REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202504291208
Vitor Brito Paixão
Cloves José Pereira Neto
Introdução
A osteoartrose é uma condição degenerativa das articulações que afeta principalmente as cartilagens e tem um impacto importante na qualidade de vida das pessoas pois a progressão da doença leva a incapacidade funcional relacionada a dor persistente, instabilidade articular, rigidez, deformidades, edema e consequente limitação de movimentos1,2.
No caso de osteoartrose no joelho, ocorre o desgaste gradual da cartilagem que reveste as extremidades dos ossos que compõem a articulação do joelho. Estudos indicam que além do acometimento da cartilagem hialina, a osteoartrose do joelho atinge as estruturas adjacentes como o osso subcondral o que leva a perda gradual do líquido sinovial e osteófitos fatores limitantes da nutrição da cápsula e responsáveis pelo surgimento do processo inflamatório crônico associado a esclerose articular3,4.
O líquido sinovial é resultante de um dialisado do plasma sanguíneo, presente em cavidades articulares móveis ou diartroses, apresenta composição proteica, destacando-se a presença do ácido hialurônico, secretado pelos sinoviócitos tipo B da membrana sinovial, o que lhe confere uma viscosidade característica5.
Assim, os componentes característicos do líquido sinovial lhe dão propriedades metabólicas, reguladoras, destacando-se o atributo da lubrificação do interior da cavidade articular contribuindo para reduzir a fricção e o desgaste da cartilagem articular6, desempenhando, por isso, um papel importante na manutenção e regulação da fisiologia e função articular7.
Considerando que a osteoartrose do joelho é uma doença essencialmente limitante, há a indicação de terapêuticas que associam dois tipos de tratamento, o conservador, como redução do peso, fisioterapia, exercícios físicos e dispositivos extra-articulares para assistência à função e o tratamento medicamentoso8.
Existem diversas modalidades para o tratamento medicamentoso relacionadas ao uso de injeções intra-articulares de corticosteróides, analgésicos/antiinflamatórios, colágeno polimerizado, medicamentos anticitocinas ou ácido hialurônico com o objetivo de maximizar o efeito tópico e minimizar os efeitos adversos sistêmicos. Observa-se que cada injeção reduz de alguma forma a dor nos pacientes, contudo, na atualidade, os tratamentos com ácido hialurônico demonstram ser os mais seguros e durarem mais1.
As modalidades de terapêutica farmacológica guiadas por analgésicos comuns, opioides, anti-inflamatórios não esteroidais, corticoides são voltadas para o alívio da dor, enquanto as glicosaminas, diacerina e ácido hialurônico são substâncias conhecidas como modificadores da história natural da doença, promovendo a melhoria da função e da dor em curto prazo8.
Em razão das limitações físicas, psicológicas e sociais causadas pela progressão da doença, faz-se necessário uma investigação aprofundada sobre evidências científicas no tratamento deste problema que atinge uma quantidade significativa da população mundial. Nesse sentido, este estudo tem como objetivo analisar a efetividade da utilização do ácido hialurônico no tratamento da osteoartrose do joelho.
Método
Trata-se de uma revisão de literatura sobre a efetividade do ácido hialurônico no tratamento da osteoartrite do joelho, realizada de acordo com as recomendações do método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
O processo de elaboração deste estudo baseia-se no método para revisão sistemática da Cochrane Collaboration e segue as etapas propostas pela literatura, a saber: definição da questão de pesquisa no formato PICO, do inglês “Patient population/ disease, Intervention or issue of interest, Comparison intervention or issue of interest e Outcome” (Figura 1); definição dos critérios de elegibilidade, justificativa para a revisão sistemática; busca de possíveis estudos elegíveis; análise dos estudos de acordo à elegibilidade (seleção dos estudos por resumo e título, e posteriormente pela leitura do texto completo); coleta dos dados relevantes (ficha catalográfica); apresentação e discussão da síntese dos resultados.
Figura 1- Estruturação da definição da questão de pesquisa de acordo com formato PICO
Nesse sentido, formulou-se a seguinte questão de pesquisa para nortear esta revisão: qual a efetividade do ácido hialurônico no tratamento da orteoartrose do joelho?
