ANALGESIC EFFICACY AND SAFETY OF THE SHOULDER BLOCK COMPARED WITH THE INTERSCALENE BLOCK IN SHOULDER SURGERIES: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601141108
Lucas Antônio do Couto1
Guilherme Groto Santos2
Resumo
A dor pós-operatória em cirurgias de ombro é frequentemente intensa e constitui um dos principais desafios no manejo perioperatório, podendo comprometer a recuperação funcional, a satisfação do paciente e prolongar o tempo de internação hospitalar. Nesse cenário, as técnicas de anestesia regional desempenham papel fundamental no controle da dor perioperatória, destacando-se o bloqueio interescalênico do plexo braquial, amplamente reconhecido como padrão-ouro para procedimentos cirúrgicos do ombro em virtude de sua elevada eficácia analgésica. Já o bloqueio seletivo dos nervos supraescapular e axilar, conhecido como shoulder block, tem emergido como uma alternativa promissora ao bloqueio interescalênico, apresentando resultados favoráveis em termos de controle da dor, com menor incidência de complicações e efeitos adversos. Essa técnica mostra-se particularmente relevante em pacientes com maior grau de comprometimento clínico ou risco respiratório, nos quais a preservação da função diafragmática é desejável. Apesar dos avanços observados, a literatura ainda carece de estudos prospectivos e de longo prazo que permitam uma avaliação mais consistente da segurança e da eficácia dessas abordagens. Investigações adicionais são necessárias para o aprimoramento dos protocolos anestésicos e para o desenvolvimento de diretrizes mais claras e específicas que orientem a escolha da técnica anestésica mais adequada em cirurgias do ombro.
Palavras-chave: Bloqueio interescalênico. Bloqueio axilar. Bloqueio supraescapular. Shoulder block. Cirurgia de ombro.
1 INTRODUÇÃO
A dor pós-operatória em cirurgias de ombro é frequentemente intensa (WILSON et al., 2004; FREDRICKSON, KRISHNAN & CHEN, 2010; AKSU et al., 2015). Representa um dos principais desafios no manejo perioperatório, podendo impactar negativamente a recuperação funcional, a satisfação do paciente e o tempo de internação hospitalar. Nesse contexto, técnicas de anestesia regional têm sido amplamente empregadas para controle da dor perioperatória, com destaque para o bloqueio interescalênico do plexo braquial, amplamente considerado o padrão-ouro para procedimentos cirúrgicos do ombro, devido à sua elevada eficácia analgésica (DOĞAN et al., 2022; SAINI et al., 2021; HUSSAIN et al., 2017).
O bloqueio interescalênico é uma técnica eficaz para controle da dor pós-operatória, possibilitando menores escores de dor e redução da necessidade de opioides no pós-operatório (PITOMBO et al., 2013; SINGELYN, LHOTEL & FABRE, 2004). Entretanto, eventualmente pode estar associado a complicações potencialmente graves, dentre elas: injeção inadvertida de anestésico local no neuroeixo, agressão medular e lesão do plexo braquial; ou a efeitos adversos, como bloqueio dos nervos frênico, vago, laríngeo recorrente, Síndrome de Horner ou gânglio estrelado e pneumotórax. Esses possíveis efeitos colaterais e complicações estimularam diversos autores a buscar opções para minimizá-los (SUN et al., 2021; PITOMBO et al., 2013).
O bloqueio isolado do nervo supraescapular se mostrou uma opção eficaz ao bloqueio interescalênico durante anestesia e controle da dor-operatória em cirurgias artroscópicas do ombro sob anestesia geral, com baixa incidência de complicações (1%), sendo a mais importante o pneumotórax (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025; SUN et al., 2021; PITOMBO et al., 2013). Como o nervo supraescapular não é o único responsável pela inervação sensitivo-motora da articulação, não pode ser usado como técnica única em anestesia cirúrgica. O nervo axilar complementa a principal inervação da articulação (PITOMBO et al., 2013).
