THE IMPACT OF ENDOVASCULAR REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE AT CARDIOVASCULAR AND CEREBROVASCULAR EVENTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202512040545
Matheus Cardoso Amin1
Marcone Lima Sobreira2
Resumo:
As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de mortalidade global, e a Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), uma condição crônica resultante da aterosclerose, possui letalidade similar à Doença Arterial Coronariana (DAC). A DAOP é caracterizada pela estenose ou oclusão progressiva de artérias, exceto as coronárias, e está fortemente associada a fatores de risco como tabagismo, Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia. O tratamento inicial inclui mudança no estilo de vida e controle de doenças crônicas, sendo a revascularização endovascular ou cirúrgica reservada para casos graves (Rutherford 3 a 6). Este estudo objetivou correlacionar a DAOP e seu tratamento por revascularização endovascular (stent, balão ou endoprótese) com a incidência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares subsequentes (MACE e MALE). Foi realizado um estudo retrospectivo e transversal com 714 pacientes submetidos a angioplastia entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019, com dados coletados a partir de prontuários eletrônicos do HCFMB. Os resultados revelaram uma alta incidência de desfechos adversos, sendo a amputação menor a mais frequente (30,11%), seguida por óbito (20,73%) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (10,51%). A região femoropoplítea foi a mais afetada (29,41%). Conclui-se que a revascularização endovascular está correlacionada com desfechos MACE e MALE, e a correlação entre DAOP e IAM apresenta a menor sobrevida e o pior prognóstico entre os desfechos MACE. A gravidade pré-existente e as condições sistêmicas associadas à DAOP podem estar ligadas ao óbito de curto prazo.
Palavras-chave: Doença Arterial Obstrutiva Periférica. Revascularização Endovascular. Eventos Cardiovasculares. Mortalidade.
1. Introdução
As doenças cardiovasculares (DCV) ocupam as primeiras posições de causa de mortalidade no Brasil e no mundo. Segundo o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), o número de óbitos de Brasileiros, em 2017, por esse aglutinado de doenças atingiu um patamar de 358.882 mortes. O que representa 41,13%, do número total de mortes no Brasil.¹
Tendo isso em vista, dentro desse grupo de enfermidades, a doença que apresenta maior notoriedade e prevalência na população é a Doença Arterial Coronariana ( DAC), que possuí uma vasta literatura colocando-a como evento norteador para desfechos de eventos adversos cerebrovasculares e cardiovasculares. Entretanto, observa-se na comunidade uma outra doença que possuí uma letalidade similar a DAC e muitas vezes adjacente a ela, mas que passa desapercebida pela maioria dos agentes de saúde, que é a Doença Arterial Obstrutiva Periférica ( DAOP).²
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica, ou Doença Arterial Periférica, é uma doença crônica decorrente de um processo evolutivo das lesões de aterosclerose. Que é caracterizada como uma condição crônica responsável pela lenta formação de placas ateromatosas, por acúmulo de lipídios e material fibroso, na camada íntima das artérias, de maneira sistêmica. Vários fatores contribuem para a patogênese da aterosclerose, tais como, a disfunção endotelial, a atividade plaquetária aumentada, dislipidemia, fatores inflamatórios e imunológicos. A DAOP se configura por estenose ou oclusão progressiva de artérias de modo geral, com exceção das artérias coronárias, podendo se estender de artérias calibrosas proximais, como a porção terminal da aorta abdominal, até artérias de pequeno porte de membros inferiores (MMII), e, mais raramente, membros superiores. Alguns autores categorizam a DAOP de acordo com seu comprometimento anatômico (artoíliacos, femoropoplíteos e infrapopliteos), o que parece ter impacto prognóstico diferente dependendo de sua localização em: Proximal, em região aortoíliaca, ou distal, em região infrainguinal (femoropoplítea e infrapoplitea). Sendo que, aqueles pacientes com DAOP proximal possuem um pior prognóstico do que aqueles com a DAOP distal. Pacientes com Diabetes ou doença renal terminal apresentam, geralmente, doença mais distal.³
A DAOP está associada ao tabagismo, Diabetes mellitus (Hemoglobina Glicada > 7%), hipertensão arterial sistêmica (PA > 140/90 mmHg, ou em caso de diabéticos e Nefropatas PA > 130/80 mmHg) e dislipidemia (LDL > 100mg/dL), sendo esses, fatores de risco conhecidos para eventos adversos cerebrovasculares e cardiovasculares, como Angina, Infarto agudo do miocárdio (IAM), Ataque isquêmico Transitório (AIT), e Acidente vascular encefálico (AVE), amputação do membro e óbito. Sendo que, esses valores foram retirados da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia ( SBEM ).
