturas ósseas; Densidade mineral óssea; Glicocorticoides;Terapêutica medicamentosa
1 INTRODUÇÃO
A Osteoporose Induzida por Glicocorticoide (OPIG) é uma entidade clínica muito presente na prática diária, uma vez que é a principal etiologia de osteoporose secundária (LIU et al, 2022). Devido ao amplo uso de glicocorticoides (GC) na prática clínica, estima-se que 1% a 2% da população geral esteja recebendo terapia com GCs de longo prazo (PEREIRA et al, 2021; LIANG, 2022).
A ocorrência de OPIG é dose dependente. É estimado que 1 a 2% da população mundial esteja em uso prolongado de GC por diversas comorbidades (LIANG, 2022) e indivíduos que usam GCs de longo prazo apresentam incidência entre 30% e 50% de fraturas por fragilidade (LIU et al, 2022; LIANG, 2022; JIANG et al, 2022; CHU et al, 2022; PEREIRA et al, 2021;). Já Yuan et al. (2023) demonstra que o número de pacientes em tratamento crônico com GC que sofrem uma fratura clínica ultrapassa 10%, tendo destaque as fraturas vertebrais.
Tal fato se deve à ação dos GCs sob a microarquitetura óssea por supressão direta da função dos osteoblastos e osteócitos (HOFBAUER et al, 2025) diminuindo formação óssea, além de também provocar apoptose de osteoblastos e osteócitos. Os GCs também causam estimulação transitória dos osteoclastos (PEREIRA et al, 2021), promovendo a sobrevida dessas células, o que leva a reabsorção óssea excessiva.(HOFBAUER, 2025).
Desta forma, avaliar o risco de fratura em pacientes em uso crônico de GCs é fundamental, e este processo se baseia na combinação de fatores clínicos, a Densidade Mineral Óssea (DMO) e calculadoras de risco como o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) (PEREIRA et al, 2021;HOFBAUER, 2025).
O American College of Rheumatology recomenda a avaliação clínica do risco de fratura para todos os adultos o mais rápido possível após o início de terapias de risco, como os glicocorticoides (GCs) (HUMPHREY et al, 2022).
Dentre os pontos a serem considerados, deve-se destacar o histórico de fraturas (traumáticas ou por fragilidade), aspectos do estilo de vida como uso de álcool (≥ 3 unidades/dia), tabagismo, e baixo peso corporal; histórico familiar parental de fratura de quadril, história pessoal de quedas, devendo-se pesquisar ativamente sarcopenia. (PEREIRA et al, 2021 E HUMPHREY et al, 2022).
A medição da densidade mineral óssea (DMO) através de densitometria óssea é padrão ouro para diagnóstico de osteoporose, sendo fortemente recomendada e serve como linha de base para reavaliações futuras, especialmente porque o FRAX não é validado para reavaliação de risco durante o tratamento de OP. Entretanto, DMO isoladamente tem baixa sensibilidade, uma vez que a maioria das fraturas ocorre em indivíduos com escore T que não atinge o critério de osteoporose (T-score<−2.5), portanto o escore FRAX deve ser aplicado de forma complementar, visando identificar pacientes de alto risco que devem ser tratados (PEREIRA et al, 2021).
O FRAX se aplica a homens e mulheres entre 40 e 90 anos e para pacientes em uso de GC deve-se realizar correção no FRAX para doses equivalentes >7.5 mg/dia de prednisona. Entretanto, mesmo esse ajuste pode não ser suficiente para corrigir doses elevadas de GC (≥30 mg/dia) (HUMPHREY et al, 2022).