Reconhecido como shoulder block, essa associação do bloqueio do nervo supraescapular e do nervo axilar, tem ganhado destaque por promover analgesia seletiva da articulação do ombro, com menor envolvimento proximal do plexo braquial e, consequentemente, menor risco de bloqueio do nervo frênico (DOĞAN et al., 2022; HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019; HUSSAIN et al., 2017).
Estudos clínicos randomizados e revisões sistemáticas têm demonstrado que o shoulder block pode proporcionar controle da dor pós-operatória e redução do consumo de opioides comparáveis ao bloqueio interescalênico em cirurgias de ombro, especialmente em procedimentos artroscópicos, ao mesmo tempo em que apresenta melhor perfil de segurança respiratória e menor comprometimento motor (SAINI et al., 2021).
Dessa forma, a comparação entre a eficácia analgésica e a segurança do shoulder block e do bloqueio interescalênico torna-se relevante para a prática clínica, contribuindo para a escolha individualizada da técnica anestésica mais adequada, de acordo com o perfil do paciente e o tipo de procedimento cirúrgico. Assim, o presente estudo tem como objetivo fornecer uma visão geral, baseada em literatura científica, acerca da eficácia analgésica e da segurança do shoulder block em comparação ao bloqueio interescalênico em cirurgias de ombro. Esta revisão também discutirá as implicações desses avanços para a prática clínica, bem como as limitações e direções para pesquisas futuras.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Anatomia
O ombro recebe inervação sensorial dos plexos cervicais (C3/4) e braquiais (C5/6). A principal inervação motora e sensorial do ombro provém do nervo supraescapular (tronco superior do plexo braquial) e do nervo axilar (cordão posterior do plexo braquial). A inervação sensorial secundária provém dos nervos peitoral lateral, musculocutâneo e subescapular. A inervação cutânea da região posterior do ombro, da região torácica superior e também a contribuição sensorial das articulações acromioclavicular e esternoclavicular provêm dos nervos supraclaviculares (ramos descendentes do plexo cervical; C3/4). A inervação cutânea distal à articulação glenoumeral provém do nervo cutâneo lateral superior do braço (do nervo axilar), do nervo cutâneo medial do braço (do fascículo medial do plexo braquial) e do ramo cutâneo lateral do segundo nervo intercostal (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
Contexto Cirúrgico
A prevalência de dor no ombro na população é de 7% no geral, aumentando para 26% em pessoas com mais de 70 anos (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
A artroscopia é uma técnica que permite a visualização do interior da articulação sem a necessidade de exposição direta. O acesso para a introdução da câmera e dos demais instrumentos cirúrgicos é realizado por meio de pequenas incisões cutâneas, denominadas “portais”. Em geral, são necessários três a quatro portais para adequada visualização e execução do procedimento cirúrgico. Para otimizar a visualização intra-articular, é necessária a expansão do espaço articular, obtida por meio da infusão de soro fisiológico no interior da articulação. Os riscos e complicações associados a essa abordagem incluem hemorragia, infecção e rigidez articular, porém ocorrem com menor frequência quando comparados aos do procedimento cirúrgico clássico convencional (PAXTON et al., 2013).