Os pacientes acometidos pela DAOP apresentam, como consequência da doença, redução da área do músculo esquelético da panturrilha e aumento da infiltração de gordura neste mesmo músculo, além de fibrose. Além disso, pequenos ensaios clínicos apresentaram correlação entre a DAOP e sarcopenia, a qual é caracterizada pela perda muscular progressiva, concomitante a perda da força muscular, muito associada ao envelhecimento e à imobilidade. ⁴
As manifestações clínicas da DAOP, sejam elas claudicação, dor em repouso, ulceração ou necrose, são diretamente proporcionais ao estreitamento luminal progressivo. A doença oclusiva aterosclerótica pode estar presenta na ausência de sintomas e é estimado que exista uma proporção de um paciente sintomático para três assintomáticos. Embora os assintomáticos não relatem desconforto na perna, quando realizado esforço, as funções fisiológicas do membro já podem ser prejudicadas em comparação aqueles indivíduos sem DAOP. ⁴
O tratamento inicial dessa doença se baseia na indicação de mudança estilo de vida (hábitos alimentares, cessamento do tabagismo, redução do sedentarismo) e controle de possíveis doenças crônicas, sendo o tratamento cirúrgico indicado em situações de maior gravidade, como claudicação limitante, dor em repouso e lesões tróficas (Classificação de Rutherford 3 a 6). Isso com o intuito de prevenir a amputação do membro. ⁵
Atualmente, quando se fala sobre DAOP, tem-se o tratamento que engloba uma terapia que está relacionado com mudanças no estilo de vida, utilização de medicamentos antiplaquetários, cardioprotetores, e para casos de descompensação da doença ou falha do tratamento medicamentoso, usa-se revascularização endovascular e/ou cirúrgica. ⁶ Apesar de existir o tratamento para tal doença, a DAOP é subdiagnosticada e, consequentemente subtratada,principalmente os pacientes que não possuam uma DAC associada, mesmo existindo estudos que demonstraram um igual ou maior risco de morbidade e mortalidade de pacientes com DAOP se comparado com pacientes com DAC. ⁷
Outro estudo indicou que mesmo havendo uma melhora na utilização de medicamentos de prevenção secundária em pacientes com DAOP, ainda assim, estes, quando comparado aos que foram diagnosticados com DAC, possuem uma menor probabilidade de receberem um tratamento de terapia antiplaquetária, estatinas ou com inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ECA). Em conjunto a esses fatos, poucos estudos analisaram o potencial preditor da DAOP sobre eventos cerebrovasculares e cardiovasculares.²
Embora exista uma vasta literatura correlacionando a DAC e a DCV com desfechos de morbimortalidade, a correlação entre a revascularização endovascular na DAOP e eventos cardiovasculares, cerebrovasculares ou, até mesmo, mortalidade são escassas, justificando, desta forma, sua investigação e a realização desta pesquisa.
2. Resumo do Plano Inicial
O objetivo deste projeto de pesquisa é a correlação entre a DAOP e seu consequente tratamento cirúrgico, a revascularização endovascular por stent, balão ou endoprótese, e subsequentes problemas de saúde vascular possivelmente apresentados pelos pacientes submetidos à cirurgia nos anos de 2017, 2018 e 2019. Desta forma, as doenças crônicas do paciente e a condição da saúde renal dos pacientes relacionam-se intimamente com a quantidade e a gravidade dos desfechos, assim como com a necessidade de reintervenções cirúrgicas. Assim, a coleta detalhada de dados epidemiológicos é de extrema importância para a pesquisa. Diante disso, o projeto foi desenhado para considerar todos os pacientes que foram submetidos a angioplastia, seja ela por stent, balão ou endoprótese, entre 01/2017 e 12/2019, desde que estes pacientes tenham todos os dados devidamente documentados em seus prontuários, desde os dados demográficos até as descrições cirúrgicas. O estudo é classificado como uma análise retrospectiva e transversal.
