REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202601111741
Odete da Silva Carnaúba
Graciella de Sousa Veras
Teresinha Cicera Teodora Viana
Tainara Claudia Goldbeck Cavalheiro
Resumo
A identificação correta do paciente é uma etapa crucial para garantir a segurança e a qualidade da assistência em saúde, sendo reconhecida como uma das metas internacionais de segurança do paciente. O objetivo deste estudo foi identificar os meios de identificação utilizados em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e fornecer subsídios para a implementação de um protocolo de identificação segura do usuário. Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa e qualitativa, realizada na UBS Frei Silvestre, localizada no município de Pimenta Bueno – RO. A identificação precisa do paciente é essencial na Atenção Primária à Saúde (APS) para assegurar a qualidade e a segurança do cuidado. Falhas nesse processo podem resultar em erros de medicação, procedimentos inadequados e diagnósticos incorretos. Fatores como a alta rotatividade de profissionais e a elevada demanda nas UBSs podem agravar essa situação, exigindo a adoção de medidas eficazes para a mitigação dos riscos. Para enfrentar esses desafios, é fundamental a implementação de protocolos rigorosos e o investimento em treinamentos contínuos para as equipes de saúde. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelecem diretrizes claras sobre a identificação correta do paciente, enfatizando sua importância como uma das principais metas internacionais de segurança. A coleta de dados foi realizada por meio de questionários impressos aplicados a usuários e profissionais de saúde durante atendimentos realizados ao longo do período da pesquisa. Os resultados indicam a necessidade de padronização dos procedimentos de identificação, qualificação da equipe e fortalecimento da gestão das informações no prontuário eletrônico, visando melhorar a segurança do paciente na atenção primária à saúde.
Palavras-chave: Segurança do Paciente, Identificação do Paciente, Atenção Primária à Saúde, Enfermagem.
Introdução
A segurança do paciente é uma prioridade global de saúde pública. Dezenas de milhões de pessoas sofrem lesões ou morrem anualmente devido a práticas de saúde inseguras, que resultam em incidentes e eventos adversos (ANVISA, Segurança do Paciente: Publicações).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) lidera o desenvolvimento de políticas e estratégias globais com o objetivo principal de reduzir a um mínimo aceitável os riscos e danos desnecessários associados aos cuidados de saúde (WHO, World Patient Safety Day 2024). Esses esforços incluem iniciativas como o Dia Mundial da Segurança do Paciente, que visa aumentar a conscientização e o compromisso global com a causa. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é responsável pela coordenação nacional do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que estabelece diretrizes e ações para promover a segurança nos serviços de saúde (ANVISA, Segurança do Paciente: Publicações).
No Brasil, a Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituída em 2013, destaca a segurança do paciente como um dos pilares da qualidade no cuidado em saúde. Esse conceito abrange a redução de riscos e danos desnecessários ao mínimo aceitável, reforçando a importância da atenção primária como ponto central de ordenação do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS), com o atributo de garantir a acessibilidade e a integralidade do cuidado. Trata-se de um conjunto de ações que visam prevenir, reduzir, minimizar e até eliminar riscos, erros e danos durante o atendimento de saúde (BRASIL, Ministério da Saúde). As falhas de identificação podem ocorrer em diferentes etapas do atendimento recepção, triagem, consultas, procedimentos, administração de medicamentos, imunização, entre outros. Na APS, fatores como alteração do estado de consciência, mudança de setores, rotatividade de profissionais ou remanejamentos estruturais podem potencializar esses riscos (MARCHON, 2015; SILVA et al., 2023). Tais circunstâncias fragilizam o processo de trabalho e expõem o paciente a possíveis danos.
A identificação correta do paciente é uma etapa crítica para a prevenção de erros assistenciais e integra as metas internacionais de segurança do paciente recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Falhas nesse processo podem levar a atendimentos indevidos, administração incorreta de medicamentos, realização de procedimentos em indivíduos errados e outros eventos adversos evitáveis (BRASIL, 2013; WHO, 2017).
A identificação dos pacientes é considerada o fundamento do cuidado seguro ao paciente e consiste na utilização de tecnologias, como pulseiras de identificação, essenciais para a prevenção de erros durante o cuidado à saúde, não apenas para pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação em unidades de pronto atendimento e sob qualquer condição de assistência, como na realização de exames ambulatoriais (MOLLON; FIELDS, 2009; ASKELAND et al., 2009).