A abordagem padrão para artroplastia do ombro é uma incisão cutânea anterior que se estende do processo coracoide ao longo da linha deltopeitoral em direção à tuberosidade deltoide do úmero. A posição de cadeira de praia melhora o acesso cirúrgico e reduz a pressão venosa intraoperatória e o sangramento associado. A posição lateral permite a aplicação de tração no braço para melhorar o acesso cirúrgico. Tanto a cirurgia artroscópica (particularmente o reparo e a estabilização do manguito rotador) quanto a cirurgia aberta do ombro estão associadas a dor pós-operatória moderada a intensa; a cirurgia do ombro é um dos procedimentos mais dolorosos realizados em regime ambulatorial (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
Os pacientes submetidos à cirurgia no ombro variam desde jovens adultos com lesões esportivas a pacientes mais velhos que apresentam complicações artríticas e traumas. Pacientes com diabetes mellitus têm uma incidência maior de ombro congelado em comparação com a população em geral. Deve-se fornecer comunicação pré-operatória consistente, verbal e escrita, descrevendo a técnica anestésica esperada (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
Os pacientes podem ser aconselhados sobre a anestesia regional; sobre a cirurgia enquanto estiverem conscientes; sobre o período de recuperação pós-operatória previsto e o plano de controle da dor. A anestesia regional constitui uma parte importante da técnica anestésica, melhorando a experiência do paciente e aumentando o sucesso dos procedimentos ambulatoriais (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
Anestesia Regional e Bloqueios Regionais em Cirurgias de Ombro
A anestesia regional (AR), que engloba técnicas de anestesia local e de bloqueio nervoso periférico, desempenha papel fundamental no manejo da dor no período perioperatório e na recuperação pós-operatória. Ao longo das últimas décadas, essas abordagens evoluíram significativamente e se consolidaram como alternativas eficazes e seguras à anestesia geral em diversos cenários cirúrgicos (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025; TAVARES et al., 2023; HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
Ao promover analgesia eficaz, essas técnicas contribuem para a redução da intensidade da dor e da necessidade de analgésicos opioides, favorecendo a mobilidade e a diminuição da incidência de complicações pós-operatórias, como náuseas e vômitos, além de estar associada à melhoria dos desfechos clínicos e ao aumento da satisfação dos pacientes no período pós-operatório (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019). Nesse contexto, a busca por técnicas anestésicas que proporcionem uma experiência cirúrgica mais segura e confortável tem impulsionado o desenvolvimento contínuo da anestesia regional, especialmente diante da necessidade de reduzir os riscos associados à anestesia geral, como complicações respiratórias e efeitos colaterais sistêmicos. Tal cenário tem levado ao aumento da aplicação de bloqueios nervosos periféricos em cirurgias ortopédicas (TAVARES et al., 2023; ILFELD et al., 2020).
A anestesia regional por meio de bloqueios nervosos periféricos, portanto, tem levado a um determinado sucesso em cirurgias de membros superiores e inferiores, visto a eficácia em proporcionar uma analgesia de alta qualidade, resultando em menor desconforto pós-operatório e melhor satisfação do paciente. Esse aspecto é particularmente relevante, pois a dor no pós-operatório pode ser uma preocupação significativa para pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas (TAVARES et al., 2023).
No entanto, é importante reconhecer que o sucesso dos bloqueios nervosos periféricos depende de uma série de fatores, incluindo a técnica utilizada, a escolha dos anestésicos locais e a experiência do anestesiologista. Portanto, a formação adequada dos profissionais de saúde envolvidos é essencial para garantir a segurança e eficácia dessas técnicas (TAVARES et al., 2023).
Em resumo, os bloqueios nervosos periféricos representam uma ferramenta valiosa na prática anestésica, oferecendo benefícios significativos em termos de controle da dor e recuperação do paciente em uma variedade de procedimentos cirúrgicos. Sua eficácia, segurança e potencial para reduzir complicações tornam essas técnicas uma escolha importante para cirurgiões e anestesiologistas em todo o mundo (TAVARES et al., 2023).
O bloqueio do plexo braquial interescalênico (BPI), o bloqueio do plexo braquial supraclavicular (BPS) e o bloqueio do nervo supraescapular (BNS) são as principais técnicas de anestesia regional para cirurgia do ombro (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025).
Considerando a necessidade de analgesia eficaz associada à minimização de efeitos colaterais, torna-se relevante comparar de forma sistemática a eficácia analgésica e a segurança do shoulder block versus o bloqueio interescalênico em cirurgias de ombro.
Bloqueio Interescalênico: Eficácia e Limitações
O bloqueio interescalênico (BIE) é o mais comum. Tem como alvo o plexo braquial, resultando em bloqueio sensorial e motor no membro superior. O BIE tem sido extensivamente estudado e é um bom método de analgesia após a cirurgia do ombro, sendo considerado a modalidade padrão-ouro da AR (DOĞAN et al., 2022; KÜPELI & KARA, 2022; SAINI et al., 2021; HUSSAIN et al., 2017; AKSU et al., 2015). Apesar dos bloqueios interescalênicos serem formas de analgesia altamente eficazes por cerca de vinte horas, uma vez terminado o seu efeito, a intensidade da dor pode ser muito grande, sendo comum relatos de escores máximos de dor em aproximadamente 20% dos pacientes (WILSON et al., 2004).