Para a busca dos artigos científicos foram utilizadas as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Public Medline (PubMed); utilizando-se os descritores definidos através do DeCS/MeSH (Descritores em Ciências da Saúde/Medical Subject Headings): “ácido hialurônico” e “osteoartrose”. Definiu-se o período de 2019 a 2023 para inclusão das evidências científicas.
Foram definidos os critérios de elegibilidade: artigos de pesquisa completos indexados nas bases de dados eleitas, nos idiomas português, inglês e espanhol; caracterizados por artigos originais.
Inicialmente, a pesquisa por meio da LILACS foram identificados 17 artigos e após a análise dos títulos, foram excluídos 10 pois eram estudos de revisão. Na PubMed foram identificados 10 artigos, sendo excluídos 3 por se tratarem de revisão de literatura e um dos estudos estava direcionado para o tratamento de mandíbula.
Na sequência houve a leitura dos resumos dos 14 artigos pré-selecionados o que resultou na exclusão de 9 estudos, pois não responderam à questão norteadora deste estudo. Após leitura na íntegra dos 5 artigos selecionados, todos foram incluídos neste estudo por se adequarem aos critérios de inclusão, conforme figura 2.
Figura 2- Síntese do processo de seleção de estudos.
Resultado
Conforme descrito no quadro 1, dos estudos incluídos nesta revisão, 02 foram publicados no ano de 2019, 01 foi publicado em 2020, 01 foi publicado em 2022 e outro em 2023; 01 artigo foi publicado em português, 02 foram publicados no idioma inglês e 02 no idioma espanhol.
Quadro 1- Caracterização dos estudos de acordo com identificação, objetivo, intervenção e desfecho apresentado.
| Identificação | Objetivo do estudo | Intervenção | Desfecho apresentado |
| Baron D et al.10 Inyección Intraarticular Única de Ácido Hialurónico en la Artrosis de Rodilla. 2019. | Analisar a eficácia das injeções únicas, em comparação com os regimes de injeções múltiplas. | Estudo multicêntrico, aberto, prospectivo, pós-mercado (ART-ONE 75) com o produto de injeção exclusivo ARTHRUM 2,5% (3 ml, 75 mg AH), em 214 pacientes que sofreram AR. | Confirmação da eficácia clínica de uma única injeção IA de 3 ml de solução de AH contendo 75 mg de AH nativo de alto PM (> 2 MDa). |
| Vázquez-Morales E et al.11 Eficacia de la viscosuplementación con ácido hialurónico de alto y de mediano peso molecular en pacientes con gonartrosis sintomática grados II-III. 2019. | Comparar eficácia e qualidade de vida em pacientes com gonartrose sintomática, tratados com ácido hialurônico de alto e baixo peso molecular. | Estudo analítico, retrospectivo, transversal e observacional de prontuários clínicos de pacientes com diagnóstico de gonartrose grau II e grau III. | O ácido hialurônico em ambas as apresentações, alto e baixo peso molecular, é eficaz no tratamento da gonartrose sintomática sem diferença de peso molecular. |
| Nunes ML et al.12 Hylan G-F20 and galactomannan joint flares are associated to acute synovitis and release of inflammatory cytokines. 2020. | Demonstramos agora que tanto GM quanto Hylan G-F20 (HY) promovem sinovite leve com liberação de citocinas após injeção intra-articular. | Estudo clínico com 54 camundongos suíços de ambos os sexos (25-30 g) foram anestesiados com um cetamina (50 mg/kg) e xilazina (10 mg/kg). Após assepsia local, os animais receberam injeções estéreis de 100 μg / 25 μL de HY ou GM (solução) ou 25 μL de solução salina intra-articular. | HY e GM induziram sinovite leve; houve melhora do processo inflamatório ativo e da dor de forma equivalente. |
| Arliani GG et al.13 Infiltração intraarticular de plasma rico em plaquetas versus ácido hialurônico em pacientes com osteoartrose primária do joelho. Rev Bras Ortop. 2022. | Comparar o efeito da infiltração intraarticular do plasma rico em plaqueta com a do ácido hialurônico no tratamento de pacientes com osteoartrose primária de joelho. | Ensaio clínico randomizado com 29 pacientes, sendo um grupo submetido à infiltração com ácido hialurônico (controle) e o outro com plasma rico em plaquetas. | Não houve diferença dos desfechos avaliados entre os grupos que foram submetidos à infiltração com ácido hialurônico ou com plasma rico em plaquetas. |