Na atenção primária à saúde, onde há grande fluxo de usuários e múltiplas demandas, a adoção de práticas padronizadas de identificação torna-se imprescindível. Entretanto, observa-se que a verificação de dados pessoais pode ser realizada de forma inconsistente, seja pela ausência de protocolo institucional ou pela insuficiência de capacitações voltadas à segurança do paciente (COFEN, 2017).
Na atenção básica, que é a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, os profissionais de saúde desempenham um papel essencial na promoção da saúde, prevenção de doenças e no gerenciamento de condições crônicas. Assim, garantir a segurança do paciente é crucial para: reduzir eventos adversos, como erros de medicação, diagnósticos incorretos ou atrasados e falhas na comunicação; promover um cuidado seguro, humanizado e eficaz; fortalecer a confiança entre a equipe de saúde e os usuários; e reduzir custos decorrentes de falhas nos processos de cuidado (Organização Mundial da Saúde).
A fim de reduzir os erros e ampliar o número de práticas seguras, as instituições de saúde estão investindo em ações que melhorem a qualidade assistencial e busquem a difusão de uma cultura de segurança aos pacientes, profissionais e ao ambiente. A identificação dos pacientes é considerada um dos critérios para um cuidado seguro e consiste na utilização de pulseiras de identificação, que torna essencial à prevenção de erros ao longo do cuidado à saúde (ANVISA, 2013).
A identificação correta do paciente na Atenção Primária pode ser justificada teoricamente a partir de diferentes abordagens, como a Segurança do Paciente, os Princípios da Atenção Primária à Saúde (APS) e a Ética no Cuidado em Saúde.
Uma equipe eficaz é aquela cujos integrantes, incluindo o paciente, se comunicam entre si, conciliam suas observações, competências e responsabilidades pela tomada de decisão, com o objetivo de otimizar o atendimento ao paciente. A comunicação e o fluxo de informações entre os profissionais de saúde e os pacientes podem ser tarefas complicadas, devido à propagação de responsabilidade clínica e profissional entre os diferentes membros da equipe de cuidados em saúde. Consequentemente, os pacientes precisam repetir as mesmas informações a diferentes profissionais. Ainda mais grave do que isso, a falta de comunicação tem sido associada a atrasos nos diagnósticos, nos tratamentos, além de falhas no acompanhamento de resultados de exames. Adotar uma abordagem sistemática e preventiva em segurança do paciente na atenção básica é essencial para alcançar melhores resultados em saúde e fortalecer o sistema como um todo (Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo).Diante desse cenário, este estudo busca analisar as barreiras existentes e os meios de identificação utilizados na UBS Frei Silvestre, em Pimenta Bueno – RO, e propor subsídios para a implantação de um protocolo de identificação segura do usuário.
2 Metodologia
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa e qualitativa, realizada na Unidade Básica de Saúde (UBS) Frei Silvestre, localizada em Pimenta Bueno – RO. A pesquisa foi conduzida por uma enfermeira residente, sua preceptora e as tutoras do programa de residência em enfermagem. A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário impresso, aplicado aos usuários atendidos na UBS durante o período da pesquisa. Além disso, participaram da coleta a enfermeira residente e a preceptora da unidade. As variáveis analisadas foram: solicitação de documentos oficiais para atendimento, posse de documento oficial com foto, conferência da data de nascimento e verificação do nome da mãe. Os dados quantitativos foram organizados em percentuais, enquanto os dados qualitativos foram analisados por meio de análise descritiva.
A população do estudo foi composta pelos pacientes atendidos na UBS e pelos profissionais de saúde atuantes na unidade. A amostra foi selecionada por conveniência, envolvendo pacientes e profissionais disponíveis durante o período de coleta.
Os critérios de inclusão foram: pacientes e profissionais de saúde diretamente envolvidos no atendimento, e concordância em participar por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão englobaram pacientes com condições que comprometessem a comunicação, além de residentes fora da área de abrangência do estudo.
A coleta de dados incluiu a aplicação de questionários estruturados, entrevistas semiestruturadas com profissionais e pacientes, e a observação direta dos fluxos de atendimento. Para a análise dos dados, os quantitativos foram tratados por meio de estatística descritiva, considerando frequências, médias e desvio padrão. Já os dados qualitativos foram avaliados por meio de análise de conteúdo, sendo as respostas categorizadas em temas principais.
No que tange aos aspectos éticos, o estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) antes de seu início. Também foi garantida a confidencialidade e o anonimato dos participantes, com consentimento informado obtido por meio da assinatura do TCLE
Resultados
A pesquisa foi realizada na Unidade Básica de Saúde do município de Pimenta Bueno, Rondônia, durante o período de 01/12/2025 a 15/12/2025, envolvendo profissionais de saúde e pacientes atendidos nesse intervalo. O objetivo foi avaliar como ocorre a identificação correta do paciente na Atenção Básica e verificar o conhecimento, as práticas e as dificuldades relacionadas a esse processo.