O uso dessa técnica requer experiência (AKSU et al., 2015). O bloqueio do plexo braquial no sulco interescalênico evoluiu substancialmente desde a descrição original e marcante de Winnie (1970) e as modificações subsequentes, que foram projetadas para reduzir o risco de lesão neuroaxial e facilitar a inserção do cateter (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019). O sucesso nesse campo aumentou com o uso da ultrassonografia, e com isso, as complicações diminuíram, entretanto, a taxa de sucesso ainda não é de 100% e a possibilidade de complicações graves não foi totalmente evitada (AKSU et al., 2015). Parestesias induzidas e estimulação nervosa raramente são usadas como métodos isolados de localização de nervos, tendo sido substituídas pela visualização da anatomia relevante, posição da ponta da agulha e dispersão do anestésico local por meio de ultrassom. A estimulação nervosa periférica com ou sem monitoramento de pressão pode ser combinada com ultrassom, mas não há evidências diretas de que qualquer técnica isolada ou combinada reduza o risco de lesão nervosa periférica após anestesia regional. O ultrassom, no entanto, permite menos passagens de agulha, volumes menores de anestésico local e melhor analgesia pós-operatória em comparação com a estimulação nervosa (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
Uma complicação potencial da BIE é a disseminação do anestésico local para o nervo frênico (KÜPELI & KARA, 2022; SAINI et al., 2021; HUSSAIN et al., 2017). O nervo frênico situa-se na superfície superficial do músculo escaleno anterior, próximo ao plexo braquial ao nível de C5/6, antes de se afastar do plexo sobre a superfície muscular inferiormente no pescoço. Consequentemente, ele é frequentemente bloqueado durante a realização de um bloqueio interescalênico. A duração está relacionada ao tipo e à massa de anestésico local administrado. A incidência de paralisia do nervo frênico está em torno de 25 a 50% (DOĞAN et al., 2022; HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
A maioria dos indivíduos saudáveis permanece assintomática e compensa a redução unilateral da atividade diafragmática utilizando seus músculos intercostais e acessórios para manter o volume corrente. O volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) pode ser reduzido em até 40%, e pacientes com comorbidades, particularmente obesidade e doenças respiratórias, podem desenvolver dispneia incômoda. Em casos raros, algum grau de suporte ventilatório pode ser necessário (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
A identificação de pacientes com alto risco de deterioração por paralisia do nervo frênico é essencial. Esses pacientes frequentemente pertencem ao mesmo grupo que se beneficiaria da não utilização de opioides perioperatórios e anestesia geral. Embora a paralisia do nervo frênico possa ser reduzida pela modificação da técnica de bloqueio interescalênico, planos para possível suporte respiratório pós-operatório em uma unidade de terapia intensiva devem ser elaborados para pacientes de alto risco (SAINI et al., 2021; HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
O bloqueio interescalênico foi previamente relatado como associado a uma maior prevalência de disfunção neurológica do que muitos outros bloqueios periféricos, com uma incidência de disfunção temporária de até 14% em 10 dias em alguns casos. Além da lesão do nervo periférico, lesão neurológica por trauma da medula cervical foi descrita após a realização deste bloqueio em um paciente anestesiado. Embora a orientação por ultrassom possa mitigar esse risco, a realização de BIEs em pacientes profundamente sedados ou anestesiados só deve ser realizada após uma avaliação individual de risco/benefício do paciente (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
A disseminação do anestésico local para as estruturas adjacentes produzirá efeitos adversos previsíveis, como a síndrome de Horner transitória (em aproximadamente 50% dos pacientes) e o bloqueio do nervo laríngeo recorrente. A síndrome de Horner é comum e produz ptose ipsilateral, miose, congestão nasal e anidrose. A resolução espontânea ocorre após algumas horas, e tranquilizar os pacientes é tudo o que é necessário. O bloqueio do nervo laríngeo recorrente, causado pela disseminação do anestésico local sobre o músculo escaleno anterior, resulta em rouquidão, que geralmente não tem consequências clínicas significativas (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019; PANI et al., 2019).
