CLASSIFICATIONS AND APPLICATIONS OF BONE GRAFTS IN GUIDED TISSUE REGENERATION: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202506112232
Emilly Dutra Amaral Meggiolaro Guimarães Veiga1; Aline Miranda Peluso2; André Marques Godinho Matos3; Beatriz Kopke Constancio4; Guilherme Miguel Moreira de Oliveira5; Larah Domingos Alves Santana6; Laura Gábrio Gomes Duarte7; Sebastião Diogo Fiochi Almeida Matozo8; Thiago Souza Moreira9; Ederson Squizato Júnior9; Fernanda Mombrini Pigatti10
RESUMO
Introdução: O reparo de tecidos ósseos e a ciência da tecnologia permitem que novos métodos e materiais sejam desenvolvidos, por isso uma abordagem multidisciplinar é essencial para alcançar a regeneração bem-sucedida. Os enxertos autógenos, transferidos de uma estrutura para outra no mesmo indivíduo, são considerados o padrão-ouro, ou seja, a melhor opção para reparo de tecidos duros. Enxertias halógenas e xenógenas são boas alternativas, entretanto há evidências de maiores riscos de transmissão de patologias e imuno rejeição. Já os substitutos sintéticos possuem as vantagens de oferta ilimitada e sem necessidade de área doadora. Objetivo: Através da busca integrativa na literatura, realizar um panorama acerca das tendências, inovações e atualidades relativas aos tipos de enxerto ósseo, além de identificar vantagens e desvantagens de cada um. Metodologia: Houve o levantamento bibliográfico com seleção de artigos publicados nos últimos 10 anos (2012 a 2022), nas plataformas de dados Medline, SciELO, PubMed, Scopus e periódicos CAPES, além da busca pela temática em bibliografias de referência na área de Periodontia, através dos buscadores: “regeneração óssea”, “biomateriais”, “enxertos ósseos”, “materiais biocompatíveis”, “periodontia” e “transplante ósseo”. Como critério de inclusão tem-se artigos publicados em Português, Inglês e Espanhol, com disponibilidade de texto completo para consulta pública, publicações indexadas em periódicos nacionais e internacionais e que abordassem a temática supracitada. Foram excluídos artigos não originais, resumos em anais, estudos com animais e com metodologia translacional e aqueles que não abordem a temática de estudo, bem como publicações anteriores ao ano de 2012. Resultados e discussão: Os enxertos autógenos são retirados do próprio paciente, não apresentando riscos de rejeição, visto que o osso é do próprio paciente e possui componentes imunológicos compatíveis. Os enxertos alógenos é aquele obtido por meio do Banco de Tecidos Humanos e é o método mais hermético e criterioso, uma vez que a análise de biocompatibilidade deve ser precedente à realização do procedimento. Os enxertos xenógenos (ou heterógenos) provêm de um doador de outra espécie animal, geralmente, de origem suína ou bovina. O osso vem em forma de pó e apresentam menores taxas de rejeição. Existe a vantagem de que a formação do enxerto mimetiza ao osso medular humano, incorporando-se facilmente ao tecido. Por fim, o enxerto sintético é produzido em laboratório. Normalmente, é elaborado com materiais, como polímeros, cerâmica ou hidroxiapatita sintética, existindo biocompatibilidade. Novos procedimentos estão sendo desenvolvidos a fim de aperfeiçoar a reabilitação, principalmente no que tange ao uso de células-tronco e nos aprimoramentos das propriedades de osteointegração dos enxertos. Considerações finais: A fomentação de estudos tangíveis a esta temática contribui para popularização e para o melhor prognóstico do paciente com menor número de intercorrências, além de existir a introdução da técnica no cotidiano do profissional com maior naturalidade e simplicidade.
PALAVRAS-CHAVE: Periodontia. Reabilitação. Odontologia.