3. Resumo das Etapas Realizadas
A descrição das etapas realizadas é referente ao período de Maio de 2022 a Maio de 2024.
3.1. Busca de pacientes no registro no Laboratório da Vascular
O projeto iniciou-se com a compilação dos dados presentes em arquivos manuscritos no laboratório do serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu de todos os pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de angioplastia entre Janeiro de 2017 a abril de 2024.
Foram encontrados n= 595 pacientes dentro destes parâmetros. Desta forma, foi feito o registro dos números de prontuários, nomes e datas de intervenção cirúrgica destes pacientes.
3.2. Inclusão e Coleta de dados de pacientes submetidos à revascularização por angioplastia
A segunda etapa foi a busca, destes pacientes compilados, no sistema de prontuário eletrônico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB).
Foram checados e coletados dados de 704 pacientes, ou seja, 84,4% do total, os quais possuíam dados devidamente registrados em seus prontuários, desde dados epidemiológicos, até registros de cirurgias de angioplastia e presença ou não de desfechos avaliados pelo estudo. Os dados foram coletados por meio de um formulário na plataforma Formulários Google e compilados em uma planilha de Excel.
3.3. Aplicação dos critérios de exclusão
Com o andamento do estudo, considerou-se como novo critério de exclusão: a falta de informações no prontuário como procedimento realizado, antecedentes pessoais, sintomas e desfechos. 109 pacientes foram excluídos por não possuírem dados no prontuário suficientes para análise do estudo, tais como área afetada pela DAOP.
4.0 Coleta de dados clínicos e epidemiológicos:
A coleta de dados clínicos e epidemiológicos foi realizada por meio da análise detalhada dos prontuários médicos eletrônicos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB). As informações coletadas incluíram variáveis como sexo, etnia, idade, presença de insuficiência renal crônica, tabagismo, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e obesidade, além de tratamentos utilizados.
Tabela 1 – Dados Clínico e Epidemiológicos.
| Variável | Categoria | Frequência | Porcentagem (%) |
| Sexo | Feminino | 316 | 44,27% |
| Masculino | 398 | 55,73% | |
| Etnia | Branca | 514 | 72,02% |
| Parda | 136 | 19,06% | |
| Preta | 39 | 5,47% | |
| Insuficiência renal crônica (IRC)? | Sim | 162 | 22,69% |
| Não | 552 | 77,31% | |
| Tabagista | Sim | 367 | 51,40% |
| Não | 347 | 48,60% | |
| Obesidade | Sim | 125 | 17,51% |
| Não | 589 | 82,49% | |
| DM2 | Sim | 482 | 67,51% |
| Não | 232 | 32,49% | |
| Hipertensão arterial sistêmica | Sim | 536 | 75,07% |
| Não | 178 | 24,93% | |
| Dislipidemia | Sim | 325 | 45,52% |
| Não | 389 | 54,48% |
5.0 Resultados Obtidos:
Os dados cirúrgicos e os desfechos clínicos analisados no período de 2017 a 2024 foram avaliados para 714 pacientes que passaram por procedimentos de revascularização endovascular. A seguir, apresentamos a distribuição das áreas afetadas pela doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e os desfechos clínicos relacionados a esses pacientes.