Ademais, deve-se lembrar que o FRAX é uma ferramenta para avaliar o risco de fratura de pacientes ainda não diagnosticados para osteoporose, mas não é validado para seguimento do tratamento, para isso a DMO é mais adequada. (PEREIRA et al, 2021),
O diagnóstico de osteoporose pode ser dado a partir de critérios densitométricos, com escore T </= -2,5 DP, escore FRAX elevado ou ocorrência de fratura por fragilidade de quadril ou de vértebra. (PEREIRA et al, 2021),
O objetivo deste artigo é fazer uma revisão narrativa sobre o tratamento de OPIG, sintetizando as principais linhas de tratamento, com enfoque no tratamento farmacológico, apontando dos riscos e benefícios que trazem ao paciente no sentido de redução da ocorrência de fraturas e ganho de massa óssea e avaliar se há superioridade entre as principais opções medicamentosas.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, realizada a partir da análise crítica de estudos relevantes sobre o tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides publicadas nos últimos 5 anos, utilizando as bases de dados PubMed e LILACS no período de novembro de 2025. Foram considerados artigos que abordaram as principais terapias farmacológicas disponíveis, com foco na eficácia na redução de fraturas, no ganho de densidade mineral óssea, bem como nos riscos, benefícios e na comparação entre as opções terapêuticas. A seleção dos estudos baseou-se na relevância clínica e na contribuição para a compreensão do manejo atual da OPIG.
3 DISCUSSÃO
O tratamento de OPIG segue as mesmas linhas não farmacológicas e farmacológicas do tratamento convencional de osteoporose. No campo não farmacológico tem-se cessação de tabagismo, suporte nutricional com destaque para ingestão adequada de cálcio e suplementação de vitamina D, atividade física de resistência e equilíbrio e prevenção de quedas, abrangendo controle de polifarmácia, avaliação de hipotensão postural e controle ambiental (iluminação, remoção de obstáculos).
No que tange o tratamento farmacológico, tem-se os bisfosfonatos, o denosumab e a teriparatida como principais agentes farmacológicos.
Os bisfosfonatos orais são análogos sintéticos do pirofosfato, ligam-se à hidroxiapatita presente no osso e inibem a ação dos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea. Dentre seus principais representantes estão o alendronato, o risendronato e o ibandronato.
O alendronato é de posologia semanal na dose de 70mg (PEREIRA et al, 2021), mostrando redução do risco de fraturas vertebrais em 44 a 48% em populações diferentes, além da capacidade de reduzir a ocorrência de fraturas de quadril e não vertebrais (YUAN et al, 2023; HUMPHREY et al, 2022; CHU et al 2022; PEREIRA et al, 2021).É amplamente utilizado na osteoporose pós-menopausa e na OPIG (LIU et al 2022; ,CHU et al, 2022).
O risedonato é outra opção da classe, pode ser administrado semanalmente na dose de 35 mg ou mensalmente na apresentação de 150 mg (PEREIRA et al, 2021). Ele destaca-se por reduzir o risco de fraturas vertebrais em até 70% em alguns estudos e de quadril em 40% a 60% (PEREIRA et al, 2021; LIU et al, 2022; CHU et al, 2022).
Já o ibandronato é administração mensal, também por via oral, na dose de 150 mg. Por mais que seja eficaz no aumento da DMO, sua eficácia na redução de fraturas é comprovada predominantemente para o sítio vertebral, representando uma redução de 59% em 3 anos, sem evidência robusta para fraturas não vertebrais na população geral (PEREIRA et al, 2021)
No contexto da OPIG, os bisfosfonatos orais são considerados a primeira linha de tratamento devido ao seu baixo custo e eficácia comprovada em reduzir a perda de massa óssea. Entretanto, sua eficácia encontra entrave na baixa biodisponibilidade e a adesão terapêutica é um desafio para muitos pacientes. Estima-se que 30 a 50% não conseguem fazer o uso correto da medicação, tanto por conta das regras de tomada do remédio, que necessita ser em jejum e que o paciente não realize decúbito por pelo menos trinta minutos a uma hora para adequada absorção e prevenir a ocorrência de lesão esofagiana (PEREIRA et al, 2021).
Nesse ponto, o ácido zoledrônico torna-se uma opção mais interessante, por ser um bisfosfonato de administração intravenosa em dose única anual, o que facilita a adesão terapêutica. Entretanto, tem ainda como limitador o custo elevado quando comparado aos bisfosfonatos orais. Em relação a OPIG, efeitos não relacionados a DMO, como proteção cardiovascular, podem ser especialmente benéficos, uma vez que muitas das doenças de base que lhes levam a necessitar do uso de glicocorticoides também são comorbidades que elevam risco cardiovascular devido ao seu efeito inflamatório sistêmico, ao exemplo de artrite reumatoide e lupus eritematoso sistêmico (HOFBAUER et al, 2025; YUAN et al, 2023).