ABSTRACT
Introduction: Bone tissue repair and the science of technology allow new methods and materials to be developed, so a multidisciplinary approach is essential to achieve successful regeneration. Autogenous grafts, transferred from one structure to another in the same individual, are considered the gold standard, that is, the best option for hard tissue repair. Allogeneic and xenogenous grafts are good alternatives, however there is evidence of greater risks of disease transmission and immunorejection. Synthetic substitutes, on the other hand, have the advantages of unlimited supply and no need for a donor area. Objective: Through an integrative literature review, to carry out an overview of trends, innovations and current approaches to the types of bone graft, in addition to identifying advantages and disadvantages of each one. Methodology: There was a bibliographic survey with selection of articles published in the last 10 years (2012 to 2022), in Medline, SciELO, PubMed, Scopus and CAPES journals, in addition to the search for the theme in reference bibliographies in the area of Periodontics, through the search engines: “bone regeneration”, “biomaterials”, “bone grafts”, “biocompatible materials”, “periodontics” and “bone transplantation”. As inclusion criteria, there are articles published in Portuguese, English and Spanish, with full text availability for public consultation, publications indexed in national and international journals and that address the aforementioned theme. Non-original articles, abstracts in proceedings, studies with animals and with translational methodology and those that do not address the study theme, as well as publications prior to the year 2012, were excluded. Results and discussion: Autogenous grafts are taken from the patient, presenting no risk of rejection, since the bone belongs to the patient and has compatible immunological components. Allogeneic grafts are those obtained from the Human Tissue Bank and are the most hermetic and judicious method, since the biocompatibility analysis must precede the procedure. Xenogenous (or heterogenous) grafts come from a donor of another animal species, usually of porcine or bovine origin. Bone comes in powder form and has lower rejection rates. There is the advantage that the formation of the graft mimics the human medullary bone, being easily incorporated into the tissue. Finally, the synthetic graft is produced in the laboratory. Usually made with materials such as polymers, ceramics or synthetic hydroxyapatite, with biocompatibility. New procedures are being developed in order to improve rehabilitation, especially with regard to the use of stem cells and improvements in the osseointegration properties of grafts. Final considerations: The promotion of tangible studies on this topic contributes to popularization and to a better prognosis of the patient with fewer complications, in addition to the introduction of the technique in the daily life of the professional with greater naturalness and simplicity.
KEYWORDS: Periodontics. Rehabilitation. Dentistry.
INTRODUÇÃO
A reparação de defeitos ósseos com material implantado teve seu advento há milênios. Pesquisas indicam o reconhecimento da doença periodontal em culturas primitivas, através da observação de perda óssea em esqueletos encontrados pertencentes a estas sociedades (Carranza et al., 2020). A utilização de biomateriais não é recente, e sua aplicação na saúde humana remete à antiguidade, tendo registros no Antigo Egito na Europa, durante a Idade Média e por povos como: Maias, Romanos, Chineses e Astecas (Pires; Bierhalz; Moraes, 2015).
O reparo de tecidos ósseos e a ciência da tecnologia de regeneração avançaram rapidamente na contemporaneidade. Novos métodos e materiais foram desenvolvidos, e uma abordagem multidisciplinar foi utilizada para alcançar a regeneração bem-sucedida no tecido ósseo (Kumar; Taek, 2015). No entanto, os enxertos autógenos, transferidos de uma estrutura para outra no mesmo indivíduo, são considerados o padrão-ouro, ou seja, a melhor opção de enxertia óssea para reparo de tecidos duros (Singh; Takhar, 2016). Os enxertos alógenos e xenógenos são boas alternativas, entretanto há evidências de maior associação a riscos de transmissão de doenças e imunorrejeição (Kumar; Taek, 2015).
Os substitutos sintéticos, por sua vez, são elegíveis quando se busca atender à crescente demanda por enxertos ósseos, ainda que estes tenham limitações inerentes em termos de força, osteocondução, osteoindução, osseointegração e biodegradação (Kumar; Taek, 2015), porém com as vantagens de oferta ilimitada e sem necessidade de área doadora, tornando a reabilitação mais confortável ao paciente (Singh; Takhar, 2016).
Os estudos atuais sobre substitutos ósseos estão focados em melhorar várias propriedades (Singh; Takhar, 2016,) como biocompatibilidade, porosidade, osteocondutividade, osteoindutividade, propriedades de superfície, biodegradabilidade, propriedades mecânicas, angiogenicidade, manuseio e processos de fabricação (Sanz et al., 2019) e incluem o desenvolvimento de novos biomateriais. Esses avanços notáveis ajudaram a reduzir as lacunas existentes entre enxertos autógenos e enxertos sintéticos (Kumar; Taek, 2015).
As questões-chave na implantação bem-sucedida são as reações imunológicas. O sistema imunológico reconhece o implante como um “corpo estranho” e pode iniciar muitas respostas fisiológicas envolvendo células de defesa a fim de combatê-lo. Portanto, a natureza química do material implantado é de fundamental importância para sua biocompatibilidade (Sakkas et al., 2017).