Participaram da pesquisa profissionais de diferentes categorias da equipe multiprofissional e usuários atendidos na unidade. Apesar do envolvimento geral, observou-se baixa adesão da equipe, principalmente da recepção, devido à alta demanda de atendimentos, o que representa uma dificuldade operacional importante.
Percepção sobre a importância da identificação correta
Os dados mostraram unanimidade entre os participantes:
Esse dado demonstra que, mesmo com falhas na prática, há consciência geral sobre a relevância do processo para a segurança do paciente.
A pesquisa realizada na Unidade Básica de Saúde (UBS) do município de Pimenta Bueno, Rondônia, entre os dias 01/12/2025 e 15/12/2025, envolveu a participação de 82 pessoas, sendo 32 profissionais de saúde e 50 pacientes. A amostra de profissionais foi composta por 01 gerente, 10 Agentes Comunitários de Saúde (ACS), 02 recepcionistas, 01 médico, 03 técnicas de enfermagem, 02 enfermeiras, 01 dentista, 01 auxiliar de saúde bucal, 01 fisioterapeuta, 01 vacinadora, 01 auxiliar de vacinadora, 01 agente de serviços gerais, 03 residentes de medicina, 01 residente de nutrição, 01 residente de psicologia, 01 residente de fisioterapia e 01 residente de enfermagem.
Em relação ao processo de identificação dos pacientes, observou-se que 60% dos profissionais da recepção realizam a identificação básica (nome), enquanto 30% da equipe de enfermagem conferem os dados antes da realização dos procedimentos, e 10% dos médicos perguntam identificadores. Quanto à frequência de erros ou tentativas de troca de pacientes, 15% dos profissionais relataram já ter vivenciado situações de potencial troca de pacientes, e 85% dos pacientes informaram que já receberam atendimento sem ter sido identificados adequadamente.
No que tange à posse de documentos de identificação, 85% dos pacientes possuíam documento com foto, enquanto 15% não possuíam nenhum documento no momento do atendimento. Em relação à conferência de dados, constatou-se que apenas 20% dos profissionais utilizam dois identificadores (nome e data de nascimento), enquanto 80% utilizam apenas um identificador, o que contraria as recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que estabelece o uso de pelo menos dois identificadores para garantir a segurança do paciente (BRASIL, 2013).
A pesquisa também revelou dados sobre o tempo médio de atendimento na recepção, que foi de 3 a 4 minutos por paciente, com um volume médio diário de 100 a 120 atendimentos. Em relação ao conhecimento sobre o protocolo de identificação, 100% dos profissionais entrevistados relataram desconhecer o protocolo de identificação da unidade, e todos afirmaram nunca ter recebido treinamento específico sobre o tema. Isso indica uma lacuna significativa no conhecimento e na implementação de práticas seguras de identificação, essenciais para evitar erros assistenciais e promover a segurança do paciente.
A falta de um protocolo claro e a inexistência de treinamentos sobre identificação segura reforçam a necessidade de desenvolver estratégias eficazes para garantir a segurança dos pacientes, conforme estabelecido pela Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS). A adoção de práticas padronizadas de identificação é fundamental para reduzir erros e garantir a segurança no atendimento, especialmente em contextos de alta demanda, como ocorre na atenção primária à saúde.
Esses resultados demonstram lacunas importantes: apesar de reconhecerem a importância da identificação, muitos profissionais não utilizam os dois identificadores obrigatórios (nome completo + data de nascimento) e tampouco pedem documentação em todos os atendimentos, como recomenda a ANVISA.
A principal dificuldade apontada no processo de identificação foi a baixa participação da equipe, especialmente dos profissionais da recepção. O fator predominante associado a essa dificuldade foi a alta demanda de atendimentos, que gera sobrecarga e reduz o tempo disponível para realizar a conferência adequada dos dados do paciente.
Discussão
A inconsistência na solicitação e conferência de dados pessoais observada neste estudo reforça lacunas semelhantes identificadas em pesquisas nacionais e internacionais. A literatura destaca que a correta identificação do paciente é um dos pilares da segurança do cuidado, contribuindo para reduzir eventos adversos e melhorar a confiança no sistema de saúde (RIBEIRO et al., 2019).