Shoulder Block: Princípios, Técnica e Evidências Clínicas
A preocupação com efeitos adversos indesejados oriundos do bloqueio interescalênico, particularmente o bloqueio do nervo frênico, tem impulsionado o desenvolvimento e a avaliação de estratégias alternativas à principal técnica de anestesia regional empregada em cirurgias do ombro (SAINI et al., 2021; HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
O nervo supraescapular origina-se do tronco superior e se move lateralmente, profundamente ao músculo omo-hióideo, sendo o bloqueio, portanto, realizado proximalmente a esse ponto. Pode ser bloqueado posteriormente na fossa supraespinhal ou anteriormente, à medida que sai do tronco superior do plexo e se move lateralmente, profundamente ao músculo omo-hióideo (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019). O bloqueio do nervo supraescapular descrito por Wertheim e Rovenstein (1941) é um procedimento reprodutível efetivo no controle da dor e está associado a baixos índices de complicações, além de menor tempo de internação hospitalar e alta precoce (CHECCUCCI et al., 2008). Embora relatos de casos indiquem analgesia eficaz e ausência de bloqueio do nervo frênico (devido à abordagem mais distal), não há muitos dados prospectivos randomizados que sustentem essa técnica (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
O nervo axilar pode ser alvo alternativo por uma abordagem infraclavicular, também com o objetivo de bloquear os nervos subescapular, musculocutâneo e peitoral lateral, obtendo assim analgesia do ombro bastante completa com baixa incidência de paralisia do nervo frênico. Atualmente, as evidências se limitam a relatos de casos, e estudos adicionais em maior escala são necessários para estabelecer a eficácia em comparação com o bloqueio interescapular (BIE) (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019).
A incidência de efeitos adversos do bloqueio seletivo do nervo supraescapular é 1% dos casos, sendo o mais importante o pneumotórax (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025; SUN et al., 2021; PITOMBO et al., 2013). Outros efeitos adversos são a punção intra-articular acidental e o bloqueio do nervo radial (PRICE, 2007). O reduzido risco de complicações respiratórias associado a essa abordagem parece estar relacionado ao fato de a introdução da agulha ocorrer em uma região anatomicamente distante da pleura e das estruturas nervosas diretamente envolvidas na mecânica respiratória, como o nervo frênico e o nervo laríngeo recorrente (CHECCUCCI et al., 2008).
O shoulder block é uma opção clinicamente eficaz para o controle da dor em cirurgias artroscópicas do ombro (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025; DOĞAN et al., 2022), contudo, as evidências sobre sua eficácia são conflitantes (PANI et al., 2019). Há evidências que sugerem que não existem muitas diferenças analgésicas clinicamente significativas entre o bloqueio supraescapular e o bloqueio interescalênico, exceto pelo fato de o bloqueio interescalênico proporcionar melhor controle da dor durante a permanência na sala de recuperação; no entanto, o bloqueio supraescapular apresenta menos efeitos colaterais (HUSSAIN et al., 2017).
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caráter descritivo, do tipo revisão de literatura, de modo a analisar as evidências científicas disponíveis sobre a eficácia analgésica e segurança do shoulder block em comparação ao bloqueio interescalenico em cirurgias de ombro.
A busca bibliográfica foi realizada nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed) e Google Acadêmico, além da consulta a sites institucionais e diretrizes governamentais relacionados ao tema.
A estratégia de busca utilizou descritores selecionados a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), incluindo: “bloqueio interescalênico”, “bloqueio axilar”, “bloqueio supraescapular”, “shoulder block” e “cirurgia de ombro”, combinados de acordo com as particularidades de cada base de dados.