O reparo do tecido ósseo também requer estabilidade mecânica, uma vez que este tecido é composto por cristais de hidroxiapatita e colágeno com componentes celulares e sistêmicos. A cicatrização de defeitos ósseos em adultos se assemelha à formação óssea durante a organogênese. A maioria das fraturas cicatriza por consolidação indireta ou secundária, através da formação de um calo intermediário. Após essa reação imunológica inicial, as fibras de colágeno e os osteoides mineralizados se combinam para formar um calo fraturado que ossifica para formar uma estrutura desorganizada denominada osso trançado. Durante uma fase posterior da formação óssea, esse tecido ósseo é substituído gradualmente por osso lamelar altamente mineralizado. As células osteoblásticas penetram na matriz mineralizada e a angiogênese começa com a criação de micro vasos. Os trabeculados substitutos ósseos devem atender a requisitos rigorosos, devem ser atóxicos, mecanicamente sólidos, ter uma estrutura porosa tridimensional, apresentar ótima biodegradação, permitir a formação de osso novo a uma taxa aceitável, ser de fabricação econômica (Kumar; Taek, 2015).
O objetivo deste estudo foi, através da busca integrativa na literatura, realizar um panorama acerca das tendências, inovações e atualidades tangíveis aos tipos de enxerto ósseo, além de identificar vantagens e desvantagens de cada um.
METODOLOGIA
Primeiramente, realizou-se uma pesquisa na literatura com os buscadores em Português, Inglês e Espanhol: “regeneração óssea”, “biomateriais”, “enxertos ósseos”, “materiais biocompatíveis”, “periodontia” e “transplante ósseo”, utilizando o recurso de busca booleano “AND”, “NOT” e “OR” para maior direcionamento do estudo. As plataformas utilizadas para busca foram: Medline, SciELO, Scopus, Periódicos CAPES e PubMed. Deu-se preferência a artigos dos últimos 10 anos (2012 – 2022), por se tratarem de estudos mais atuais. Os critérios de elegibilidade foram: estudos em revistas nacionais e internacionais, com a temática supracitada, disponíveis para consulta pública, artigos originais, publicados em Português, Inglês e Espanhol e que tenham passado pela aprovação da equipe de pesquisa nos critérios de escrita, metodologia e resultados palpáveis. Foram desconsiderados estudos anteriores ao ano de 2012, bem como estudos não originais, pesquisas com animais e com metodologia translacional.
A metodologia foi constituída de três etapas: pré-analítica, exploração do material e interpretação dos resultados dos estudos originais e das revisões de literatura. Realizou-se o fichamento de todos os artigos encontrados e selecionados, possibilitando a análise detalhada dos estudos por parte da equipe de pesquisa para elaboração da pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Perda Óssea: Reabilitação
A etiologia da perda óssea periodontal é multifatorial e pode estar associada a cofatores como: doença periodontal, trauma, lesões endo-periodontais, doenças autoimunes e degenerativas, reabsorção óssea por envelhecimento e patologias associadas. A perda de tecidos ossos é relatada como uma das principais preocupações em reabilitações protéticas e na colocação de implantes (Naenni et al., 2019).
A Implantodontia é uma das especialidades odontológicas responsáveis pela reabilitação de elementos dentários perdidos, sendo uma alternativa às convencionais próteses parciais e totais. Há uma fomentação e popularização tangível ao conceito de osteointegração, que é a principal causa da perda precoce do implante, sendo este o palco de pesquisas acerca de procedimentos de reconstrução do osso alveolar prévio à instalação dos implantes (Lima et al., 2018). A densidade e volume ósseo permitem que os procedimentos tenham melhor prognóstico clínico e sucesso estético-funcional. Entretanto, estima-se que, aproximadamente, 50% dos locais de instalação de implantes não apresentam volume ósseo satisfatório, sendo assim, o cirurgião-dentista é responsável por encontrar e executar técnicas de regeneração óssea, mitigando os riscos da não-osteointegração e da perda do implante (Alagl; Madi, 2018).