Tabela 2 – Dados Cirúrgicos e porcentagem de desfechos
| Área afetada | Frequência | Porcentagem (%) |
| Aorto-ilíaca | 122 | 17,09% |
| Femoro-poplítea | 210 | 29,41% |
| Infra-poplítea | 182 | 25,49% |
| Femoro-poplítea + Aorto ilíaca | 21 | 2,94% |
| Infra-poplítea + Femoropoplítea | 179 | 25,07% |
Os dados mostram que a região femoro-poplítea foi a mais acometida (29,41%), seguida das combinações infra-poplítea com femoro-poplítea (25,07%) e a infrapoplítea isolada (25,49%). A região aorto-ilíaca correspondeu a 17,09% dos casos.
Quanto aos desfechos clínicos, foi observada uma alta incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE) e menores (MALE) entre os pacientes tratados.
Tabela 3 – Primeiro desfecho após primeira angioplastia
| Desfecho maior (MACE) | Frequência | Porcentagem (%) |
| Acidente Vascular Cerebral (AVC) | 19 | 2,66% |
| Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) | 75 | 10,51% |
| Óbito | 148 | 20,73% |
| Desfecho menor (MALE) | Frequência | Porcentagem (%) |
| Amputação maior | 65 | 9,10% |
| Amputação menor | 215 | 30,11% |
| Obstrução/estenose | 114 | 15,96% |
Os resultados indicam que 10,51% dos pacientes evoluíram para infarto agudo do miocárdio (IAM) e 2,66% sofreram acidente vascular cerebral (AVC). A mortalidade foi significativa, com 20,73% de óbitos após a angioplastia. Em relação aos desfechos menores, a amputação menor foi o mais comum, afetando 30,11% dos pacientes.
6. Discussão dos Resultados Obtidos:
Os resultados observados confirmam a gravidade da DAOP, especialmente em pacientes com fatores de risco como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e tabagismo. A análise dos 714 pacientes submetidos a revascularização endovascular revelou uma elevada incidência de complicações, incluindo amputações, infarto do miocárdio e óbito.
As amputações menores (30,11%) foram o desfecho mais prevalente, destacando o impacto funcional severo da doença. Além disso, eventos cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocárdio (10,51%) e acidente vascular cerebral (2,66%), também representaram uma proporção importante dos desfechos adversos.
Tabela 4 – Mortalidade por desfechos clínicos
| Desfecho | Frequência | Mortalidade (%) |
| Amputação menor | 215 | 30,11% |
| Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) | 75 | 10,51% |
| Óbito | 148 | 20,73% |
A alta taxa de mortalidade observada (20,73%) é consistente com a gravidade dos casos avaliados. Os pacientes com infarto agudo do miocárdio apresentaram um prognóstico desfavorável, sendo responsáveis por uma parte significativa dos óbitos. Além disso, a amputação, particularmente a amputação menor, foi o desfecho mais frequente, refletindo o curso debilitante da DAOP.
5.1 Análise gráfica e associações com óbito
Abaixo está o gráfico representando o tempo (em dias) entre a primeira intervenção e o óbito para os pacientes que vieram a falecer após a intervenção:
Óbito precoce: Uma parte significativa dos pacientes faleceu em um curto intervalo de tempo após a primeira intervenção, com alguns casos ocorrendo em menos de 10 dias. Esses óbitos podem estar associados a uma condição clínica já severamente debilitada no momento da intervenção, como a presença de múltiplas comorbidades (diabetes, hipertensão, insuficiência renal crônica, etc.).
Ainda, óbito tardio: Pacientes que sobreviveram por um período prolongado (acima de 1000 dias) após a primeira intervenção sugerem que o procedimento pode ter sido eficaz em retardar o avanço da doença por um tempo, mas, eventualmente, outros fatores cardiovasculares ou a progressão da DAOP podem ter levado ao óbito.
8. Conclusão:
Os achados sugerem que, embora a revascularização endovascular tenha sucesso em melhorar a sobrevida de alguns pacientes, um grupo expressivo de pacientes ainda vem a óbito em curto prazo. Isso pode estar relacionado à gravidade do quadro préexistente e às condições sistêmicas associadas à DAOP. A monitorização contínua e o controle agressivo dos fatores de risco cardiovasculares podem ser essenciais para prolongar a vida dos pacientes submetidos a essas intervenções.