Foram incluídos artigos originais publicados nos idiomas português e inglês, no período de 2004 a 2025, que abordassem diretamente o objetivo proposto. Foram excluídos estudos publicados fora desse intervalo temporal, redigidos em outros idiomas, duplicados, com resumos inadequados, que não se enquadrassem no escopo temático, bem como aqueles que abordassem técnicas anestésicas distintas das consideradas nesta revisão.
Os estudos selecionados foram analisados na íntegra, respeitando os critérios de elegibilidade previamente estabelecidos. Posteriormente, foram submetidos à análise crítica, seguida de discussão e síntese narrativa dos principais achados, os quais foram apresentados de forma descritiva neste trabalho.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A cirurgia do ombro é um dos procedimentos ortopédicos ambulatoriais mais comuns (KÜPELI & KARA, 2022). A incidência de dor pós-operatória após cirurgia artroscópica do ombro é relatada em torno de 30 a 70% (PANI et al., 2019). Essa dor pós-operatória precoce imediatamente após a cirurgia do ombro é uma grande preocupação e causa de angústia para pacientes e cirurgiões ortopédicos. O controle adequado da dor é vital para todos os aspectos da recuperação do paciente. O manejo multimodal da dor é recomendado para o controle precoce da dor pós-operatória. A anestesia regional é preferida na cirurgia do ombro como um meio eficaz de fornecer anestesia e analgesia pós-operatória (KÜPELI & KARA, 2022; AKSU et al., 2015; FREDRICKSON, KRISHNAN & CHEN, 2010). Em 45% dos pacientes é relatada dor de forte intensidade no período pós-operatório e, apesar da analgesia multimodal, um terço dos pacientes refere dor intensa no primeiro dia de pós-operatório, com necessidade de uso de analgésicos nas primeiras 24 a 48 horas, em doses similares àquelas utilizadas após as cirurgias convencionais (WILSON et al., 2004).
Métodos para reduzir o nível de dor, tais como anestésico local, intra-articular, opiáceos, cetamina, anti-inflamatórios não esteroides, analgesia controlada pelo paciente (ACP), bloqueio do plexo braquial e bloqueio dos nervos supraescapular e axilar estão sendo aplicados. Todavia, não estão isentas de efeitos adversos, conforme verificado em nossa pesquisa. A realização do bloqueio interescalênico está relacionada à ocorrência de diversos efeitos adversos. Entre eles destacam-se a paresia hemidiafragmática decorrente do bloqueio do nervo frênico, pneumotórax, hemotórax, formação de hematomas, bloqueio motor excessivo, Síndrome de Horner associada ao acometimento do gânglio estrelado, rouquidão secundária ao bloqueio do nervo laríngeo recorrente, lesões neurológicas e o desenvolvimento de hiperalgesia após o término do bloqueio. Adicionalmente, existe o risco de administração inadvertida do anestésico local no espaço subaracnoideo ou peridural, bem como injeção intravascular, intraneural ou intra-arterial.
O estudo realizado na Turquia por Aksu e colaboradores, em 2015, comparou a analgesia no pós-operatório entre a administração de bupivacaína por meio do bloqueio do plexo braquial via interescalênica guiado por ultrassom e a administração intra-articular de bupivacaína. Verificaram maior eficácia no que diz respeito ao bloqueio do plexo braquial por via interescalênica para analgesia pós-operatória. Embora alguns métodos, como o bloqueio dos nervos supraescapular e axilar, tenham sido relatados como mais eficazes em analgesia pós-operatória quando usados em conjunto, os autores corroboram com outras pesquisas, que concluíram que o bloqueio por via interescalênica foi considerado como um dos mais eficazes quando usado separadamente em cirurgia artroscópica do ombro.
Os autores Hewson, Oldman e Bedforth, descreveram em 2019 em seu artigo, técnicas e benefícios do bloqueio interescalênico do plexo braquial, e conforme relataram, o procedimento é geralmente realizado com o paciente acordado, após consentimento verbal, instalação de monitoramento de rotina e acesso intravenoso periférico contralateral. Além disso, mencionaram os passos necessários para realizar com segurança o bloqueio do plexo braquial interescalênico para cirurgia de ombro, assim como forneceram evidências a respeito das principais complicações e efeitos adversos particularmente desta técnica.