Panorama sobre os enxertos
Os enxertos autógenos são retirados do próprio paciente. Quando se trata de um pequeno fragmento, o local elegido para doação pode ser, por exemplo, o corpo da mandíbula ou a tuberosidade mentual. Já, para enxertos maiores, elegem-se ossos mais robustos como a crista ilíaca do osso do quadril ou o fêmur. Neste caso, uma cirurgia deve ser realizada em um hospital com o auxílio de um ortopedista. O tipo autógeno não apresenta riscos de rejeição, visto que o osso é do próprio paciente e possui componentes imunológicos compatíveis, além disso, é o tipo de substituto ósseo que apresenta maior propriedade de osteogênese, osteocondução e osteindução (Marcone et al., 2020; Dos Anjos et al., 2021). Embora, considera-se este o padrão-ouro, a técnica apresenta adversidades que podem inviabilizar e contraindicar a terapêutica, sendo estas: baixa disponibilidade óssea na área doadora, comorbidades sistêmicas e alta taxa de reabsorção no sítio receptor (Soni et al., 2019).
Pesquisas buscam mitigar as limitações na utilização da técnica supracitada, portanto, alternativas foram desenvolvidas como os enxertos alógenos, xenógenos e aloplásticos (Wen et al., 2019).
Os enxertos alógenos são aqueles obtidos por meio do Banco de Tecidos Humanos, quando a quantidade de osso a ser enxertada é superior a que se pode retirar do paciente. É o método mais hermético e criterioso, uma vez que a análise de biocompatibilidade deve ser precedente à realização do procedimento, como no caso de doação de sangue e de transplantes. O Aloenxerto proveniente de mineralização apresenta propriedade osteocondutora, devido sua porosidade, favorecendo a regeneração do tecido e melhor vascularização sanguínea no sítio enxertado. Entretanto, o enxerto não mineralizado apresenta as características opostas, assim demonstrando desvantagem na ostocondutibilidade e na alta probabilidade de reabsorção após o procedimento (Miranda; Hartmann, 2022; Naenni et al., 2019).
Os enxertos xenógenos (ou heterógenos) provêm de um doador de outra espécie animal, geralmente, de origem suína ou bovina. O osso vem em forma de pó e apresentam menores taxas de rejeição. Existe a vantagem de que a formação do enxerto mimetiza ao osso medular humano, incorporando-se facilmente ao tecido (Marcone et al., 2020; Dos Anjos et al., 2021; Miranda; Hartmann, 2022). Este tipo de enxertia, também, incorpora-se bem ao tecido existente no locus receptor, devido à topografia superficial, que permite interação com o coágulo sanguíneo, proliferação celular e angiogênese (Haugen et al., 2019).
Por fim, o enxerto sintético é produzido em laboratório. Normalmente, elaborado com materiais, como: polímeros, cerâmica ou hidroxiapatita sintética, por isso apresentam eficiência regenerativa comprovada. A vantagem é há biocompatibilidade, o que faz com que as chances de rejeição sejam bem baixas, além disso, o osso sintético é, gradualmente, absorvido pelo organismo e substituído por osso vital (Dos Anjos et al., 2022; Miranda; Hartmann, 2022). Entretanto, este tipo de espécime apresenta pouca capacidade regenerativa, o que acarreta na utilização correlacionada a administração terapêutica de fatores de crescimento e de membranas (Haugen et al., 2019; Armitage, 2020).
Fisiologia e mecanismo de ação
Fisiologicamente, os mecanismos de ação apresentados pelos biomateriais são homônimos para a classificação de cada um, podendo ser subdivididos em: osteoindutores, osteocondutores, osteogênicos ou osteopromotores. Os materiais osteoindutores atraem células mesenquimais indiferenciadas, que serão diferenciadas em osteoblastos aumentando o crescimento ósseo, devido à presença de proteínas ósseas morfogenéticas (BMP) (Dos Anjos et al., 2021; Miranda; Hartmann, 2022).
A osteocondução caracteriza-se pela aposição de um novo tecido ósseo, a partir daquele pré-existente, sendo este um arcabouço para as células osteoprogenitoras, que se fixam e promovem angiogênese. Esses vasos sanguíneos em neoformação servem de via para o transporte dos componentes necessários para a formação óssea e de fatores de crescimento e regeneração. A osteogênese, por sua vez, refere-se aos materiais orgânicos que formam osso diretamente a partir de osteoblastos, como, por exemplo, o enxerto autógeno (Dos Anjos et al., 2021; Miranda; Hartmann, 2022).