| Ortiz-de la Torre AM.14 Evaluación en la aplicación de ácido hialurónico en pacientes postoperados de artroscopía con gonartrosis grado II-III mediante la escala de WOMAC. Acta Ortop Mex. 2023 Jan-Feb;37(1):36-43. | Conhecer o uso e a eficácia do ácido hialurônico no paciente que necessita de artroscopia de joelho, avaliando a evolução do paciente pela escala WOMAC; bem como o momento ideal de aplicação do ácido hialurônico neste grupo de estudo. | Ensaio clínico, não randomizado, prospectivo e analítico. Foram avaliados 48 pacientes de 45 a 60 anos, divididos em 3 grupos com diagnóstico de gonartrose grau II-III. | Dados sugerem que o uso de ácido hialurônico no pós-operatório melhora a rigidez e a função, porém, não foi estatisticamente significativo. |
Discussão
O uso de ácido hialurônico exógeno como terapia pode aumentar a secreção deste componente pelos sinoviócitos e mediar a nutrição da superfície avascular da articulação7 e mesmo que o ácido hialurônico exógeno seja rapidamente degradado pela hialuronidase dentro de 12-24 horas após a injeção no espaço articular, foi avaliado um efeito positivo de aproximadamente 6 meses9.
No artigo incluído nesta revisão, caracterizado por estudo multicêntrico, aberto, prospectivo, pós-mercado com o produto de injeção de uso único realizado em 214 pacientes na faixa etária de 62,9 anos, sendo 56% mulheres, graus I-III de Kellgren-Lawrence (46% KL III), IMC de 27,2 kg/m 2 e 4 anos desde o diagnóstico da osteoartrose do joelho, foi observado que a dor foi o principal indicador de redução da escala WOMAC A. Outros indicadores avaliados foram WOMAC B (rigidez), WOMAC C (função), qualidade de vida e incapacidade e todos os índices melhoraram significativamente e continuaram melhorando até o final do estudo10.
Conforme estudo10, a avaliação terapêutica, após 180 dias da aplicação, mostrou que mais de 75% dos pacientes foram encontrados satisfatórios com a redução da dor, a melhoria da mobilidade, e a redução de analgésicos e AINE, sendo a porcentagem de pacientes definidos como respondedores ao tratamento foi superior a 86%, a partir de 60 dias, não tendo ocorrido nenhum evento adverso grave.
Resultante desta revisão de literatura, o estudo analítico, retrospectivo, transversal e observacional analisou prontuários clínicos de 194 pacientes com idade entre 30 e 87 anos, sendo 134 mulheres (69,1%), 60 homens (30,9%) com diagnóstico de gonartrose grau II e grau III que foram tratados com viscossuplementação com ácido hialurônico de alto peso molecular ou baixo peso molecular11.
No referido estudo, a qualidade de vida e a escala WOMAC foram analisadas antes da primeira aplicação e acompanhadas aos dois, quatro e seis meses, sendo percebido a evolução no sentido da melhoria, com diminuição do escore WOMAC, sem diferença significativa entre os participantes do sexo feminino e masculino. O escore WOMAC teve aumento mínimo após 6 meses de aplicação em ambos os grupos, o que é interpretado como diminuição do efeito terapêutico. Dois pacientes tiveram reações adversas mínimas localizadas que foram resolvidas com medidas gerais11.
No estudo experimental com 3 grupos de ratos receberam galactomanano derivado do goma guar (GM) ou ácido hialurônico (HY) ou solução salina nos joelhos, demonstrando-se que tanto GM quanto Hylan G-F20 (HY) promovem sinovite leve de caraterística transitória com liberação de citocinas após injeção intra-articular, contudo não provocam danos articulares detectáveis e tiveram resultados semelhantes quando se trata da melhora do quadro álgico12.