A ausência de um protocolo institucional pode favorecer erros assistenciais evitáveis. De acordo com o Ministério da Saúde (2016), a implantação de rotinas claras, aliada à capacitação contínua dos profissionais, é essencial para fortalecer a cultura de segurança
Os resultados revelam um contraste importante: embora 100% dos participantes reconheçam a importância da identificação correta, grande parte não realiza o processo de forma adequada. Isso está em consonância com estudos nacionais que mostram que falhas na identificação do paciente continuam sendo uma das principais causas de incidentes e eventos adversos na Atenção Básica.
Segundo a ANVISA e a Meta Internacional de Segurança do Paciente nº 1, a identificação deve ser realizada utilizando pelo menos dois identificadores — nome completo e data de nascimento — além da conferência de documentos quando necessário. No entanto, o presente estudo evidenciou que:
- 80% dos profissionais não perguntam a data de nascimento e nem o nome da mãe, mostrando uso inadequado dos identificadores;
- 80% nunca solicitam documentos, o que amplia o risco de identificação incorreta, especialmente em casos de homônimos e paciente com nome incompleto no sistema.
Esse cenário demonstra que, apesar do conhecimento conceitual, existe uma brecha entre teoria e prática, agravada pela alta demanda e pela sobrecarga da recepção, que muitas vezes prioriza a agilidade em detrimento da segurança.
Além disso, a falta de padronização do processo — como ausência de protocolo institucional, falta de treinamento periódico e uso irregular de crachás — contribui para práticas inconsistentes entre os membros da equipe.
Diversos autores apontam que a identificação incorreta é associada a erros na vacinação, administração de medicamentos, solicitação de exames, além de comprometimento no registro do prontuário eletrônico. Portanto, a atenção básica deve reforçar rotinas seguras mesmo em cenários de alto fluxo.
Conclusão
A identificação correta do paciente na Unidade Básica de Saúde (UBS) é um tema de extrema importância, especialmente em um Artigo de Conclusão de Residência em Saúde da Família, alinhado à primeira Meta Internacional de Segurança do Paciente. A pesquisa realizada na UBS de Pimenta Bueno/RO revelou que, embora haja total conscientização sobre a importância da identificação precisa, ainda existem falhas significativas nas práticas de verificação. O fato de 80% dos profissionais não confirmarem a data de nascimento ou o nome da mãe e de 80% não solicitarem documentos de identificação com foto demonstra vulnerabilidades no processo, o que compromete a segurança do paciente.
A alta demanda enfrentada pela equipe, especialmente na recepção, foi identificada como o principal obstáculo para a implementação de práticas adequadas de identificação. Essa sobrecarga de atendimentos limita o tempo disponível para conferir os dados corretamente, destacando a necessidade urgente de reorganizar o fluxo de trabalho, reforçar a capacitação dos profissionais e padronizar os protocolos de identificação para garantir um atendimento mais seguro. A baixa participação da equipe, principalmente da recepção, devido à alta demanda diária de atendimentos, agrava a situação e reforça a importância de uma mudança nas rotinas operacionais.
Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de padronizar os procedimentos de identificação do paciente na UBS analisada, melhorando a integridade das informações registradas e fortalecendo a segurança do paciente. Nesse sentido, é recomendada a implementação de um protocolo institucional de identificação segura, juntamente com a promoção de processos de educação permanente e contínua para os profissionais, especialmente os de enfermagem. Essas ações visam atualizar as práticas assistenciais e minimizar os riscos relacionados à identificação inadequada.
Além disso, a pesquisa aponta que, apesar de a unidade possuir uma compreensão adequada sobre a importância da identificação, é necessário investir em intervenções estruturadas, incluindo capacitação contínua, supervisão de processos e incentivo ao uso de crachás pelos profissionais. A adoção de estratégias que tornem o processo de identificação mais rápido e eficaz, mesmo em cenários de grande fluxo de pacientes, também se faz imprescindível. A consolidação de práticas seguras depende, portanto, tanto do engajamento da equipe quanto de condições organizacionais que permitam a realização sistemática e padronizada da identificação, garantindo maior segurança e qualidade no atendimento aos usuários da Atenção Básica.
Diante dos resultados obtidos, as principais recomendações incluem a implantação ou revisão de um protocolo institucional de identificação do paciente na unidade, o treinamento periódico de todos os profissionais, incluindo recepção e agentes comunitários de saúde, e a ênfase no uso de dois identificadores obrigatórios em todos os atendimentos. Além disso, é fundamental estimular o uso de crachás para a identificação dos profissionais, promovendo maior transparência e segurança. Outra recomendação importante é avaliar estratégias para reduzir a sobrecarga da recepção, como a redistribuição do fluxo de atendimentos ou a implementação de triagem de apoio. Por fim, é essencial desenvolver campanhas educativas para conscientizar os pacientes sobre a importância de exigir a conferência de sua identificação durante o atendimento.