Por fim, os materiais osteopromotores promovem o isolamento anatômico de um loco, permitindo a seleção e a proliferação celular, predominantemente osteoblastos, assim impedindo a ação antagonista de fatores concorrentes inibitórios ao processo de regeneração (Dos Anjos et al., 2021; Miranda; Hartmann, 2022).
Pesquisas acerca dos enxertos ósseos
O avanço de pesquisas tangíveis aos enxertos ósseos é, indubitavelmente, notório, visto que o volume ósseo é essencial como critério na reabilitação. A busca na literatura demonstrou os seguintes resultados (Tabela 1):
Tabela 1. Pesquisas acerca dos enxertos ósseos em Periodontia (2012 – 2022)
| Autores | Principais apontamentos |
| Liu et al., 2019 | A doença periodontal atua principalmente na tríade cemento, fibras do ligamento periodontal e osso. Portanto, quatro novas abordagens foram propostas para a regeneração periodontal e apresentaram vantagens. (1) Cell-homing visa diminuir os embates éticos quanto à utilização de células-tronco embrionárias. Estas são capazes de prevenir a potencial rejeição imunológica no transplante de células exógenas. (2) Impressão 3D produziu novos enxertos de forma mais rápida, individualizada e precisa, com estruturas biomiméticas anatomizadas, personalizadas e composições bioativas. (3) Terapia gênica poderia visar precisamente a regulação do microambiente do periodonto para melhorar a regeneração periodontal. (4) Métodos combinados foram desenvolvidos para regenerar a estrutura complexa da tríade supracitada, assim projetando materiais e células para regenerar biomimeticamente o periodonto de forma completa e síncrona. Atualmente, vários tipos de enxertos ósseos e vários materiais bioimpressos em 3D já foram aprovados e comercializados para uso clínico em pacientes. O uso de células-tronco está atualmente em fase de ensaio clínico. Enquanto, o cell homing, terapia gênica e materiais em camadas ainda estão em fase de pesquisa laboratorial. Essas novas pesquisas sobre células-tronco têm o potencial de potencializar a eficácia da regeneração periodontal. |
| Valladão Jr. et al., 2020 | A Regeneração Óssea Guiada utilizando o protocolo associado de enxertos particulados autógenos e xenógenos e membrana leucocitária é eficaz de promover melhor prognóstico clínico no que tange ao aumento ósseo vertical e horizontal nas regiões maxilar e mandibular, permitindo ganho ósseo suficiente para futura colocação de implantes. Isso se dá, porque a Fibrina Rica em Plaquetas é capaz de promover cicatrização, regeneração óssea e estabilização de enxerto, além de atuar no fechamento do acesso cirúrgico e na hemostasia. |
| Ouchi; Nakagawa, 2020. | A terapia de regeneração de tecidos periodontais foi desenvolvida através da aplicação de alguns biomateriais, fatores de crescimento e células. No entanto, a aplicabilidade clínica dessas abordagens de terapia regenerativa é limitada, como em casos de grandes defeitos ósseos e as células-tronco do outro órgão precisam ser isoladas e transplantadas no loco receptor. Esta cirurgia de coleta de células-tronco é bastante desgastante para o paciente e com possíveis danos, acarretando um longo tempo de recuperação. Embora, essas células tenham sido cultivadas e analisadas in vitro em cultura de adesão, esses métodos envolvem a aplicação de tecnologia de separação de células para garantir melhor pureza. A utilização de células-tronco pluripotentes induzidas advindas da Crista Neural é confiável para a regeneração do tecido periodontal. Para alcançar a regeneração natural do tecido periodontal, estas células devem ser controladas para se diferenciarem em células periodontais e também desenvolver a estrutura de três camadas da mesma maneira que o desenvolvimento natural do periodonto (osso, ligamento e cemento). No entanto, para citoterapia usando complexos celulares advindos de células-tronco, permanecem várias questões, incluindo embates bioéticos e dificuldades para gerenciar o alto custo de operação. |