Em ensaio clínico randomizado, realizado com amostra de 29 pacientes dos sexos masculino e feminino na faixa etária entre 49 e 75 anos, que preencheram os critérios diagnósticos clínicos e radiográficos da American College of Reumathology (ACR) para a osteoartrose do joelho foi feito uma comparação do efeito da infiltração intraarticular do plasma rico em plaqueta com a do ácido hialurônico no tratamento de pacientes com osteoartrose primária de joelho13.
No estudo citado13, o principal achado foi a ausência de diferença entre os resultados funcionais e avaliação de dor com acompanhamento a médio prazo (6 meses) dos pacientes submetidos à infiltração intraarticular de ácido hialurônico e de plasma rico em plaquetas. No entanto, ambos os métodos de tratamento foram efetivos na melhora da dor e função dos pacientes ao longo do período estudado e se mostraram seguros na presente amostra. A avaliação funcional dos pacientes foi realizada utilizando o questionário WOMAC e não foram observadas diferenças entre os dois grupos estudados ao longo dos 6 meses de acompanhamento. Observou-se uma melhora na função após o procedimento, porém com piora no último mês de avaliação.
O último estudo que atendeu aos critérios desta revisão, tratou-se de ensaio clínico, não randomizado, prospectivo e analítico onde foram avaliados 48 pacientes de 45 a 60 anos, divididos em 3 grupos com diagnóstico de gonartrose grau II-III, submetidos à artroscopia com posterior aplicação de ácido hialurônico; no pós-operatório (grupo 1), um mês após o pós-operatório (grupo 2) e sem aplicação (grupo 3) no período de setembro de 2015 a junho de 201614.
Como resultado do estudo, foi demonstrado que o tratamento apresentou diferenças nos pacientes quanto à redução da dor e rigidez, como também melhora na capacidade funcional. Os autores indicam que apesar de não haver resultados conclusivos, os dados sugerem que o uso de ácido hialurônico no pós-operatório melhora a rigidez e a função, porém, não foi estatisticamente significativo14.
Conclusão
Nos estudos que fazem parte desta revisão foi percebido que ainda não há um consenso de que o tratamento com a infiltração com ácido hialurônico seja o que traz melhores resultados. Contudo, quando analisado com outra substância os resultados são equivalentes, apresentando pouca diferença nos índices analisados.
Constatou-se que na atualidade o ácido hialurônico traz benefícios no período dos primeiros 6 meses após a aplicação com efeitos positivos como lubrificante na articulação afetada pela artrose, gerando alívio dos sintomas, principalmente dor e limitação de movimento devido a melhora da fisiologia da cartilagem articular.
Apesar de não ter havido nenhum evento adverso grave associado a aplicação do ácido hialurônico, destaca-se que há necessidade de ampliar o escopo dos estudos com ensaios clínicos randomizados que tragam melhores evidências em relação à dose e quantidade de aplicações.
Referências
1- Cynthia Estefanía Taipe Reinoso. Carina Elizabeth Guano Sinchiguano. Cristian Alexis Quisilema Pulupa. Maura Lilian Vallejo Piedra. Avances en la terapia basada en ácido hialurónico para pacientes con osteoartritis. Revista Cubana de Reumatología [Internet]. 2020 [citado 11/03/2024]; 22(No. extraordinário):e171. Disponível em: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/280
2- Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) Osteoarthr Cartil [Internet]. 2013 [citado 11/03/2024]; 21(1):16-21. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.joca.2012.11.012
3- Loures, F. B., Góes, R. F. D. A., Labronici, P. J., Barretto, J. M., & Olej, B. Avaliação do índice de massa corporal como fator prognóstico na osteoartrose do joelho. Revista Brasileira de Ortopedia [Internet]. 2016 [citado 25/03/2024]; 51(4), 400-404. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.007.
4- Rodrigues, R. E., Duarte, P. H. M., & Feitosa, C. Â. L. Impacto da osteoartrose de joelho na capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes atendidos em um município de Pernambuco, Brasil. Arch Health Invest [Internet]. 2019 [citado 25/03/2024]; 8(7):361-367. Disponível em: http://dx.doi.org/10.21270/archi.v8i7.4604.