Ademais, os bisfosfonatos possuem contraindicações em pacientes com clearance de creatinina menor que 35 ml/min/1,73m2. Importante também lembrar do platô terapêutico que pode ocorrer após 3 a 4 anos de uso e do risco de fraturas atípicas do fêmur e osteonecrose de mandíbula associados ao uso prolongado da classe por mais de 5 a 10 anos, devendo-se considerar férias da medicação após uso prolongado (JIANG et al, 2022; PEREIRA et al, 2021).
A diretriz do American College of Rheumatology de 2022 recomenda fortemente o tratamento farmacológico em pacientes com risco moderado, alto ou muito alto de fraturas recebam tratamento farmacológico, sendo que a escolha entre agentes antirreabsortivos, denosumab ou análogos de hormônio paratireoidiano deve ser feita de forma compartilhada entre médico e paciente considerando riscos e benefícios de cada método.
O Denosumabe (Dmab) é um anticorpo monoclonal humano (IgG2) do braço de tratamento dos agentes antirreabsortivos, cuja ação advém da mimese da Osteoprotegerina (OPG), inibindo a ligação do RANK-L (ligante do ativador do receptor do fator nuclear kappa B) ao seu receptor RANK na superfície dos osteoclastos, impedindo a formação, função e sobrevida dos osteoclastos. Assim se reduz a reabsorção óssea e aumenta-se a densidade e a resistência óssea (PEREIRA et al, 2021).
Como outros agentes antirreabsortivos, o Dmab tem associação a raros eventos de osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur quando feito uso prolongado. (PEREIRA et al, 2021).
Ao contrário dos bisfosfonatos o denosumabe não apresenta platô terapêutico permite ganhos contínuos de DMO por até 10 anos de tratamento. Entretanto é necessária atenção quanto à ocorrência de fraturas vertebrais de rebote após a parada da medicação, que pode ocorrer em sua grande maioria de 7 a 9 meses após a última dose (PEREIRA et al, 2021). Desta forma, é importante introduzir um bisfosfonato oral ou endovenoso nesse período de tempo como terapia sequencial para mitigar tal risco (HUMPHREY et al, 2022; PEREIRA et al, 2021).
Tratando-se de OPIG, o Denosumab é uma alternativa eficiente para o tratamento e demonstrou superioridade aos Bisfosfonatos (BP) em diversos parâmetros relacionados à DMO.
As evidências encontradas por meta-análises e revisões sistemáticas sugerem de forma consistente que o denosumabe é superior aos BPs orais no aumento da DMO na coluna lombar (JIANG et al, 2022). Segundo a meta-análise realizada por Jiang et al. (2022), envolvendo 714 pacientes, mostrou que o Denosumab foi superior aos BPs na melhoria da DMO na coluna lombar (diferença média (MD) de 1.70; IC 95% 1.11–2.30; P < 0.001) em 12 meses (JIANG et al, 2022). Já outra meta-análise realizada em 2023 avaliou 2923 pacientes e concluiu que o Denosumab foi superior no aumento das mudanças percentuais na DMO da coluna lombar (MD 2.07%, IC 95% 0.97–3.17%, P = 0.0002). (YUAN et al, 2023)
Segundo Chen e Wang (2024), sugere-se uma diferença média significativa de 2.87% (IC 95%: 1.86 a 3.87, p<0.001) na mudança percentual da DMO da LS em relação ao basal, favorecendo o Dmab sobre os BPs. A superioridade na LS é atribuída ao fato de que Dmab é eficaz na melhoria da DMO no osso trabecular, e a proporção de osso trabecular nas vértebras é maior do que no quadril total ou colo femoral (CHEN; WANG, 2024).
Embora alguns resultados iniciais tenham sido semelhantes, evidências mais recentes apontam que o Dmab é superior também no quadril total, com uma diferença média de 1,39% (CHEN; WANG, 2024). Em 24 meses, o ganho no quadril total foi de 3,1% para Dmab versus 0,5% para risedronato em novos usuários de corticoides (HOFBAUER et al, 2025).