| Lin et al., 2021 | A regeneração periodontal apresenta um desafio clínico no prognóstico dos casos. Portanto, pesquisas utilizando células-tronco mesenquimais são desenvolvidas e têm demonstrado potencial promissor para regenerar o tecido periodontal. A baixa taxa de sobrevivência das células-tronco durante o transplante in vivo e a reação imunogênica do hospedeiro são as principais desvantagens de sua utilização. As células-tronco mesenquimais autólogas têm fontes limitadas e possuem morbidade do paciente durante a colheita. Já a utilização direta de células alogênicas pode induzir a reação imune do hospedeiro. O meio condicionado de cultura células-tronco mesenquimais contém secreto mas que demonstraram potencial imunomodulador e regenerativo tecidual em estudos pré-clínicos e clínicos, além de fatores de crescimento, citocinas, quimiocinas, enzimas, exossomos e vesículas extracelulares. Portanto, concluiu-se que o tratamento indireto tem o potencial de eliminar as desvantagens do uso direto para regeneração de tecidos periodontais. |
| Wang et al., 2020 | Diferentes abordagens cirúrgicas foram desenvolvidas para regeneração dos defeitos ósseos acerca da peri-implantite, entretanto apresentam eficácia e previsibilidade limitadas. Nesta perspectiva, a equipe de pesquisa testou a hipótese de que o laser auxilia na terapêutica cirúrgica regenerativa. O laser tem sido proposto como uma ferramenta eficaz para auxiliar na descontaminação bacteriana e na modulação da inflamação do tecido peri-implantar. Como resultado, observou-se que a fotobiomodulação pode auxiliar na diminuição da bolsa periodontal ao exame clínico de sondagem. Utilizou-se uso adjuvante do laser Er:YAG para modular e remover o tecido inflamatório, bem como para descontaminar a superfície do implante, demonstrando resultados satisfatórios. Maiores pesquisas são necessárias para se investigar de forma ampla os benefícios e limitações da laserterapia. |
| Mohammed et al., 2020 | Os pesquisadores buscaram a avaliar se o sulfato de cálcio cristalino micro e nano-formulado tinha algum benefício no possível tratamento de defeito intra ósseo utilizando uma membrana de fibrina rica em plaquetas. O sulfato de cálcio é um tipo de enxerto ósseo biocompatível, biodegradável, osteocondutor, angiogênico e hemostático. Observou-se que houve um aumento significativo na porcentagem de formação óssea em relação ao volume na forma nanocristalina em comparação com a forma microcristalina após um mês e três meses tanto nos resultados histológicos quanto radiográficos. Esta descoberta demonstrou que o sulfato de cálcio nano-cristalino possui propriedades de biocompatibilidade e osteocondutividade superiores ao micro-cristalino em enxertos. Além do fato supracitado, a pesquisa permitiu a observação de que não houve nenhum sinal de alergia ou inflamação tecidual, sugerindo condições adequadas e materiais biologicamente seguros. |
| Jain et al., 2022 | Nesta pesquisa, a equipe buscou uma análise comparativa entre substitutos de enxerto ósseo-InterOss ® Collagen and OCS-B Collagen ®. Os substitutos de enxerto ósseo permitem o reparo fornecendo um dispositivo reabsorvível temporário. No entanto, substitutos particulados sofrem migração localizada para longe do local de implantação, necessitando do uso de uma membrana de barreira. Neste estudo, houve a combinação entre o InterOss Collagen com grânulos de hidroxiapatita bovina e colágeno derivado de pele suína para formar um compósito de preenchimento ósseo. Foram examinadas comparativamente as propriedades físico químicas do InterOss Collagen e do OsteoConductive Substitute-Bovine Collagen (OCS-B). Os dois substitutos de enxerto ósseo são em sua maioria semelhantes, embora o InterOss Collagen tenha mostrado uma superfície com porosidade comparativamente maior, o que favorece a angiogênese e o fluxo de sangue, importantes para a neoformação óssea. Com base nesses resultados, o InterOss Collagen é um material de enxerto ósseo odontológico promissor e inovador. |
| Janjua et al., 2022 | O enxerto autógeno proveniente de estruturas dentárias é uma técnica inovadora, que emprega uma abordagem gradual e utiliza dentes humanos como fonte de enxerto ósseo. A estrutura dos dentes se assemelha ao osso, tanto fisicamente quanto bioquimicamente, e pode ser usada de forma eficiente para o procedimento, uma vez que descreve as propriedades de osteoindução e osteocondução, além de possuir potencial de cicatrização, propriedades físicas e resultado clínico. O enxerto autógeno tendo dentes como fonte mostrou-se promissor como material de enxerto para a regeneração de defeitos maxilares e mandibulares, sendo sua principal aplicação em aumentos de seios e cristas e para preservação de alvéolos antes da colocação do implante. Concomitantemente, pode ser usado em pacientes com fissura alveolar e com defeitos periodontais limitados. As taxas gerais de complicações são comparáveis a outras fontes de enxerto. Sua utilização é recomendada em região craniofacial, entretanto é importante salientar que os resultados a longo prazo ainda estão em andamento. |