Essas ações têm grande potencial para fortalecer a segurança do paciente e padronizar os processos assistenciais na Atenção Básica de Saúde, assegurando que as práticas adotadas sejam consistentes, eficazes e alinhadas com as normas e recomendações de segurança internacionalmente estabelecidas.
9 Considerações finais
A identificação correta do paciente na Atenção Básica é um dos pilares essenciais para garantir a segurança do cuidado e a qualidade no atendimento. No contexto da Unidade Básica de Saúde (UBS) de Pimenta Bueno/RO, os resultados deste estudo destacam que, embora haja um alto nível de consciência sobre a importância da identificação correta, as práticas observadas apresentam falhas significativas. A constatação de que 80% dos profissionais não confirmam dados cruciais como a data de nascimento e o nome da mãe, e que 80% não solicitam documentos de identificação com foto, evidencia lacunas no processo de identificação, o que pode resultar em erros assistenciais e comprometimento da segurança do paciente.
Esses achados refletem a disparidade existente entre o conhecimento teórico e a prática real na UBS, com ênfase na sobrecarga da equipe, especialmente da recepção, que, diante da alta demanda de atendimentos, prioriza a agilidade sobre a precisão no processo de identificação. A falta de um protocolo institucional bem definido e de capacitação contínua também contribui para a manutenção dessas falhas, levando a um processo de identificação inconsistente entre os profissionais de saúde.
A alta demanda de atendimentos, associada à falta de estrutura e de tempo para a conferência adequada dos dados dos pacientes, tem sido um fator crucial para a falha na implementação de práticas seguras. Além disso, a ausência de uma padronização clara nos procedimentos e o não uso regular de crachás indicam que a UBS ainda carece de um processo estruturado que garanta a identificação segura, em conformidade com as recomendações da ANVISA e da Meta Internacional de Segurança do Paciente nº 1.
Diante deste cenário, é imprescindível a implementação de um protocolo institucional de identificação segura, que seja aliado a um processo contínuo de educação e capacitação para os profissionais da saúde. A padronização das rotinas, o uso correto de identificadores e o incentivo à utilização de crachás são medidas que podem melhorar significativamente a segurança dos pacientes. Além disso, a reorganização do fluxo de trabalho, com a redução da sobrecarga de atendimentos, pode contribuir para que o processo de verificação de dados seja realizado de maneira mais eficiente e sem comprometimentos.
Por fim, este estudo reforça a importância de ações estruturadas e de um compromisso contínuo com a educação e com a melhoria das práticas assistenciais. A consolidação de um sistema de identificação segura depende não apenas do engajamento da equipe, mas também de condições organizacionais adequadas que permitam a implementação eficaz das práticas recomendadas. Ao adotar medidas que promovam a identificação correta e segura, a UBS de Pimenta Bueno poderá melhorar significativamente a segurança dos pacientes e a qualidade do atendimento prestado, alinhando-se com as diretrizes estabelecidas pela Política Nacional de Segurança do Paciente e pela Organização Mundial da Saúde.
Referências
ASKELAND, T.; FIELDS, B. Patient identification: why it matters and what can be done. Journal of Patient Safety, v. 5, p. 130-135, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Segurança do Paciente: Publicações. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Disponível em: http://www.anvisa.gov.br.
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 311/2007. Estabelece as diretrizes para a segurança do paciente no ambiente hospitalar. Brasília: COFEN, 2017.
MARCHON, S. A. Segurança do paciente e qualidade do atendimento na atenção básica: desafios e perspectivas. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 10, n. 36, p. 165-170, 2015.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Segurança do Paciente: Diretrizes e ações para garantir a qualidade no atendimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
MOLLON, R.; FIELDS, B. Patient identification in health care: strategies and technologies. International Journal of Healthcare Management, v. 2, p. 214-221, 2009.
RIBEIRO, R. S. et al. A segurança do paciente como estratégia para reduzir eventos adversos em serviços de saúde. Revista Brasileira de Terapias Intensivas, v. 31, n. 3, p. 297-303, 2019.
SILVA, P. T. et al. Fatores que influenciam a segurança do paciente na atenção básica. Revista Brasileira de Saúde Pública, v. 57, n. 5, p. 778-786, 2023.
WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Patient Safety Day 2024. Disponível em: https://www.who.int.