O objetivo do estudo de Pitombo et al. (2013) foi comparar o bloqueio dos nervos supraescapular e axilar nas cirurgias artroscópicas de ombro com a abordagem interescalênica do plexo braquial. Para isso, sessenta e oito pacientes foram alocados em dois grupos de 34, de acordo com a técnica utilizada: grupo interescalênico (GI) e grupo seletivo (GS), sendo ambas as abordagens realizadas com neuroestimulador. No GI, após resposta motora adequada foram injetados 30 mL de levopubivacaína em excesso enantiomérico de 50% a 0,33% com adrenalina 1:200.000. No GS, após resposta motora do nervo supraescapular e axilar, foram injetados 15 mL da mesma substância em cada nervo. Em seguida, realizada anestesia geral. As variáveis avaliadas foram: tempo para realização dos bloqueios, analgesia, consumo de opioide, bloqueio motor, estabilidade cardiocirculatória, satisfação e aceitabilidade pelo paciente. E os resultados encontrados mostraram: 1- tempo para execução do bloqueio interescalênico significativamente menor; 2- analgesia significativamente maior no pós-operatório imediato no GI e no pós-operatório tardio no GS; 3- consumo de morfina significativamente maior na primeira hora no GS; 4- bloqueio motor significativamente menor no GS. E ainda, em relação especificamente ao desconforto respiratório, não houve diferença na frequência deste sintoma nos dois tipos de bloqueio.
A combinação do bloqueio seletivo do nervo supraescapular com o bloqueio do nervo axilar proporciona analgesia superior ao bloqueio do nervo supraescapular isoladamente. Como nem todos os nervos que inervam o ombro são bloqueados, essa técnica não é adequada para cirurgia com o paciente acordado, mas é reservada como uma alternativa analgésica ao BIE. O nervo axilar pode ser bloqueado por meio de imagem da superfície posterior do úmero, logo distal à cabeça umeral. A artéria circunflexa umeral posterior e o nervo axilar podem ser visualizados neste ponto, e o anestésico local é injetado profundamente ao músculo deltoide (HEWSON, OLDMAN & BEDFORTH, 2019; PANI et al., 2019).
Metanálises de ensaios clínicos randomizados demonstraram que o bloqueio do nervo supraescapular reduziu significativamente os escores de dor após a cirurgia do ombro em comparação com os grupos controle. Esses benefícios parecem ser potencializados quando a injeção é combinada com um bloqueio do nervo axilar (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025).
Em 2007, Price descreveu a técnica shoulder block como uma alternativa ao bloqueio interescalênico do plexo braquial para o controle da dor pós-operatória após cirurgia do ombro. Realizou uma revisão minuciosa da anatomia relevante da articulação do ombro e suas estruturas associadas, identificando os dois nervos: supraescapular e o axilar (circunflexo), que fornecem a maior parte da inervação para essa área. A técnica descrita, envolve o bloqueio seletivo de ambos os nervos, em vez do bloqueio geral de todo o plexo braquial pela via interescalênica. A técnica de Meier foi utilizada para bloquear o nervo supraescapular na fossa supraespinhal. Não foram encontradas descrições de bloqueio do nervo axilar na literatura, portanto, uma nova técnica para bloquear esse nervo em seu trajeto pela superfície posterior do úmero foi desenvolvida e descrita neste relatório, juntamente com uma discussão da experiência clínica inicial do autor.
Uma meta-análise conduzida por Sun et al. (2021), para identificar ensaios clínicos randomizados controlados relevantes envolvendo bloqueio interescalênico e shoulder block durante a artroscopia do ombro, entre 2010 a 2021, confirmaram menor taxa de complicações do shoulder block relacionadas ao bloqueio interescalênico, o que reforça a importância de nossa revisão.