| Ravishankar et al., 2022 | O protocolo de tratamento da doença periodontal pode incluir etapas não cirúrgicas e cirúrgicas. Após os procedimentos cirúrgicos e de enxertos ósseos, as membranas de barreira são comumente utilizadas para favorecer a cicatrização. Substituindo as membranas, a equipe de pesquisa propõe a utilização do colostro bovino como alternativa terapêutica. O colostro é um dos materiais composto por componentes bioativos com potencial osteoindutor e regenerativo. Após o tratamento não cirúrgico, a cirurgia de retalho foi realizada com colostro bovino em pacientes. Após seis meses do procedimento, foram obtidas melhoras clínicas e radiográficas favoráveis, apresentando redução da bolsa proveniente da doença periodontal. Estes achados sugerem que o colostro bovino poderia favorecer a regeneração periodontal a um valor inferior aos das membranas de fibrina, por exemplo. O significado clínico é que o colostro bovino é econômico e facilmente disponível, além de melhorar a regeneração óssea. Portanto, evidências sugerem que sua utilização é uma alternativa aos enxertos ósseos durante a cirurgia periodontal, embora maiores pesquisas sejam necessárias. |
Fonte: Elaboração Própria. (2022).
O estudo de Yao et al. (2020) indica a utilização do Anticorpo Esclerostina para a regeneração óssea nos maxilares. Em síntese, este anticorpo advém do medicamento Romosozumab, indicado para mulheres na pós-menopausa com osteoporose com alto risco de fratura óssea. Modelos pré-clínicos demonstraram que a administração deste fármaco preserva o volume ósseo durante a doença periodontal, repara defeitos ósseos ao redor de implantes dentários e reverte a perda óssea alveolar após a remodelação do alvéolo de extração. A administração deve ocorrer de maneira sistêmica para estimular a regeneração óssea e aumentar a cementogênese, uma vez que a administração local não demonstrou grande resultado. Em análise crítica a este artigo, é importante salientar o risco do desenvolvimento de Osteonecrose Medicamentosa dos Maxilares. Tal estado patológico é muito relatado em pacientes com administração de bifosfonados e em tratamento oncológico. Embora o artigo relate que apenas um caso foi descrito até o momento, o Romosozumab predispõe o paciente à Osteonecrose, portanto deve ser avaliada com cautela a necessidade de utilização e o acompanhamento deve ser constante (Oliveira et al., 2021; Saag et al., 2017).
Membranas de Fibrina em associação aos enxertos
Estudos demonstraram que as membranas de fibrina correlacionadas ao enxerto ósseo apresentam excelente prognóstico. Quando os enxertos ósseos são associados à Fibrina Rica em Plaquetas (PRF), por exemplo, há uma aceleração com relação à neoformação óssea e à cicatrização dos tecidos moles periodontais. Existe um protocolo acerca da PRF, sendo esta adquirida por meio da centrifugação da amostra do sangue do paciente em tubos de ensaio sem nenhuma adição de anticoagulante. A centrifugação ocorre de maneira única e suave, dando como resultado a separação do material em três camadas, pelo princípio físico da densidade. A primeira camada espessa e amarelada é o concentrado de fibroblastos e fatores de crescimento. É nesta região que ocorre a extração do coágulo de fibrina. Na camada intermediária, observa-se um líquido incolor denominado plasma. E, por fim, na camada mais profunda, há o aglomerado de hemácias, os glóbulos vermelhos. Essas amostras com classificadas em: Fibrina Pura Rica em Plaquetas (P-PRF) e Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF), ainda existem as formas injetáveis denominadas I-PRF (Silva et al., 2021).
O aumento da concentração de fatores de crescimento faz com que haja melhor prognóstico e recuperação com relação ao procedimento. Os fatores de crescimento são: fator de crescimento transformante-b (TGF-b), fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), fator de crescimento fibroblástico (FGF), fator de crescimento epidermal (EGF) e fator de crescimento epidermal derivado de plaquetas (PDEGF), metaloproteinases e interleucinas. Todos esses compostos auxiliam na proliferação e na diferenciação osteogênica no processo de regeneração tecidual (Kerhwald et al., 2021).