5- Rafael Martínez Girón, Santiago Martínez Torre. Citodiagnóstico del líquido sinovial, Revista Española de Patología [Internet]. 2020 [citado 25/03/2024]; 53(2):100-112. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.patol.2019.01.004.
6- Hui, AY; McCarty, WJ; Masuda, K.; Firestein, GS & Sah, RL Uma abordagem de biologia de sistemas para lubrificação da articulação sinovial em saúde, lesões e doenças. Wiley Interdisciplinar. Rev. Biol. Med [Internet]. 2012 [citado 18/03/2024]; 4(1):15-37. DOI: 10.1002/wsbm.157.
7- Iturriaga, V.; Mena, P.; Oliveros, R.; Cerda, C.; Torres, D.; Del Sol, M. Importancia del líquido sinovial en la articulación temporomandibular y sus implicancias en la patologia articular. Int. J. Morphol [Internet]. 2018 [citado 01/04/2024]; 36(1):297-302. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022018000100297.
8- Tiago Youssef Ammar, Tomas Araujo Prado Pereira, Saulo Luís Lopes Mistura, André Kuhn, José Idilio Saggin e Osmar Valadão Lopes Júnior. Viscossuplementacão no tratamento da osteoartrose do joelho: uma revisão da literatura. Revista Brasileira de Ortopedia [Internet]. 2015 [citado 29/03/2024]; 50(5):489–494. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.011.
9- Guo, H.; Fang, W.; Li, Y.; Ke, J.; Deng, M.; Meng, Q.; Li, J. & Long, X. Up-regulation of proteoglycan 4 in temporomandibular osteoarthritic synovial cells by hyaluronic acid. J. Patologia Oral. Med [Internet]. 2015 [citado 06/04/2024]; 44(8):622-7, 2015. DOI: 10.1111/jop.12273
10- Baron D, Flin C, Porterie J, Despaux J, Vincent P. Inyección Intraarticular Única de Ácido Hialurónico en la Artrosis de Rodilla: Estudio Multicéntrico Prospectivo Abierto (ART-ONE 75) mediante Comparación Post-Hoc con Placebo. Curr Ther Res Clin Exp [Internet]. 2019 [citado 03/04/2024]; 2(90):69-83. DOI: 10.1016/j.curtheres.2019.04.002
11- Vázquez-Morales E, Verdugo-Meza RA, Godínez-Alvarado M, Chávez-Covarrubias G. Eficacia de la viscosuplementación con ácido hialurónico de alto y de mediano peso molecular en pacientes con gonartrosis sintomática grados II-III. Acta Ortop Mex [Internet]. 2019 May-Jun [citado 03/04/2024];33(3):166-168. PMID: 32246608.
12- de Melo Nunes, R., Cunha, PLR, Pinto, ACMD et al. As crises articulares de Hylan G-F20 e galactomanano estão associadas à sinovite aguda e à liberação de citocinas inflamatórias. Adv Reumatol [Internet]. 2020 [citado 03/04/2024]; 60(26): 1-7. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s42358-020-00127-7
13- Gustavo Gonçalves Arliani. Thomas Stravinskas Durigon. JoãoPauloPedroso. GabrielFerrazFerreira. DanielOksman. VictorOtávioOliveira. Infiltração intraarticular de plasma rico em plaquetas versus ácido hialurônico em pacientes com osteoartrose primária do joelho: Ensaio clínico randomizado com resultados preliminares. Ver Bras Ortop [Internet]. 2022 [citado 03/04/2024]; 57(3):402–408. Disponível em: https://doi.org/ 10.1055/s-0041-1724082.
14- AM Ortiz-de la Torre, A Barrios-Moyano, AA González-Perales, LA Gerbacio-Blando. Evaluación en la aplicación de ácido hialurónico en pacientes postoperados de artroscopía con gonartrosis grado II-III mediante la escala de WOMAC. Acta Ortop Mex [Internet]. 2023 janeiro-fevereiro [citado 03/04/2024];37(1):36-43. PMID: 37857396.