A DAOP e suas respectivas intervenções terapeuticas demonstraram uma correlação significativa com desfechos MACE e MALE, dentro dos meses de observação. Além disso, é possível concluir que a correlação entre DAOP e Infarto Agudo do Miocárdio é a que possui menor sobrevida e pior prognóstico entre os desfechos MACE da Doença Arterial Obstrutiva Periférica.
Além disso, fortaleceu a caracteristica de paciente crítico do paciente com DAOP, mesmo que sem outras doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares, por sua evolução natural de obstrução, que leva à necessidade de amputação, tender para o óbito como segundo desfecho.
9. Adequações do projeto
Entre as alterações que foram julgadas necessárias ao andamento do projeto, consta à adição de um novo critério de exclusão, acima mencionado, que exclui os pacientes cujo prontuário contém informações insuficientes para a análise do mesmo. Isso se deve ao fato de análises sem uma quantidade razoável de informações representarem um desvio do objetivo assertivo do estudo, colocando em xeque a qualidade dos resultados. Assim, Podemos concluir que 109 pacientes foram excluídos por terem dados repetidos no banco de dados do serviço de Cirurgia Vascular do HCFMB-UNESP.
10. Dificuldades encontradas
Entre as dificuldades encontradas, tem destaque o acesso ao prontuário eletrônico dos pacientes, a falta de informações dentro dos mesmos e a baixa velocidade do sistema MV, sistema o qual constam todos os prontuários. Falando sobre a primeira dificuldade citada, a obtenção de dados clínicos depende da análise de evoluções médicas que foram realizadas no sistema MV à ocasião da admissão e internação dos pacientes, a qual se mostra muito heterogênea quanto à qualidade das informações. Esse fato exige uma leitura pormenorizada de diferentes evoluções ao longo do seguimento do paciente no serviço para a obtenção de dados clínicos confiáveis. A complexidade do sistema MV por si só já é um desafio, porém o lento processamento do mesmo nos computadores ofertados diminuiu a velocidade de acesso às informações para realização da pesquisa, aumentando, assim, o número de horas dedicadas à coleta de dados.
Os pacientes que possuíam mais de uma angioplastia no período correspondente ao estudo (entre 2017 e 2024) e, por conta disso, geraram uma supervalorização da quantidade de dados disponíveis para a pesquisa foi um problema no que se diz aos resultados obtidos, além do excessivo trabalho em, após coletados, serem excluídos para que a avaliação estatística não fosse prejudicada.
11. Bibliografia
1. MALTA, D. C. et al. Mortalidade por Doenças Cardiovasculares Segundo o Sistema de Informação sobre Mortalidade e as Estimativas do Estudo Carga Global de Doenças no Brasil, 2000-2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, p. 152–160, 2020.
2. CHEN, D. C. et al. Long-Term Comparative Outcomes of Patients With Peripheral Artery Disease With and Without Concomitant Coronary Artery Disease. American Journal of Cardiology, v. 119, n. 8, p. 1146–1152, 2017.
3. ABOYANS, V. et al. The General Prognosis of Patients With Peripheral Arterial Disease Differs According to the Disease Localization. Journal of the American College of Cardiology, v. 55, n. 9, p. 898–903, 2010.
4. Overview of lower extremity peripheral artery disease. . [s.l: s.n.]. Disponível em:<https://www.uptodate.com/contents/overview-of lowerextremity- peripheral artery disease/print?source=history_widgetwww.uptodate.com>.
5. DURAZZO, A. E. DE S. et al. Doença arterial obstrutiva periférica: que atenção temos dispensado à abordagem clínica dos pacientes? Jornal Vascular Brasileiro, v. 4, n. 3, p. 255–264, 2005.
6. NORGREN, L. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery, v. 45, n. 1 SUPPL., p. 5–67, 2007.
7. PEREG, D. et al. Comparison of mortality in patients with coronary or peripheral artery disease following the first vascular intervention. Coronary Artery Disease, v. 25, n. 1, p. 79–82, 2014.
1Graduando em Medicina. Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
2Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e Ortopedia. Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP (Orientador).