Uma vantagem fundamental do bloqueio do nervo supraescapular é a sua incidência significativamente menor de comprometimento respiratório em comparação com outros bloqueios, o que foi confirmado por múltiplas revisões sistemáticas de alta potência, tornando-o a técnica regional de escolha para pacientes com alto risco de complicações respiratórias (HARLEY, HARRISON & RAO, 2025).
A maior necessidade tardia de opioides observada em pacientes submetidos ao bloqueio interescalênico pode estar associada ao desenvolvimento de um processo de hiperalgesia. Esse fenômeno, caracterizado pela exacerbação da dor após o término do efeito analgésico do bloqueio interescalênico, é descrito na literatura como um evento adverso dessa técnica anestésica. O denominado fenômeno de rebote da dor pode manifestar-se em até vinte horas após a realização do bloqueio interescalênico (WILSON et al., 2004). Essa diferença temporal na intensidade da dor pós-operatória parece estar diretamente relacionada à utilização de diferentes soluções anestésicas e aos volumes administrados. Nesse contexto, uma estratégia que pode ser adotada para reduzir a ocorrência da hiperalgesia de rebote consiste na implementação de analgesia suplementar durante o período de declínio do efeito do bloqueio interescalênico.
Atualmente, não há consenso na literatura quanto ao tipo de anestésico local e ao volume ideal a serem empregados nos bloqueios de nervos periféricos. O principal ponto de convergência entre os diferentes estudos e discussões reside na busca por combinações de fármaco e volume que sejam capazes de proporcionar uma duração de ação adequada do bloqueio, assegurando eficácia analgésica compatível com as necessidades do período perioperatório.
Nesse contexto, entende-se que a definição da técnica anestésica mais apropriada deve ser realizada pelo anestesiologista em conjunto com o cirurgião, levando em consideração as características individuais de cada paciente, incluindo a presença de comorbidades, a gravidade da lesão, o tempo de evolução clínica e as especificidades do procedimento cirúrgico proposto.
O bloqueio do nervo supraescapular associado ao bloqueio do nervo axilar é uma técnica alternativa que tem sido considerada segura ao bloqueio interescalênico, proporcionando um bom efeito analgésico no pós-operatório.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É evidente que a anestesia regional desempenha um papel crucial na prática cirúrgica contemporânea, contudo não está isenta de efeitos adversos e complicações. A aplicação de técnicas como o bloqueio interescalênico e o shoulder block em cirurgias de ombro tem demonstrado benefícios relevantes no manejo da dor, recuperação pós-operatória e redução dos riscos inerentes à anestesia geral, consolidando-se como estratégias valiosas no contexto perioperatório.
No entanto, a seleção da técnica anestésica mais apropriada deve ser conduzida de maneira criteriosa e individualizada, considerando-se as características clínicas do paciente, a complexidade e natureza do procedimento cirúrgico, bem como a experiência do anestesiologista.
Entre os principais pontos, cabe salientar que o bloqueio interescalênico tende a proporcionar analgesia mais eficaz, enquanto o bloqueio do nervo supraescapular têm o potencial para minimizar complicações indesejáveis, configurando-se como uma boa opção para pacientes com maior grau de comprometimento clínico ou risco respiratório.
O uso crescente de anestesia regional em procedimentos no ombro destaca o papel ativo da ortopedia e da anestesiologia no enfrentamento da epidemia de opioides, ao contribuir para a redução da dor pós-operatória e do consumo dessas medicações. Por fim, torna-se imprescindível a realização de estudos prospectivos e de longo prazo, com o objetivo de aprimorar a segurança e a eficácia dessas técnicas, bem como de otimizar protocolos existentes e subsidiar o desenvolvimento de diretrizes mais claras e específicas para a condução desses procedimentos.
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1Discente da Residência Médica de Anestesiologia da Santa Casa de Franca, São Paulo.
e-mail: l.coutomed@gmail.com
2Docente da Residência Médica de Anestesiologia da Santa Casa de Franca, São Paulo.
e-mail: guilhermegroto@usp.br