São inúmeras as utilizações destes compostos biológicos na Odontologia, como, por exemplo: na área de Implantodontia, os estudos atuais direcionam o foco no potencial da PRF acelerar a osseointegração, e preservar os rebordos alveolares após o procedimento cirúrgico de exodontia, além disso, pode-se observar os benefícios tangíveis ao aumento da espessura dos rebordos e no reparo de defeitos periimplantares. Outra aplicação é nos procedimentos de levantamento dos seios maxilares, a PRF demonstra-se versátil e seguro, possibilitando redução nos custos atrelados aos biomateriais (Aires et al., 2021). Na Periodontia, a PRF atua, desde adjuvantes em enxertos, até na correção de defeitos intraósseos e recessões gengivais, lesões de furca, regeneração de ápice aberto, pulpotomias regenerativas e cirurgias periapicais (Carvalho et al., 2021)
Panorama geral do mercado odontológico e disponibilidade de materiais
Existem inúmeros biomatérias osseo-substitutos (Tabela 2) para a prática odontológica e com disponibilidade no mercado.
Tabela 2. Biomatérias osseo-substitutos
| Biocerâmicas | – Hidroxiapatita / HA – Beta-tricálcio fosfato – Hidroxiapatita com Beta-tricálcio fosfato – Sulfato de Cálcio |
| Polímeros | – Colágeno – Derivados do Poliácido Lático |
| Compósitos | – Hidroxiapatita e colágeno – Biovidros |
| Adjuvantes | – Membrana colágena – Agregado de trióxido mineral – Proteínas ósseas morfogenéticas – Cimentos de Sulfato de Cálcio – Membrana de Teflon |
Fonte: Elaboração Própria (2022) embasado no estudo de Castro-Silva et al., 2012.
A regeneração do tecido ósseo com uso de biomateriais sintéticos é uma técnica diferencial e alternativa aos enxertos ósseos autógenos, homólogos e xerógenos, uma vez que não expõe o paciente à recuperação mais prolongada, não danificam o local de enxerto e não existe o risco de contaminações, quando se segue a cadeia séptica. Ainda existe a vantagem de que se apresentam comercialmente em quantidade ilimitada, assim não havendo preocupação com a extensão do enxerto para suprir a deficiência óssea causada pela lesão. O excelente prognóstico pós-procedimento está relacionado ao amplo suprimento sanguíneo, angiogênese, estabilidade mecânica, presença de um arcabouço tridimensional e tamanho da lesão (Kumar; Taek, 2015).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A perda óssea na região periodontal e peri-implantar representa um desafio clínico significativo e multifatorial, exigindo abordagens terapêuticas que conciliem eficácia biológica e viabilidade clínica. Diante disso, os enxertos ósseos – autógenos, alógenos, xenógenos e sintéticos – apresentam características distintas que devem ser criteriosamente avaliadas conforme as necessidades do paciente e a complexidade do defeito ósseo. Embora os autógenos ainda sejam considerados o padrão-ouro, suas limitações impulsionaram a busca por alternativas viáveis, como biomateriais sintéticos, o uso de células-tronco, impressão 3D e a incorporação de fatores de crescimento, como a Fibrina Rica em Plaquetas. Essas inovações demonstram grande potencial regenerativo, ampliando as possibilidades clínicas e contribuindo para resultados mais previsíveis. Assim, a constante atualização científica por parte do cirurgião-dentista é essencial para garantir a escolha do material mais adequado e assegurar uma reabilitação estética, funcional e biologicamente segura.
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1Cirurgiã-Dentista. Mestra em Biologia Buco-Dental. Área de concentração: Anatomia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). E-mail: emillydamaral@gmail.com;
2 Biomédica. Discente de Odontologia. Centro Universitário Estácio Juiz de Fora:
3 Discente de Odontologia. Centro Universitário FAMINAS;
4 Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Ciências Médicas – Juiz de Fora;
5 Cirurgião-Dentista. Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia na área de Dentística pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA – UNESP)
6 Cirurgiã-Dentista pelo Centro Universitário Estácio Juiz de Fora;
7 Discente de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora – campus Governador Valadares;
8 Cirurgião-Dentista. Especialista em Implantodontia. Mestrando em Fisiologia Oral pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
9 Discentes de Odontologia. Centro Universitário Estácio – Juiz de Fora
10 Doutora em Patologia e Estomatologia Básica e Aplicada. Docente Adjunta ao Departamento de Clínica Odontológica da Universidade Federal do Espírito Santo.