A teriparaida é um análogo sintético do hormônio da paratireoide humana e age como um potente agente osteoanabólico, tornando-se uma peça central no tratamento da osteoporose, especialmente a induzida por glicocorticoides (YUAN et al, 2023; PEREIRA et al, 2021). Ao contrário dos antirreabsortivos, que inibem a destruição óssea, a teriparatida estimula diretamente a formação óssea, estimulando a diferenciação de pré-osteoblastos, estimulando a atividade de osteoblastos pré-existentes, reduzindo a apoptose de osteoblastos (LIU et al, 2022.; PEREIRA et al, 2021).
A teriparatida é disponível para administração via subcutânea. Quando administrada em doses baixas e intermitentes (20 μg/dia via subcutânea), promove um período de janela anabólica, que compreende alguns meses nos quais a formação óssea supera a reabsorção, levando a um ganho real de massa óssea (PEREIRA et al, 2021).
Quando comparada aos bisfosfonatos, a teriparatida demonstrou aumentos na densidade mineral óssea (DMO) significativamente maiores na coluna lombar (aumentos de até 11% em 36 meses versus 5,3% com alendronato) e no quadril total (YUAN et al, 2023). Além disso, foi o único medicamento que demonstrou redução significativa no risco de fraturas vertebrais em sua análise primária para OPIG, com taxas de incidência de apenas 0,6% a 1,7% contra 6,1% a 7,7% observadas com o alendronato (HOFBAUER, 2025).
Dessa forma, juntamente com o denosumab, a teriparatida é considerada o primeira linha de tratamento para OPIG, porque consegue neutralizar os dois principais efeitos deletérios dos corticoides: a apoptose e a supressão da função dos osteoblastos (YUAN et al, 2023). Pela diretriz do ACR de 2022, a teriparatida é recomendada como terapia inicial nos paciente de alto e muito alto risco, como quem já apresenta fratura prévia ou T-score ≤−3.5, que estejam em uso de doses altas de GC ≥30 mg/dia ou doses cumulativas anuais ≥5 g de prednisona ou equivalente (HUMPHREY et al, 2022). Ademais, também deve ser considerada no arsenal terapêutico no caso de falha ou intolerância a bisfosfonatos ou na ocorrência de efeito adverso aos antirreabsortivos, como fratura atípica de fêmur (PEREIRA et al, 2021).
Atentando-se às contraindicações, a teriparatida não deve ser usada em pacientes com doença de Paget, quem ainda possua epífises ósseas abertas, apresente histórico de radiação óssea ou elevação de fosfatase alcalina sem causa aparente (HUMPHREY et al, 2022) e deve ser evitada em pacientes que apresentem hipercalcemia, malignidade óssea prévia, insuficiência renal grave, período de gestação ou amamentação (PEREIRA et al, 2021).
O tratamento com a teriparatida é tradicionalmente limitado a um período de 18 a 24 meses ao longo da vida do paciente. Dessa forma, assim como na parada do Denosumab, para que o ganho de massa óssea não seja perdido ao final do tratamento, é mandatório utilizar um bisfosfonato de resgate na terapia sequencial (HUMPHREY et al, 2022; HOFBAUER et al, 2025; PEREIRA et al, 2021).
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A osteoporose induzida por glicocorticoides constitui a principal causa de osteoporose secundária e está associada a elevado risco de fraturas, exigindo reconhecimento e intervenção precoces. A avaliação adequada do risco de fratura, baseada na integração de fatores clínicos, densidade mineral óssea e ferramentas como o FRAX, é fundamental para orientar a tomada de decisão terapêutica. As evidências atuais demonstram que, embora os bisfosfonatos permaneçam como opção amplamente utilizada, agentes como o denosumabe e a teriparatida apresentam maior eficácia no ganho de densidade mineral óssea, especialmente em pacientes de alto e muito alto risco. Assim, o manejo da OPIG deve ser individualizado, combinando a escolha criteriosa da terapia farmacológica e estratégias de tratamento sequencial com medidas não farmacológicas, com o objetivo de reduzir fraturas, preservar a massa óssea e melhorar os desfechos clínicos a longo prazo.
REFERÊNCIAS
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1Médica formada pela Universidade Federal de São João Del Rei. Residente em Clínica Médica no Hospital Maternidade Therezinha de Jesus.